Θεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε ΓΝΝ Ηιηάδεο Φώηηνο Λέθηνξαο Α.Π.Θ. Ννζνθνκείν ΑΥΔΠΑ
Ο Γ απνηειεί ηε ζπρλόηεξε αηηία ΥΝΝ ηειηθνύ ζηαδίνπ Seminars in Dialysis 23: 129 133, 2010
Ση επηπηώζεηο έρεη ε εκθάληζε ΥΝΝ ηδίσο ζηνπο δηαβεηηθνύο; Πξννδεπηηθή έθπησζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο Αλάγθε γηα εμσλεθξηθή θάζαξζε Κύξηα βιαπηηθή επίδξαζε ;..όρη
Ο Γ κεηώλεη ην πξνζδόθηκν ηεο επηβίσζεο θαη ζηα 2 θύια JAMA. 2003;290:1884-1890
The Framingham Study, Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease: Turning Back the Clock Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 45 51
Κύξηα αηηία ζαλάηνπ ηα θαξδηαγγεηαθά επεηζόδηα N Engl J Med. 1998;339:229-234
Η ΥΝΝ απμάλεη ηε ζλεηόηεηα από νπνηαζδήπνηε αηηία J Am Soc Nephrol 17: 2034 2047, 2006
Η αιβνπκηλνπξία απμάλεη πεξαηηέξσ ηε ζλεηόηεηα Am J Epidemiol 2008;167:1226 1234
ΥΝΝ: θαξδηαγγεηαθά επεηζόδηα ε θύξηα αηηία ζαλάηνπ Prim Care. 2008 June ; 35(2): 329 vii.
Η πξννδεπηηθή επηδείλσζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο απμάλεη ηνλ θίλδπλν ζαλάηνπ, θαξδηαγγεηαθνύ επεηζνδίνπ θαη λνζειείαο N Engl J Med 2004;351:1296-305
πλύπαξμε ΥΝΝ θαη δηαβήηε: Σν θαηαζηξνθηθό δίδπκν Ο Γ απμάλεη ηα θαξδηαγγεηαθά επεηζόδηα Η ΥΝΝ απμάλεη ηα θαξδηαγγεηαθά επεηζόδηα Οη αζζελείο κε Γ θαη ΥΝΝ παξνπζηάδνπλ κεγάιν θίλδπλν γηα εκθάληζε θαξδηαγγεηαθώλ επεηζνδίσλ Οη πεξηζζόηεξνη αζζελείο κε ΥΝΝ ζηαδίνπ 3, ηδίσο επί ζπλππάξμεσο Γ, πεζαίλνπλ από θάπνην θαξδηαγγεηαθό επεηζόδην πξηλ ηελ εκθάληζε ΥΝΝ ηειηθνύ ζηαδίνπ.
Δπηηαθηηθή αλάγθε γηα πξώηκε δηάγλσζε θαη άκεζε αληηκεηώπηζε ηεο ΥΝΝ ηδίσο ζηνπο δηαβεηηθνύο αζζελείο
Πξόιεςε θαξδηαγγεηαθώλ ζπκβακάησλ Αληηκεηώπηζε Γηαβεηηθήο Νεθξηθήο Νόζνπ Αλαζηνιή ηεο εμέιημεο ηεο ΓΝΝ
Θεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε ΓΝΝ Παξεκβάζεηο ζηνλ ηξόπν δσήο Φαξκαθεπηηθέο παξεκβάζεηο
Παξεκβάζεηο ζηνλ ηξόπν δσήο Γηαθνπή θαπλίζκαηνο Απώιεηα βάξνπο Αύμεζε θπζηθήο δξαζηεξηόηεηαο Γηαηηεηηθέο παξεκβάζεηο
Γηαθνπή θαπλίζκαηνο Οη θαπληζηέο δηαβεηηθνί αζζελείο παξνπζηάδνπλ ζε κεγαιύηεξν πόζνζηό κηθξναιβνπκηλνπξία θαη καθξναιβνπκηλνπξία όπσο θαη κεησκέλν GFR (<60 ml/min/1.73 m 2 ) Η δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο επηβξαδύλεη ηελ εμέιημε ηεο δηαβεηηθήο λεθξνπάζεηαο Σν θάπληζκα απνηειεί θύξην θαξδηαγγεηαθό παξάγνληα θηλδύλνπ
