Ευάγγελος Βολτυράκης, MD

Transcript

1 Ευάγγελος Βολτυράκης, MD

2

3 Αρχές 20 ου αιώνα: Schafer Method (prone position) Can Med Assoc J November

4 1952: Paul Zoll: εξωτερική απινίδωση, καρδιακή βηµατοδότηση Zoll PM. Resuscitation of the heart in ventricular standstill by external electric stimulation. N Engl J Med. 1952

5

6 ALS course manual Ειδικό κεφάλαιο

7 All rhythms: 38 ανά ετησίωςεπιβίωση 10% VF arrests: 17 ανά ετησίωςεπιβίωση 21% Atwood C et al, Rersuscitation 2005 Nichol G et al, JAMA 2008

8 ΔΥΣΧΕΡΕΙΕΣ Ασφάλεια Αριθµός διασωστών Κατάρτιση-δοµή EMS Μέσα διαθέσιµα Πρόληψη? Παράγων µεταφοράς σε νοσοκοµείο (Στόχος)

9 Αλγόριθµος BLS Εναλλαγές 30 θωρακικών συµπιέσεων µε 2 εµφυσήσεις

10 Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth to mouth ventilation N Engl J Med 2000 Seattle 911 telephone staff instructed bystanders to perform CPR alone (241) 81% delivered CPR + mouth to mouth (279) 62% delivered Outcome: discharge home Similar outcomes: 14.6% CPR alone, 10.4% + MTM Likely benefit from continuous chest compressions Airway obstruction, ineffective MTM

11 Phone-advised CPR: Μόνο συµπιέσεις ; Απλές, γρήγορα εφαρµόσιµες Ευκολότερα αποδεκτές Hew P et al, J Emerg Med1997 Συγκρίσιµα αποτελέσµατα σε ενήλικες στα πρώτα mins Iwami T et al, Circulation 2007 Αλλά όχι σε ασφυξία (σε παιδιά: έως 70%) Kitamura T et al, Lancet 2010 Μόνο συµπιέσεις καλύτερα από το τίποτα! ERC Guidelines 2010

12 Θωρακικές συµπιέσεις καλής ποιότητας, /min, 5-6 cm βάθος, πλήρες recoil, µε την ελάχιστη δυνατή διακοπή <5 secs Έγκαιρη CPR σε VF arrest: υπερδιπλασιασµός επιβίωσης Valenzuela T et al, Circulation 2007

13 ΑΝΟΙΓΜΑ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Τεχνικές-χειρισµοί Στοµατοφαρυγγικός-ρινοφαρυγγικός σωλήνας ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ Υπεργλωττιδικές συσκευές Ενδοτραχειακή διασωλήνωση? Εκπαιδευµένο προσωπικό µε υψηλή εµπειρία-υψηλά ποσοστά αποτυχίας 0,5-17% Katz et al, Ann Emerg Med 2001 Bag-valve-mask υπερτερεί? Hasegawa K et al. Association of prehospital advanced airway management with neurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2013 Jan

14 LMA ProSeal LMA

15 i-gel Laryngeal tube

16 ΑΕΡΙΣΜΟΣ Mouth to mouth Bag-valve-mask Φορητός αναπνευστήρας Παρακολούθηση: οξυµετρία, καπνογραφία (χρωµατοµετρία, χωρίς/µε κυµατοµορφή) Όγκος: 6-7ml/kg IBW Συχνότητα:10-12/min-όχι υπεραερισµός!

17 ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ: Βασικός κρίκος αλυσίδας επιβίωσης

18 ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ: Θεµελιώδης σε VT/VF arrest

19 ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ Ταχύτητα: µείωση επιβίωσης 10-12% για κάθε λεπτό καθυστέρησης Waalewijn R et al, Resuscitation 2001 Άµεση εφαρµογή-καρπα ως διαδικασία ρουτίνας για 2-3 mins προ εφαρµογής 1ης απινίδωσης δεν συστήνεται πλέον-µόνο κατά την προετοιµασία απινίδωσης (µείωση pre-shock pause) Baker P et al, Resuscitation 2008 Χρήση AED 3 SHOCKS: σε witnessed VT/VF arrest, συνδεµένος µε απινιδωτή Resuscitation 2010

