ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΟΜΑΔΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 14-16 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ 2013, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Ενδιαφέρον περιστατικό Ζ. Κατίδης Καρδιολογική Κλινική Τζάνειο Νοσοκοµείο Πειραιά
7/9/2012: Ασθενής 19 ετών χωρίς γνωστό καρδιολογικό ιστορικό προσήλθε στο ηχωκαρδιογραφικό εργαστήριο για έλεγχο Κλινική εξέταση: Όψη πάσχοντος αδυναµία βάδισης λόγω έντονης οσφυαλγίας ΗΚΓ: φλεβοκοµβική ταχυκαρδία S1S2: ευκρινής, ρυθµικοί Συστολικό φύσηµα βάσης 2/6 µε µόλις ακουστό διαστολικό κύλισµα Θ= 36.7, ΑΠ= 110/75, SO 2 = 98%
ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ιστορικό ετερόζυγης β µεσογειακής αναιµίας 1/7/2012 Εµπύρετο έως 39 χωρίς σαφή εστία λοίµωξης ύφεση εντός τριηµέρου µε ΜΣΑΦ CRP= 52mg/lt, Βιοχηµικός έλεγχος : κφ Γενική αίµατος: κφ EBV, CMV, HERPEX SIMPLEX 1,2, COXSACKIE B 1-6: αρνητικά
10/7/2012 Επίµονος παροξυσµικός βήχας επί διηµέρου αυτόµατη ύφεση 20/08/2012 Έντονη οσφυαλγία µε ριζιτική κατανοµή και αιµωδίες αριστερού κάτω άκρου
24/8/2012 Επιµονή των συµπτωµάτων εµφάνιση δεκατικής πυρετικής κίνησης WBC: 11.610, Νeut: 72,7% Τ.Κ.Ε: 70mm/hr CRP: 87,20 mg/lt A.S.T.O (-) Mono test (-) WIDAL (-) RA Test (-) ANA, Anti-dna, Anti-ds (-), C3,C4: κφ Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσµατος (-) Γεν. και καλλιέργεια ούρων (-) U/S άνω και κάτω κοιλίας: κφ
25/8/2012 Εµπύρετο έως 39 o C διάρκειας µια ηµέρας 27,28,29/8/2012 Λόγω της εµµένουσας οσφυαλγίας πραγµατοποίηση: Ct άνω-κάτω κοιλίας (-) MRI λεκάνης ισχύων (-) MRI ΟΜΣΣ (-) Scan ΟΣΤΩΝ (-) Απόφαση λοιµωξιολόγου για έναρξη αντιβιοτικής αγωγής CIPROXIN + FLAGYL Υποψία ρευµατολόγου για αυτοάνοσο νόσηµα
Λήψη αιµοκαλλιεργειών και έναρξη αγωγής µε βανκοµυκίνη και γενταµυκίνη Μετά από 3 ηµέρες ύφεση όλων των συµπτωµάτων Αιµοκαλλιέργειες θετικές για Streptococcus Viridans Βάσει αντιβιογράµµατος έναρξη πενικιλλίνης iv για 6 εβδοµάδες Εξιτήριο στις 19/10/2012
30/10/2012 Οξεία κεφαλαλγία και διαταραχή του επιπέδου συνείδησης C/T εγκεφάλου: Υπαραχνοειδή αιµορραγία ΔΕ Sylvius και ενδοπαρεγχυµατικό αιµάτωµα ΔΕ βρεγµατικού λοβού Αγγειογραφία εγκεφάλου και εµβολισµός λοιµώδους/µυκωτικού ανευρύσµατος ΔΕ Μ3 Επιδείνωση του ενδοπαρεγχυµατικού αιµατώµατος το οποίο αντιµετωπίσθηκε χειρουργικά Εξιτήριο 6/11/2012
Σοβαρή νόσος µε επίπτωση 30-100 επεισόδια/10 6 ασθενείς/έτος Υψηλή θνητότητα: το 1/3 των ασθενών πεθαίνει το 1 ο έτος της διάγνωσης Αποτελεί πλέον χειρουργική νόσο καθώς οι µισοί ασθενείς χειρουργούνται στην ενεργό φάση της νόσου Η επιδηµιολογία της νόσου έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια µε τους και τους σταφυλόκοκκους να αποτελούν > 50% των παθογόνων Ασθενείς µε ΛΕ σε δίπτυχη αορτική βαλβίδα είναι µικρότερης ηλικίας και εµφανίζουν συχνότερα περιβαλβιδικές επιπλοκές Thuny F, et al. Lancet 2012 Thuny F, et al. Heart 2010 Kahveci G, et al. Tex Heart Inst J. 2009
Παθογόνα αίτια λοιµώδους ενδοκαρδίτιδας Murdoch DR, et al. Arch Intern Med. 2009 Streptococcus viridans: Δεν είναι τόσο κακής πρόγνωσης Απαντά πιο γρήγορα στα αντιβιοτικά Thuny F, et al. Heart 2010 Hill EE, et al. Clin Microbiol Infect. 2006
Ερωτήµατα Χρειάζονται χηµειοπροφύλαξη ασθενείς µε δίπτυχη αορτική βαλβίδα?