πζρέηηζε παρπζαξθίαο θαη ΥΝΝ Αξθεηέο επηδεκηνινγηθέο κειέηεο έρνπλ δείμεη ζπζρέηηζε εκθάληζεο ΥΝΝ θαη αύμεζεο ηνπ ΒΜΙ Γηαβήηεο Τπέξηαζε Τπεξιηπηδαηκία ΥΝΝ Nephron Clin Pract 2009;112:c121 c127
Η παρπζαξθία είλαη αλεμάξηεηνο παξάγνληαο θηλδύλνπ γηα ΥΝΝ J Am Soc Nephrol 17: 1695 1702, 2006
Η παρπζαξθία απμάλεη ηνλ θίλδπλν ΥΝΝΣ Ann Intern Med. 2006;144:21-28
Απώιεηα 1 Kg κεηώλεη θαηά 110 mg ηε ιεπθσκαηνπξία 24ώξνπ Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 1173 1183
Απώιεηα 1 Kg κεηώλεη θαηά 1,1 mg ηε κηθξνιεπθσκαηηλνπξία 24σξνπ Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 1173 1183
Απώιεηα βάξνπο Πξνζπάζεηα δηαηήξεζεο ηδαληθνύ ζσκαηηθνύ βάξνπο Αύμεζε θπζηθήο δξαζηεξηόηεηαο Καζεκεξηλό γξήγνξν πεξπάηεκα γηα > 30 min/day
Γηαηηεηηθέο παξεκβάζεηο ζε ΓΝΝ
Μεησκέλε πξόζιεςε ιεπθώκαηνο κεηώλεη ηνλ θίλδπλν εμέιημεο ηεο δηαβεηηθήο λεθξηθήο λόζνπ Ann Intern Med 124:627-632, 1996
H κεησκέλε πξόζιεςε ιεπθώκαηνο κεηώλεη ηνλ θίλδπλν εκθάληζεο ΥΥΝΣ θαη ζαλάηνπ Kidney Int 62:220-228, 2002
Η κεησκέλε πξόζιεςε άιαηνο βειηηώλεη ηελ αξηεξηαθή πίεζε ε αζζελείο κε Γ ηύπνπ 1, ν πεξηνξηζκόο ηνπ άιαηνο κεηώλεη ηελ ΑΠ θαηά -7.11/-3.13 mm Hg ε αζζελείο κε Γ ηύπνπ 2, ν πεξηνξηζκόο ηνπ άιαηνο κεηώλεη ηελ ΑΠ θαηά -6.90/-2.87 mm Hg Όινη νη δηαβεηηθνί αζζελείο ζα πξέπεη λα πεξηνξίδνπλ ηελ πξόζιεςε άιαηνο ηνπιάρηζηνλ < 5-6 g/day Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD006763. DOI: 10.1002/14651858
Γηαηηεηηθέο παξεκβάζεηο ζε ΓΝΝ AJKD Vol 49, No 2, Suppl 2, February 2007, Pages S1 S180
Γιπθαηκηθόο έιεγρνο Νενδηαγλσζζέληεο δηαβεηηθνί UKPDS ε 10 έηε κεηαμύ εληαληηθνπνηεκέλεο θαη κε ζεξαπείαο (HbA1c 7% vs 7,9%) Μείσζε θηλδύλνπ εκθάληζεο κηθξναιβνπκηλνπξίαο θαηά 24% Μείσζε θηλδύλνπ εκθάληζεο ιεπθσκαηνπξίαο θαηά 33% Μείσζε θηλδύλνπ δηπιαζηαζκνύ ηεο θξεαηηλίλεο θαηά 60% Lancet 1998; 352: 837 53
Γιπθαηκηθόο έιεγρνο DCCT HbA1c 7,1% vs 9.0%
Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes ADVANCE trial 11,140 αζζελείο κε Γ ηύπνπ 2 έιαβαλ είηε ζπλήζε είηε εληαηηθνπνηεκέλε ζεξαπεία πνπ βαζίζηεθε ζηε ρξήζε ηεο γιηθιαδίδεο HbA1C 6.5% ή ιηγόηεξν. Πξσηεύνλ θαηαιεθηηθό ζεκείν ήηαλ ε εκθάληζε καθξναγγεηαθώλ θαη κηθξναγγεηαθώλ ζπκβακάησλ Διάρκεια διαβήηη 8 έηη Μέζε δηάξθεηα παξαθνινύζεζεο 5 έηε Μέζε HbA1C ζηελ εληαηηθνπνηεκέλε νκάδα 6.5% θαη ζηελ νκάδα ειέγρνπ 7.3% N Engl J Med 2008;358:2560-72
Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes (VADT) 1791 βεηεξάλνη πνιέκνπ, κέζεο ειηθίαο 60,4 έηε θαη θησρό γιπθαηκηθό έιεγρν Γηάξθεηα δηαβήηε 11,5 έηε 40% ησλ αζζελώλ είραλ έλα πξνεγνύκελν θαξδηαγγεηαθό ζύκβακα Έιαβαλ είηε εληαηηθνπνηεκέλε είηε ζπλήζε ππνγιπθαηκηθή ζεξαπεία Σν πξσηεύνλ θαηαιεθηηθό ζεκείν ήηαλ ε εκθάληζε ζεκαληηθνύ θαξδηαγγεηαθνύ ζπκβάκαηνο Η κέζε δηάξθεηα παξαθνινύζεζεο ήηαλ 5.6 έηε. Η κέζε HbA1C ήηαλ 8.4% θαη 6.9% αληίζηνηρα. N Engl J Med 2009;360:129-39
ADVANCE trial VADT Όρη ζηαηηζηηθά ζεκαληηθή δηαθνξά ζηελ εκθάληζε ΥΝΝΣ, ζηε ζλεηόηεηα από λεθξηθά αίηηα θαη ζηνλ δηπιαζηαζκό ηεο θξεαηηλίλεο N Engl J Med 2009;360:129-39 N Engl J Med 2008;358:2560-72
Γιπθαηκηθόο έιεγρνο Δπλντθή επίδξαζε ζηελ αιβνπκηλνπξία Δπλντθόηεξε επίδξαζε ζηα αξρηθά ζηάδηα ηεο δηαβεηηθήο λεθξνπάζεηαο Αλ εκθαληζζεί ΓΝΝ κε κείσζε ηεο ζπεηξακαηηθήο ιεηηνπξγίαο, ν απζηεξόο γιπθαηκηθόο έιεγρνο δελ θαίλεηαη λα κπνξεί λα επεξεάζεη ηελ εμέιημε ηεο λόζνπ Μεγάιε ζεκαζία ν πξώηκνο γιπθαηκηθόο έιεγρνο από ηελ έλαξμε ηνπ δηαβήηε Mayo Clinic Proc 2011;86:444-456
Γιπθαηκηθόο ζηόρνο Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes ACCORD 10,251 αζζελείο (κέζεο ειηθίαο 62.2 εηώλ) κε κέζε HbA1C 8.1% έιαβαλ είηε εληαηηθνπνηεκέλε ππνγιπθαηκηθή αγσγή (κε ζηόρν HbA1C θαησ από 6.0%) ή ζπλήζε ππνγιπθαηκηθή αγσγή (κε ζηόρν HbA1C από 7.0 κέρξη 7.9%). 35% ησλ αζζελώλ είραλ πξνεγνύκελν θαξδηαγγεηαθό ζύκβακα Πξσηεύνλ θαηαιεθηηθό ζεκείν ήηαλ ην ζύλνιν ησλ κε ζαλαηεθόξσλ ΔΜ, ησλ κε ζαλαηεθόξσλ ΑΔΔ θαη νη ζάλαηνη από θαξδηαγγεηαθά αίηηα Η πςειή ζλεηόηεηα ζηελ νκάδα ηεο εληαηηθνπνηεκέλεο ζεξαπείαο νδήγεζε ζηελ πξώηκε δηαθνπή ηεο κειέηεο κεηά από 3.5 έηε παξαθνινύζεζεο ην πξώην έηνο επεηεύρζεζαλ ζηαζεξά επίπεδα HbA1C 6.4% θαη 7.5% αληίζηνηρα N Engl J Med 2008;358:2545-59
ACCORD: κείσζε κε ζαλαηεθόξσλ ΔΜ αύμεζε νιηθήο θαη θαξδηαγγεηαθήο ζλεηόηεηαο N Engl J Med 2008;358:2545-59
