ΑΧΑΛΑΣΙΑ Μετεκπαιδευτικά µαθήµαταε.γ.ε. Οκτώβριος 2010 Χρήστος Χριστοδούλου, Ειδικευόµενος Γαστρεντερολογική Κλινική Ναυτικό Νοσοκοµείο Αθηνών
Εισαγωγή - Eπιδηµιολογικά στοιχεία ηπλέον µελετηµένη πρωτοπαθής κινητική διαταραχή του οισοφάγου συχνότητα: 1/100.000 πληθυσµού/έτος στο δυτικό κόσµο επίπτωση: : 8-12,6/100.0008 πληθυσµού άνδρες - γυναίκες 1:1 εµφάνιση σ όλες τις ηλικίες. Συχνότερα µεταξύ 30-60 ετών µόνο το 5% αφορά στον παιδιατρικό πληθυσµό - Triple A Syndrome (Αchalasia( chalasia, Αddisonianism, Αlacrima ) Οσχετικός κίνδυνος ανάπτυξης Ca οισοφάγου εκ πλακωδών κυττάρων σε αχαλασικούς ασθενείς είναι 33 φορές µεγαλύτερος σε σχέση µετον γενικό πληθυσµό συχνότητα Ca σε αχαλασικούς ασθενείς: : 0,15/100.000/έτος
Iστορικάδεδοµένα περιγραφή συγγραφέας - έτος -πρώτη περιγραφή -διαστολή µε οστούν φάλαινας µε σπόγγο Willis 1674 * στην άκρη -υπόθεση ότι δεν ανοίγει η καρδία Einhor 1888 -θωρακοχειρ/κή πρόσθ. και οπίς. µυοτοµή Heller 1913 -απλή πρόσθια µυοτοµή Zaaijer 1923 -εισαγωγή του όρου αχαλασία Lendrum 1937 -εισαγωγή του όρου «ισχυρά» αχαλασία Olsen,Ellis,Creamer 1957 -λαπαροσκοπική µυοτοµή Cushieri 1991 -θωρακοσκοπική µυοτοµή Pellegrini 1992 * Willis T. Pharmaceutic rationalis: sive diatriba de medicamentorum; operatimibus in humano corpore. London: Hagae - Comitis 1674
Παθογένεια -Παθοφυσιολογία
Πιθανοίπαθογενετικοί παθογενετικοίµηχανισµοί
Πιθανός παθογενετικός µηχανισµός
Συµπτωµατολογία
Αναπνευστικά συµπτώµατα νυκτερινός βήχας (30%) αναπνευστικές λοιµώξεις, πνευµονία (3-7%), πνευµονικό απόστηµα είναι συχνότερα σε ασθενείς µε αναγωγές και µεγάλη διάταση του οισοφάγου (τελικό στάδιο) d Alteroche L. L et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002
Σπάνιεςεκδηλώσεις εκδηλώσεις Αχαλασίας αιµορραγία ανωτέρου πεπτικού λόγω οισοφαγίτιδας και έλκους από στάση τροφών που έχουν υποστεί ζύµωση και οξινοποίηση απόφραξη των ανώτερων αναπνευστικών οδών της τραχείας ή των βρόγχων από τον διατεταµένο οισοφάγο οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω µεγάλης διάτασης του τραχηλικού οισοφάγου (αχαλασία τελικού σταδίου)
Σταδιοποίηση -Κλινικάστάδια στάδιο εισβολής επεισόδια θωρακικού πόνου, διαλείπουσα δυσφαγία και πιθανώς αναγωγές αντισταθµιστικό στάδιο συχνά διαρκεί πολλά χρόνια: ποικιλοµορφία συµπτωµάτων που έχουν την τάση βελτίωσης τελικό στάδιο επιδείνωση της δυσφαγίας, απώλεια βάρους και αναπνευστικές επιπλοκές
