Ιατρογενής Υπογλυκαιμία

Ιατρογενής Υπογλυκαιμία Σπύρος Μπακατσέλος MD. PhD. Δ/ντης Α Παθολογικής Κλινικής Γ. Ν. Θ. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»

U.K. Prospective Diabetes Study investigators noted that: patients often did not achieve normoglycemia. This was in part because of the high incidence of insulin induced hypoglycemia, which is limitation in treating patients with type 2 diabetes just as it is in treating patients with type 1 diabetes

Hypoglycaemia is a barrier to effective glycaemic management Results: Primary care physicians Specialists I would treat my patients more aggressively if there was no concern about hypoglycaemia High levels of concern over hypoglycaemia Patients experienced on average 6.5 days of hypoglycaemia in the past 12 months 1 75.5% of physicians would treat patients diabetes more ambitiously if there was no concern over hypoglycaemic events 2 * p<0.05 1. Peyrot et al. Diabetes 2011;60(Suppl. 1):A225; 2. Peyrot et al. Diabetic Medicine 2012;29:682 89

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ινσουλίνη γλυκόζη γλυκόζη γλυκαγόνη αδρεναλίνη GH κορτιζόλη Αυτορύθμιση γλυκόζης Άλλες ορμόνες και νευρομεταφορείς και άλλες ουσίες εκτός γλυκόζης ;

Ιεραρχημένη Γλυκαιμική ουδός αντιρρόπησης της γλυκόζης 82.8mg/dl 68.4mg/dl 3.7 66.6mg/dl 3.2 57.6mg/dl 50.4mg/dl 2.6 46.8mg/dl 27mg/dl

Κατάταξη των υπογλυκαιμικών συμπτωμάτων Νευρογενή άγχος, νευρικότητα, παλμοί, τρόμος, πείνα, εφίδρωση, ωχρότητα, αίσθημα θερμότητας, έκλυση στηθάγχης. Νευρογλυκοπενικά Μη ειδικά αδυναμία πνευματικής συγκέντρωσης, σύγχυση, ζάλη, αιμωδία περιστοματική, υπνηλία, κόπωση, δυσκολία στην ομιλία, διαταραχές της όρασης, αλλαγή συμπεριφοράς, ρίγος, παροδική ημιπληγία, αφασία, σπασμοί, κώμα. ναυτία, κόπωση*, κεφαλαλγία *Μερικοί κατατάσσουν την κόπωση στα νευρογλυκοπενικά συμπτώματα

Ορολογία Κλινική υπογλυκαιμία: συμπτώματα υπογλυκαιμίας τα οποία ανατάσσονται με τη χορήγηση γλυκόζης Βιοχημική υπογλυκαιμία: επίπεδα γλυκόζης ολικού φλεβικού αίματος < 50 mg/dl ή επίπεδα γλυκόζης πλάσματος < 58 mg/dl Μειονεκτική αντιρρόπηση υπογλυκαιμίας: έκκριση αντιρροπιστικών ορμονών σε χαμηλότερα επίπεδα γλυκόζης και όταν εκκρίνονται είναι μειωμένες, ενώ η έκκριση γλυκαγόνης είναι μηδενική Έλλειψη αντίληψης ή ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία: αδυναμία των ασθενών να αντιληφθούν την επερχόμενη υπογλυκαιμία

Βαρύτητα υπογλυκαιμίας - κατάταξη Ελαφρά υπογλυκαιμία (συχνά απαρατήρητη) Μέτριας βαρύτητας υπογλυκαιμία Σοβαρή υπογλυκαιμία (χρειάζεται βοήθεια άλλου ατόμου)

