Αλλεργία στο γάλα αγελάδας"

Αλλεργία στο γάλα αγελάδας Μάριος Μ. Παπαδόπουλος" Παιδοαλλεργιολόγος - Παιδοπνευμονολόγος" www.pedoallergo.gr" 8/17/15" ΠΗΓΕΣ: American Academy of Pediatrics" American Academy of Allergy Asthma and Immunology" European Academy Allergy Clinical Immunology" European Society of Pediatric Gastrοenterology Hepatology and Nutrition" Australian Society of Clinical Immunology and Allergy 1

Εισαγωγή( Η αλλεργία στο γάλα αγελάδας είναι η πιο συχνή μορφή τροφικής αλλεργίας στην βρεφική και προσχολική ηλικία ενώ είναι πολύ πιο σπάνια στα μεγαλύτερα παιδιά και στους ενήλικες. Πρόκειται για αντίδραση υπερευαισθησίας στην πρωτεΐνη του γάλακτος, που όπως και στις άλλες μορφές τροφικής αλλεργίας μπορεί να είναι άμεσου ή επιβραδυνόμενου τύπου με διαφορετικούς υποκείμενους μηχανισμούς. " Το ποσοστό αλλεργίας στο γάλα φτάνει ή και ξεπερνά το 2-3% για τα παιδιά ηλικίας έως 2 ετών, αν και το ποσοστό των γονιών που από υπερβολή θεωρεί ότι το παιδί τους έχει αλλεργία στα γαλακτοκομικά είναι σημαντικά μεγαλύτερο. Παιδιά με θετικό οικογενειακό ή ατομικό ιστορικό ατοπίας (αλλεργικής προδιάθεσης) έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αλλεργίας στο γάλα συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό." Με τον όρο τροφική αλλεργία, εννοούμε αντιδράσεις στις οποίες εμπλέκεται το αμυντικό (ανοσιακό) σύστημα του παιδιού και χαρακτηρίζονται από ποικιλία συμπτωμάτων ανάλογα με τον υποκείμενο μηχανισμό. Πρόκειται ουσιαστικά για μία ιστορία λανθασμένης αναγνώρισης όπου το αμυντικό σύστημα αναγνωρίζει μία αθώα για το γενικό πληθυσμό πρωτεΐνη (του γάλακτος στη συγκεκριμένη περίπτωση), ως δυνητικά επικίνδυνη με αποτέλεσμα να κινητοποιούνται αντίστοιχα αντιδράσεις." ΈΈνας πολύ χρήσιμος διαχωρισμός εδώ είναι αυτός της έννοιας της ευαισθητοποίησης από εκείνη της αλλεργίας. Με τον όρο ευαισθητοποίηση εννοούμε την διαδικασία λανθασμένης αναγνώρισης ενώ σε ένα επόμενο επίπεδο που δεν αφορά όλα τα 2

ευαισθητοποιημένα παιδιά έχουμε πέρα από την λανθασμένη αναγνώριση της πρωτεΐνης της τροφής και αντίδραση (αλλεργία) στην πραγματική ζωή μετά από κατανάλωση ή επαφή με την ένοχη τροφή." Μπορεί λοιπόν ένα παιδί να έχει θετικά αλλεργικά τεστ στο γάλα (δερματικά ή στο αίμα) αλλά να ανέχεται την τροφή (ευαισθητοποίηση). Αντίθετα ένα άλλο παιδί μπορεί επιπλέον των θετικών τεστ, να αντιδρά στην λήψη της τροφής (ευαισθητοποίηση αλλά και αλλεργία)." Οι αντιδράσεις στο πλαίσιο της τροφικής αλλεργίας έχουν ως απαραίτητο γνώρισμα την αναπαραγωγιμότητα. Αυτό σημαίνει ότι κάθε φορά που το παιδί έρχεται σε επαφή με την ένοχη τροφή στην ίδια μορφή, ποσότητα και επεξεργασία θα εκδηλώσει συμπτώματα." Συμπτώματα αλλεργίας στο γάλα( Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τον υποκείμενο μηχανισμό της αντίδρασης υπερευαισθησίας στο γάλα. Βρέφη και νήπια με άμεσου τύπου αντιδράσεις μπορεί μέσα σε λίγα λεπτά έως λίγες ώρες από την κατανάλωση γάλακτος να εμφανίσουν:" εξάνθημα, " κνησμό (φαγούρα), " οίδημα (πρήξιμο σε χείλη, αυτιά, βλέφαρα), " βήχα, πταρμούς, δυσκολία στην αναπνοή, βράγχος φωνής, " εμέτους, ζάλη, κακοδιαθεσία, " υπνηλία, ή και απώλεια συνείδησης. " Στις περισσότερες περιπτώσεις τα συμπτώματα ευτυχώς είναι ήπια με εξάνθημα ή /και οίδημα ενώ κάποια παιδιά με βαρύτερη αλλεργία θα εμφανίσουν δυνητικά επικίνδυνη αντίδραση με συνδυασμό συμπτωμάτων από διαφορετικά συστήματα,στο πλαίσιο αντίδρασης αναφυλαξίας (αλλεργικού σοκ, βλέπε έντυπο αναφυλαξία: διάγνωση). " Το έκζεμα (ατοπική δερματίτιδα) μπορεί να είναι εκδήλωση τροφικής αλλεργίας και ειδικότερα στο γάλα αγελάδας (30-40% των βρεφών με μέτριο ή σοβαρό έκζεμα έχουν υποκείμενη τροφική αλλεργία)." 3

