Πρόληψη Να ζείτε συνετά, σε χίλιους ανθρώπους µόνο ένας θα πεθάνει φυσικά, οι υπόλοιποι θα υποκύψουν λόγω του παράλογου τρόπου ζωής τους Μαµµωνίδης 1135-1204 µ.χ. Τι θα διαπραγµατευτεί το µάθηµα Ιατρικές δραστηριότητες πρόληψης Καθηµερινή ιατρική πρακτική (πρόληψη σε επίπεδο ασθενούς) Πρόληψη κοινότητας Κατανόηση των βασικών αρχών της πρόληψης π.χ. Χρήση διαγνωστικών δοκιµασιών στην πρόληψη Εκτίµηση πρόγνωσης Εκτίµηση αποτελεσµατικότητας στρατηγικών πρόληψης Ορισµοί στην πρόληψη Πρόληψη: Κάθε υγειονοµική ή άλλη παρέµβαση που αποσκοπεί στην αποτροπή συµβάντων που προκαλούν νόσο Ο ορισµός αυτός κατ ουσία ταξινοµεί περίπου όλες τις ιατρικές πράξεις σαν προληπτικές Αν και η πρόληψη εφαρµόζετε σήµερα σε µεγάλη έκταση, οι γιατροί εξακολουθούν να δαπανούν τον περισσότερο χρόνο τους στη διάγνωση και θεραπεία της νόσου και όχι στην πρόληψη
Επίπεδα πρόληψης Το επίπεδο πρόληψης καθορίζεται βασικώς από το χρονικό διάστηµα που ασκήθηκε κατά την διαδροµή ενός νοσήµατος Έναρξη ιάγνωση νόσου Μη νόσος Ασυµπτωµατική Νόσος Κλινική διαδροµή Πρωτογενής Παράγοντες κινδύνου ευτερογενής Έγκαιρη διάγνωση & θεραπεία Τριτογενής Μείωση επιπλοκώναναπηριών Πρωτογενής πρόληψη Αποσκοπεί στον να αποτρέψει τη νόσηση µε την αποµάκρυνση ή την τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου Συχνά ασκείται στην κοινότητα και όχι απαραίτητα από τις υγειονοµικές αρχές Μερικά παραδείγµατα: Εµβολιασµοί Συµβουλές για τροποποίηση ανθυγιεινών συνηθειών (κάπνισµα, κακή διατροφή) Χλωρίωση & φθορίωση πόσιµου νερού Ωτοασπίδες σε εργαζόµενους στα αεροδρόµια Έλεγχος ηπατίτιδος Β & HIV στις φιάλες αίµατος ευτερογενής πρόληψη Αποσκοπεί στον να διαγνώσει τη νόσο σε πρώιµο στάδιο Έγκαιρη θεραπευτική παρέµβαση για να αποτρέψει την εκδήλωση της νόσου Παραδείγµατα: Pap test Ψηλάφηση µαστών Μαστογραφία Εξέταση κοπράνων για µικροαιµορραγία από το γανστρεντερικό Screening στην κοινότητα για γλαύκωµα ή υπέρταση (shopping mall fairs) ακτυλική για εξέταση προστάτη
Προσυµπτωµατικός έλεγχος screening test (ιαλογή) Είναι η αναγνώριση µιας ασυµπτωµατικής νόσου ή ενός παράγοντα κινδύνου µε το κλινικό ιστορικό, την φυσική εξέταση, τον εργαστηριακό έλεγχο ή άλλες εύκολες επεµβατικές ή µη ιατρικές πράξεις Ο προσυµπτωµατικός έλεγχος θα πρέπει απαραίτητα να µπορεί να διαγνώσει τη νόσο ή τον παράγοντα κινδύνου για νόσο Είναι µέρος πολλών πρωτογενών προλήψεων και απαραίτητο στην δευτερογενή πρόληψη Παραδείγµατα: Ανίχνευση ιστορικού καπνίσµατος (ιστορικό) Εξέταση προστάτη (φυσική εξέταση) Φαινυλαλανίνη στον ορρό (εργαστηριακή εξέταση) Screening στην κοινότητα για γλαύκωµα ή υπέρταση (shopping mall fairs) (µη επεµβατική ιατρική πράξη) Σιγµοειδοσκόπηση (επεµβατική ιατρική πράξη) Screening test vs. clinical diagnosis Οι εξετάσεις του προσυµπτωµατικού ελέγχου µπορεί να χρησιµοποιηθούν και σαν διαγνωστικές εξετάσεις Η κλινική διάγνωση περιλαµβάνει όλο εκείνο το έλεγχο που θα επιβεβαιώσει την διάγνωση, θα διαπιστώσει την βαρύτητα της νόσου και θα εφοδιάσει τον