ΙΑΓΝΩΣΗ:κλινική εικόνα + 2 τουλάχιστον εξετάσεις Dawn L, Katzka D. Gastroenterology 2010
Στάδια αχαλασίας οισοφάγου µε βάση την ακτινοµορφολογία στάδιο Ι <4 cm στάδιο ΙΙ 4-7 cm στάδιο ΙΙΙ 7-10 cm στάδιο ΙV >10 cm σιγµοειδής οισοφάγος
«ράµφος πουλιού», διάταση, υδραερικό επίπεδο «ισχυρά αχαλασία», επιφρενικό εκκόλπωµα «σιγµοειδής οισοφάγος»
Candida
µανοµετρικός καθετήρας υγρή κατάποση ΑΟΣ ΣΩΜΑ ΚΟΣ Η οισοφαγική κινητικότητα στην αχαλασία
µανοµετρικός καθετήρας υγρή κατάποση ΑΟΣ ΣΩΜΑ ΚΟΣ Η οισοφαγική κινητικότητα στην αχαλασία
Μανοµετρικάδιαγνωστικάκριτήρια κριτήρια απουσία περισταλτισµού στον λείο οισοφάγο όµοιες ταυτόχρονες συσπάσεις ύψους <40 mm Hg (φαινόµενο κλειστής κοιλότητας) απουσία χάλασης ή ατελής χάλαση ΚΟΣ (>8mm Hg) υπέρτονος ΚΟΣ (>45mmHg mmhg)
Ηigh Resolution Manometry
φυσιολογική Mainiei I. Front Gastroenterology 2010
αχαλασία αχαλασία
Iσχυράαχαλασία (Vigorous achalasia) Κύριο µανοµετρικό εύρηµα: υψηλά όµοια ταυτόχρονα επαναλαµβανόµενα κύµατα πίεσης > 40 mmhg Ισχυρά αχαλασία
Ιδιαίτεραχαρακτηριστικά χαρακτηριστικάτηςτης ισχυράςαχαλασίας Goldenberg SP et al. Gastroenterology 1991 Camacho-Lobato L et al. J Clin Gastroenterol 2001
Θεραπείατης τηςαχαλασίας
Θεραπείααχαλασίας αχαλασίας Φάρµακα Ενδοσφιγκτηριακή έγχυση Botulinum toxin Αεροδιαστολή µε µπαλόνι (Rigiflex) Μυοτοµή (θωρακ/κήκή ήλαπαροσκοπική) Νέες θεραπείες (ενδοσκοπική µυοτοµή, χρήση µεταλλικών ενδοπροσθέσεων, κ.α.).)
Φάρµακα
Νιτρώδη (Isosorbide dinitrate): αυξάνουν την συγκέντρωση ΝΟστα µυϊκά κύτταρα Αναστολείς διαύλων Ca (Nifedipine, Diltiazem, Verapamil): αναστέλουν την είσoδo του Ca στα µυικά κύτταρα Sildenafil (Viagra) (Viagra): αναστολέας φωσφοδιεστεράσης τύπου 5, δότης ΝΟ
Isosorbide dinitrate, Nifedipine Diltiazem, Sildenafil peros ήυπογλώσσια χορήγηση (15-30 min προ των γευµάτων) µείωση µέσης πίεσης ηρεµίας ΚΟΣ βελτίωση δυσφαγίας ύφεση του θωρακικού άλγους Triantafilopoulos et al, Dig Dis Sci 1991 Traube et al Am J Gastroenterol, 1989 Coccia et al, Gut 1991 Bortolotti et al, Gastroenterology 2000
Μειονεκτήµατα: - εµφανίζουν µικρή διάρκεια δράσης (2 ώρες) - αυξηµένη συχνότητα ανεπιθύµητων ενεργειών (κεφαλαλγία, υπόταση, ζάλη ) - δεν µεταβάλλουν την φυσική ιστορία της νόσου Ενδείξεις: - προσωρινή αγωγή µέχρι την εφαρµογή µείζονος θεραπείας - όταν υπάρχει αντένδειξη για άλλη θεραπεία - συµπληρωµατική αγωγή σε ατελή µυοτοµή ή αεροδιαστολή
Ενδοσφιγκτηριακή έγχυση Botulinum Toxin (ΒΟΤΟΧ)