" Συμπτώματα αποκλειστικά από το γαστρεντερικό σύστημα του βρέφους μπορεί επίσης να υποδηλώνουν αλλεργία στο γάλα. Τα συμπτώματα από το ανώτερο και κατώτερο πεπτικό σύστημα (έμετοι, διαροϊκές κενώσεις με ή χωρίς πρόσμιξη αίματος, γαστροισοφαγική παλινδρόμηση, ανησυχία, έντονοι κολικοί, μετεωρισμός κοιλίας, διαταραχές σίτισης, ανεπαρκής πρόσληψη βάρους, δυσκοιλιότητα) μπορεί να αφορούν σε άμεσου ή συχνότερα επιβραδυνόμενου τύπου αντιδράσεις (δηλαδή εκδηλώσεις που εμφανίζονται ώρες, ημέρες ή και εβδομάδες μετά την κατανάλωση του γάλακτος)." Στις περιπτώσεις αυτές (επιβραδυνόμενου τύπου) είναι πολύ πιο δύσκολο να αποδειχθεί ότι τα συμπτώματα οφείλονται σε αλλεργία στο γάλα και πολύ συχνά υπάρχει υπερδιάγνωση,με αποτέλεσμα το βρέφος να υφίσταται αδιακαιολόγητα περιορισμούς στην κατανάλωση γαλακτοκομικών. Συχνότερα η υπερβολή στη διάγνωση της τροφικής αλλεργίας αφορά στα βρέφη με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση,ανησυχία ή και κολικούς." " Μία σχετικά συχνή μορφή αλλεργίας στο γάλα καλής πρόγνωσης είναι η αλλεργική πρωκτοκολίτιδα που συνήθως,αν όχι πάντα,αφορά σε θηλάζοντα βρέφη. Τα βρέφη αυτά εμφανίζουν κενώσεις με πρόσμιξη βλέννης και αίματος, σε άλλοτε άλλη ποσότητα, ως αντίδραση στα γαλακτοκομικά που καταναλώνει η θηλάζουσα μητέρα. Βρίσκονται σε καλή διάθεση, παίρνουν καλό βάρος και αν δεν δει κάποιος το περιεχόμενο της πάνας δεν θα καταλάβαινε ότι κάτι παθολογικό συμβαίνει. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι κενώσεις βελτιώνονται σύντομα μετά την αποφυγή γαλακτοκομικών από τη μητέρα. Κάποια βρέφη εμφανίζουν επίμονη αποβολή μικρής ποσότητας αίματος ακόμα και μετά από δίαιτα γαλακτοκομικών της μητέρας,είτε γιατί η μητέρα εκτίθεται στο γάλα μέσω κρυφών πηγών, είτε λόγω βαρύτερης μορφής αλλεργίας. Ωστόσο μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις απαιτείται η διακοπή του θηλασμού και η χορήγηση υποαλλεργικού γάλακτος. " 4