γιατρό µε τις απαραίτητες πληροφορίες για να αποφασίσει την πιο κατάλληλη θεραπεία Τριτογενής πρόληψη Αποσκοπεί στον να περιορίσει τις επιπλοκές, την αναπηρία και να αυξήσει το προσδόκιµο επιβίωσης µετά την εµφάνιση της νόσου Πολλές φορές η τριτογενής πρόληψη συγχέεται µε την θεραπευτική αλλά στην ουσία λειτουργεί συµπληρωµατικά Παραδείγµατα: Περιοδική οφθαλµολογική εξέταση σε διαβητικούς (πρόληψη διαβητικής αµφιβληστροειδοπάθειας) Αλλαγή του τρόπου ζωής σε εµφραγµατίες Εξέταση γλυκόζης αίµατος σε θεραπευόµενους µε κορτικοειδή Γαστροστοµία και θρέψη σε καταστάσεις όπως στην πλαγία µυατροφική σκλήρυνση προς αποφυγή υποθρεψίας
Περιοδική εξέταση υγείας (Check-up) Ποιοι πρέπει να κάνουν; Τι πρέπει να περιλαµβάνει; Σε τι αποσκοπεί; Κριτήρια σχεδιασµού περιοδικού ελέγχου υγείας (Check-up) Ποιες οι συνέπειες της νόσου που αναζητείται σε σχέση µε: θνησιµότητα-νοσηρότητα-αναπηρία-µείωση ποιότητος ζωής-δυσαρέσκεια-οικονοµικό Πόσο αποτελεσµατικό είναι το check-up: Ευαισθησίαειδικότητα-ευκολία-κόστος-αποδοχή από τον ασθενή Εάν µετά από αυτό εφαρµοστεί: Πρωτογενής ή δευτερογενής πρόληψη θα είναι αποτελεσµατική; Αλγόριθµος περιοδικού ελέγχου υγείας Α Πόσο µεγάλο είναι το κόστος της νόσου ως προς: -Θνησιµότητα/Νοσηρότητα/Αναπηρία/υσανεξία/ υσαρέσκεια/οικονοµική επιβάρυνση Β Πόσο καλό θα είναι το check-up ως προς: Ευαισθησία/Ειδικότητα/Ευκολία/Κόστος/ Αποδοχή/Ψυχολογική επίπτωση Γ Πρωτογενής πρόληψη: Πόσο αποτελεσµατική θα είναι η παρέµβαση ευτερογενής πρόληψη: Αποτελεσµατικότητα παρέµβασης ως προς την δραστικότητα/ πρώιµη θεραπεία/συµµόρφωση
Έλεγχος αποτελεσµατικότητας προσυµπτωµατικού ελέγχου Ευαισθησία Ειδικότητα Θετική προγνωστική αξία Αρνητική προγνωστική αξία Στατιστική ανάλυση του screening test Screening + - Παρούσα True Positive a Νόσος False Negative c a+c Ευαισθησία Sensitivity a a+ c Απούσα False Positive b True Negative d b+d Ειδικότητα Specificity +PV= -PV= a a + b d c+ d Επιπολασµός a+ c = Prevalence a+ b+ c + d Ακρίβεια a+ d = Accuracy a+ b + c + d Ευαισθησία Ειδικότητα των εξετάσεων ελέγχου υγείας (Detection method) Ευαισθησία - Ειδικότητα: Ειδικότητα: Είναι παρόµοια µε την αντίστοιχη έννοια των διαγνωστικών δοκιµασιών. Όµως σαν gold standard µε το οποίο συγκρίνονται δεν είναι µια αντίστοιχη εξέταση αλλά το follow-up των ασθενών. Η µεθοδολογία αυτή καλείτε µέθοδος ανίχνευσης (detection( method). Η σχέση που δίνει την Ευαισθησία (Se) και (Sp) είναι: Ασθενείς (screening) n Se = = Ασθενείς (follow-up) n+ n' Υγιείς (screening) n Sp = = Υγιείς (follow-up) n+ n' n: αριθµός ασθενών/υγιών ανιχνευθέντων κατά το screening n : αριθµός ασθενών/υγιών που θα παρουσιαστούν σε µια περίοδο follow-up και που δεν ανιχνεύθηκαν στο στο screening (interval rate)
