Ε Ι Δ Ι Κ Ο Α Ρ Θ Ρ Ο ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ 2007, 46(1):21 30 S P E C I A L A R T I C L E ΝOSILEFTIKI 2007, 46(1):21 30 Καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση και αυτόματη εξωτερική απινίδωση ενήλικα Οδηγίες 2005 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Ανάνηψης Γεώργιος Ι. Παυλίδης Νοσηλευτής ΤΕ, Φοιτητής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών, Αθήνα Δημήτριος-Έργκεστ Μπομπάι Νοσηλευτής ΤΕ, ΤΕΠ, ΓΝΑ «ΚΑΤ», Αθήνα Ρενάτο Τριφόνη Νοσηλευτής ΤΕ, Παθολογικό Τμήμα, Γενική Κλινική «Αθήναιον Α», Αθήνα Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών Adult cardiopulmonary resuscitation and automated external defibrillation European Resuscitation Council Guidelines 2005 Georgios I. Pavlidis RN, Medical Student, University of Athens, Athens, Greece Dimitrios-Ergest Bombaj RN, Emergency Room, KAT General Hospital of Athens, Athens, Greece Renato Trifoni RN, Medicine Department, Athineon A General Clinic, Athens, Greece Medical School, University of Athens ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η συνεχής ερευνητική δραστηριότητα στον τομέα της βασικής υποστήριξης ζωής ενήλικα κατέστησε αναγκαία την τροποποίηση των οδηγιών του European Resuscitation Council (ERC) του 2000, γεγονός που οδήγησε στη δημοσίευση των οδηγιών του 2005. Η παρούσα εργασία αποσκοπεί στη γνωστοποίηση των βασικών αλλαγών στον αλγόριθμο της καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης (ΚΑΑ) και της αυτόματης εξωτερικής απινίδωσης (ΑΕΑ) ενήλικα. Οι κύριες αλλαγές στην KAA και στην ΑΕΑ επικεντρώνονται στα παρακάτω: (α) Η έναρξη της KAA αποφασίζεται εφόσον το θύμα είναι αναίσθητο και δεν αναπνέει φυσιολογικά. (β) Οι διασώστες θα πρέπει να διδάσκονται να τοποθετούν τα χέρια στο κέντρο του στήθους, χωρίς να ακολουθούν την κλασική μέθοδο εύρεσης του σημείου συμπιέσεων μέσω πλευρικού τόξου. ABSTRACT Research in adult basic life support continues to advance and guidelines must be updated regularly. The European Resuscitation (ERC) Guidelines 2000 had to be updated, so on December 2005 were published the ERC Guidelines 2005. Aim of this article is to present the changes in the algorithm of adult Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Automated External Defibrillation (AED). The main changes in CPR and AED are: (1) The decision to start CPR is made if the victim do not respond and is not breathing normally. (2) Rescuers should be taught to place their hands on the center of the chest, rather than to use the rib margin method. (3) Each rescue breath should be given in 1 sec. (4) The ratio of compressions/ventilations that should be use is 30:2 rather than 15:2. (5) The 2 initial rescue breaths are
170 Γ.Ι. ΠΑΥΛΙΔΗΣ και συν (γ) Η κάθε εμφύσηση δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 1 sec. (δ) Η αναλογία συμπιέσεων/αναπνοών τροποποιείται από 15:2 σε 30:2. (ε) Σε ενήλικα, οι 2 αρχικές εμφυσήσεις παραλείπονται και εφαρμόζονται 30 συμπιέσεις, αμέσως μετά τη διάγνωση καρδιακής ανακοπής. (στ) Αφού αναγνωριστεί απινιδώσιμος ρυθμός, δίνεται μία απινίδωση με ΑΕΑ. Ακολουθούν 2 min συνεχούς KAA, χωρίς να γίνει έλεγχος για σφυγμό, σημεία ζωής ή επαναφορά φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού. (ζ) Προτείνεται η καθιέρωση προγραμμάτων