Διάγνωση αλλεργίας στο γάλα αγελάδας( Η διάγνωση τίθεται συνήθως, αν όχι πάντα, με το ιστορικό που δίνουν οι γονείς. Κρίσιμο προαπαιτούμενο για τον ειδικό ώστε να θέσει τη διάγνωση είναι η αντίδραση να χαρακτηρίζεται από αναπαραγωγιμότητα. Δηλαδή το παιδί πρέπει να αντιδρά στο γάλα σταθερά, κάθε φορά που καταναλώνει την ίδια τροφή σε είδος, ποσότητα και μορφή επεξεργασίας. Και επιπλέον η αντίδραση να εμπλέκει το ανοσιακό σύστημα (σε αντιδιαστολή με τη δυσανεξία στη λακτόζη,που δεν είναι αλλεργία στο γάλα)" Ο αλλεργιολογικός έλεγχος συνήθως έρχεται να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει την διάγνωση που ετέθη ήδη με τη λήψη του ιστορικού." Οι αντιδράσεις που εμφανίζονται σύντομα μετά την λήψη του γάλακτος υποψιάζουν ευκολότερα γονείς και ιατρούς,με αποτέλεσμα η διάγνωση να τίθεται γρήγορα χωρίς ιδιαίτερη καθυστέρηση. Η επιβεβαίωση της τροφικής αλλεργίας έρχεται μετά από την διενέργεια δερματικών δοκικασιών δια νυγμού, μέθοδος ευαίσθητη, αξιόπιστη, ανώδυνη που δίνει αποτελέσματα σε λίγα λεπτά. Εναλλακτικά γίνεται η αναζήτηση των ειδικών αντισωμάτων με αιματολογικές εξετάσεις, χρήσιμη εξέταση που όμως συνήθως καθυστερεί και είναι κοστοβόρος και γι αυτό στην καθημερινή πρακτική προτιμώνται οι δερματικές δοκιμασίες δια νυγμού." Θετικά δερματικά ή αιματολογικά τεστ σημαίνουν σίγουρα όπως αναφέρθηκε ευαισθητοποίηση στη συγκεκριμένη τροφή αλλά δεν σημαίνουν πάντα και αλλεργία στη πραγματική ζωή. Υπάρχει δηλαδή σε ένα κομμάτι του πληθυσμού,που στο πλαίσιο κάποιου ελέγχου διαπιστώνονται θετικά τεστ διά νυγμού στο γάλα,αλλά ο ασθενής όταν καταναλώνει γαλακτοκομικά δεν εμφανίζει ανεπιθύμητη αντίδραση.ο παιδοαλλεργιολόγος είναι υπεύθυνος να παντρέψει ιστορικό και αποτελέσματα ελέγχου,ώστε να ξεχωρίσει τα παιδιά που πιθανόν θα εκδηλώσουν αντίδραση μετά από δοκιμή." Η κατάσταση περιπλέκεται στις επιβραδυνόμενες αντιδράσεις,γιατί η χρονική απόσταση ανάμεσα στην κατανάλωση του γάλακτος και την εκδήλωση των συμπτωμάτων θολώνει το τοπίο και η διάγνωση συχνά καθυστερεί. Τα πράγματα γίνονται ακόμα δυσκολότερα όταν πρόκειται για σπανιότερες μορφές αλλεργίας όπως η εντεροκολίτιδα από γάλα. " 5

" Δυσκολία επίσης υπάρχει όταν πρέπει συχνά παιδιατρικά προβλήματα όπως οι κολικοί, η δυσκοιλιότητα ή η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση να ερμηνευτούν μέσα από το πρίσμα της αλλεργίας στο γάλα. Στις περιπτώσεις αυτές ακόμα και αν πρόκειται πραγματικά για αλλεργία στο γάλα, τα κλασσικά δερματικά τεστ δια νυγμού και τα αιματολογικά τεστ θα είναι αρνητικά. Θα μπορούσαν να γίνουν επιδερμικές δοκιμασίες στο γάλα (patch test), αν και δεν είναι πολύ καλή μέθοδος για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της ευαισθητοποίησης στο γάλα επιβραδυνόμενου τύπου. " Η δοκιμαστική διακοπή των γαλακτοκομικών από τη θηλάζουσα μητέρα ή η χορήγηση υποαλλεργιογονικού γάλακτος στο βρέφος για ένα μικρό διάστημα είναι ο καλύτερος τρόπος για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Αν το βρέφος βελτιωθεί με την υποαλλεργική δίαιτα και υποτροπιάσει με την επανεισαγωγή των γαλακτοκομικών τίθεται με μεγαλύτερη βεβαιότητα η διάγνωση και αποφεύγονται έτσι υπερβολές και άδικες στερητικές δίαιτες για μητέρες και παιδιά." Ο αλλεργιολογικός έλεγχος που προαναφέρθηκε απαιτείται τόσο στο αρχικό στάδιο,για να τεθεί η διάγνωση όσο και στην πορεία,για να διερευνηθεί η εγκατάσταση ανοχής στο γάλα (δηλαδή ποιο παιδί τελικά είναι έτοιμο ώστε να λάβει ξανά γαλακτοκομικά)." 6