Ευαισθησία Ειδικότητα (Detection method) - Προβλήµατα Απαιτείται µακριά περίοδος follow-up ώστε να µπορεί να υπολογιστεί Υπάρχουν περιπτώσεις θετικών δοκιµασιών που όµως δεν σηµατοδοτούν κατά ανάγκη κάποια κλινική απόφαση π.χ. σχετικά ψηλή τιµή χοληστερόλης Ευαισθησία Ειδικότητα των εξετάσεων ελέγχου υγείας (Incidence method) Ευαισθησία - Ειδικότητα: Ειδικότητα: Για να αποφευχθούν τα προβλήµατα της µεθόδου ανίχνευσης η Se & Sp µιας δοκιµασίας screening µπορεί να γίνει µε την µέθοδο της επίπτωσης (incidence method). Η µεθοδολογία αυτή χρησιµοποιεί την αναλογία πασχόντων (interval( rate) της οµάδας ατόµων που συµµετείχαν στην οµάδα που ελέγχθηκε και την συγκρίνει µε την αναλογία πασχόντων οµάδας ατόµων που δεν ελέγχθηκαν: 1-n' Se = n : Επίπτωση ασθενών/υγιών που θα παρουσιαστούν στην οµάδα που συµµετείχε στο screening (interval rate) n x : Επίπτωση ασθενών/υγιών οµάδος ατόµων που δεν συµµετείχαν στο screening nx Θετική προγνωστική αξία στα screening Επειδή σε µια περιοδική εξέταση υγείας ο ερευνώµενος πληθυσµός αποτελείται από υγιείς κατά βάση (χαµηλός επιπολασµός) η θετική προγνωστική αξία της δοκιµασίας είναι µικρή Το πρόβληµα αυτό µπορεί να µειωθεί σχεδιάζοντας screening σε οµάδες ατόµων που αναµένεται υψηλότερος επιπολασµός και συνεπώς µεγαλύτερη θετική προγνωστική αξία του screening test. Νόσος + / - a a b + PV = test + / a+ b c d
Ευαισθησία Ειδικότης -Επιπολασµός & θετική προγνωστική αξία του προσυµπτωµατικού ελέγχου 100 Θετική προγνωστική αξία (%) 80 60 40 20 0 Se=60% Se=85% Se=95% 5 10 15 20 Sp=95% Επιπολασµός (%) Επαναλαµβανόµενα screenings - απόδοση S c r e e n i n g I II III 5 3 3 Νεοδιαγνωσθείσες περιπτώσεις Ευκολία και κόστος Το τέλειο screening test είναι αυτό που: Απαιτεί λίγο χρόνο εν χρειάζεται ειδική προετοιµασία από τον ασθενή εν απαιτεί ειδικό ραντεβού Είναι χαµηλού κόστους Το οικονοµικό κόστος περιλαµβάνει: Το κόστος του ίδιου του screening Το κόστος των µετέπειτα εξετάσεων στα άτοµα µε θετικά αποτελέσµατα
Ασφάλεια του screening test Είναι αποδεκτός ο µικρός κίνδυνος και η ταλαιπωρία των εξετάσεων για τον ασθενή και το γιατρό όταν αυτός προσέρχεται µε συµπτωµατολογία και χρήζει διάγνωσης εν είναι εύκολο όµως για υγιή άτοµα να υποστούν έστω µικρούς κινδύνους και ταλαιπωρία χωρίς λόγο Κάθε φορά γιατροί και ασθενείς που εφαρµόζουν προσυµπτωµατικό έλεγχο πρέπει προσεκτικά να ζυγίζουν την ασφάλεια και αποδοχή έναντι της πιθανούς ωφέλειας από τον προσυµπτωµατικό έλεγχο Ψυχολογικές συνιστώσες (Labeling effect) Ησυµµετοχή ενός ατόµου σηµατοδοτεί ψυχολογικές επιπτώσεις που συνοψίζονται: Άγχος και αβεβαιότητα για την έκβαση των εξετάσεων Θετική ψυχολογική επίδραση επί αρνητικών (καλών) αποτελεσµάτων (positive labeling effect) Αρνητική ψυχολογική επίδραση επί θετικών (παθολογικών) ευρηµάτων (negative labeling effect) Η αρνητική ψυχολογική επίδραση µπορεί να αποδειχθεί χωρίς αποχρώντα λόγο στην περίπτωση που ο επακολουθών έλεγχος αποδείξει ότι το screening ήταν ψευδώς θετικό Biases στις µελέτες screening Lead Time bias (σφάλµα προκατάληψης προηγηθέντος χρονικού διαστήµατος) Length Time bias (σφάλµα προκατάληψης µήκους χρόνου) Compliance bias (σφάλµα προκατάληψης λόγω διαφοράς συµµορφωσιµότητας στην θεραπεία)