πζρέηηζε κεηαμύ ζπκπησκαηηθήο ζνβαξήο ππνγιπθαηκίαο θαη ζλεηόηεηαο ζηνλ Γ ηύπνπ 2 : retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study Οη αζζελείο κε ζνβαξή ππνγιπθαηκία παξνπζηάδνπλ απμεκέλν θίλδπλν ζαλάηνπ αλεμάξηεηα από ηνλ γιπθαηκηθό ηνπο έιεγρν. Ο απμεκέλνο θίλδπλνο ζαλάηνπ ζηελ ACCORD trial ζηελ νκάδα ηεο εληαηηθνπνηεκέλεο ζεξαπείαο δελ κπνξεί λα απνδνζεί ζηελ αύμεζε ησλ επεηζνδίσλ ζνβαξήο ππνγιπθαηκίαο BMJ 2010;340:b4909
The effects of baseline characteristics, glycaemia treatment approach, and glycated haemoglobin concentration on the risk of severe hypoglycaemia: post hoc epidemiological analysis of the ACCORD study Increased risks for hypoglycaemia among women, African-Americans, the less educated, the elderly, those with longer duration diabetes, and those on insulin, regardless of treatment group History of peripheral neuropathy, renal dysfunction independent risk factors for severe hypoglycaemia BMJ 2010;340:b5444
Υξόληα λεθξηθή λόζν Οπξαηκηθή ππνζξεςία Μείσζε λεθξηθήο γιπθνλενγέλεζεο Μείσζε ηλζνπιηλνπαξαγσγήο Αύμεζε ηλζνπιηλναληίζηαζεο Μείσζε κεηαβνιηζκνύ ηλζνπιίλεο Πξνδηάζεζε γηα ζνβαξά θαη παξαηεηακέλα ππνγιπθαηκηθά επεηζόδηα
Clin J Am Soc Nephrol 2009
Clin J Am Soc Nephrol 2009
Γιπθαηκηθόο ζηόρνο HbA1c ~ 7% Mαθξνρξόληα παξαθνινύζεζε ησλ αζζελώλ ζηηο κειέηεο DCCT θαη UKPDS δείρλεη όηη ε αληηκεηώπηζε ηεο ππεξγιπθαηκίαο κε ζηόρν A1C θάησ ή γύξσ ζην 7% ζηα πξώηα ρξόληα κεηά ηε δηάγλσζε ηνπ δηαβήηε ζρεηίδεηαη κε καθξνρξόληα κείσζε ηνπ θηλδύλνπ εκθάληζεο καθξναγγεηαθήο λόζνπ. Μέρξη πεξηζζόηεξα δεδνκέλα λα ππάξμνπλ, ν γεληθόο θαλόλαο ηνπ ζηόρνπ γηα 7% θξίλεηαη ινγηθόο. ADA, B-level recommendation; ACC/AHA, class IIb recommendation (level of evidence A). DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 1, JANUARY 2009
Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events:Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association Η αλάιπζε ππννκάδσλ αζζελώλ από ηηο DCCT, UKPDS θαη ADVANCE trial δείρλνπλ κηθξό αιιά απμαλόκελν όθεινο ζηηο κηθξναγγεηαθέο επηπινθέο όζν ε ηηκή ηεο A1C πιεζηάδεη ην θπζηνινγηθό. Έηζη γηα επηιεγκέλνπο αζζελείο κπνξεί λα απαηηεζεί ζηόρνο A1C θάησ από 7% αλ απηό είλαη εθηθηό ρσξίο αύμεζε ηνπ θηλδύλνπ ζνβαξήο ππνγιπθαηκίαο ή άιισλ αλεπηζύκεησλ ελεξγεηώλ ιόγσ ηεο ζεξαπείαο Σέηνηνη αζζελείο είλαη απηνί κε κηθξή δηάξθεηα δηαβήηε, κε κεγάιν πξνζδόθηκν επηβίσζεο, ρσξίο ζεκαληηθή θαξδηναγγεηαθή και μικροαγγειακή νόζο. ADA, B-level recommendation; ACC/ AHA, class IIa recommendation (level of evidence C). DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 1, JANUARY 2009
