Ιώδιο-131 Πρώτο ραδιοϊσότοπο που χρησιμοποιήθηκε για διάγνωση/θεραπεία (theranostics) Εκπέμπει β- και γ- ακτινοβολία β-max: 0,807 MeV β-avg: 0,192 MeV γ-ακτινοβολία: 364 KeV (80-723 KeV) Φυσικός χρόνος υποδιπλασιασμού: 8,02 d Ενεργός Τ1/2: 6-8 ημέρες σε φυσ.ιστό Ενεργός Τ1/2 : 1-3 ημέρες σε καρκινικό ιστό Μέσος εύρος κίνησης σωματιδίων β εντός των ιστών: περίπου 0,4 mm (max 3 mm)
Ιώδιο Βασικό συστατικό των θυρεοειδικών ορμονών Πρόσληψη από τις τροφές στο λεπτό έντερο και μεταφορά με την κυκλοφορία στον θυρεοειδή αδένα Συμμεταφορέας Na-I Οξειδώνεται, οργανοποιείται και συνδέεται με τη θυρεοσφαιρίνη (Tg) Άτομα με φυσιολογική θυρεοειδική λειτουργία: 20-30% της προσλαμβανόμενης ποσότητας ιωδίου (από του στόματος) εισέρχεται στον θυρεοειδή
TSH Παίζει κυρίαρχο ρόλο στη διαφοροποίηση των θυρεοειδικών κυττάρων Είναι ο κύριος διεγέρτης της μεταγραφής του NIS και ως εκ τούτου της πρόσληψης ιωδίου και της παραγωγής θυρεοειδικών ορμονών Οι εργαστηριακές μελέτες και η κλινική εμπειρία έχουν δείξει την ανάγκη αύξησης των επιπέδων της TSH 30 μiu/ml προ θεραπείας
ςμμεηαθοπέαρ Να-Ι Εκφράζεται στα θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς Η παρουσία του στα καλώς διαφοροποιημένα νεοπλάσματα επιτρέπει τη χρήση του Ι-131 για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς
Διαφοροποιημένος Καρκίνος Θυρεοειδούς Αδένα Προέρχεται από το θυλακιώδες επιθήλιο Διατήρηση βιολογικών χαρακτηριστικών φυσιολογικού θυρεοειδικού ιστού Έκφραση συμμεταφορέα νατρίου/ιωδίου (NIS) Περιλαμβάνει τον θηλώδη (75%) και τον θυλακιώδη (25%) τύπο Σπανιότερες μορφές (Hurthle cells, tall cells, κ.α.) Πολύ καλή πρόγνωση (10τής επιβίωση: 85%) Σημαντικός κίνδυνος υποτροπής (10-30%) Απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση των ασθενών
ηαδιοποίηζη ΣΝΜ Tumor T1 = < 2cm εντός του αδένα T2 = 2cm<Τ<4cm εντός του αδέν T3 = T>4cm εντός του αδένα T4a = οτιδήποτε Τ με εξωθυρεοειδική επέκταση T4b = οτιδήποτε Τ με επέκταση στα αγγεία μεσοθωρακίου και στην καρωτίδα Νodes (lymph) o Ν1α = προτραχειακά και παρατραχειακά o N2b = μονόπλευρα, αμφοτερόπλευρα, ετερόπλευρα ή στο άνω μεσοθωράκιο Metastases o M0 = χωρίς μεταστάσεις o M1 = απομακρυσμένες μεταστάσεις < 45 ετών Στάδιο Ι = Τ,Ν,Μ0 Στάδιο ΙΙ = Τ,Ν,Μ1 45 ετών Στάδιο ΙΙ = Τ2,Ν0,Μ0 Στάδιο ΙΙΙ = Τ3,Ν0,Μ0 ή T1-3,N1a,M0 Στάδιο ΙVa = T1-3,N1b,M0 ή T4a,N,M0 Στάδιο ΙVb = T4b,N,M0 Στάδιο ΙVc = T,N,M1