Ενδοσφιγκτηριακή έγχυση βοτουλικής τοξίνης (Botulinum Toxin) ορότυπος Α κλωστηριδίου της Αλλαντίασης παρεµπόδιση απελευθέρωσης ακετυλχολίνης στους τελικούς νευρώνες εύκολη µέθοδος, χαµηλή τοξικότητα
Τεχνική -µεθοδολογίαβοτοχ:
ΒΟΤΟΧ: ενδείκνυται σε υπερήλικες ασθενείς µε αντένδειξη για διαστολή ή µυοτοµή Martinek J.et al. Dis Esophagus 2003 Pasricha PJ. et al. Gastroenterology 1996 Annese V. V et al.. Ann Intern Med 1998 Zaninnoto G. G et al. An Surg 2004
Αεροδιαστολήµε µεµπαλόνιµπαλόνι Rigiflex
Προετοιµασία Τοποθέτηση και ακτινοσκοπικός έλεγχος του σύρµατος πριν την εισαγωγή του µπαλονιού Σταδιακή διάταση µε παρακολούθηση της "κλεψύδρας" Συνήθως η πρώτη διαστολή γίνεται µε διαστολέα 30 mm, οοποίοςδιατείνεταιστα 6-8 psiγια 1-2 min Άµεση χορήγηση µη ιονικού υδατοδιαλυτού σκιαγραφικού Παρακολούθηση ζωτικών σηµείων για 4-6 ώρες καιλήψηυγρώνµετάαπό 6 ώρες
Επιπλοκέςτηςδιαστολής µείζονες -διάτρηση * 1-5% -αιµορραγία που απαιτεί µετάγγιση <1% -σοβαρή µικροβιαιµία <1% - πνευµονική εισρόφηση <1% - γαστροοισοφαγική παλινδρόµηση 1-2% ελάσσονες -παροδική µικροβιαµία <1% - ενδοτοιχωµατικό αιµάτωµα, βλεννογονική ρήξη ;
Eckardt VF et al. Gastroenterology 1992 Spiess AE, Kahrilas PJ. JAMA 1998
Παράγοντες που σχετίζονται µε µε αυξηµένη πιθανότητα πτωχού θεραπευτικού αποτελέσµατος της διαστολής µικρή ηλικία ασθενών (<40 ετών), άνδρες µικρή διάµετρος διαστολέα (<30 mm) µη επανάληψη διαστολής αυξηµένη πίεση ΚΟΣ µετά τη διαστολή (>15mmHg mmhg) µη διατεταµένος οισοφάγος (αρχικό στάδιο νόσου) σιγµοειδής οισοφάγος ισχυρά αχαλασία Eckardt et al Gastroenterology 1992
Ελληνικήεµπειρία εµπειρίαστην αεροδιαστολή «Long - term outcome of pneumatic dilation in the treatment of Achalasia» Karamanolis G et al. Am J Gastroenterol 2005 Απότο 1984-2002 διενεργήθηκε αεροδιαστολή σε 243 αχαλασικούς ασθενείς 165 ασθενείς παρακολούθηση > 5έτη5 κλινική εκτίµηση δυσφαγίας: στάδιο 0-ΙΙΙ (κατά Vantrappen)
Μακροχρόνια παρακολούθηση: 5 έτη: : 152 ασθενείς 10 έτη : 73 ασθενείς 15 έτη : 33 ασθενείς Κλινικό στάδιο προ διαστολής: στάδιοι : 122 ασθενείς στάδιο ΙΙ : 18 ασθενείς στάδιο ΙΙΙ : 12 ασθενείς Karamanolis G et al. Am J Gastroenterol 2005
Αποτέλεσµα της διαστολής µε βάση την κλινική εκτίµηση της δυσφαγίας αποτέλεσµα 5 έτη 10 έτη 15 έτη n % n % n % εξαιρετικό/καλό καλό 125 82.2 52 71.2 18 54.6 επαναδιαστολή 15 9.9 11 15 8 24.2 µυοτοµή 12 7.9 10 13.8 7 21.2 σύνολο 152 73 33 Karamanolis G et al. Am J Gastroenterol 2005
