ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΚΑΙ ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΩΝ ΣΥΛΛΟΓΩΝ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΚΑΙ ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΩΝ ΣΥΛΛΟΓΩΝ Γιάννης Καλομενίδης 2η Πνευμονολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθηνών

Το ΥΥ σε φυσιολογικές συνθήκες 0,26 ± 0,1 ml/kg ανά ημιθωράκιο Κύτταρα 1716 /μl Μακροφάγα 75% Λεμφοκύτταρα 23% Μεσοθηλιακά 1% Σε καπνιστές ουδετερόφιλα 1% Noppen et al. ARRCCM 2000;1023-26

Υπεζωκοτική συλλογή σχηματίζεται όταν ο ρυθμός παραγωγής του ΥΥ ξεπερνά τον ρυθμό απομάκρυνσής του: παραγωγής απομάκρυνσης

Το υπαρξιακό ερώτημα του ΥΥ Από πού έρχεται και πως απομακρύνεται το ΥΥ σε φυσιολογικές και σε παθολογικές καταστάσεις;

Βασική ανατομία Σπλαχνικός υπεζωκότας αρτηριακό αίμα από συστηματική κυκλοφορία παροχετεύει στις πνευμονικές φλέβες Τοιχωματικός υπεζωκότας αρτηριακό αίμα από συστηματική κυκλοφορία παροχετεύει στην συστηματική κυκλοφορία Η απόσταση των τριχοειδών από την μεσοθηλιακή επιφάνια είναι διπλάσια στον σπλαχνικό από ότι στον τοιχωματικό υπεζωκότα

Έξοδος του υγρού από τα τριχοειδή του υπεζωκότα Qf= Lp A [(Pcap Ppl) σd(πcap-πpl)] Lp, σταθερά υδατικής διαπερατότητας της μεμβράνης A, εμβαδόν μεσοθηλιακής επιφάνειας Ρ, υδροστατική πίεση π, οσμωτική πίεση σd, σταθερά διαπερατότητας μεμβράνης σε μακρομόρια

Τοιχωματικός υπεζωκότας Υπεζωκοτική κοιλότητα Σπλαχνικός υπεζωκότας Pcap = 30 cm Η2Ο ΔP = 35 cm Η20 Ppl = - 5 cm Η2Ο Pcap = 24 cm Η2Ο ΔP= 29cmΗ20 6cmΗ2Ο 0cmΗ2Ο Δπ = 29 cm Η2Ο πcap = 34 cm Η2Ο πpl = 5 cm Η20 Δπ = 29 cm Η2Ο πcap = 34 cm Η20

Σε φυσιολογικές συνθήκες η κύρια πηγή του ΥΥ είναι τα τριχοειδή του τοιχωματικού υπεζωκότα Στα πρόβατα ο ρυθμός παραγωγής είναι 0,01 ml/kg/ώρα Σε έναν ενήλικα 80 κιλών περίπου 20 ml το 24ωρο

Πως απομακρύνεται το ΥΥ; Δυνατότητα απομάκρυνσης 20-30 φορές περισσότερου υγρού από αυτό που παράγεται σε φυσιολογικές συνθήκες

Η αποχετευτική οδός Τα στόμια, 2-10 μ, στην επιφάνεια του τοιχωματικού υπεζωκότα Η λεμφαγγειακή αντλία (-10 εκ Η2Ο): λείες μυικές ίνες, αναπνευστικές κινήσεις Θωρακικός πόρος Συστηματική φλεβική κυκλοφορία

Προέλευση του ΥΥ σε παθολογικές καταστάσεις Διάμεσος χώρο του πνεύμονα Τριχοειδή του υπεζωκότα (ν. Starling) Περιτοναϊκή κοιλότητα Υπαραχνοειδής χώρος Μεσοθωράκιο Οπισθοπεριτοναϊκός χώρος iv καθετήρες

