ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ - ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Χ. ΓΡΑΪΔΗΣ, Δ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ, Κ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗΣ, Β. ΚΑΡΑΣΑΒΒΙΔΗΣ, Γ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ, Ε. ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ, Γ. ΚΑΡΑΚΩΣΤΑΣ, Γ. ΑΗΔΟΝΙΔΗΣ, Γ. ΤΣΩΝΗΣ, Α. ΜΑΛΑΚΟΥΔΗΣ EUROMEDICA ΚΥΑΝΟΣ ΣΤΑΥΡΟΣ, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 10th Congress Of Innovations In Interventional Cardiology & Electrophysiology Thessaloniki 14-16 September 2017
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η εμφάνιση διαχωρισμού των στεφανιαίων αγγείων κατά τη διαγνωστική στεφανιογραφία είναι μια σπάνια αλλά ιδιαίτερης βαρύτητας επιπλοκή. Αποτελεί τη σημαντικότερη αιτία θανάτου κατά τον καρδιακό καθετηριασμό. Η αντιμετώπιση του βασίζεται στην όσο δυνατό ταχύτερη αποκατάστασης της βατότητας του αγγείου είτε με τοποθέτηση stent είτε με επείγουσα εγχείρηση σε περίπτωση αποτυχίας ή σε περιπτώσεις που συνοδεύεται και από εκτεταμένο αορτικό διαχωρισμό.
ΣΚΟΠΟΣ I. Ανίχνευση της συχνότητας του διαχωρισμού II. Αναφορά στους μηχανισμούς πρόκλησης III. Τρόποι αντιμετώπισης
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ - 1 Σειρά 7500 στεφανιογραφιών. 4 περιπτώσεις διαχωρισμού Συχνότητα 0,05%. Όλες με οδηγό καθετήρα 6Fr.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ - 2 3 περιπτώσεις αφορούν τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία. 1 περίπτωση στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας. Δεν υπήρξε καρδιακός θάνατος. Ομαλή πορεία των ασθενών.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΔΕΞΙΑΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Οι 2 περιπτώσεις αντιμετωπίστηκαν με τοποθέτηση ενδοστεφανιαίων προθέσεων (χρόνος αποκατάστασης της βατότητας του αγγείου περίπου τα 20 λεπτά). Η 1 περίπτωση συνοδεύτηκε από παλίνδρομη επέκταση του διαχωρισμού στην Ανιούσα Αο Επείγουσα καρδιοχειρουργική αντιμετώπιση.
ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Δεξιά στεφανιαία αρτηρία με επέκταση του διαχωρισμού από το στόμιο της(βέλη)
ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Πλήρης απόφραξη της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας
ΜΑΛΛΟΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΒΙΑΣΤΟΥΜΕ HΚΓ 12 απαγωγών με ανάσπαση του ST στις απαγωγές II,III,AVF
ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Toποθέτηση stent Express 3,0X16mm στην πύλη εισόδου του διαχωρισμού
ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Τελικό αποτέλεσμα μετά την τοποθέτηση και του 2 ου stent
ΕΥΤΥΧΗΣ ΚΑΤΑΛΗΞΗ HKΓ 12 απαγωγών με μικρά αρνητικά Τ στο κάτω τοίχωμα
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ 1 περίπτωση διαχωρισμού του στελέχους Αντιμετώπιση: Επείγουσα καρδιοχειρουργική επέμβαση
ΣΥΖΗΤΗΣΗ Σε μια σειρά 34.041 ασθενών στη Μ. Βρετανία αναφέρονται 20 περιπτώσεις, συχνότητα 0,06%. Δεκατέσσερεις απ' αυτές προκάλεσαν σημαντική ισχαιμία. Η θνητότητα στους ασθενείς με διαχωρισμό στη σειρά αυτή ήταν 15%. De Bono d. Complications of diagnostic cardiac catheterization: results from 34041 patients in the United Kingdom confidential enquiry into cardiac catheter complications. Br Heart J 1993;70:297-300