Αντιμετώπιση αλλεργίας στο γάλα αγελάδας( Η αντιμετώπιση της τροφικής αλλεργίας στο γάλα στηρίζεται στην πρόληψη των αλλεργικών αντιδράσεων μέσω της αποφυγής έκθεσης στα γαλακτοκομικά (υποαλλεργική δίαιτα). " " " " " Το βρέφος που θήλαζε και παρουσίασε αντίδραση στη δοκιμή ξένου γάλακτος (τροποποιημένο γάλα αγελάδας 1ης ή 2ης βρεφικής ηλικίας ή άλλο γαλακτοκομικό προϊόν όπως η κρέμα) θα πρέπει να συνεχίσει να θηλάζει,χωρίς η μητέρα να υποβληθεί σε δίαιτα." " ΌΌταν ο θηλασμός δεν είναι εφικτός,τότε δίνεται στο παιδί υποαλλεργικό γάλα όπου με ιατρική οδηγία θα επιλεγεί το κατάλληλο σκεύασμα όσον αφορά στην έκταση υδρόλυσης (επεξεργασία διάσπασης) της πρωτεΐνης του γάλακτος αγελάδας. " Δεν δίνονται γάλατα άλλων θηλαστικών γιατί υπάρχει σημαντικός κίνδυνος διασταυρούμενης αντίδρασης. Εναλλακτικά μπορούν μετά από συζήτηση με τον ειδικό να χρησιμοποιηθούν γάλα σόγιας ή γάλα ρυζιού." Η θηλάζουσα μητέρα της οποίας το βρέφος θηλάζει αποκλειστικά και παρουσιάζει αλλεργική πρωκτοκολίτιδα θα πρέπει να τεθεί σε δίαιτα γαλακτοκομικών και να λαμβάνει συμπλήρωμα ασβεστίου." Ομοίως για το βρέφος ή το νήπιο με αλλεργία στο γάλα που καταναλώνει πολύ μικρές ποσότητες υποαλλεργικού γάλακτος θα πρέπει να συζητηθεί η διαιτητική κάλυψη του παιδιού με ασβέστιο." " " 7

Αν το παιδί εμφανίσει αντίδραση (όπως σε κατά λάθος δοκιμή), θα πρέπει να αντιμετωπίζεται κατά περίπτωση σύμφωνα με συγκεκριμένο σχέδιο δράσης που θα έχει δοθεί στους γονείς από τον παιδοαλλεργιολόγο βασισμένο στο ιστορικό του ασθενούς (παράδειγμα σχέδιο δράσης για την αντιμετώπιση αναφυλαξίας)." Τα τελευταία χρόνια έχει υιοθετηθεί για τα παιδιά με άμεσου τύπου αντιδράσεις στο γάλα ένα μοντέλο από του στόματος ανοσοθεραπείας με ελπιδοφόρα αποτελέσματα. Αφορά καταρχήν παιδιά με ηπιότερο προφίλ,που μετά από δοκιμή με επίβλεψη απελευθερώνονται στην κατανάλωση επεξεργασμένων μορφών γαλακτοκομικών. Το μοντέλο βελτιώνει την ποιότητα ζωής του παιδιού και της οικογενείας και επιταχύνει την εγκατάσταση ανοχής. Αφορά επίσης παιδιά με δυσμενέστερη πρόγνωση όπου με διαφορετικό εξατομικευμένο πρωτόκολλο εκπαιδεύουμε το ανοσιακό σύστημα του μικρού ασθενούς μέσα από καθημερινή έκθεση μικροποσοτήτων γάλακτος σε μορφή που ποικίλλει ανά περίπτωση να ανεχθεί την τροφή." " " Δίαιτα ελεύθερη γαλακτοκομικών( " Η δίαιτα ελευθερη γαλακτοκομικών δεν θα μπορούσε να είναι μία κοινή οδηγία για όλα τα παιδιά. Οι αλλεργικοί ασθενείς δεν είναι όλοι ίδιοι και η αυστηρότητα στην αποφυγή των γαλακτοκομικών είναι απαραίτητο να εξατομικεύεται. Οι γονείς θα πρέπει να έχουν αναλυτικές οδηγίες του τι πρέπει να καταναλώνει το βρέφος και τι να αποφεύγει και το ίδιο ισχύει για την θηλάζουσα μητέρα. " " ΌΌσο λάθος είναι η άσκοπη έκθεση του παιδιού σε κίνδυνο εξίσου λάθος είναι η από υπερβολή αποφυγή χορήγησης της ύποπτης τροφής σε μορφή που το βρέφος ή νήπιο ανέχεται. Η άσκοπη αποφυγή ενέχει επιπλέον και κίνδυνο,γιατί μπορεί να χαθεί η μερική 8