απινίδωσης με AEA προσβάσιμα για πολίτες σε περιοχές όπου η πιθανότητα εμφάνισης καρδιακής ανακοπής είναι μεγαλύτερη από ένα περιστατικό στα 2 χρόνια. Οι νέες οδηγίες δεν αντικατοπτρίζουν το μόνο τρόπο επιτυχούς ανάνηψης, αλλά απλώς απεικονίζουν ευρέως αποδεκτούς και απλουστευμένους αλγόριθμους, ασφαλείς και αποτελεσματικούς για διασώστη και θύμα. Ταυτόχρονα, καίρια σημασία έχει η επέκταση των προγραμμάτων εκπαίδευσης σε όλους τους επαγγελματίες υγείας και στο ευρύ κοινό, για την ταχύτερη αντίδραση στα περιστατικά ανακοπής. Λέξεις-κλειδιά: Κατευθυντήριες οδηγίες ανάνηψης Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Aνάνηψης Καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση ΚΑΑ Αυτόματη εξωτερική απινίδωση ΑΕΑ Υπεύθυνος αλληλογραφίας Ρενάτο Τριφόνη Ερυθραίας 4, 161 21 Καισαριανή Τηλ. 210-76 00 695, 6947 0 92 673 E-mail: renato_trifoni@yahoo.gr omitted, with 30 compressions being given immediately after cardiac arrest is established. (6) A single defibrillation shock is delivered, immediately followed by 2 min of uninterrupted CPR, without a check of pulse, signs of life or termination of ventricular fibrillation. (7) Public access defibrillation programs are recommended for locations where the expected use of an AED for witnessed cardiac arrest exceeds 1 to 2 years. The new guidelines do not define the only way that resuscitation should be achieved; they represent a widely accepted and effective way of performing resuscitation safe for both victim and rescuer. Also is very important all health care providers to be taught the new guidelines and public access programs to be established for a faster reaction to cardiac arrests. Key words: Resuscitation guidelines European Resuscitation Council Cardiopulmonary resuscitation CPR Automated external defibrillation AED Corresponding author Renato Trifoni 4 Erithreas street, GR-161 21 Kesariani, Greece Tel. +30 210-76 00 695, +30 6947 0 92 673 E-mail: renato_trifoni@yahoo.gr ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι οδηγίες του έτους 2000 για την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ΚΑΑ) και την αυτόματη εξωτερική απινίδωση (ΑΕΑ) συνέβαλαν αποφασιστικά στην εξέλιξη των τεχνικών αυτών συγκριτικά με τα προηγούμενα έτη, γεγονός που οδήγησε στην καλύτερη αντιμετώπιση των περιστατικών καρδιακής ανακοπής. 1,2 Το άλμα που επιτεύχθηκε με τις οδηγίες του 2000 ώθησε τη διεθνή επιστημονική κοινότητα να μελετήσει και να αξιολογήσει τα πορίσματα από την εφαρμογή των παραπάνω οδηγιών, ώστε να προσφέρει νέες προσεγγίσεις γύρω από την παροχή επείγουσας φροντίδας. Η ερευνητική αυτή δραστηριότητα οδήγησε στη διαμόρφωση των οδηγιών του 2005, οι οποίες δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό Resuscitation το Δεκέμβριο του ίδιου έτους. 3 Οι αλλαγές εστιάζονται στους αλγόριθμους της ΚΑΑ και της ΑΕΑ, που αποτελούν τους δύο κεντρικούς κρίκους στην αλυσίδα επιβίωσης. Υπενθυμίζεται ότι η αλυσίδα επιβίωσης απαρτίζεται από 4 κρίκους: 4 1ος: Ενεργοποίηση του Εθνικού Κέντρου Άμεσης Βοήθειας (ΕΚΑΒ) 2ος: Έγκαιρη εφαρμογή ΚΑΑ 3ος: Έγκαιρη απινίδωση 4ος: Εξειδικευμένη υποστήριξη ζωής. Η εφαρμογή της αλυσίδας επιβίωσης με την ορθή διατήρηση της αλληλουχίας των κρίκων, χωρίς την ενίσχυση ή την αποδυνάμωση επιμέρους κρίκων, αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την επιβίωση μετά από καρδιακή ανακοπή. 4,5 Η έγκαιρη αντιμετώπιση των περιστατικών ανακοπής στο νοσοκομειακό χώρο προϋποθέτει την ύπαρξη ομάδας ανάνηψης, κάτι το οποίο είναι ευρέως αποδεκτό και αναγκαίο. 6 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η ισχαιμική καρδιακή νόσος αποτελεί την κύρια αιτία θανάτων παγκοσμίως. 7 9 Στις αναπτυγμένες βιομηχανικά χώρες, στο σύνολο των φυσικών θανάτων, το