Προέλευση από διάμεσο χώρο Σε πρόβατα: η υπερφόρτιση με όγκο προκαλεί ΥΣ με συγκέντρωση λευκώματος ίση με αυτήν του διάμεσου χώρου η ποσότητα του παραγόμενου ΥΥ συσχετίζεται με το ύψος της πίεσης ενσφήνωσης και ΥΣ σχηματίζεται αφού πρώτα εμφανιστεί πνευμονικό οίδημα

Προέλευση από διάμεσο χώρο Η πιθανότητα ασθενείς με ΚΑ να εμφανίσουν ΥΣ αυξάνεται όταν αναπτύσσεται πνευμονικό οίδημα και συσχετίζεται με το ύψος της πνευμονικής φλεβικής πίεσης

Προέλευση από διάμεσο χώρο Σε πρόβατα: το ΥΥ που οφείλεται σε παράγοντες που προκαλούν αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα σε πνευμονία προέρχεται από τον διάμεσο χώρο

Ο διάμεσος χώρος Αποτελεί την κύρια πηγή προέλευσης του ΥΥ σε καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονία, ARDS Ο λόγος που η ΔΚΑ δεν συνοδεύεται από ΥΣ είναι ότι στην ανεπάρκεια της ΑΡ και όχι της ΔΕ κοιλίας διιδρώνεται υγρό στον διάμεσο χώρο Στις παραπνευμονικές ένα μέρος του ΥΥ προέρχεται και από τα τριχοειδή του υπεζωκότα.

Προέλευση από περιτοναϊκή κοιλότητα Ελλείμματα στο διάφραγμα + αρνητική θωρακική πίεση ΥΣ σε κίρρωση, σ Meigs (ασκιτικό υγρό) περιτοναϊκή κάθαρση

Μηχανισμοί παρεμπόδιση της αποχέτευσης του υγρού Απουσία πρόσβασης του ΥΥ στα στόμια (πνευμοθώρακας) Απόφραξη στομίων (ίνωση, καρκίνος, κοκκίωμα) Ελάττωση της συσπαστικότητας των ΛΜΙ των λεμφαγγείων (φάρμακα, υποθυρεοειδισμός) Αύξηση της ΚΦΠ με αποτέλεσμα ελάττωση της λεμφικής ροής

Η συζήτηση περί διιδρώματος και εξιδρώματος Για ποιον λόγο ρωτώ;

Εξίδρωμα = τυπικά νόσος του πνεύμονα ή του υπεζωκότα που προκαλεί την συσσώρευση του ΠΥ αυξημένη παραγωγή λόγω αύξησης της διαπερατότητας των τριχοειδών του πνεύμονα ή/και του υπεζωκότα και νέο-αγγειογένεσης (φλεγμονή, νεοπλασία) μειωμένη απομάκρυνση του υγρού από τα λεμφαγγεία του υπεζωκότα (απόφραξη των στομάτων των λεμφαγγείων στον τοιχωματικό υπεζωκότα, εκτεταμένη λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου)

Διίδρωμα = τυπικά γενικευμένη νόσος που προκαλεί την συσσώρευση του ΠΥ, οιδηματώδεις καταστάσεις αυξημένη παραγωγή λόγω αύξησης της υδροστατικής ή (δευτερευόντως) μείωση της οσμωτικής πίεσης του αίματος στα τριχοειδή του πνεύμονα και του υπεζωκότα ελαττωμένη απομάκρυνση του υγρού από τα λεμφαγγεία του υπεζωκότα: αυξημένη υδροστατική πίεση στην άνω κοίλη φλέβα, συνεπώς και στον θωρακικό πόρο Δεν πάσχει ο πνεύμονας ή ο υπεζωκότας αποστρέφω το βλέμμα από αυτούς

Διιδρώματα Καρδιακή Ανεπάρκεια* Παρεκτόπιση iv καθετήρων Κίρρωση* Γλυκινοθώραξ Νεφρική Ανεπάρκεια Υπολευκωματιναιμία Νεφρωσικό σύνδρομο Πνευμονική Εμβολή Περιτοναϊκή κάθαρση* Ουροθώρακας Μυξοίδημα Διαφυγή ΕΝΥ