" ανοχή που είχε κατακτήσει το παιδί. Παράδειγμα αποτελεί το νήπιο που ανέχεται και θα μπορούσε να καταναλώνει γάλα μερικής υδόλυσης (ΗΑ) ή ψημένο γάλα σε τροφή όπως μπισκότα κουλούρια ή κέικ." ΈΈχει δειχθεί ότι τα αλλεργικά παιδιά που ανέχονται μετά από δοκιμασία πρόκλησης παρουσία ιατρού την επεξεργασμένη μορφή της τροφής (παράδειγμα μπισκότα) έχουν ηπιότερη μορφή αλλεργίας. Εφόσον μάλιστα καταναλώνουν την επεξεργασμένη μορφή τακτικά,θα ανεχθούν το ωμό γάλα νωρίτερα." " ΌΌπως όμως ήδη αναφέρθηκε δεν είναι όλα τα βρέφη και παιδιά ίδια. Η αλλεργική πρωκτοκολίτιδα απαιτεί συνήθως αυστηρή αποφυγή γαλακτοκομικών ακόμα και από τη θηλάζουσα μητέρα, όπως επίσης στην περίπτωση της εντεροκολίτιδας από πρωτεΐνη γάλακτος αγελάδος ακόμα και ελάχιστη ποσότητα του αλλεργιογόνου αρκεί για την εκδήλωση βαριάς αντίδρασης." Ακολουθεί κατάλογος τροφών που πρέπει να αποφεύγονται σε περίπτωση αλλεργίας στο γάλα." Φυσική ιστορία αλλεργίας στο γάλα αγελάδας( Η αλλεργία στο γάλα αγελάδας έχει όπως αναφέρθηκε διαφορετικούς υποκείμενους μηχανισμούς. Ο μηχανισμός καθορίζει αν και όχι αποκλειστικά τον αναμενόμενο χρόνο εγκατάστασης ανοχής." Τα παιδιά που εμφανίζουν άμεσου τύπου αντιδράσεις,εγκαθιστούν ανοχή στα γαλακτοκομικά συνήθως μετά τους 18 μήνες ή το 2ο χρόνο ζωής. ΈΈνα σημαντικό ποσοστό παιδιών θα καταφέρει νωρίτερα (βλέπε παραπάνω), να ανέχεται επεξεργασμένες μορφές γάλακτος (μπισκότα, κουλούρια, μπιφτέκι, μερικώς υδρολυμένο γάλα). " 9