Ασθενείς µε εξαιρετικό/καλό καλόαποτέλεσµα µετά τη διαστολή Ηλικία 5 έτη 10 έτη 15 έτη n % n % n % > 45 ετών 73 85 28 74 11 55 < 45 ετών 52 79 24 69 7 54 Karamanolis G et al. Am J Gastroenterol 2005
Πρόσφατη ανασκόπηση η οποία συµπεριέλαβε 6 RCTs εκτίµησε την υποτροπή των συµπτωµάτων µετά από αεροδιαστολή versus έγχυση Botox στους 1, 6 και 12 µήνες µετά θεραπεία 12 µήνες Αεροδιαστολή 30% Έγχυση Botox 74% Leyden JE et al. Cochrane Database Syst Rev 2006 Πρόσφατη µεταανάλυση 105 άρθρα,, 7800 ασθενείς µε αχαλασία υποβλήθηκαν σε αεροδιαστολή ήέγχυση Botox ανέδειξε ότι η διαστολή ήταν πιο αποτελεσµατική απότο Botox στην ύφεση των συµπτωµάτων και ότι µετά από διαστολή η αναγκαιότητα για επόµενες θεραπείες ήταν µειωµένη Campos GM et al. Ann Surg 2009
Σύγκριση µεταξύ αεροδιαστολής και µυοτοµής ανέδειξε ότι η αποτελεσµατικότητα των δύο µεθόδων σεότι αφορά στην βελτίωση των συµπτωµάτων ήταν παρόµοια ενώ κατά το follow up,οι ασθενείς µε µυοτοµή είχαν λιγότερα συµπτώµατα Csendes A et al. Gut 1989 «Η αεροδιαστολή µπορεί να επιτύχει µεγαλύτερη µακράς διάρκειας βελτίωση της συµπτωµατολογίας σε ασθενείς >50 ετών σε σύγκριση µετη µυοτοµή» Vela MF et al. Clin Gastro Hepatol 2006
Μακροχρόνια αποτελεσµατικότητα και επιπλοκές της διαστολής vs µυοτοµής Heller «Όσο πιο µεγάλης διαµέτρου είναι το µπαλόνι, τόσοη βελτίωση της συµπτωµατολογίας είναι µεγαλύτερη όµως το 1/3 των ασθενών υποτροπιάζει εντός 6µήνου» Richter JE et al. Expert Rev Gastro Hepatol 2008
Μυοτοµή
Μυοτοµή Heller Richards WO et al. Ann Surg 2004
«To 80-85% 85% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε µυοτοµή πέτυχαν συµπτωµατική ύφεση µετά από 10ετή παρακολούθηση» Kilic A et al. Surgery 2009 «Ασθενείς µε µεγαοισοφάγο,, (διάµετρος( οισοφάγου > 6cmπρο της επέµβασης) θα έπρεπε να υποβάλλονται αρχικά σε µυοτοµή ενώ συνήθως απαιτούνται συµπληρωµατικές θεραπείες λόγω υψηλών ποσοστών αποτυχίας» Eldaif SM et al. Ann Thorac Surg 2009 Scott PD et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009
«Στο 87% των ασθενών η ΛΑΠ µυοτοµή είχε εξαιρετικό ή πολύ καλό αποτέλεσµα στη βελτίωση των συµπτωµάτων» Richter JE et al. Expert Rev Gastro Hepatol 2008 «Ιδανικοί υποψήφιοι για ΛΑΠ µυοτοµή είναι νέοι ασθενείς, κυρίως άνδρες, µε υψηλή πίεση ηρεµίας ΚΟΣ ή ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν ανεπιτυχώς σε Botox ήδιαστολή» Vela MF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Portale G et al. J Gastrointest Surg 2005