καρδιοαναπνευστικη αναζωογονηση 171 15 20% είναι αιφνίδιοι. Κατά την ανακοπή, η επιβίωση μειώνεται κατά 5 10% ανά min. Στις ενδονοσοκομειακές περιπτώσεις ανακοπών, το 20% οφείλεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή, το 30% σε ασυστολία και το 35% σε άσφυγμη κοιλιακή δραστηριότητα. 10 14 Όσον αφορά στα περιστατικά ανακοπής στον εξωνοσοκομειακό χώρο, έρευνα που διεξήχθη σε 5 ευρωπαϊκές πόλεις έδειξε ότι η ετήσια συχνότητα καρδιακών ανακοπών κυμαίνεται μεταξύ 49,5 66 ανακοπών ανά 100.000 άτομα. 15 Ο χρόνος άφιξης της ομάδας παροχής επείγουσας φροντίδας στο χώρο του συμβάντος συνήθως είναι 8 min ή περισσότερο, από τη στιγμή που θα κληθεί να αντιμετωπίσει το περιστατικό ανακοπής. 16 Η έγκαιρη εφαρμογή ΚΑΑ μπορεί να διπλασιάσει ή να τριπλασιάσει την επιβίωση σε αιφνίδιο θάνατο από κοιλιακή μαρμαρυγή, 17,18 ενώ αν εφαρμοστεί ταυτόχρονα ΚΑΑ και απινίδωση εντός 3 5 min από τη στιγμή της ανακοπής, η επιβίωση μπορεί να φθάσει το 49 75%. 19 22 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ Η ερευνητική ομάδα του European Resuscitation Council (ERC) κατέβαλε κάθε δυνατή προσπάθεια ώστε οι αλγόριθμοι της ΚΑΑ και ΑΕΑ να είναι απλοί και εφαρμόσιμοι. Οι βασικές αλλαγές στην ΚΑΑ είναι οι εξής: 1. Η έναρξη ΚΑΑ αποφασίζεται πλέον εφόσον το θύμα είναι αναίσθητο και δεν αναπνέει φυσιολογικά, χωρίς να προηγείται έλεγχος του καρωτιδικού σφυγμού. 2. Οι διασώστες θα πρέπει να διδάσκονται να τοποθετούν τα χέρια στο κέντρο του στήθους, χωρίς να ακολουθούν την κλασική μέθοδο εύρεσης του σημείου συμπιέσεων μέσω του πλευρικού τόξου. 3. Η κάθε εμφύσηση δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 1 sec, σε αντίθεση με τις προηγούμενες οδηγίες, όπου ήταν 2 sec. 4. Η αναλογία συμπιέσεων/αναπνοών τροποποιείται από 15:2 σε 30:2. 5. Σε ενήλικα, οι 2 αρχικές εμφυσήσεις παραλείπονται και εφαρμόζονται 30 συμπιέσεις αμέσως μετά τη διάγνωση της ανακοπής. Παρακάτω παρουσιάζεται η αλληλουχία των ενεργειών κατά την εφαρμογή ΚΑΑ (εικόνα 1): 3 Εικόνα 1. Αλγόριθμος καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης (ΚΑΑ) ενήλικα. 1. Βεβαιωνόμαστε για την ασφάλεια του ανανήπτη και του θύματος. 2. Ελέγχουμε το θύμα και παρατηρούμε αν αντιδρά: ευγενικά, κουνάμε τους ώμους του και ρωτάμε δυνατά «Είστε καλά;». 3. α. Αν αντιδρά απαντώντας ή κινείται: Αφήνουμε το θύμα στη θέση που το βρήκαμε και ελέγχουμε ότι δεν βρίσκεται σε περαιτέρω κίνδυνο Εκτιμούμε την κατάσταση του θύματος και καλούμε βοήθεια, αν χρειαστεί Επανεκτιμούμε το θύμα τακτικά β. Αν ΔΕΝ αντιδρά: Καλούμε βοήθεια (εικόνα 2) Γυρίζουμε το θύμα σε πρηνή θέση και ανοίγουμε τον αεραγωγό με ανάσπαση της κεφαλής και ανύψωση της κάτω γνάθου (εικόνα 3). Τοποθετούμε το χέρι μας στο μέτωπό του και έλκουμε προσεκτικά το κεφάλι του προς τα κάτω, διατηρώντας τον αντίχειρα και το δείκτη ελεύθερους, ώστε να μπορέσουμε να κλείσουμε τη μύτη του εφόσον χρειαστούν διασωστικές αναπνοές.