Νυκτερινή υπογλυκαιμία Πολλές φορές δεν γίνεται αντιληπτή Οι ασθενείς αναφέρουν: ανήσυχο ύπνο με εφιάλτες πρωινή κεφαλαλγία αίσθημα κόπωσης στην αφύπνιση ανεξήγητη υπνηλία εσώρουχα υγρά από ιδρώτα Μέτρα: - Αυτοέλεγχος γλυκόζης πριν τον ύπνο. - Εάν η τιμή γλυκόζης είναι < 110 mg/dl, υδατανθρακούχο γεύμα ( π.χ. 20 γρ ψωμί και 1 ποτήρι γάλα )

Συχνότητα υπογλυκαιμίας 10% των ινσουλινοθεραπευόμενων ασθενών εμφανίζει τουλάχιστον ένα υπογλυκαιμικό κώμα ετησίως 25-30% των ινσουλινοθεραπευόμενων ασθενών εμφανίζει μία σοβαρή υπογλυκαιμία ετησίως (χρειάζονται βοήθεια άλλου ατόμου) 58% με ΣΔ τύπου 1, παρουσιάζει μία μέτρια υπογλυκαιμία ανά μήνα και το 10% εμφανίζει 10 ανά μήνα Πιο συχνή στον ΣΔ τύπου 1

Αναφερόμενη συχνότητα (%) συμπτωμάτων υπογλυκαιμίας (1) Ιδρώτας 47-84 Τρόμος 32-78 Αδυναμία 28-71 Αίσθημα παλμών 8-62 Διαταραχή όρασης 24-60 Πείνα 39-49 Δυσκολία ομιλίας 7-41 Μούδιασμα στα χείλη 10-39 *Στοιχεία 8 δημοσιεύσεων

Αναφερόμενη συχνότητα (%) συμπτωμάτων υπογλυκαιμίας (2) Δυσκολία συγκέντρωσης 31-75 Σύγχυση 13-53 Κόπωση 38-46 Ζάλη 11-41 Υπνηλία 16-33 Κεφαλαλγία 24-36 Ναυτία 5-20 Άγχος 10-14 *Στοιχεία 8 δημοσιεύσεων

Παράγοντες που προδιαθέτουν σε υπογλυκαιμία (1) Καθυστέρηση ώρας λήψης γεύματος Μειωμένη ποσότητα γεύματος Παράλειψη γεύματος Δίαιτα αδυνατίσματος Νευρογενής ανορεξία Ασυνήθιστη σωματική κόπωση Λήψη οινοπνεύματος Ακατάλληλες δόσεις και τύπος ινσουλίνης

Παράγοντες που προδιαθέτουν σε υπογλυκαιμία (2) Ελαττωματική αντιρρόπηση γλυκόζης Μειωμένη αντίληψη υπογλυκαιμίας Αλλεπάλληλες υπογλυκαιμίες Πολύ αυστηροί στόχοι ρύθμισης διαβήτη Ενδοκρινικές ανεπάρκειες (Νόσος Addison, υποϋποφυσισμός, υποθυρεοειδισμός) Διακοπή ή μείωση κορτικοστεροειδών Νεφρική ανεπάρκεια

Παράγοντες που προδιαθέτουν σε υπογλυκαιμία (3) Τερματισμός ή διακοπή της κύησης, χωρίς μείωση δόσεων ινσουλίνης Θηλασμός Ορμονικές μεταβολές λόγω εμμήνου κύκλου Γαστροπάρεση, εμετός Σύνδρομο δυσαπορρόφησης Μειωμένη αντίληψη οδηγιών: λάθη ασθενούς στις δόσεις ινσουλίνης, το ωράριο, τη δίαιτα

Αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας (1) Χορήγηση 15-20 gr γλυκόζης ή ζάχαρης, από το στόμα ( διόρθωση σε 10-15 λεπτά ) Σε ασθενείς με βαριά υπογλυκαιμία & αδυναμία συνεργασίας: - 20-30 ml διάλυμα δεξτρόζης 35% i.v. ή - γλυκαγόνη 1 mg : ενδομυϊκά, υποδόρια, ενδοφλέβια, διαρρινικά (ειδική συσκευή)

Αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας (2) Σε σοβαρή υπογλυκαιμία από δισκία απαιτείται συνεχής i.v. χορήγηση γλυκόζης για ένα 24ωρο ( παρατεταμένη δράση σουλφονυλουριών - πιθανότητα υποτροπής της υπογλυκαιμίας) Το χρονικό αυτό διάστημα μπορεί να είναι μεγαλύτερο σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας

Αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας (3) Σε ασθενείς με παρατεταμένη υπογλυκαιμία που δεν συνέρχονται παρά την άνοδο γλυκόζης στο πλάσμα δεξαμεθαζόνη και μαννιτόλη (πιθανότητα εγκεφαλικού οιδήματος)

ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ (Τ1 ΣΔ) X ινσουλίνη γλυκόζη X γλυκόζη Όχι αύξηση γλυκαγόνης αδρεναλίνη GH κορτιζόλη Αυτορύθμιση γλυκόζης Άλλες ορμόνες και νευρομεταφορείς και άλλες ουσίες εκτός γλυκόζης ;

ΕΛΑΤΤΩΜΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ (Τ1 ΣΔ) X ινσουλίνη γλυκόζη X γλυκόζη Όχι αύξηση γλυκαγόνης Όχι αύξηση αδρεναλίνης GH κορτιζόλη Αυτορύθμιση γλυκόζης Άλλες ορμόνες και νευρομεταφορείς και άλλες ουσίες εκτός γλυκόζης ;

ΕΛΑΤΤΩΜΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ (Τ1 ΣΔ) Normal CDAN + CDAN -

Epinephrine (pg/ml) Glucagon (pg/ml) ΕΛΑΤΤΩΜΑΤΙΚΗ ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ (Τ2 ΣΔ) insulin normal Oral hyp agents

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗΣ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΣΤΟΝ Τ1 ΣΔ και Τ2 ΣΔ Sp. Bakatselos Diab. Res. Clin. Practice 2011

Διαβητική Νευροπάθεια ΑΝΣ και Ανεπίγνωστη Υπογλυκαιμία Bakatselos et al. Diab. Nutr. Metab. 1995

Διαβητική Νευροπάθεια ΑΝΣ και Ανεπίγνωστη Υπογλυκαιμία Μεταβολές αδρεναλίνης σε ασθενείς με Τ1 ΣΔ και ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Bakatselos et al. Diab. Nutr. Metab. 1995

Διαβητική Νευροπάθεια ΑΝΣ και Ανεπίγνωστη Υπογλυκαιμία Μεταβολές νοραδρεναλίνης σε ασθενείς με Τ1 ΣΔ και ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Bakatselos et al. Diab. Nutr. Metab. 1995

Διαβητική Νευροπάθεια ΑΝΣ και Ανεπίγνωστη Υπογλυκαιμία 1.7 1.7 EURODIAB IDDM Complications Study, Diabetologia 1996

Διαβητική Νευροπάθεια ΑΝΣ και Ανεπίγνωστη Υπογλυκαιμία Diabetes Care 1998

Sp. Bakatselos Diab. Res. Clin. Practice 2011 HAAF σε φυσιολογικά άτομα HAAF: Hypoglycemia Associated Autonomic Failure

HAAF σε φυσιολογικά άτομα Sp. Bakatselos Diab. Res. Clin. Practice 2011

HAAF σε ασθενείς με Τ1 ΣΔ Sp. Bakatselos Diab. Res. Clin. Practice 2011

Epinephrine (pg/ml) Glucagon (pg/ml) HAAF σε ασθενείς με Τ2 ΣΔ After hypergl After Hypogl

HAAF σε ασθενείς με Τ2 ΣΔ After hypergl After Hypogl

(HAAF) HYPOGLYCAEMIA Sp. Bakatselos Diab. Res. Clin. Practice 2011

ΣΧΟΛΑΣΤΙΚΗ ΑΠΟΦΥΓΗ ΤΗΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΔΙΟΡΘΩΝΕΙ ΤΗΝ HAAF Sp. Bakatselos Diab. Res. Clin. Practice 2011