Υπάρχει μία ομάδα παιδιών σε αυτή τη κατηγορία με πολύ σοβαρότερη αλλεργία στο γάλα με αποτέλεσμα να εγκαθίσταται ανοχή σε πολύ μεγαλύτερη ηλικία ή και ποτέ ειδικά στη μορφή του ωμού γάλακτος." " " FIG 1. Kaplan-Meier analysis of milk allergy resolution over time is shown in blue, with pointwise 95% CIs shown in red. ΈΈνα άλλο θέμα στην ομάδα βρεφών με άμεσου τύπου αντιδράσεις στο γάλα αφορά τον Table I. The baseline characteristics that were most predictive of milk allergy resolution included milk-specific IgE level, milk SPT wheal size, and AD severity. Specifically, highly significant differences (P <.001) in the rate of resolution were noted when comparing those subjects with baseline milk-specific IgE levels of less than 2 ku A /L, 2 to 10 ku A /L, and 10 ku A /L or greater (Fig 2). For example, greater than 70% of those in the lowest milk-specific IgE category had resolved milk allergy compared with only 23% of those in the highest category. Significant differences (P <.001) in resolution were also predicted by baseline SPT συνήθως. " results, as shown in Fig 3, which represents a comparison of subjects with wheal sizes of less than 5 mm, 5 to 10 mm, and greater?" FIG 2. Kaplan-Meier analysis representing the relationship of milk allergy resolution to baseline milkspecific IgE levels. Individual curves represent IgE levels of less than 2 ku A /L (blue), 2 to 10 ku A /L (red), and 10 ku A /L or greater (green). αυξημένο κίνδυνο συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό να εμφανίσουν έκζεμα ή αλλεργία σε άλλη τροφή όπως αβγό, σιτάρι, ψάρι, ξηρούς καρπούς ή και αναπνευστική αλλεργία σε μεγαλύτερη ηλικία όπως άσθμα και αλλεργική ρινίτιδα. IgG 4 levels were not at all predictive of resolution (see Fig E1 " Τα βρέφη με αλλεργική πρωκτοκολίτιδα ανέχονται το γάλα σε ηλικία 9-12 μηνών Τα παιδιά με εντεροκολίτιδα επαγόμενη από γάλα αγελάδας απελευθερώνονται στα γαλακτοκομικά συνήθως μετά τον 3ο χρόνο ζωής." than 10 mm. In addition, marked differences in resolution (P <.001) were detected when comparing those infants presenting with milk allergy who had no or mild AD with those with moderate-to-severe AD (Fig 4). However, baseline milk-specific in this article s Online Repository at www.jacionline.org), and the milk-specific IgE/IgG 4 ratio did not add further insight to the analyses (data not shown). Cox regression analyses were conducted to further define the effects of these baseline variables on milk allergy resolution (Table II). Again, milk-specific IgE level, SPTwheal size, and AD severity stand out as the most important factors predicting Τέλος παιδιά με ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα (συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας) έχουν δυσμενέστερη πρόγνωση,με λίγο ως πολύ άγνωστο απαιτούμενο χρόνο εγκατάστασης ανοχής. " 10

Πρόληψη αλλεργίας στο γάλα( " Το ενδιαφέρον στην αλλεργιολογία και στην παιδιατρική είναι στραμμένο τα τελευταία χρόνια στην πρόληψη της τροφικής αλλεργίας στο γάλα." Η ειδική δίαιτα της εγκύου ή της θηλάζουσας με αποφυγή γαλακτοκομικών ή/και άλλων τροφών δεν έχει αποδειχθεί ότι βοηθάει στην πρόληψη της τροφικής αλλεργίας. Η μεσογειακή δίαιτα με λήψη αυξημένης ποσότητας πολυακόρεστων λιπαρών και ικανών ποσοτήτων βιταμίνης D συνεχίζει να προκρίνεται ως η καταλληλότερη για την έγκυο και θηλάζουσα." Ο μητρικός θηλασμός για 4-6 μήνες έχει δειχθεί ότι προφυλάσσει από την εμφάνιση αλλεργίας στο γάλα,όπως και στην πρόληψη εκδήλωσης εκζέματος." Τα βρέφη υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση αλλεργίας (δηλαδή βρέφη με έκζεμα ή/και πρώτου βαθμού συγγενή με αλλεργικό νόσημα) που δεν θηλάζουν αποκλειστικά θα πρέπει ως την ηλικία των 6 μηνών να τρέφονται με γάλα μερικής υδρόλυσης γάλα (ΗΑ)." Η χορήγηση προβιοτικών στην έγκυο ή τη θηλάζουσα ή και το μικρό βρέφος ίσως μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης εκζέματος αλλά όχι αποδεδειγμένα και τροφικής αλλεργίας." Η εισαγωγή τέλος στο βρέφος, σταδιακά των στερεών τροφών σε μικρές ποσότητες χωρίς καθυστερήσεις, χωρίς τους παλαιότερους διαχωρισμούς και αποκλεισμούς, εξασφαλίζοντας τη μεγαλύτερη δυνατή ποικιλία συστατικών, θεωρείται σήμερα ότι μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο ευαισθητοποίησης ή και αλλεργίας στις τροφές αυτές. " Ακολουθεί κατάλογος τροφών που πρέπει να αποφεύγονται σε περίπτωση αλλεργίας στα γαλακτοκομικά." 11