20 ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ Διφασικοί vs µονοφασικοί απινιδωτές Μικρότερο µέγεθος->φορητότητα Μεγαλύτερη αποτελεσµατικότητα στο 1 ο shock, έως 85% Μικρότερη ενέργεια (1 o shock:150j) Νευρολογικά ακέραιη επιβίωση παρόµοια Carpenter et al. Resuscitation 2003

21 AEDs Ασφαλείς, αποτελεσµατικοί Σε δηµόσιους χώρους (αεροδρόµια, στάδια, καζίνο) Caffrey s et al, Curr Opin Crit Care 2002 Lay rescuers, σώµατα ασφαλείας Ταχεία απινίδωση Weisfeldt M et al, J Am Coll Cardiol 2010 Επιβίωση έως 75% White R et al, Resuscitation % καρδ. ανακοπών: κατ οίκον-aeds στο σπίτι? Μάλλον όχι Bardy et al, N Engl J Med 2008

22

23 ΣΥΜΠΙΕΣΕΙΣ Αρτηρ. πίεση 60/20 30% της φυσιολογικής εγκεφαλικής αιµάτωσης Delguercio L et al, Circulation 1965 Εκτίµηση καρδιακών κοιλοτήτων κατά τη διάρκεια ΚΑΡΠΑ µε χρήση 2D ECHO, AM Heart J 1981 AV και MV ανοίγουν κατά τη συµπίεση Αύξηση ροής στη RV κατά την επαναφορά Βελτιωµένη κυκλοφορία λόγω θωρακικής πίεσης

24

25 ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ In the prehospital environment where extrication of patients, resuscitation in confined places and movement of patients on a trolley often preclude effective manual chest compressions, mechanical devices may also have an important role. Mechanical CPR can maintain good quality CPR during an ambulance transfer. Mechanical devices also have the advantage of allowing defibrillation without interruption in external chest compression. The role of mechanical devices in all situations requires further investigation. ERC Guidelines 2010

26 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ New England Journal of Medicine τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες σε ανθρώπους Θεραπευτική υποθερµία σε εξωνοσοκοµειακή ανακοπή

27 Καλή νευρολογική έκβαση: 21/43 (49%) vs. 9/34 (26%), NNT = 4 Θνητότητα: 22/43 (51%) vs. 23/34 (68%), NNT = 6 Stephen A et al, Treatment of Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest with Induced Hypothermia N Engl J Med 2002

28

29 Nikolov M et al, Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome After Cardiac Arrest. N Engl J Med 2002

30

31

32 Τοποθεσία Αριθµός διασωστών Δεξιότητες Εξοπλισµός Gabbott D et al, Resuscitation 2005 Σύστηµα διαχείρησης-οµάδα αναζωογόνησης

33 Συχνότητα:1 έως 5 ανά 1000 νοσηλείες Sandroni C et al, Int Care Med 2007 VT/VF: 25%, επιβίωση 37% All rhythms: επιβίωση 17% Meaney P et al, Crit Care Med 2010

34 Προοδευτική επιδείνωση Ατελής παρακολούθηση Hodgetts T et al, Resuscitation 2002 ΣΤΟΧΟΙ Έγκαιρη αναγνώριση Nolan et al, Resuscitation 2006 Εκπαίδευση Campello G et al, Crit Care Med 2009 Monitoring De Vita M et al, Resuscitation 2010 Διαχείριση (π.χ. ΜΕΤ teams): µείωση συµβάντων Chan et al, Arch Int Med 2010

35

36 ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ Bag-mask, SADs Ενδοτραχειακή διασωλήνωση-> ασύγχρονη ΚΑΡΠΑ Εκπαιδευµένο προσωπικό µε υψηλή εµπειρία Ελάχιστη διακοπή ΚΑΡΠΑ-έλεγχος θέσης! Καπνογραφία-όχι υπεραερισµός

37

38 ΣΥΜΠΙΕΣΕΙΣ Εναλλαγές ανανήπτη ανά 2 mins λόγω κόπωσης Sugerman T et al, Resuscitation 2009 Open chest: µετεγxειρητικά Anthi A et al, Chest 1998 Προκάρδια πλήξη: σε witnessed-monitored VT/VF arrest, στα πρώτα secs, χαµηλά ποσοστά επιτυχίας Haman L et al, Resuscitation 2009