Εξιδρώματα Νεοπλάσματα Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις Μεταστατικό καρκίνωμα Χειρουργείο κοιλιάς Κακόηθες μεσοθηλίωμα Μετά από bypass Λέμφωμα Μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα Λοιμώδη νοσήματα Μετά από σκληροθεραπεία κιρσών οισοφάγου Βακτηριακές λοιμώξεις Ιογενής πλευρίτιδα Πνευμονική εμβολή Φυματιώδης πλευρίτιδα Σύνδρομο Dressler Μυκητιασική πλευρίτιδα Έκθεση σε αμίαντο Παρασιτική πλευρίτιδα Σαρκοείδωση Νοσήματα ΓΕΣ Αμυλοείδωση Ρήξη οισοφάγου Ουραιμική πλευρίτιδα Οξεία και χρόνια παγκρεατίτιδα Σύνδρομο Meigs Ενδοκοιλιακό απόστημα Σύνδρομο κίτρινων νυχιών Νοσήματα κολλαγόνου Φαρμακευτική πλευρίτιδα Ρευματοειδής αρθρίτιδα Παγιδευμένος πνεύμονας ΣΕΛ Μεταακτινική πλευρίτιδα Σύνδρομο Churg-Strauss Ηλεκτρικά εγκαύματα Μικτή νόσος συνδετικού ιστού Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών Ανοσοβλαστική λεμφαδενοπάθεια Χυλοθώρακας Σύνδρομο Sjogren Αιμοθώρακας Κοκκιωμάτωση Wegener Ουρινοθώρακας

Παράγοντες που προάγουν την αγγειακή υπερ-διαπερατότητα στον υπεζωκότα Διεύρυνση του χώρου μεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων στα τριχοειδή Γένεση νέων αγγείων με ατελή τοιχώματα VEGF, IL-8, TNF-alpha, Ang-2, MCP-1? Άγνωστο αν οι ίδιοι παράγοντες είναι το ίδιο σημαντικοί για όλα τα εξιδρώματα ή και σε όλους τους ασθενείς με εξιδρώματα ίδιας αιτιολογίας

Αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα: ο ρόλος του VEGF Παράγεται από φλεγμονώδη, μεσοθηλιακά και καρκινικά κύτταρα. Επίπεδα υψηλότερα στο εξιδρωματικό ΥΥ από ότι στον ορό Επίπεδα υψηλότερα στα εξιδρώματα από ότι στα διιδρώματα In vivo, η αναστολή του VEGF σε καρκινικά κύτταρα αναστέλλει την προκαλούμενη από αυτά ΥΣ

Αναστολή του VEGF σε μοντέλο κακοήθους ΥΣ Η ενδοφλέβια ή ενδοθωρακική χορήγηση καρκινικών κυττάρων σε ποντίκια οδηγεί σε μεταστάσεις σε πνεύμονα και υπεζωκότα. ΥΥ παράγεται όταν χορηγούνται κύτταρα που παράγουν VEGF (AD) Όταν στα κύτταρα που παράγουν VEGF ανασταλεί η παραγωγή του παράγοντα τότε οι μεταστάσεις δεν οδηγούν σε παραγωγή ΥΥ. Όταν τα κύτταρα που δεν παράγουν VEGF (SQ) εξαναγκαστούν να παράγουν τον παράγοντα, τότε οι μεταστάσεις τους παράγουν και ΥΥ Στο ίδιο μοντέλο η φαρμακολογική αναστολή του VEGF οδήγησε σε αναστολή παραγωγής του ΥΥ SQ SQ + VEGF AD AD - VEGF Yano S et al. Am J Pathol 2000, 157:1893 903

Αναστολή του VEGF σε ένα μοντέλο εμπυήματος Ενδοϋπεζωκοτικά anti- VEGF αντισώματα σε κουνέλι με εμπύημα: μειώνει την αγγειογένεση και την ίνωση όχι όμως και την παραγωγή υγρού Sasse SA et al. AJRCCM 2004; 169: A536