ΣΧΟΛΑΣΤΙΚΗ ΑΠΟΦΥΓΗ ΤΗΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΣΤΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ Α.Ν.Σ. Diabetes 1997

ΠΙΘΑΝΟΙ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΕΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ HAAF Πιθανή επίδραση της κορτιζόλης

ΠΙΘΑΝΟΙ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΕΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ HAAF

ΠΙΘΑΝΟΙ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΕΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ HAAF Πιθανή επίδραση της κορτιζόλης Νευρογενή συμπτώματα Νευρογλυκοπενικά συμπτώματα

Blood to brain glucose transport Cerebral glucose metabolism Cerebral blood flow ΠΙΘΑΝΟΙ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΕΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ HAAF ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΡΟΗΓΗΘΕΙΣΑ ΕΥΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ή ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ (24h) ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΑΤΟΜΑ

ΠΙΘΑΝΟΙ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΕΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ HAAF ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΣΤΟΝ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΕΠΙΓΝΩΣΤΗ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

ΠΙΘΑΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ HAAF Current Diabetes Reviews 2009

ΠΙΘΑΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ HAAF ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΣΤΟΝ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΕΠΙΓΝΩΣΤΗ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

ΠΙΘΑΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ HAAF Diabetes Care 2009

ΠΙΘΑΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ HAAF Current Diabetes Reviews 2009

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 1 Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπογλυκαιμίας (συμπτωματικής ή ασυμπτωματικής) παίζουν σημαντικό ρόλο στη δημιουργία, αφενός μεν της ελαττωματικής αντιρρόπησης της γλυκόζης, αφετέρου δε της σοβαρής κλινικής οντότητας: ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Η νευροπάθεια του ΑΝΣ μειώνει περαιτέρω την αντιρροπιστική απάντηση των κατεχολαμινών και την αμυντική ικανότητα των ασθενών στην υπογλυκαιμία γεγονός που πιθανώς απαιτεί συντηρητικότερους θεραπευτικούς στόχους

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 2 Οι παράγοντες που μεσολαβούν στη δημιουργία του φαινομένου της H.A.A.F. δεν είναι ακριβώς γνωστοί. Ο ρόλος των ανιχνευτών γλυκόζης (glucose sensors) των κυττάρων του θαλάμου και υποθαλάμου και ιδιαίτερα του πλάγιου μεσοκοιλιακού τμήματος αυτού, είναι σημαντικός.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 3 Η δια βίου επίτευξη ευγλυκαιμίας των διαβητικών με τα σημερινά διαθέσιμα θεραπευτικά μέσα είναι ανέφικτη, λόγω του ανασταλτικού φραγμού των υπογλυκαιμιών. Η σχολαστική αποφυγή της υπογλυκαιμίας φαίνεται ότι διορθώνει το φαινόμενο της ανεπίγνωστης υπογλυκαιμίας σε αρκετούς ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς.

Σας ευχαριστώ.

HEPATIC PORTAL GLUCOSE SENSING AND HYPOGLYCEMIA ( Αποτελεί μηχανισμό πρόκλησης HAAF? )

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 2 Οι παράγοντες που μεσολαβούν στη δημιουργία του φαινομένου της H.A.A.F. δεν είναι ακριβώς γνωστοί. Ο ρόλος των ανιχνευτών γλυκόζης (glucose sensors) των κυττάρων του θαλάμου και υποθαλάμου και ιδιαίτερα του πλάγιου μεσοκοιλιακού τμήματος αυτού, είναι σημαντικός. Ο ρόλος των ανιχνευτών γλυκόζης του πυλαιο-ηπατικού συστήματος δεν έχει πλήρως μελετηθεί.