Η επίπτωση της ενδοκαρδίτιδας σε ασθενείς µε δίπτυχη αορτική βαλβίδα κυµαίνεται στο 2% ή 0,3%/έτος Michelena HI, et al. Circulation 2008 Tzemos N, et al. JAMA 2008
Ερωτήµατα Θα πρέπει να γίνεται προληπτικός έλεγχος για µυκωτικά ανευρύσµατα µε C/ T εγκεφάλου ή µαγνητική αγγειογραφία?
Οι νευρολογικές επιπλοκές συµβαίνουν στο 20-40% των περιστατικών λοιµώδους ενδοκαρδίτιδας και αφορούν κυρίως εµβολικά επεισόδια Αν µετά από ένα νευρολογικό επεισόδιο υπάρχει λόγος για χειρουργείο αυτό µπορεί να γίνει χωρίς να είναι ξεκάθαρος ο σωστός χρόνος πραγµατοποίησης του Thuny F, et al. Eur Heart J 2007
Ερωτήµατα Πρέπει να χειρουργηθεί ο ασθενής? Σε τι είδους χειρουργείο πρέπει να υποβληθεί? Πρέπει να διορθωθεί και το ανεύρυσµα της µιτροειδούς? Αρκεί το κλάσµα εξώθησης ως κριτήριο για χειρουργείο? Ποια είναι η καλύτερη µέθοδος υπολογισµού του?
Σε ασθενείς µε δίπτυχη αορτική βαλβίδα το συχνότερο χειρουργείο είναι η αντικατάσταση ενώ η πλαστική είναι σπάνια Tzemos N, et al. JAMA 2008 Tribouilloy C, et al. Heart 2010 Η πλαστική δίπτυχης µε ενδοκαρδίτιδα µε περικαρδιακό patch σχετίζεται µε 40% συχνότητα για επανεγχείρηση στα 5 έτη Mayer K, et al. Eur J Cardiothorac surg 2012
Το ανεύρυσµα της µιτροειδούς είναι µια όχι συχνή αλλά γνωστή επιπλοκή της ΛΕ της αορτής Επίπτωση έως 9,6% σε ασθενείς µε ΛΕ αριστερών καρδιακών δοµών Εµφάνιση του πρέπει να εγείρει την υποψία ΛΕ Επί απουσίας ενδοκαρδίτιδας είναι σπάνιο και σχετίζεται µε νόσους του συνδετικού ιστού, σύνδροµο Marfan, συνδροµο Ehlers-Danlos µυξωµατώδη εκφύλιση Rachko M, et al. Heart Dis. 2001 Gulmez O, et al. Arch Turk Soc Cardiol 2009
Το strain, strain rate και ο IVA µπορούν να χρησιµοποιηθούν ως αξιόπιστοι δείκτες για την ανάδειξη υποκλινικής δυσλειτουργίας της ΑΚ σε ασθενείς µε χρόνια σοβαρή AR και να βοηθήσουν στην αναγνώριση ασθενών για στενότερη παρακολούθηση Tayyareci Y, et al. Echocardiography 2010