Γιπθαηκηθόο έιεγρνο Αλαζηνιείο DDPIV Ρεπαγιηλίδε Η ηλζνπιηλνζεξαπεία είλαη ίζσο ν πην αζθαιήο ηξόπνο αληηκεηώπηζεο ηεο ππεξγιπθαηκίαο ζε ρξόληα λεθξηθή λόζν όηαλ ν GFR κεηώλεηαη θάησ από 30 ml/min/1,73m 2
Ιλζνπιηλνζεξαπεία θαη ρξόληα λεθξηθή λόζνο GFR: 10 έσο 50 ml/min, κείσζε δόζεο ηλζνπιίλεο θαηά 25% GFR θάησ από 10 ml /min, κείσζε δόζεο ηλζνπιίλεο θαηά 50% Seminars in Dialysis 17,2004,365 370 Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811 823
Δπηινγέο ηλζνπιηλνζεξαπείαο ζε ΥΝΝ Οη δόζεηο ζα πξέπεη λα αλαπξνζαξκόδνληαη αλάινγα κε ηηο κεηξήζεηο ηνπ ζαθράξνπ Η βαζηθή ηλζνπιίλε λα αξρίδεη κε ην 50% ηεο ζπληζηώκελεο δόζεο Detemir: ζύλδεζε κε ιεπθσκαηίλεο, όρη ζε αζζελείο κε λεθξσζηθό ζύλδξνκν CJASN 3: 1185 1194, 2008 AJKD, 50,2007:865-879
Ιλζνπιηλνζεξαπεία ζε αηκνθάζαξζε Όηαλ ν αζζελήο αξρίδεη αηκνθάζαξζε ζπλήζσο ρξεηάδεηαη ιηγόηεξν ηλζνπιίλε γηαηί βειηηώλεηαη ε αληίζηαζε ζηελ ηλζνπιίλε Seminars in Dialysis 17,2004,365 370 Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811 823
Έιεγρνο Αξηεξηαθήο Πίεζεο AJKD Vol 49, No 2, Suppl 2, February 2007, Pages S1 S180
Η νδεγία απηή βαζίδεηαη θπξίσο ζην απνηέιεζκα κεγάισλ επηδεκηνινγηθώλ κειεηώλ
ΑΠ 130 mmhg ζρεηίδεηαη κε αύμεζε ησλ θαξδηαγγεηαθώλ ζπκβακάησλ ζηνπο άλδξεο 2967 άλδξεο πνπ ζπκκεηείραλ ζηε κειέηε Framingham παξαθνινπζήζεθαλ γηα 12 έηε γηα εκθάληζε θαξδηαγγεηαθνύ ζαλάηνπ, ΔΜ, ΑΔΔ, ΚΑ HR: 1,6 N Engl J Med 2001;345:1291-7
ΑΠ 130 mmhg ζρεηίδεηαη κε αύμεζε ησλ θαξδηαγγεηαθώλ ζπκβακάησλ ζηηο γπλαίθεο 3892 γπλαίθεο πνπ ζπκκεηείραλ ζηε κειέηε Framingham παξαθνινπζήζεθαλ γηα 12 έηε γηα εκθάληζε θαξδηαγγεηαθνύ ζαλάηνπ, ΔΜ, ΑΔΔ, ΚΑ HR: 2,5 N Engl J Med 2001;345:1291-7
ΑΠ 130 mmhg ζρεηίδεηαη κε αύμεζε ηνπ θηλδύλνπ εκθάληζεο ρξόληαο λεθξηθήο λόζνπ ηειηθνύ ζηαδίνπ 98.759 Ιάπσλεο παξαθνινπζήζεθαλ γηα 17 έηε Hypertension 2003;41;1341-1345
Απηή ε παξαηήξεζε έρεη όκσο επηβεβαησζεί κέζα από καθξάο δηάξθεηαο ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο παξέκβαζεο ;
Τπάξρνπλ κειέηεο πνπ λα επηβεβαηώλνπλ ην όθεινο ηεο έλαξμεο ηεο αληηππεξηαζηθήο αγσγήο ζε δηαβεηηθνύο αζζελείο κε ΑΠ < 140 mmhg ; Γπζηπρώο όρη δελ ππάξρνπλ