Διαθοποποιημένορ Καπκίνορ Θςπεοειδούρ Αδένα Πολύ χαμηλού κινδύνου <45 ετών, όγκοι <4 cm που περιορίζονται στον θυρεοειδή (Τ1-2Ν0Μ0) >45 ετών, μικροσκοπικοί (μονο- ή πολύ-εστιακοί) όγκοι Εξαιρούνται ιστολογικοί τύποι υψηλού κινδύνου Χαμηλού κινδύνου <45 ετών, όγκοι <4 cm, με θετικούς επιχώριους λεμφαδένες (Τ1-2/Ν0-1α/Μ0) > 45 ετών, όγκοι <4 cm που περιορίζονται στον θυρεοειδή (Τ2/Ν0/Μ0) Μετρίου κινδύνου <45 ετών, όγκοι >4 cm με λεμφαδενική διασπορά (Τ1-3/Ν1b/Μ0) Ιστολογικοί τύποι υψηλού κινδύνου > 45 ετών, όγκοι <4 cm με επιχώριους λεμφαδένες (Τ1-3/Ν1α/Μ0) Υψηλού κινδύνου <45 ετών με τοπική επέκταση (λάρυγγας, τραχεία) ή μακρινή μετάσταση (Τ4α-4b/any N/M0, anyt/anyn/m1) >45 ετών, Τ1-3/Ν1b/M0, M1
Ππόγνυζη Ασθενής: ηλικία, φύλο, οικογενειακό ιστορικό Ιστολογική, βαθμός κυτταρικής διαφοροποίησης: Υπότυπος Hurthle cell Υπότυπος PTC = tall cell, columnar Υπότυπος FTC = Widely invasive, χαμηλής διαφοροποίηση Όγκος: μέγεθος, αριθμός εστιών, εξωθυρεοειδική επέκταση, λεμφαδενικές μεταστάσεις, απομακρυσμένες μεταστάσεις, μοριακοί παράγοντες Θεραπεία: αρχική χειρουργική αντιμετώπιση, ablation με ραδιενεργό ιώδιο
Ραδιοφζοηοπική Θεπαπεία με Ιυδίος-131 Εφαρμόζεται στις εξής περιπτώσεις: 1. Ablation θυρεοειδικού υπολείμματος σε ασθενείς μετά θυρεοειδεκτομή 2. Ασθενείς με μεταστατική νόσο 3. Ασθενείς μετά από υποτροπή 4. Αδυναμία χειρουργικής αντιμετώπισης (π.χ. αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών)
Ablation Θςπεοειδικού Τπολείμμαηορ Εφαρμόζεται 3-4 εβδομάδες μετά τη θυρεοειδεκτομή Μείωση μακροχρόνιας νοσηρότητας / ± θνησιμότητας Αναδρομικές μελέτες με 10 έτη παρακολούθησης Προσδοκώμενα οφέλη: 1. Ανάδειξη μεταστατικών εστιών στο μετα-θεραπευτικό ολόσωμο σπινθηρογράφημα 2. Αύξηση ευαισθησίας / ειδικότητας μεθόδων που εφαρμόζονται κατά το followup Μέτρηση επιπέδων θυρεοσφαιρίνης (Tg) Ολόσωμο σπινθηρογράφημα 3. Εξάλειψη μικροσκοπικών νεοπλασματικών εναποθέσεων
ΑΤΑ Guidelines
Εξάλειτη (Ablation) Θςπεοειδικού Τπολείμμαηορ ΕΑΝΜ 2008 Guidelines Δεν εφαρμόζεται σε ασθενείς με μονοεστιακό θηλώδες καρκίνωμα διαμέτρου <1cm σε συνδυασμό με: 1. Απουσία ενδείξεων διήθησης της κάψας του αδένα ή μεταστάσεων 2. Απουσία ιστορικού έκθεσης σε ακτινοβολία στην περιοχή 3. Απουσία δυσμενών ιστολογικών χαρακτηριστικών > Τύπος με υψηλά κύτταρα > Τύπος με κυλινδρικά κύτταρα > Διάχυτα σκληρυντικός τύπος
Παπάγονηερ πος ζςνεκηιμώνηαι για ηην εθαπμογή (ή μη) ablation 1. Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα 2. Ιστορικό ακτινοβόλησης της περιοχής του τραχήλου 3. Ιστολογικά χαρακτηριστικά 4. Διαστάσεις νεοπλάσματος 5. Εγγύτητα νεοπλάσματος ως προς την κάψα του αδένα 6. Παρουσία αγγειακής διήθησης