172 Γ.Ι. ΠΑΥΛΙΔΗΣ και συν Εικόνα 2. Καλούμε βοήθεια. Εικόνα 3. Ανάσπαση της κεφαλής και ανύψωση της κάτω γνάθου. Με τις άκρες των δακτύλων μας κάτω από το πηγούνι του θύματος ανυψώνουμε την κάτω γνάθο, για να ανοίξει ο αεραγωγός. 4. Κρατώντας τον αεραγωγό ανοιχτό, κοιτάμε, ακούμε και αισθανόμαστε για φυσιολογική αναπνοή (εικόνα 4). Κοιτάμε για κίνηση του θώρακα Ακούμε στο στόμα του θύματος για ήχους αναπνοής Αισθανόμαστε τον αέρα στο μάγουλό μας. Στα πρώτα λεπτά της καρδιακής ανακοπής το θύμα μπορεί να εμφανίζει αδύναμες προσπάθειες αναπνοής ή να παίρνει ασύγχρονες θορυβώδεις αναπνοές. Μη συγχέετε τις αναπνοές αυτές με τη φυσιολογική αναπνοή. Κοιτάμε, ακούμε και αισθανόμαστε, όχι πάνω από 10 sec, ώστε να καθορίσουμε κατά πόσο το θύμα αναπνέει φυσιολογικά. Αν έχουμε οποιαδήποτε υποψία για μη φυσιολογική αναπνοή, δρούμε σαν να μην είναι φυσιολογική. 5. α. Αν αναπνέει φυσιολογικά: Γυρίζουμε το θύμα σε θέση ανάνηψης (εικόνα 5) Στέλνουμε κάποιον για βοήθεια/τηλεφωνούμε για ασθενοφόρο Ελέγχουμε για φυσιολογική αναπνοή τακτικά. β. Αν ΔΕΝ αναπνέει φυσιολογικά: Στέλνουμε κάποιον για βοήθεια ή, αν είμαστε μόνοι, αφήνουμε το θύμα και ειδοποιούμε το ΕΚΑΒ. Επιστρέφουμε και αρχίζουμε θωρακικές συμπιέσεις, όπως περιγράφονται στη συνέχεια: Γονατίζουμε πλάγια του θύματος Τοποθετούμε την παλάμη του ενός χεριού μας στο κέντρο του στήθους του θύματος (εικόνα 6) Φέρουμε την παλάμη του άλλου μας χεριού πάνω στο χέρι που έχουμε ήδη τοποθετήσει στο στήθος του θύματος (εικόνα 7) «Κλειδώνουμε» τα δάχτυλα των χεριών μας και βεβαιωνόμαστε ότι η πίεση δεν εφαρμόζεται
καρδιοαναπνευστικη αναζωογονηση 173 Εικόνα 5. Η θέση ανάνηψης. Εικόνα 4. Κοιτάμε, ακούμε και αισθανόμαστε για φυσιολογική αναπνοή. πάνω στις πλευρές του θύματος (εικόνα 8). Δεν εφαρμόζουμε πίεση στην άνω κοιλιακή χώρα ή στο κατώτερο τμήμα του στέρνου Στεκόμαστε κάθετα και πάνω από το στήθος του θύματος και με τα χέρια μας τεταμένα πιέζουμε το θώρακα 4 5 cm Μετά από κάθε συμπίεση σταματάμε την πίεση, χωρίς να χάσουν τα χέρια την επαφή με το στήθος. Επαναλαμβάνουμε με ρυθμό 100/min (σχεδόν 2 συμπιέσεις ανά sec) Οι συμπιέσεις και η παύση της εφαρμοζόμενης πίεσης θα πρέπει να έχουν ίση χρονική διάρκεια. 6. α. Συνδυάζουμε τις θωρακικές συμπιέσεις με τις εμφυσήσεις. Μετά από 30 συμπιέσεις ανοίγουμε πάλι τον αεραγωγό με ανάσπαση της κεφαλής και ανύψωση της κάτω γνάθου (εικόνα 9) Εικόνα 6. Τοποθετούμε την παλάμη του ενός χεριού μας στο κέντρο του στήθους του θύματος. Εικόνα 7. Φέρουμε την παλάμη του άλλου μας χεριού πάνω στο χέρι που έχουμε ήδη τοποθετήσει στο στήθος του θύματος.