Αναστολή του VEGF σε μοντέλο πλευρόδεσης Η ενδοϋπεζωκοτική χορήγηση TGFbeta σε κουνέλια προκαλεί εξίδρωση υγρού και ίνωση του υπεζωκότα Ο TGFbeta επάγει in vitro VEGF από μεσοθηλιακά κτρα Η ένδοφλέβια χορήγηση anti-vegf θα αναστείλει τον σχηματισμό ΥΥ; αναστολή της αγγειογένεσης και δραματική μείωση του βαθμού της ίνωσης χωρίς όμως αναστολή της παραγωγής ΥΥ Guo Y et al. CHEST 2005; 128:1790 1797

Αναστολή TNF-α σε μοντέλο κακοήθους ΥΣ MP E volume (μl) 800 400 0 tnfa stnfr MPE + PBS MPE + stnfr + anti-vegf 579 576 410 # /+ /- /+ + - + - - + tnfa+/+ + vehicle tnfa-/- + vehicle tnfa+/+ + stnfr MPE + stnfr MPE + anti-vegf pe rme a bility (time s control) 30 20 10 0 MP E stnfr anti-vegf 20** 12 **# 7 *## 6 ## 1 - - - + + - - + - + - + + + + Stathopoulos GT et al. ERS2006

Αναστολή MCP-1 σε μοντέλο κακοήθους ΥΣ # 165 # 650 42 800 400 0 MPE volume (μl) sirna3 sirna1 ve ctor

Πως το υγρό περνά την μεσοθηλιακή μεμβράνη; Ο VEGF προκαλεί αύξηση της διαπερατότητας του μεσοθηλίου Επηρεάζει αυτή τον σχηματισμό ΥΣ; Αρκεί η μηχανική πίεση στην μεμβράνη;

Απάντηση στο υπαρξιακό ερώτημα του ΥΥ Σε φυσιολογικές καταστάσεις το ΥΥ προέρχεται από τα τριχοειδή του τοιχωματικού υπεζωκότα Σε παθολογικές καταστάσεις το ΥΥ συνήθως προέρχεται από τον διάμεσο πνευμονικό χώρο, τα τριχοειδή του υπεζωκότα και την περιτοναϊκή κοιλότητα Απομακρύνεται κυρίως μέσω των στομίων των λεμφαγγείων του τοιχωματικού υπεζωκότα προς τα λεμφαγγεία του πνεύμονα, τον μείζονα θωρακικό πόρο και εκβάλλει στην συστηματική κυκλοφορία

Το πρόβλήμα είναι τα εξιδρώματα Διίδρωμα: νόσος εξωπνευμονική και εξωυπεζωκοτική Εξίδρωμα: νόσος του πνεύμονα ή του υπεζωκότα. Δυσκολότερη η διάγνωση και η αντιμετώπιση

Αύριο Αναζητούμε να καταλάβουμε ποιοι παράγοντες προκαλούν την εξίδρωση του ΥΥ. Θα προσπαθήσουμε να τους αναστείλουμε με σκοπό να θεραπεύσουμε τις ΥΣ.

Προσέγγιση ασθενή με ΥΣ Γιάννης Καλομενίδης

Συμπτώματα Πόνος, πλευριτικός ή αμβλύς Αίσθημα βάρους στον θώρακα Δύσπνοια Βήχας Πυρετός

Ακτινολογία ΥΣ 50 ml = άμβλυνση οπίσθιας ΠΔ γωνίας στην profile α/α θώρακα >200 ml = άμβλυνση πλάγιας ΠΔ γωνίας στην face α/α θώρακα, αλλά μπορεί μέχρι και 500 ml να μην φαίνονται 5-10 ml εμφανή στην πλάγια κατακεκλιμένη 5ml εμφανή στο U/S

Ακτινολογικά ευρήματα Μη ειδικά Μερικές φορές ενδεικτικά - μαζική συλλογή (>75% ημιθωρακίου) = 90% καρκίνος - μαζική και δεν απωθεί το μεσοθωράκιο = συνύπαρξη ατελεκτασίας - άμφω + μεγαλοκαρδία + αγγειακή συμφόρηση = καρδιακή ανεπάρκεια - άμφω χωρίς μεγαλοκαρδία = 50% νεοπλασία - υπεζωκοτικές πλάκες = αμίαντος Πιο πολύτιμα τα ευρήματα πιθανής υποκείμενης παρεγχυματικής νόσου