Θεπαπεςηική Υοπήγηζη Ιυδίος-131 Πραγματοποιείται σε ασθενείς με: Λεμφαδενικές μεταστάσεις Απομακρυσμένες μεταστάσεις Ασθενείς με τοπική υποτροπή Ανεγχείρητη νόσος ή μερική εκτομή Σκοποί της θεραπείας: 1. Εξάλειψη νόσου 2. Επιβράδυνση νόσου 3. Έλεγχος των συμπτωμάτων Γενικά: μικροσκοπική νόσος ή μικρού μεγέθους νεοπλάσματα ανταποκρίνονται καλύτερα σε σύγκριση με βλάβες μεγαλύτερου μεγέθους
Παπάγονηερ πος αξιολογούνηαι ππιν από ηη θεπαπεία 1. Γενική κατάσταση υγείας του ασθενούς σε συνδυασμό με τη δυνατότητα χειρουργικής αντιμετώπισης > Χειρουργική: αποτελεί θεραπεία εκλογής εκτός εάν οι αναμενόμενες επιπλοκές δεν επιτρέπουν την εφαρμογή της επέμβασης 2. Πρόσληψη ιωδίου > Η ραδιοϊσοτοπική τεχνική είναι αποτελεσματική μόνο σε βλάβες που προσλαμβάνουν ιώδιο 3. Εντόπιση εστιών > Η θεραπεία με ιώδιο-131 είναι επιτυχής σε ασθενείς με λεμφαδενικές μεταστάσεις, πνευμονικές μεταστάσεις και εστίες σε μαλακούς ιστούς, ενώ οι εγκεφαλικές και οστικές μεταστάσεις είναι πιο ανθεκτικές στη θεραπεία 4. Ιστολογικά χαρακτηριστικά > Ακόμα και ασθενείς με δυσμενή ιστολογικά χαρακτηριστικά μπορεί να εμφανίσουν θετική ανταπόκριση στη θεραπεία 5. Ηλικία ασθενούς > Ασθενείς >45 ετών κατά τη διάγνωση παρουσιάζουν συνήθως επιθετικότερες μορφές και έχουν χειρότερη πρόγνωση η ραδιοϊσοτοπική θεραπεία μπορεί να πλεονεκτεί 6. Πρώιμες / απώτερες τοξικές επιδράσεις ιωδίου-131 (π.χ. μυελοκαταστολή)
Δοζολογία Ιυδίος-131 Τρόπος χορήγησης: λήψη κάψουλας (από το στόμα) Ablation Μία δόση: 1.11GBq / 1.85GBq / 3.7GBq (εύρος: 1-5GBq) Επιπλέον δόσεις επί μη ανταπόκρισης Θεραπεία μεταστατικής νόσου Πολλαπλές δόσεις: 3.7-7.4GBq ή υψηλότερες ανά 4-8 μήνες τα δύο πρώτα έτη μεγαλύτερα μεσοδιαστήματα κατόπιν Εξατομίκευση δόσης (???) Ablation: 300Gy Νεοπλασματικές εναποθέσεις: 80Gy
Δοζολογία Ιυδίος-131 Δεν υπάρχει ανώτατο όριο στη συνολικά χορηγούμενη δόση ιωδίου-131 Επίτευξη ανταπόκρισης σε συνολική δόση <22GBq στις περισσότερες περιπτώσεις Εφαρμογή υψηλότερων δόσεων σε εξατομικευμένη βάση Αποφυγή σοβαρής μυελοτοξικότητας: απορρόφηση <2Gy στον μυελό των οστών Ασθενείς με ΧΝΑ Επηρεάζεται η κάθαρση του ραδιοφαρμάκου από τον οργανισμό Συνιστάται εφαρμογή αιμοκάθαρσης εντός 24h από τη χορήγηση του I-131