174 Γ.Ι. ΠΑΥΛΙΔΗΣ και συν Εικόνα 8. «Κλειδώνουμε» τα δάχτυλα των χεριών μας. Εικόνα 9. Μετά από 30 συμπιέσεις, ανοίγουμε πάλι τον αεραγωγό με ανάσπαση της κεφαλής και ανύψωση της κάτω γνάθου. Κρατάμε τη μύτη του θύματος κλειστή χρησιμοποιώντας τον αντίχειρα και το δείκτη του χεριού που βρίσκεται στο μέτωπό του Ανοίγουμε το στόμα του θύματος, διατηρώντας όμως την κάτω γνάθο ανυψωμένη Παίρνουμε μια φυσιολογική αναπνοή και τοποθετούμε τα χείλη μας γύρω από το στόμα του θύματος. Βεβαιωνόμαστε ότι το στόμα του θύματος έχει σφραγιστεί σωστά με τα χείλη μας Εκπνέουμε στο στόμα του θύματος για 1 sec, ενώ παρακολουθούμε για ανύψωση του θώρακα (εικόνα 10). Η ανύψωση αυτή υποδηλώνει αποτελεσματική εμφύσηση Κρατώντας το κεφάλι και το πηγούνι στην ίδια θέση, απομακρύνουμε το στόμα μας από το θύμα και κοιτάμε αν ο θώρακας κατέρχεται καθώς εξέρχεται ο αέρας Παίρνουμε άλλη μια φυσιολογική αναπνοή και εισπνέουμε στο στόμα του θύματος για άλλη μία φορά, ώστε να ολοκληρωθούν οι 2 αποτελεσματικές αναπνοές. Επαναφέρουμε χωρίς καθυστέρηση τα χέρια μας στο στήθος του θύματος και εφαρμόζουμε άλλες 30 θωρακικές συμπιέσεις Συνεχίζουμε τις θωρακικές συμπιέσεις και τις αναπνοές με ρυθμό 30:2 Σταματάμε για να επανελέγξουμε το θύμα ΜΟ- ΝΟ εφόσον αρχίσει να αναπνέει φυσιολογικά, διαφορετικά δεν διακόπτουμε την ανάνηψη. Αν κατά τις 2 αρχικές αναπνοές δεν παρατηρείται ανύψωση του θώρακα, όπως σε φυσιολογική αναπνοή, τότε πριν από την επόμενη προσπάθεια: Ελέγχουμε το στόμα του θύματος και αφαιρούμε κάθε ορατό αντικείμενο Επανελέγχουμε το κεφάλι για το αν είναι ορθά τοποθετημένο προς τα πίσω και την κάτω γνάθο αν είναι ανυψωμένη Αν και πάλι δεν επιτύχουμε τις 2 αποτελεσματικές αναπνοές, εφαρμόζουμε θωρακικές συμπιέσεις χωρίς να προσπαθήσουμε να χορηγήσουμε ξανά τις αναπνοές. Σε περίπτωση που οι ανανήπτες είναι περισσότεροι του ενός, θα πρέπει διαδοχικά να εφαρμόζουν ΚΑΑ αλ-
καρδιοαναπνευστικη αναζωογονηση 175 Εικόνα 10. Εκπνέουμε στο στόμα τους θύματος, ενώ κοιτάμε για ανύψωση του θώρακα. λάζοντας κάθε 1 2 min, ώστε να προληφθεί η κόπωσή τους. Οι αλλαγή των ανανηπτών θα πρέπει να γίνει με τη μικρότερη δυνατή καθυστέρηση. β. Η εφαρμογή ΚΑΑ μόνο με θωρακικές συμπιέσεις θα πρέπει να γίνεται ως εξής: Αν δεν μπορούμε ή δεν επιθυμούμε να δώσουμε αναπνοές, εφαρμόζουμε μόνο θωρακικές συμπιέσεις Εφόσον θα εφαρμόσουμε μόνο θωρακικές συμπιέσεις, θα πρέπει να διατηρούμε συνεχή ρυθμό 100/min Σταματούμε για επανέλεγχο του θύματος μόνο αν αρχίσει να αναπνέει φυσιολογικά. Σε καμία άλλη περίπτωση δεν σταματούμε την ανάνηψη. 7. Συνεχίζουμε την ανάνηψη μέχρι: Εξειδικευμένη βοήθεια να φθάσει στον τόπο του συμβάντος Το θύμα να αρχίσει να αναπνέει φυσιολογικά Να εξουθενωθούμε σωματικά. ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗΣ ΑΠΙΝΙΔΩΣΗΣ Οι βασικές αλλαγές στον αλγόριθμο της ΑΕΑ είναι οι εξής: 1. Αφού αναγνωριστεί απινιδώσιμος ρυθμός, δίνεται μια απινίδωση (τουλάχιστον 150 Ј για διφασικούς και 360 Ј για μονοφασικούς ΑΕΑ). Ακολουθούν 2 min συνεχούς ΚΑΑ χωρίς να γίνεται έλεγχος για σφυγμό, σημεία ζωής ή επαναφορά του φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού, ενώ στις παλιές οδηγίες μετά την αναγνώριση του απινιδώσιμου ρυθμού δίνονταν 3 απινιδώσεις και ακολουθούσε 1 min ΚΑΑ. 2. Καθιέρωση προγραμμάτων απινίδωσης με ΑΕΑ για το ευρύ κοινό σε περιοχές υψηλού κινδύνου (περιοχές με πιθανότητα εμφάνισης ανακοπής μεγαλύτερη από μία στα 2 χρόνια, όπως αεροδρόμια, πολυκαταστήματα, γήπεδα κ.