UKPDS 154 144 (14) 1148 δηαβεηηθνί αζζελείο παξαθνινπζήζεθαλ γηα 8,4 έηε Μέζε ειηθία: 56,4 (8,1) έηε 87 82(7) BMJ 1998;317:703 13
the ADVANCE trial Σπραηνπνηήζεθαλ 11.440 αζζελείο κε Γ. Η κέζε ηηκή ηεο ΑΠ ήηαλ 145/81 40% είραλ ΑΠ 140/90 mmhg. Γηάξθεηα παξαθνινύζεζεο γηα 4,3 έηε Lancet 2007; 370: 829 40
Αλ θαη δελ ππάξρνπλ κειέηεο πνπ λα επηβεβαηώλνπλ ην όθεινο από ηελ έλαξμε αγσγήο ζε ΑΠ < 140 mmhg, κήπσο σζηόζν ππάξρνπλ κειεηέο πνπ λα ηεθκεξηώλνπλ ην όθεινο από ηε κείσζε ηεο ΑΠ < 130 mmhg; Όρη, νύηε θαη ηέηνηεο κειέηεο ππάξρνπλ
Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus The ACCORD Study Group A total of 4733 participants with type 2 diabetes were randomly assigned to intensive therapy, targeting a systolic pressure of less than 120 mm Hg, or standard therapy, targeting a systolic pressure of less than 140 mm Hg 133.5 mm Hg 119.3 mm Hg The mean follow-up was 4.7 years N Engl J Med 2010;362:1575-85
Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus The ACCORD Study Group N Engl J Med 2010;362:1575-85
Φαίλεηαη ινηπόλ όηη ε κείσζε ηεο ΑΠ < 130 mmhg πξνζθέξεη κηθξό θαη ακθηζβεηνύκελν όθεινο ζηε κείσζε ηνπ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ
ύκθσλα κε ηελ άπνςε θάπνησλ εηδηθώλ, ε εθζεζεκαζκέλε κείσζε ηεο ΑΠ, εθηόο ηνπ όηη δελ είλαη ηδηαίηεξα σθέιηκε, κπνξεί λα απνβεί επηβιαβήο
Τπάξρεη ε ππνςία όηη ζε αζζελείο πςεινύ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ, ε εθζεζεκαζκέλε κείσζε ηδίσο ηεο ΓΑΠ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε αύμεζε ησλ θαξδηαγγεηαθώλ ζπκβακάησλ, ίζσο ιόγσ ηεο κεησκέλεο αηκάησζεο ηνπ κπνθαξδίνπ
INVEST: Οκάδα δηαβεηηθώλ αζζελώλ 6.400 αζζελείο ζε ηηκέο ΓΑΠ < 70 mmhg παξνπζίαζαλ απμεκέλν θίλδπλν ζαλάηνπ, ΔΜ, ΑΔΔ Hypertension 2004;44;637-642
IDNT trial: ΓΑΠ θάησ από 85 mmhg αύμεζε ηε ζλεηόηεηα θαη ηα ΔΜ ζε αζζελείο κε δηαβεηηθή λεθξνπάζεηα 1590 αζζελείο κε δηαβεηηθή λεθξνπάζεηα (Cr νξνύ:1-3 mg/dl θαη ιεπθσκαηνπξία > 900 mg/24σξν). Μέζε δηάξθεηα παξαθνινύζεζεο 3 έηε J Am Soc Nephrol 16: 2170 2179, 2005