39

40 Mechanical piston devices may be considered for use by properly trained personnel in specific settings for the treatment of adult cardiac arrest in circumstances (eg, during diagnostic and interventional procedures) that make manual resuscitation difficult (Class IIb, LOE C)" AHA Page S723: Part 7, CPR Devices and Techniques "It is reasonable to use mechanical CPR during PCI (Class IIa, LOE C)." AHA Page S849: Part 12, Cardiac Arrest in Special Situations

41 ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ Ελαχιστοποίηση της διακοπής ΚΑΡΠΑ <5secs-> ΚΑΡΠΑ κατά τη φόρτιση (αποτελεσµατική και καλά συντονιζόµενη οµάδα) Έµφαση στην ασφάλεια 3 SHOCKS: σε witnessed VT/VF arrest, µετά από Χ/Ο καρδιάς, στη ΜΕΘ, στο αιµοδυναµικό Resuscitation 2010

42 AEDs Περιορισµένα δεδοµένα Ταχύτερη απινίδωση (<3mins) Zafari A et al, J Am Coll Cardiol 2004 Ιδίως σε πτέρυγες «χαµηλής» εξοικείωσης Spearpoint K et al, Resuscitation 2009 Manual vs semi-automatic mode: επιµέρους πλεονεκτήµατα, χωρίς ιδιαίτερες διαφορές σε ROSC, επιβίωση Forcina M et al, Crit Care Med 2009

43 ΦΑΡΜΑΚΑ Συνήθως υπάρχει I.V. line (central vs peripheral) I.O. line δίνει ικανές συγκεντρώσεις σε συγκρίσιµο χρόνο Wenzel et al, Crit Care Med 1999 Αδρεναλίνη: 1mg-αύξηση ROSC Olasveegen et al, JAMA 2009 Αµιωδαρόνη:300mg µετά 3 ο shock Dorian et al, N Engl J Med 2002 Ατροπίνη: Δεν συστήνεται Stiell et al, N Engl J Med 2004 ΥΠΕΡΗΧΟΣ

44 ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ Reasonable but supported by lower level data ERC Guidelines 2010 Nichol G et al, Does induction of hypothermia improve outcomes after in-hospital cardiac arrest? Resuscitation IN PRESS Αναδροµική πολυκεντρική-8300 ασθενείς 2,6% υποθερµία 40% επίτευξη ο C Μη στατιστικά σηµαντικές διαφορές νευρολογικά καλής έκβασης

45 Ενδονοσοκοµειακή-εξωνοσοκοµειακή ανακοπή: επιµέρους διαφορές Ένας βασικός αλγόριθµος Ένας βασικός στόχος ROSC Καλή νευρολογική έκβαση (post resuscitation care) ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ-ΔΕΞΙΟΤΗΤΕΣ

46 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ? Μήπως να σταµατήσουµε την ΚΑΡΠΑ?

47

48

49

50 Treatment of comatose survivors of out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia Successful V-fib patients, who were comatose Randomized 43 Hypothermia 34 Normothermia

51 Medics applied cold packs in the field Continued in the ED to temp of 33C 12-hours of Hypothermia Shivering (Versed, Vecuronium) Similar protocols used in Normothermic group, temp maintained at 37C.

52 Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest Larger Study 273 Patients Successful V-fib out-of-hospital arrest Comatose state Randomized to Hypothermia and Normothermia groups

53 Cooling induced in the ED Cooling mattress and blanket (Cool air) 32 to 34 degrees C. for 24 hours Hypothermia 137 patients Normothermia 138 patients Shivering (Versed, Vecuronium) Compared outcomes

54 Most Rapid response in casinos Dedicated trained responders Confined environment Security cameras Collapse to shock 4.4 minutes Hospital discharge 75% if within 3 minutes

55 Λιγότεροι διασώστες Compression only CPR SADs supraglottic airway devices CPR κατά την προετοιµασία shock Edelson et al, Resuscitation 2006 Υποθερµια-πνιγµος >20mins ALS

56