ΣΥΖΗΤΗΣΗ Φαίνεται ότι η επιπλοκή αυτή είναι πιο συχνή στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία. Μηχανισμός πρόκλησης: από τραυματισμό του αγγείου με το tip του οδηγού καθετήρα ή/και από τη δυνατή έγχυση σκιαστικού. Υπάρχουν κάποια δεδομένα ότι ο διαχωρισμός είναι πιο συχνός με τους μικρότερους (6Fr) καθετήρες (0,67% έναντι 0,04% για καθετήρες 8 Fr) σε μια σειρά 3006 ασθενών που υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφία. Previtt KC, Zen B, Wortham DC, Pearson C. Increased risk of coronary artery dissection during coronary angiography with 6F catheters. Angiology 1993;44:107-13.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ Επίσης θα πρέπει να αναφερθεί ότι μπορεί να έχουμε και εμφάνιση διαχωρισμού στην αορτή από παλίνδρομη επέκταση του. Ο Dunning και συν αναφέρουν σε μια σειρά 43143 στεφανιογραφιών την εμφάνιση 9 περιπτώσεων στα στεφανιαία-αορτή δηλαδή μια συχνότητα 0,02%.Συνήθως ο αορτικός διαχωρισμός παραμένει εντοπισμένος ωστόσο είναι δυνατόν να επεκταθεί ταχύτατα σε ολόκληρη την αορτή. Dunning DW, Kahn JK, Hawkins ET, O Neill WW. Iatrogenic coronary artery dissections extending into and involving the aortic root. Cathet Cardiovasc diagn 2000;51:387-393 Οι εγχύσεις σκιαστικού είναι δυνατόν να επιτείνουν την επέκταση του διαχωρισμού και για αυτό θα πρέπει να αποφεύγονται.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Συντηρητικά: Στους ασθενείς που είναι σταθεροί αιμοδυναμικά χωρίς επέκταση του διαχωρισμού ή/και σημαντική ισχαιμία. Ωστόσο, σε ασθενείς με εκτεταμένη ισχαιμία ή/και αιμοδυναμική αστάθεια η ιδανική αντιμετώπιση είναι η άμεση αποκατάσταση της βατότητας του αγγείου.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Επεμβατικά: Τοποθέτηση stent στην πύλη εισόδου του διαχωρισμού. Η μέθοδος αυτή έχει το πλεονέκτημα της ταχύτητας στην επαναιμάτωση και αποφυγή της εγχείρησης σε κάποιους ασθενείς οι οποίοι δεν την είχαν ανάγκη. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται κατά τους χειρισμούς με τον οδηγό καθετήρα και τις εγχύσεις του σκιαστικού για την αποφυγή επέκτασης του διαχωρισμού. Ίσως το δυσκολότερο σημείο είναι η δίοδος του οδηγού σύρματος στον αληθή αυλό. Επίσης θα πρέπει να τονιστεί ότι συνιστάται η απευθείας τοποθέτηση stent στο σημείο της πύλης εισόδου του διαχωρισμού. Να αποφεύγονται οι προδιαστολές με μπαλόνι. Perez-Castelano N, Garcia-Fernadez MA, Garcia EJ, Delcam JL, Brinker JA. Dissection of the aortic sinus of Valsalva complicating coronary catheterization:cause, mechanism, evolution and management. Cathet Cardiovasc Diagn 1998;43:273-281 Στις περιπτώσεις που υπάρχει και αορτικός διαχωρισμός όταν αυτός είναι και παραμένει εντοπισμένος συνήθως εξαφανίζεται εντός του 1 ου μήνα.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σε αποτυχία της τοποθέτησης Stent με αιμοδυναμική αστάθεια του ασθενούς Ή Σε επέκταση του διαχωρισμού >40mm στην Ανιούσα Αο Συνήθως απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή. Ενδοστεφανιαία πρόθεση η μέθοδος αντιμετώπισης λόγω του χρόνου αποκατάστασης της βατότητας του αγγείου. Προσοχή: - Στο χειρισμό του καθετήρα. - Στις εγχύσεις του σκιαστικού. - Προώθηση του οδηγού σύρματος.