Σν γεγνλόο απηό απνθηά ηδηαίηεξε ζεκαζία ζηνπο δηαβεηηθνύο, νη νπνίνη θαίλεηαη λα παξνπζηάδνπλ πςειόηεξε ζπζηνιηθή (2-3 mmhg) θαη ρακειόηεξε δηαζηνιηθή πίεζε (1-3 mmhg) ζε ζρέζε κε ηνπο κε δηαβεηηθνύο Η επίηεπμε ΑΠ < 130 mmhg πνιιέο θνξέο είλαη αδύλαηε ρσξίο ηελ πξόθιεζε δηαζηνιηθήο ππόηαζεο Diabetes Care 31 (Suppl. 2):S249 S254, 2008
ONTARGET: J-curve ζε ΑΠ < 130 mmhg εθηόο ΑΔΔ Journal of Hypertension 2009, 27:1360 1369
Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus The ACCORD Study Group N Engl J Med 2010;362:1575-85
Παξόιν πνπ ε κείσζε ηεο ΑΠ < 130 mmhg ζηνπο δηαβεηηθνύο αζζελείο παξνπζηάδεη ακθηζβεηνύκελν όθεινο ζηε κείσζε ηνπ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ θαίλεηαη λα επεξεάδεη ζεηηθά ηελ εμέιημε ηεο δηαβεηηθήο λεθξνπάζεηαο
IDNT trial: θίλδπλνο 2πιαζηαζκνύ θξεαηηλίλεο, ΥΝΝ ηειηθνύ ζηαδίνπ, αηκνθάζαξζεο J Am Soc Nephrol 16: 3027 3037, 2005
Intensive Blood-Pressure Control in Hypertensive Chronic Kidney Disease 1094 αζζελείο καύξεο θπιήο κε ππεξηαζηθή ΥΝΝ παξαθνινπζήζεθαλ γηα 8,8 12,2 έηε Καηά ηε δηάξθεηα ηεο ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο ε ΑΠ ζηελ εληαηηθνπνηεκέλε νκάδα ήηαλ 130/78 mmhg θαη ζηε κε εληαηηθνπνηεκέλε νκάδα ήηαλ 141/86 mmhg. Καηά ηε δηάξθεηα ηεο κειέηεο παξαθνινύζεζεο νη πηέζεηο ήηαλ 131/78 θαη 134/78 mmhg N Engl J Med 2010;363:918-29.
N Engl J Med 2010;363:918-29.
ηόρνο ΑΠ < 140/90 mmhg Ο ζηόρνο απηόο ζα πξέπεη λα πξνζεγγίδεη όζν ην δπλαηόλ ηελ ηηκή 130/80 mmhg Η έλαξμε ηεο αληηππεξηαζηθήο αγσγήο ζε ΑΠ:130-139 mmhg δελ ππνζηεξίδεηαη επαξθώο από ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο παξέκβαζεο. Ίζσο κεγαιύηεξν όθεινο από ηελ πξόζζεηε κείσζε ηεο ΑΠ λα έρνπλ νη αζζελείο κε δηαβεηηθή λεθξνπάζεηα κε GRF<50 ml/min/1.73 m 2 θαη ζπλνδό ιεπθσκαηνπξία > από 500 mg/day
Φαξκαθεπηηθή αληηκεηώπηζε ηεο ΑΤ ζε ΓΝΝ Hypertensive people with diabetes and CKD stages 1-4 should be treated with an ACE inhibitor or an ARB AJKD Vol 49, No 2, Suppl 2, February 2007, Pages S1 S180
IDNT 1715 αζζελείο κε Γ ηύπνπ 2 θαη λεθξνπάζεηα έιαβαλ irbesartan (300 mg daily), amlodipine (10 mg daily), ή placebo Ηιηθία κεηαμύ 30-70 εηώλ Γ ηύπνπ 2 ΑΤ > 135/85 Πξσηετλνπξία> 900 mg per 24 hours creatinine κεηαμύ 1θαη 3 mg per deciliter ζηηο γπλαίθεο θαη 1.2 θαη 3 mg per deciliter ζηνπο άλδξεο The mean duration of follow-up was 2.6 years N Engl J Med, Vol. 345, No. 12, 2001