Πποεηοιμαζία Αζθενούρ TSH 30mU/L => αύξηση έκφρασης NIS => βελτιστοποίηση της πρόσληψης του ιωδίου-131 o o ή o Αναμονή τουλάχιστον 3w από την ημέρα της θυρεοειδεκτομής Διακοπή της αγωγής με LT4 για 4w (αντικατάσταση με LT3 έως και 2w πριν την εφαρμογή της θεραπείας) Χορήγηση rhtsh Αποφυγή φαρμακευτικών ουσιών (π.χ. σκιαγραφικά μέσα, αντισηπτικά, αμιωδαρόνη), τροφών (π.χ. θαλασσινά) ή συμπληρωμάτων διατροφής που περιέχουν ιώδιο τουλάχιστον για 4 w - 6 m πριν την εφαρμογή της θεραπείας Δίαιτα χαμηλή σε ιώδιο (<50μg/d) για 2w πριν την εφαρμογή της θεραπείας
Πποεηοιμαζία Αζθενούρ Χορήγηση 50 μci για μέτρηση RAIU (24 & 48h) Χορήγηση 2-5 mci για εκτέλεση DxWBS (2-3 ημέρες προ θεραπείας) σε επιλεγμένες περιπτώσεις Χορήγηση κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με πιθανές ή γνωστές νεοπλασματικές εστίες σε κλειστές ανατομικές κοιλότητες (ΚΝΣ, πνεύμονες, οστά) Μη λήψη τροφής για 4h πριν (και 1h μετά) τη χορήγηση του Ι-131 Διακοπή θηλασμού για 6-8w πριν τη χορήγηση του Ι-131
DxWBS o Είναι απαραίτητο όταν αναμένουμε μεγάλο θυρεοειδικό υπόλειμμα και η έκταση δεν μπορεί να αξιολογηθεί με US o Όταν υποπτευόμαστε μετάσταση που θα επιφέρει τροποποίηση της θεραπευτικής δόσης o Η ευαισθησία του DxWBS είναι συνάρτηση του θυρεοειδικού υπολείμματος (RAIU>5, star effect) και της δόσης (stunning)
Φαινόμενο Stunning Μειωμένη πρόσληψη Ι-131 και αποτελεσματικότητα της θεραπείας (?) εξαιτίας προηγούμενης χορήγησης ραδιενεργού ιωδίου με διαγνωστικό σκοπό: Μέτρηση uptake θυρεοειδικού υπολείμματος Ολόσωμο σπινθηρογράφημα με Ι-131 Αποφυγή αυτών των διαγνωστικών μεθόδων επί τεκμηριωμένης ένδειξης για την εφαρμογή θεραπείας με Ι-131 Εκτέλεση των διαγνωστικών μεθόδων με χαμηλές δόσεις ραδιενεργού ιωδίου Χρησιμοποίηση ιωδίου-123
Διακοπή Θεπαπείαρ Τποκαηάζηαζηρ Πρόκληση συμπτωμάτων υποθυρεοειδισμού στους περισσότερους ασθενείς: Αίσθημα κόπωσης Κατάθλιψη, διαταραχές συγκέντρωσης προσοχής, διαταραχές ύπνου Αύξηση σωματικού βάρους Δυσκοιλιότητα Ξηροδερμία, οιδήματα προσώπου - άκρων Διαταραχές ακοής Καρδιαγγειακές διαταραχές Διαταραχές νεφρικής λειτουργίας Επιβάρυνση μεταβολισμού λιπιδίων Επανέναρξη θεραπείας υποκατάστασης 2d μετά την εφαρμογή της θεραπείας με Ι-131
Πποεηοιμαζία Αζθενούρ με rhtsh Αποτελεί τη μέθοδο επιλογής όταν επιχειρείται ablation ή θεραπεία με μεσαίες υψηλές δόσεις I-131 (1.85-3.7GBq) ΙΜ χορήγηση δύο δόσεων rhtsh (0.9mg) σε διαδοχικές ημέρες Χορήγηση Ι-131 μία ημέρα μετά τη δεύτερη δόση rhtsh Συνήθως καλώς ανεκτή από τους ασθενείς: Ήπια ναυτία ( 10%) Κεφαλαλγία ( 7%) Αίσθημα αδυναμίας ( 3%) Χαμηλότερη έκθεση εξω-θυρεοειδικών ιστών / μυελού των οστών λόγω ταχύτερης αποβολής του Ι-131 (υπό ευθυρεοειδική κατάσταση, μη επιβαρυμένη νεφρική λειτουργία) Μείωση διάρκειας των απαιτούμενων μέτρων Ακτινοπροστασίας Χαμηλότερος κίνδυνος δεύτερων πρωτοπαθών νεοπλασιών Ταχύτερη και πιο προβλέψιμη αύξηση των επιπέδων TSH (σε σχέση με την πρακτική της διακοπής της θεραπείας υποκατάστασης)