Υποπνευμονική ΥΣ

Διάγνωση κακοήθειας σε πάχυνση υπεζωκότα με CT Εύρημα Πάχυνση τοιχωματικού υπεζωκότα > 1 εκ Κυκλοτερής πάχυνση του υπεζωκότα Οζώδης πάχυνση υπεζωκότα Πάχυνση μεσοθωρακικού υπεζωκότα ΕΙΔ 94% 100% 94% 98% Leng AN et al. AJR 1990;154:487-92

Μαζική ΥΣ

Κακόηθες μεσοθηλίωμα

Υπερηχογράφημα Αναγνώριση και παρακέντηση μικρών ή εγκυστωμένων ΥΣ Αναγνώριση πάχυνσης υπεζωκότα Αναγνώριση εγκυστώσεων πιο αξιόπιστα από CT Αποκλεισμός πνευμοθώρακα Καθοδήγηση εισαγωγής σωλήνων ή βιοψίας μαζών

Πάχυνση υπεζωκότα Πολυεγκυστωμένη ΥΣ

Λίγη MRI

with permission from Dr F Gleeson

Μία υπεζωκοτική συλλογή διαγνωστική παρακέντηση

Πότε δεν θέλω να παρακεντήσω Μονόπλευρες - Ασυμπτωματικές, μικρές συλλογές τις πρώτες μέρες μετά από χειρουργείο κοιλιάς - Όταν σε πλάγια κατακεκλιμένη α/α θώρακος το πάχος του υγρού είναι < 10 χιλιοστά μικρές και εγκυστωμένες με US έλεγχο Αμφοτερόπλευρες γνωστή ή εμφανής καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρική ανεπάρκεια, ή νεφρωσικό σύνδρομο...που δεν έχουν άλλο σύμπτωμα εκτός από δύσπνοια Αν θέλω να παρακεντήσω δεν έχει νόημα η αμφω παρακέντηση Kalomenidis et al. Chest. 2003;124:167

παρακεντώ όμως σε καρδιακή ανεπάρκεια αν... Α. σημαντική διαφορά στο μέγεθος των δύο συλλογών Β. πυρετός Γ. θωρακικό πόνος Δ. επιμονή παρά την αγωγή

Ένα σχέδιο πορείας Διαγνωστική παρακέντηση Πως μοιάζει το ΠΥ; Είναι εξίδρωμα; ΟΧΙ: αίτια διιδρώματος Εξετάσεις του ΠΥ Διάγνωση ή ΝΑΙ ΟΧΙ Απεικονιστικές εξετάσεις, Βρογχοσκόπηση, Βιοψία ή Παρακολούθηση

Πως μοιάζει το υγρό ; Αχυρόχρωμο, κίτρινο Αιμοβαφές Αιματηρό Σε 59 ασθενείς με αιματηρή συλλογή 57% κακοήθεια, 12% τραύμα, 11% παραπνευμονική Villena, Chest 2004, 125:156 ----Hct > 50 % του αίματος = αιμοθώρακας

Έντονα θολερό ή γαλακτώδες υγρό Εμπύημα, Χυλοθώρακας, Ψευδοχυλοθώρακας Φυγοκέντρηση Καθαρίζει ;;; Ναι = εμπύημα Χυλοθώρακας = οξεία κατάσταση Όχι = τα άλλα δύο Ψευδοχυλοθώρακας = χρόνια κατάσταση, πάχυνση του υπεζωκότα Αμφιβολίες μέτρηση λιπιδίων Σοκολατόχρωμο υγρό = αμοιβάδα Μαύρο υγρό = ασπέργιλος

Διίδρωμα ή Εξίδρωμα - Λεύκωμα ΠΥ/ορός > 0.5 -LDH ΠΥ/ορός > 0.6 -LDH ΠΥ > 2/3 της ανώτερης ΚΦ τιμής του ορού