IDNT Μείσζε θηλδύλνπ εμέιημεο ηεο δηαβεηηθήο λεθξνπάζεηαο N Engl J Med, Vol. 345, No. 12, 2001
RENAAL trial 1513 αζζελείο έιαβαλ losartan (50 to 100 mg once daily) κε placebo, γηα 3,4 έηε N Engl J Med 2001;345:861-9
RENAAL Μείσζε θηλδύλνπ εμέιημεο ηεο δηαβεηηθήο λεθξνπάζεηαο N Engl J Med 2001;345:861-9
RASS study 285 τύπου 1 διαβητικοί ασθενείς χωρίς ΑΥ και αλβουμινουρία έλαβαν losartan (100 mg daily), enalapril (20 mg daily), ή placebo για 5 έτη N Engl J Med 2009;361:40-51
Κακία βειηίσζε ζηελ εμέιημε ηεο δηαβεηηθήο λεθξνπάζεηαο N Engl J Med 2009;361:40-51
ORIENT STUDY ε αζζελείο κε δηαβεηηθή λεθξνπάζεηα Diabetologia (2011) 54:2978 2986
ROADMAP trial 4447 αζζελείο κε Γ ηύπνπ 2 έιαβαλ olmesartan (at a dose of 40 mg once daily) ή placebo γηα 3.2 έηε N Engl J Med 2011;364:907-17
Μείσζε ηνλ θίλδπλν εκθάληζεο αιβνπκηλνπξίαο The mean blood pressure during the follow-up period was 125.7/74.3 mm Hg in the olmesartan group and 128.7/76.2 mm Hg in the placebo group N Engl J Med 2011;364:907-17
Αύμεζε ησλ θαξδηαγγεηαθώλ ζαλάησλ N Engl J Med 2011;364:907-17
Πξνζνρή ζηε ρνξήγεζε αλαζηνιέσλ ηνπ RAS ζε αζζελείο κε 4 ν ζηάδην ΥΝΝ Ιδίσο ζε ειηθησκέλνπο αζζελείο Κίλδπλνο επηδείλσζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο θαη θίλδπλνο ππεξθαιηαηκίαο Αλ θάιην > 5,6 meq/l θαη αύμεζε ηεο ηηκήο ηεο θξεαηηλίλεο θαηά > 30% κέζα ζε 2-3 κήλεο δηαθνπή ηνπ αλαζηνιέα
K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease
Αληαγσληζηέο δηαύισλ Ca ρσξίο πεξηνξηζκό Υξεζηκνπνίεζε κε δηπδξνππξηδηληθώλ απνθιεηζηώλ δηαύισλ αζβεζηίνπ ζε πξσηετλνπξία > 300 mg/day Β- απνθιεηζηέο ρσξίο πεξηνξηζκό Κινληδίλε κπνξεί λα βνεζήζεη Am J Kidney Dis 49:S1-S180, 2007 (suppl 2)
Ληπηδαηκηθόο έιεγρνο Η δπζιηπηδαηκία κπνξεί λα ζπκκεηέρεη ζηελ εμέιημε ηεο ΥΝΝ Μείσζε ηεο LDL-C, θπξίσο κε ζηαηίλεο, κεηώλεη ηελ εμέιημε ηεο ΥΝΝ θαη ηα θαξδηαγγεηαθά ζπκβάκαηα ηόρν ηldl<100 mg/dl LDL<70 mg/dl ζε ζπλύπαξμε θαξδηαγγεηαθνύ λνζήκαηνο HDL>40 mg/dl ζηνπο άληξεο, HDL>50 mg/dl ζηηο γπλαίθεο TG<150 mg/dl
Ληπηδαηκηθόο έιεγρνο ηαηίλεο Δδεηηκίκπε Φηκπξάηεο Νηθνηηληθό/ιαξαπηπξάληε Κνιεζεβειάκε Ω-3 ιηπαξά
Απνθπγή λεθξνηνμηθώλ θαξκάθσλ θαη νπζηώλ Αληηκεηώπηζε αλαηκίαο Αληηαηκνπεηαιηαθή αγσγή Αληηκεηώπηζε δεπηεξνπαζνύο ππεξπαξαζπξενεηδηζκνύ
Δπηζεηηθή αληηκεηώπηζε;. ΝΑΙ Αιιά κέρξη πνπ..