ά.). Η αλληλουχία των ενεργειών κατά τη χρήση ΑΕΑ είναι η εξής (εικόνα 11): 3 1. Βεβαιωνόμαστε για την ασφάλεια του ανανήπτη και του θύματος 2. Αν το θύμα δεν αντιδρά και δεν αναπνέει φυσιολογικά, στέλνουμε κάποιον να φέρει τον ΑΕΑ και να καλέσει το ΕΚΑΒ 3. Αρχίζουμε ΚΑΑ βασιζόμενοι στις οδηγίες για τη βασική υποστήριξη ζωής 4. Μόλις αποκτήσουμε τη δυνατότητα χρήσης ΑΕΑ: Ενεργοποιούμε τον ΑΕΑ και τοποθετούμε τα pads στο στήθος Αν είναι παρόντες περισσότεροι του ενός ανανήπτες, η ΚΑΑ θα πρέπει να συνεχίζεται καθώς γίνεται η προετοιμασία του ΑΕΑ Ακολουθούμε τις οπτικοακουστικές οδηγίες Βεβαιωνόμαστε ότι κανείς δεν ακουμπά το θύμα καθώς ο ΑΕΑ αναλύει τον καρδιακό ρυθμό 5. α. Αν διαγνωστεί απινιδώσιμος ρυθμός: Βεβαιωνόμαστε ότι κανείς δεν ακουμπά το θύμα Πιέζουμε το πλήκτρο για την απινίδωση, όπως μας καθοδηγεί ο ΑΕΑ (ο πλήρως αυτόματος εξωτερικός απινιδωτής θα απινιδώσει μόνος του) Συνεχίζουμε όπως μας καθοδηγούν οι οπτικοακουστικές οδηγίες του ΑΕΑ. β. Αν δεν διαγνωστεί απινιδώσιμος ρυθμός: Εφαρμόζουμε άμεσα ΚΑΑ, χρησιμοποιώντας ρυθμό συμπιέσεων/αναπνοών 30:2 Συνεχίζουμε όπως μας καθοδηγούν οι οπτικοακουστικές οδηγίες του ΑΕΑ.
176 Γ.Ι. ΠΑΥΛΙΔΗΣ και συν Εικόνα 11. Αλγόριθμος για τη χρήση αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή (ΑΕΑ). 6. Συνεχίζουμε να ακολουθούμε τις οπτικοακουστικές οδηγίες του ΑΕΑ μέχρι: Εξειδικευμένη βοήθεια να φθάσει στον τόπο του συμβάντος Το θύμα να αρχίζει να αναπνέει φυσιολογικά Να εξουθενωθούμε σωματικά. ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ Πρόσφατα ερευνητικά πορίσματα έχουν δείξει ότι κατά την εφαρμογή ΚΑΑ, ενδονοσοκομειακά ή εξωνοσοκομειακά, γίνονται συχνές άσκοπες παύσεις των θωρακικών συμπιέσεων. 23,24 Οι συχνές αυτές παύσεις μειώνουν ραγδαία τη στεφανιαία κυκλοφορία, με αποτέλεσμα να απαιτούνται επιπλέον συμπιέσεις για την επαναφορά της φυσιολογικής κυκλοφορίας. 25 Το γεγονός αυτό οδήγησε την επιστημονική ομάδα του ERC να προτείνει τη μείωση των παύσεων στο ελάχιστο κατά την εφαρμογή των συμπιέσεων. 3 Ένας εξίσου σημαντικός παράγοντας που επηρεάζει την ποιότητα της εφαρμοζόμενης ΚΑΑ είναι η άμεση χρήση του ΑΕΑ, εφόσον είναι διαθέσιμος, κάτι που τονίζουν οι διεθνείς οδηγίες. 1,26 Νεότερες έρευνες αντικρούουν την παραπάνω άποψη, αφού σε περιπτώσεις όπου έχουν παρέλθει 5 min από τη στιγμή κλήσης του ΕΚΑΒ η εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων και η επακόλουθη χρήση ΑΕΑ αυξάνει σημαντικά την επιβίωση. 27,28 Ωστόσο, δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί ο ακριβής χρόνος άφιξης του ΕΚΑΒ. Επιπλέον, αν εφαρμόζεται ήδη ΚΑΑ, δεν είναι λογικό να συνεχιστεί η εφαρμογή της από τη στιγμή που είναι διαθέσιμος ο απινιδωτής. Γι αυτόν το λόγο, το ERC προτείνει να γίνεται απινίδωση μόλις ο ΑΕΑ γίνει διαθέσιμος. 3 ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΚΟΙΝΟΥ Τα προγράμματα εκπαίδευσης κοινού θα πρέπει να είναι εφαρμόσιμα στην καθημερινή πράξη και να στελεχώνονται από διασώστες καταρτισμένους στην αναγνώριση επειγουσών καταστάσεων, στην ενεργοποίηση
καρδιοαναπνευστικη αναζωογονηση 177 του Εθνικού Κέντρου Άμεσης Βοήθειας (ΕΚΑΒ), καθώς και στην παροχή ΚΑΑ και απινίδωσης με ΑΕΑ. 29,30 Η εφαρμογή των προγραμμάτων αυτών στο πλαίσιο ερευνητικών εργασιών 31,32 έχει δείξει αύξηση της επιβίωσης σε ποσοστό 49 74%. Το ERC προτείνει τα εκπαιδευτικά προγράμματα ΚΑΑ και ΑΕΑ να περιλαμβάνουν: 3 Οργανωμένη και πρακτική ανταπόκριση στα περιστατικά ανακοπής Εκπαίδευση των υποψήφιων διασωστών στην ΚΑΑ και στη χρήση ΑΕΑ Διασύνδεση με το τοπικό σύστημα παροχής επείγουσας βοήθειας (ΕΚΑΒ) Προγράμματα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης (ποιοτική βελτίωση). Τα προγράμματα εκπαίδευσης του κοινού είναι αποτελεσματικά όταν εφαρμόζονται σε περιοχές όπου υπάρχει υψηλή επίπτωση καρδιακών ανακοπών. 