Ανηενδείξειρ Ραδιοφζοηοπικών Σεσνικών με Ιώδιο-131 Απόλυτες αντενδείξεις 1. Κύηση 2. Θηλασμός Σχετικές αντενδείξεις 1. Σημαντική καταστολή μυελού οστών (εάν πρόκειται να χορηγηθούν υψηλές δόσεις) 2. Διαταραχή της πνευμονικής λειτουργίας > Εάν αναμένεται σημαντική συγκέντρωση ιωδίου-131 σε πνευμονικές μεταστάσεις 3. Περιορισμός της λειτουργίας σιελογόνων αδένων > Ασθενείς με αμφισβητούμενη συσσώρευση ιωδίου-131 σε γνωστές βλάβες 4. Νευρολογικά συμπτώματα / βλάβες > Ασθενείς με εγκεφαλικές μεταστάσεις και υψηλό κίνδυνο εμφάνισης πιεστικών φαινομένων εξαιτίας της φλεγμονής και του τοπικού οιδήματος που προκαλούνται από τη θεραπεία
Μεηά ηην εθαπμογή ηηρ θεπαπείαρ με Ι-131 Αυξημένη προσλήψη υγρών / κατανάλωση χυμού λεμονιού για 24h => αύξηση έκκρισης σιέλου => περιορισμός ακτινικής έκθεσης σιελογόνων αδένων Συχνή ούρηση => περιορισμός ακτινικής έκθεσης ουροδόχου κύστης Χορήγηση ήπιων υπακτικών, γαστροπροστασία (Η2-αναστολείς) Πρόληψη πιεστικών φαινομένων στην περιοχή του τραχήλου Ψυχρά επιθέματα, ΜΣΑΦ (αποφυγή φλεγμονώδους αντίδρασης) Χορήγηση γλυκοκορτικοειδών για μερικές ημέρες εάν το υπόλειμμα είναι μεγάλο Θεραπεία υποκατάστασης LΤ4 ώστε να διατηρούνται χαμηλά επίπεδα ΤSH Εφαρμογή αντισυλληπτικών μεθόδων για 6 μήνες μετά τη θεραπεία
Μεηα-θεπαπεςηικό πινθηπογπάθημα Υψηλή ευαισθησία για τη διερεύνηση του θυρεοειδικού υπολείμματος, της πρωτοπαθούς νόσου και ενδεχόμενων μεταστατικών εστιών Ολόσωμη σπινθηρογράφηση ± λήψεις περιοχών ενδιαφέροντος SPECT μελέτη SPECT/CT Εκτέλεση μελέτης 72h (συνήθως 7 η ημέρα) από τη χορήγηση του Ι-131 (σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε διακοπή της θεραπείας υποκατάστασης) ή 72h μετά τη δεύτερη δόση rhtsh
Παπακολούθηζη rhtsh-tg Diagnostic WBS rhtsh-tg +US rhtsh-tg +WBS Low risk 85.7% 100% 85.7% High risk 84.6% 92.3% 100% Κίνδυνος false negative επίπεδα Tg όταν τα TgAb είναι αυξημένα (ένδειξη για WBS)
Τποηποπή νόζος Συχνά πρόκειται για υπολειμματική νόσο που δεν είναι κλινικά εμφανής Παρατηρείται στο 20-40% των ασθενών Συνήθως (2/3 των περιπτώσεων) την 1 η δεκαετία μετά τη διάγνωση Θνητότητα: 12% σε τοπική υποτροπή, 43% σε απομακρυσμένες μεταστάσεις
Πόηε ο αζθενήρ θευπείηαι ελεύθεπορ νόζος Μη ανιχνεύσιμη Tg υπό αγωγή <1ng/ml που δεν αυξάνεται μετά από διέγερση TSH (διακοπή αγωγής, rhtsh) Αρνητικά ΤgAb Επανέλεγχος κάθε έτος