Lead Time bias Χωρίς screening Έναρξη Α Πρώιµη διάγνωση Συνήθης διάγνωση Θάνατος Screening Πρώιµη θεραπεία αναποτελεσµατική Β Screening Πρώιµη θεραπεία αποτελεσµατική Γ Αύξηση επιβίωσης Αποφυγή Lead Time bias εν αναλύονται ή συγκρίνονται τα διαστήµατα επιβίωσης (survival rates) Αναλύονται οι ειδικοί κατά ηλικία δείκτες θνησιµότητας (Age-specific mortality rates) Length Time bias Screening T F T F T F T F Χρόνος
Length Time bias D c D c D c Μέγεθος/Στάδιο όγκου D s D s D s D s D s D s Έναρξη Screening Χρόνος Compliance bias Standardized Mortality Ratio 2.0 1.0 0.5 0.2 0 1 2 3 4 5 6 7 Number of check-up Αποφυγή σφαλµάτων προκατάληψης στις µελέτες προσυµπτωµατικού ελέγχου Length Time & Compliance biases µπορεί να µετριαστούν µε την χρήση µοντέλων οµοίων µε αυτά των τυχαιοποιηµένων µελετών. Σύγκριση των προτύπων δεικτών θνησιµότητας και όχι των δεικτών επιβίωσης θα βοηθήσει να αποφευχθούν Lead Time bias. Επειδή οι τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες είναι χρονοβόρες και δαπανηρές άλλα ευκολότερα µοντέλα όπως cohort & casecontrol µελέτες µπορούν να χρησιµοποιηθούν. Όµως και αυτές εµπεριέχουν διάφορα σφάλµατα προκατάληψης που θα πρέπει να ληφθούν υπόψη
ΝΑΙ Προσυµπτωµατικός έλεγχος ΟΧΙ 1000 1000 300 150 15 5-8 ΨΕΥΩΣ ΘΕΤΙΚΕΣ ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΕΣ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΟΣ ΛΟΓΩ ΤΩΝ ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΩΝ ΝΕΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΙ ΜΑΣΤΟΙ ΘΑΝΑΤΟΙ ΑΠΌ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΜΑΣΤΟΥ 15 7-8 Περίληψη Πρόληψη Μία νόσος µπορεί να αποφευχθεί σε πρώτη φάση µε την χρήση διαφόρων µέτρων εµβολιασµοί, τροποποίηση συµπεριφοράς κ.λ.π (πρωτογενής πρόληψη). Η αποτελεσµατικότητα τέτοιων παρεµβάσεων πρέπει να τεκµηριώνεται επαρκώς όπως και σε κάθε άλλη κλινική µελέτη. Στο προσυµπτωµατικό στάδιο της νόσου screening µελέτες µε την χρήση απλών, φθηνών, αποδεκτών και ευαίσθητων µεθόδων µπορεί να διαγνώσουν πρώιµα την νόσο και να προσφέρουν έγκαιρη και ως εκ τούτου αποτελεσµατικότερη θεραπεία (δευτερογενής πρόληψη). Η αποτελεσµατικότητα της θεραπείας πρέπει να είναι αποδεδειγµένη αλλιώς ο προσυµπτωµατικός έλεγχος είναι άνευ ουσίας. Στις µελέτες δευτερογενούς πρόληψης 3 σοβαρά σφάλµατα προκατάληψης µπορεί να παρασύρουν σε λάθος εκτιµήσεις (Lead Time, Length Time & compliance biases).
Τι ισχύει σήµερα; Καθώς η ιατρική έχει προχωρήσει, η παλιά θέση των συχνών και δαπανηρών check-up αδιακρίτως έχει αλλάξει. Οι πιο πολλοί γιατροί σήµερα πιστεύουν στην εκλεκτική εφαρµογή προληπτικών ελέγχων σε ευαίσθητες οµάδες του πληθυσµού. Η γνώση ότι σε αυτές τις οµάδες το check-up θα αποδώσει πιο πολύ, λόγω ψηλής διαγνωστικής αξίας, ενώ παράλληλα θα παρουσιάσει µικρότερο αριθµό ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων οι οποίες επισύρουν περαιτέρω κλινικό έλεγχο και επιβαρύνουν ψυχολογικά τους ασθενείς (negative( labeling effect) δικαιολογεί απολύτως αυτή την πολιτική.