«Πολλαπλές εγχύσεις Botox οδηγούν σε µεγαλύτερο ποσοστό διατρήσεων κατά τη µυοτοµή» Richter JE et al. Expert Rev Gastro Hepatol 2008 «Επανεµφάνιση δυσφαγίας µετά από ΛΑΠ µυοτοµή οφείλεται συνήθως σε ατελή µυοτοµή, µεγάλη διάταση του οισοφάγου ή σε επιπλοκές µετεγχειρητικής ΓΟΠΝ (οισοφαγίτιδα ήπεπτική στένωση)». Sharp KW et al. Ann Surg 2002
«Ηπιο συχνή µακροχρόνια επιπλοκή της ΛΑΠ µυοτοµής είναιηγοπν ΓΟΠΝηοποία εµφανίζεται στο 18% των ασθενών» Richter JE et al. Expert Rev Gastro Hepatol 2008 «Επιπλοκές της ΓΟΠΝ έχουν αναφερθεί µετά από µυοτοµή, ενώ ηπροσθήκη αντιπαλινδροµικής επέµβασης µειώνει αλλά δεν εξαλείφει τον κίνδυνο εµφάνισης οισοφαγίτιδας, οισοφάγου Barrett ήαδενοca οισοφάγου» Richards WO et al. Ann Surg 2004
Richter JE. Achalasia - An Update. J Neurogastroenterol Motil 16:3, 2010
Αυτοδιατεινόµενες µεταλλικές ενδοπροσθέσεις στη θεραπεία της αχαλασίας 75 ασθενείς, follow up γιαµ.ο.. 13 χρόνια Μερικώς επικαλυµµένο αυτοδ/νο µεταλλικό stent διαµέτρου 30mm, 4-5 ηµέρες Επιτυχής τοποθέτηση του stent στο 100% 5,5% stent migration 12% αιµορραγία 38% θωρακικό άλγος 20% ΓΟΠΝ Ηεπιτυχία της µεθόδου µετά από 10 χρόνια follow up - 83% Zhao JG et al. Eur Radiol 2009
Perοral ral Endoscopic Myotomy (POEM) Pasricha PJ et al. Endoscopy 2007
ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΝ ΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΜΥΟΤΟΜΗΣ Υποβλεννογόνια έγχυση αλατούχου διαλύµατος 5 cm άνωθεν του ΚΟΣ Μικρή τοµή του βλεννογόνου µε needle knife
Εισαγωγή καθετήρα - µπαλόνι και ακολούθως διαστολή του υποβλεννογόνιου δηµιουργία υποβλεννογόνιου τούνελ Εισαγωγή του ενδοσκοπίου στον υποβλεννογόνιο χώρο εως τον ΚΟΣ
ιατοµή των κυκλοτερών µυικών ινών του ΚΟΣ και του κατώτερου οισοφάγου µε needle knifeαπό τον ΚΟΣ προς τα άνω (µυοτοµή) Απόσυρση του ενδοσκοπίου στον οισοφαγικό αυλό και τοποθέτηση µεταλλικών clips για σύγκλιση της τοµής
Inoue H. H et al. Endoscopy 2010 Inoue H et al. Endoscopy 2010
«Πολλά υποσχόµενη για το µέλλον τεχνική αλλά πολύ δύσκολη και µε θανατηφόρες επιπλοκές Απαιτούνται συγκριτικές µελέτες µε µακροχρόνια παρακολούθηση ασθενών για την εξαγωγή συµπερασµάτων..» Gutschow C A. et al. Endoscopy 2010
Στοµέλλον µέλλον αιτιολογικές θεραπείες ανοσοτροποποιητικά φάρµακα µεταµόσχευση stem cells νευρικών κυττάρων στον πεπτικό σωλήνα (βιβλιογραφίααπότο 2001)
Παρόν ΙΑΣΤΟΛΗή ΜΥΟΤΟΜΗ?
ΟΒόλοςαπότηνΠορταριά