33 Κατάλληλα μέρη αποτελούν περιοχές όπου η πιθανότητα εμφάνισης καρδιακών ανακοπών είναι μεγαλύτερη από μία ανακοπή στα 2 χρόνια. 34 Στατιστικά στοιχεία δείχνουν ότι το 80% των εξωνοσοκομειακών περιστατικών ανακοπής συμβαίνουν σε ιδιωτικές και δημόσιες εγκαταστάσεις. 35 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι οδηγίες του ERC για την ΚΑΑ και ΑΕΑ δεν αποτελούν το μόνο αποδεκτό τρόπο ανάνηψης, αλλά τον πλέον ασφαλή και αποτελεσματικό για το διασώστη και το θύμα. Οι αλλαγές που δημοσιεύτηκαν στις οδηγίες αυτές έχουν σκοπό την απλοποίηση των ενεργειών κατά την εφαρμογή ΚΑΑ και τη χρήση του ΑΕΑ. Η κυριότερη αλλαγή αφορά στην αναλογία των συμπιέσεων/αναπνοών, που καθιερώνεται σε 30:2, γεγονός το οποίο αποσκοπεί στη μείωση του χρονικού διαστήματος που διακόπτονται οι συμπιέσεις, ώστε να μη μειώνονται τα επίπεδα αιματικής ροής στα στεφανιαία αγγεία. Επίσης, γίνεται πιο απλός ο τρόπος εύρεσης του σημείου συμπιέσεων, αφού δεν ακολουθείται πλέον η κλασική μέθοδος εύρεσης του σημείου συμπιέσεων μέσω του πλευρικού τόξου. Το ERC προτείνει σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες το σχεδιασμό και την εφαρμογή προγραμμάτων εκπαίδευσης του κοινού, διότι αυτά οδηγούν στη σημαντική αύξηση της επιβίωσης σε περιστατικά ανακοπής. Παράλληλα, με αυτόν τον τρόπο μειώνεται ο χρόνος επέμβασης στο χώρο του συμβάντος. Η εφαρμογή των διεθνών οδηγιών του ERC δεν θα συμβάλει μόνο στην εναρμόνιση της χώρας μας με την κοινή γραμμή των υπόλοιπων ευρωπαϊκών χωρών, αλλά και στην ουσιαστική βελτίωση της παρεχόμενης επείγουσας φροντίδας. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Handley JA, Monsieurs GK, Bossaert LL. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support. Resuscitation 2001, 48:199 205 2. Monsieurs GK, Handley JA, Bossaert LL. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Automated External Defibrillation. Resuscitation 2001, 48:207 209 3. Handley JA, Koster R, Monsieurs K, Perkins DG, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2005. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005, 67:7 23 4. Μπαλτόπουλος ΙΓ. Πρώτες βοήθειες. Ιατρικές εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα, 2001:1 91 5. Javon P. Advanced cardiac life support: A practical guide. Butterworth-Heinemann, Oxford, 2002 6. The MERIT study investigators. Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomized controlled trial. Lancet 2005, 365:2091 2097 7. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study. Lancet 1997, 349:1269 1276 8. Fox R. Trends in cardiovascular mortality in Europe. Circulation 1997, 96:3817 9. Levi F, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the world. Heart 2002, 88:119 124 10. Χανιώτης ΦΙ, Χανιώτης ΔΙ. Παθολογία-Νοσολογία. 3ος τόμος. Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας, Αθήνα, 2002:622 629 11. Στέφα Μ. Καρδιολογική Νοσηλευτική. Γ έκδοση βελτιωμένη. Αθήνα, 2003:325 342 12. Σαχίνη-Καρδάση Α, Πάνου Μ. Παθολογική και Χειρουργική Νοσηλευτική Νοσηλευτικές διαδικασίες. 2ος τόμος. Β έκδοση. Εκδόσεις ΒΗΤΑ, Αθήνα, 2000:167 174 13. Braunwall E, Zipe D, Libby P. Heart diseases: A text book edition of cardiovascular medicine. 6th ed. Harcourt International, New York, 905 923 14. Mitka M. Researchers seek resuscitative edge for improving cardiac arrest survival. JAMA 2003, 290:3181 3183 15. Herlitz J, Bahr J, Fischer M, Kuisma M, Lexow K, Thorgeirsson G. Resuscitation in Europe: a tale of five European regions. Resuscitation 1999, 41:121 131 16. Van Alem AP, Vrenken RH, De Vos R, Tijssen JG, Koster RW. Use of automated external defibrillator by first