Διίδρωμα ή Εξίδρωμα Τα κριτήρια του Light χαρακτηρίζουν περίπου 20% των διιδρωμάτων σαν εξίδρωμα Αρκετά από αυτά σε «διουρημένη καρδιακή ανεπάρκεια» Τότε αν: λεύκωμα ορός-πυ > 3,1 ή λευκωματίνη ορός-πυ > 1,2. είναι συνήθως διίδρωμα

Χοληστερόλη ΥΥ Vaz et al. Curr Opin Pulm Med 2001; 7:183-86 Ευαισθησία 75-100% για τα εξιδρώματα Δεν υπάρχει συμφωνημένη οριακή τιμή Προβληματική η μέτρηση Μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν δεν υπάρχει δείγμα αίματος

Ρουτίνα σε όλα τα εξιδρώματα pη και γλυκόζη Απόλυτος αριθμός εμπύρηνων κυττάρων και τύπος Gram χρώση κ/α για κοινά και B-Koch

ph < 7.2 και Γλυκόζη < 40 mg/dl Συχνά Παραπνευμονική, κακοήθεια, φυματίωση, ρευματοειδής πλευρίτιδα Σπανιότερα Αιμοθώρακας, Παραγονομίαση, Churg-Strauss, ρήξη οισοφάγου, ουροθώρακας, ΣΕΛ

Τα ερυθρά αιμοσφαίρια RBC= 5.000-100.000/ mm3 15% των διιδρωμάτων 40% των εξιδρωμάτων RBC>100.000/ mm3 τραύμα, κακοήθεια, ΠΕ

μονοκύτταρα ουδετερόφιλα λεμφοκύτταρα

Συνολικά κύτταρα 2000/ μl 1000 «μεσοθηλιακά» + 1000 «λευκοκύτταρα» «80% λεμφοκύτταρα» σημαίνει 1. 80% επί των συνολικών πιθανή φυματιώδης 2. 80% επί των επί των «λευκοκυττάρων» = 40% επί των συνολικών όχι πολύ πιθανή φυματιώδης

Κύτταρα (1) ΠΜΠ = οξεία κατάσταση Μονοκύτταρα, μικρά λεμφοκύτταρα = χρόνια κατάσταση ΠΜΠ και σκίαση παραπνευμονική (πυώδη πτύελα, πυρετός), ΠΕ ΠΜΠ χωρίς σκίαση = παραπνευμονική, ΠΕ, οξεία υποδιαφραγματική νόσος, ιογενής, οξεία φυματιώδης

Κύτταρα (2) Μονοκύτταρα, λεμφοκύτταρα = φυματιώδης (μικρά λεμφοκύτταρα), νεοπλασία, ιογενής, ΠΕ, μετά από ΑΣΠ (μικρά λεμφοκύτταρα). 10% ηωσινόφιλα = αίμα ή αέρας, λοιμώδη αίτια, νεοπλασία, αμίαντος, ΠΕ. Ιδιοπαθής (20-30%)

Σε λεμφο-μονοκυτταρικές ψάχνω για καρκίνο Κυτταρολογική εξέταση Ευαισθησία 62-90%...αλλά ποικίλει ανάλογα με ιστολογικό τύπο και έκταση της προσβολής Πόσα δείγματα; Πόσο υγρό σε κάθε δείγμα;

Σε λεμφο-μονοκυτταρικές ψάχνω και για ΤΒ 1. Αναζήτηση του μυκοβακτηριδίου 2. ADA 3. IFN-γ 4. Βιοψία υπεζωκότα

ΠΥ για Β-Koch: Το άμεσο (+) σε 0-1% άλλά μέχρι 20% σε HIV(+) Η κ/α (+) σε 10-50%. Η EΥ ανεβαίνει από 30% σε 50% αν γίνει αμέσως ενοφθαλμισμός του πυ σε ζωμό BACTEC

ADA Όριο 40-50 U/L. ΕΥ: 88-100 % και ΕΙΔ: 81-98% Υψηλή ευαισθησία και σε HIV(+) ειδικότητα > 95% αν εξεταστούν οι ΥΣ με Λεμφοκύτταρα/ΠΜΠ>0,75 Ψευδώς (+): Παραπνευμονικές, ρευματοειδής, Πυρετός Q, αιματολογικές κακοήθειες, βρουκέλωση, τουλαραιμία, σπάνια βρογχογενές Ca, μεσοθηλίωμα

Τι κάνω με την ADA < 40= απίθανη TB. Βιοψία αν υπάρχει έντονη κλινική υποψία 40-70= πιθανή ΤΒ. Βιοψία μόνο αν κλινικά υποπτεύομαι άλλη νόσο > 70= εξαιρετικά πιθανή ΤΒ. Δίνω πάντα αγωγή εκτός αν είναι προφανής άλλη διάγνωση

Αμυλάση ΥΥ 91/1041 (8.7%) pts είχαν υψηλή ΑΜΣ Οι υψηλότερες τιμές στην παγκρεατίτιδα ΑΜΣ ΥΥ>1000 κακοήθεια ή παγκρεατίτιδα ΑΜΣ ΥΥ > ορού συνήθως σε κακοήθεια και παγκρεατίτιδα αλλά μπορεί να βρεθεί σε κάθε ασθενή με υψηλά επίπεδα στο ΥΥ Φτωχή διαγνωστική αξία Σκέψου ρήξη οισοφάγου κακοήθεια TBC παγκρεατίτιδα πνευμονία κίρρωση ΚΑ άλλα 53 12 7 7 Joseph et al. Chest 1992;102:1455 Villena et al. Chest 2002;121:470 3 2 7

ΑΜΣ ΥΥ σε νόσους του παγκρέατος - 50% ασθενών με παγκρεατίτιδα είχαν υψηλά επίπεδα - Στην οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί να προεξάρχουν τα συμπτώματα από τον θώρακα και τα επίπεδα στο ΥΥ μπορεί να είναι αρχικά χαμηλά

Χυλός ή Ψευδοχυλός ; Μετρώ Τριγλυκερίδια - 50 mg/dl = ΨευδοΧ (χοληστερόλη > 200 mg/dl) - 110 mg/dl = Χ (χοληστερόλη υγρό:ορός < 1) - 50-110 mg/dl μετρώ Χυλομικρά

Ρευματοειδής Πλευρίτιδα Κλινική: σχετικά ηλικιωμένοι άνδρες με υποδόρια οζία, τυπικά γνωστή η ΡΑ, 25% άμφω, ± παχυπλευρίτιδα, 1/3 έχει παρεγχυματική νόσο, ± πόνος/πυρετός, χαμηλό ph και γλυκόζη ---Δ/Δ από λοίμωξη από κοινά και ΤΒ, ΠΕ, ΥΣ από μεθοτρεξάτη

ΣΕΛ 1. Κλινική: γυναίκες, 50% άμφω, ± περικαρδίτιδα, ± πόνος/πυρετός, συνήθως γνωστός ΣΕΛ 2. Le-cells: Αντανακλά τον ορό. Θέτει την διάγνωση. 3. ANA: Αντανακλούν τον ορό, άρα δεν δείχνουν τοπική παθολογία. Ψευδώς θετικά, κυρίως καρκίνος (μέχρι και 1:5120), αλλά και λοιμώξεις. Λόγος ορός/πυ ποικίλει ---Δ/Δ απόκοινήλοίμωξη, ΤΒ, πνευμονική εμβολή!!!! Φαρμακευτικός ΣΕΛ

Κι όμως ακόμη δεν έχω διάγνωση

Μήπως ευθύνεται κάποιο φάρμακο; Αμιοδαρόνη Νιτροφουραντοϊνη Φαινυντοΐνη Μεθοτρεξάτη (www.pneumotox.com) Μήπως υπάρχει έκθεση σε αμίαντο;

Επιλογές σε αδιάγνωστη ΥΣ 1. Ελικοειδής ΑΤ θώρακα (ΠΕ, παρέγχυμα, μεσοθωράκιο) 2. ΑΤ άνω κοιλίας (υποδιαφραγματική νόσος;) 3. Βιοψία υπεζωκότα 4. Βρογχοσκόπηση 5. Παρακολούθηση (δεν έχει παρεγχυματική προσβολή, δεν αναπαράγεται, ασυμπτωματικός)