178 Γ.Ι. ΠΑΥΛΙΔΗΣ και συν responders in out of hospital cardiac arrest: prospective controlled trial. Br Med J 2003, 327:1312 1317 17. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J, Gardelov B. Survival after cardiac arrest outside hospital in Sweden. Swedish Cardiac Arrest Registry. Resuscitation 1998, 36:29 36 18. Waalewijn RA, De Vos R, Tijssen JGP, Koster RW. Survival models for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation from the prospective of the bystander, the first responder, and the paramedic. Resuscitation 2001, 51:113 122 19. Stiell IG, Wells GA, Field BJ, Spaite WD, De Maio JV, Ward R et al. Improved out-of-hospital cardiac arrest survival through the inexpensive optimization of an existing defibrillation program: OPALS study phase II. Ontario Prehospital Advanced Life Support. JAMA 1999, 281:1175 1181 20. Caffrey S. Feasibility of public access to defibrillation. Curr Opin Crit Care 2002, 8:195 198 21. O Rourke MF, Donaldson E, Geddes JS. An airline cardiac arrest program. Circulation 1997, 96:2849 2853 22. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG. Outcome of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casino. N Engl J Med 200, 343:1206 1209 23. Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, Edelson PD, Barry A, O Hearn N et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA 2005, 293:305 310 24. Abella BS, Sandbo N, Vassilatos P, Alvarado PJ, O Hearn N, Herbert N et al. Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal: a prospective study during in-hospital cardiac arrest. Circulation 2005, 111:428 434 25. Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, Ewy GA. Efficacy of chest compression only BLS CPR in the present of an occluded airway. Resuscitation 1998, 39:179 188 26. AHA and ILCOR. Part 6: Advanced Cardiovascular Life Support, Section 2: Defibrillation. Resuscitation 2000, 46:109 113 27. Wik L, Hansen TB, Fylling F, Steen T, Vaagenes P, Auestad HB et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA 2003, 289:1389 1395 28. Eftestol T, Wik L, Sunde K, Steen PA. Effects of cardiopulmonary resuscitation on predictors of ventricular fibrillation defibrillation success during out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2004, 110:10 15 29. Priori SBL, Chamberlain D, Napolitano C, Arntz HR, Koster R, Monsieurs K et al. Policy Statements: ESC-ERC recommendations for the use of AEDs in Europe. Eur Heart J 2004, 25:437 445 30. Priori SG, Bossaert LL, Chamberlain DA, Napolitano C, Arntz RH, Koster WR et al. Policy Statement: ESC-ERC recommendation for the use of automated external defibrillators (AEDs) in Europe. Resuscitation 2004, 60:245 252 31. White RD, Bunch TJ, Hankins DG. Evolution of a community-wide early defibrillation programme experience over 13 years using police/fire personnel and paramedics as responders. Resuscitation 2005, 65:279 283 32. Mοsesso VN Jr, Davis EA, Auble TE, Paris PM, Yealy DM. Use of automated external defibrillators by police officers for treatment of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1998, 32:200 207 33. Becker L, Eisenberg M, Fahrenbruch C, Cobb L. Public locations of cardiac arrest: implications for public access defibrillation. Circulation 1998, 97:2106 2109 34. The Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004, 351:637 646 35. Becker DE. Assessment and management of cardiovascular urgencies and emergencies: cognitive and technical considerations. ions. Anesth Progress 1988, 35:212 217 Yποβλήθηκε: 31/5/2006 Εγκρίθηκε: 29/12/2006