Βρογχοσκόπηση 1. Αν έχει παρεγχυματική βλάβη 2. Αν έχει αιμόπτυση 3. Μαζική ΥΣ 4. Μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς την συλλογή

Τι βιοψία ; Κλειστή με βελόνη Θωρακοσκόπηση Βιοψία υπό ΑΤ θώρακα με σκιαστικό Ανοικτή

Βιοψία με βελόνη για φυματίωση μέση ΕΥ 69 % (εύρος 28% - 88%) όταν αναζητώ κοκκίωμα + μυκοβακτηρίδιο για κακοήθεια ΕΥ 39-75%, αλλά... 7-47% των ΥΣ με αρνητική κυτταρολογική θα έχει θετική βιοψία

Θωρακοσκόπηση Με τοπική αναισθησία, σε ενδοσκοπική σουίτα Άκαμπτο ή ημιάκμαπτο Μία ή δύο οπές στον θώρακα Μικρής διάρκειας νοσηλεία ΕΥ > 90% για κακοήθεια και 94-100% φυματίωση Μπορεί και βλέπει τον σπλαχνικό και διαφραγματικό υπεζωκότα από όπου και αρχίζει η υπεζωκοτική προσβολή

Θωρακοσκόπηση: επιπλοκές Πυρετός τις πρώτες 24 ώρες (16%) Διαφυγή αέρα > 7 μέρες (2%) Υποδόριο εμφύσημα (2%) Αιμορραγία (2%) Εμπύημα (2%) Καλοήθεις αρρυθμίες Μικρή υπόταση Επινέμεση οπής από μεσοθηλίωμα Θνητότητα= 0.09%

Βιοψία παχυσμένου υπεζωκότα υπόατθώρακαμε σκιαστικό - Μικρές πρώιμες μελέτες : ευαισθησία περίπου 85% 50 ασθενείς με πιθανά νεοπλασματική πλευριτική συλλογή με αρνητική κυτταρολογική: 33 (66% ) είχαν τελικά νεοπλασία. 19 μεσοθηλίωμα Ευαισθησία όταν η βιοψία λαμβάνεται. υπό ΑΤ: 87 % με βελόνη: 47 % p=0.02 Maskell et al. Lancet 2003; 361: 1326.

Τελικά τι μέθοδο βιοψίας διαλέγω; -Αν υποπτεύομαι ΤΒ θωρακοσκοπική ή με βελόνη -Αν υποπτεύομαι νεοπλασία θωρακοσκοπική -Αν έχω εμφυτεύσεις ή σημαντική πάχυνση του υπεζωκότα υπό ΑΤ

Πότε υποπτεύομαι νεοπλασία 93 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θωρακοσκόπηση Κριτήρια Νο % κριτηρίων κακοήθεια 1. ενδεικτική ΑΤ θώρακα 0-1 0 2. συμπτώματα > 1 μήνα 3. απουσία πυρετού 4. αιμοβαφές υγρό 2 3 24 74 4 100 Ferrer et al. Chest 2005;127:1017-22

Μετά από εκτεταμένο έλεγχο και βιοψία με βελόνη περίπου 20% παραμένουν αδιάγνωστες 5-30% θα αποδειχτεί στην συνέχεια ότι είναι κακοήθεις. Συνήθως, η τελική διάγνωση είναι κακοήθεια όταν αυτή η υποψία υπάρχει κατά την αρχική εκτίμηση των ασθενών.

Μετά από θωρακοσκόπηση 14-26% παραμένουν αδιάγνωστες 14-65% από αυτές θα παραμείνουν αδιάγνωστες κατά την παρακολούθηση ή μετά από ανοιχτή βιοψία. 8-35% θα αποδειχτεί στην συνέχεια ότι είναι κακοήθεις. Καμία περίπτωση ΤΒ. Μετά από ανοικτή βιοψία μέχρι και 60% παραμένουν αδιάγνωστες. Περίπου 25% θα αποδειχτεί στην συνέχεια ότι είναι κακοήθεις.