Πίνακας τροφών που περιέχουν γάλα ή όποιο από αυτά τα συστατικά που υποδηλώνουν την παρουσία πρωτεΐνης γάλακτος και πρέπει να αποφεύγονται" Βούτυρο και συναφή (λάδι, οξέα, εστέρες, λίπος), βουτυρόγαλα" Γάλα σε όλες τις μορφές περιλαμβάνοντας συμπυκνωμένο, παράγωγα, ξηρό, εβαπορέ, γάλα κατσίκας και από άλλα ζώα, χαμηλού λίπους, βυνοποιημένο, άπαχο, σκόνη, αποβουτυρωμένο, ολικό)" Προϊόντα που περιέχουν ως συστατικό το γάλα (σε συνδυασμό με αβγό, δημητριακά κλπ) με διάφορους τρόπους επεξεργασίας και κυκλοφορούν με εμπορικές ονομασίες όπως carnation, nesquic, quark, simplesse, half and half και άλλα" Παγωτό (ενίοτε sorbet)" Γαλατόπιτα" Γιαούρτι" Διακετύλιο" Καζεΐνη, Καζεϊνικά" Κρέμα (sour cream: κρέμα που έχει υποστεί ζύμωση και περιέχει κρέμα, γάλα και βούτυρο, whipped cream: σαντιγύ κλπ)" Κρέμα custard (γάλα ή κρέμα και αβγό σε ποικίλες μορφές: cream anglaise,patisserie κλπ)" Κρέμα γάλακτος, " Λακταλβουμίνη" Λακτόζη (σάκχαρο του γάλακτος που συχνά υποδηλώνει την παρουσία γαλακτοκομικών)" Λακτουλόζη" Λακτιτόλη (υπακτικό αλλά και προϊόν στη ζαχαροπλαστική στο ψήσιμο σαν σταθεροποιητής)" Λακτοφερρίνη" Ορός γάλακτος (σε όλες τις μορφές) (whey)" Πουτίγκα (pudding)" Πυτιά (rennet casein: σύμπλεγμα ενζύμων από στόμαχο βοοειδών που χρησιμοποιείται για την παραγωγή τυριών), τυρόπηγμα (curd)" Ταγκατόζη" Τυρί" Υδρολυμένη Καζεΐνη" Υδρολυμένη πρωτεΐνη γάλακτος" Υδρολυμένος ορός γάλακτος" Φωσφοπεπτίδια καζεΐνης (όπως σε μερικές τσίχλες ελεύθερες ζάχαρης, προϊόντα στοματικής υγιεινής με τον αγγλικό: recaldent)" 12

Το γάλα συναντάται μερικές φορές σε:" καραμέλες (αλλά και ετικετοποίηση όπως caramel coloring)" αλλαντικά (όπως ζαμπόν γαλοπούλας, χρειάζεται προσοχή γιατί τα περισσότερα περιέχουν ίχνη γάλακτος)" κονσέρβες (π.χ. luncheon meat: χοιρινό και δημητριακά σε κονσέρβα)" ψωμί για τοστ" λουκάνικα, hotdog" μαργαρίνη" μαντολάτο" νισίνη (nisin: πρόκειται για αντιβακτηριδιακό συντηρητικό στα γαλακτοκομικά)" σοκολάτα (ακόμα και η μαύρη σοκολάτα συχνά περιέχει ίχνη γιατί παρασκευάζεται στα ίδια μηχανήματα)" nougat" τεχνητή γεύση βουτύρου" ψημένα προϊόντα" ροφήματα με υψηλή ποσότητα πρωτεΐνης, χυμοί με υψηλή ποσότητα πρωτεΐνης, protein shake " σκευάσματα προβιοτικών" επεξεργασμένα, μαγειρεμένα κρέατα" σούπες" snack food" σάλτσες για σαλάτες, ζυμαρικά, κρέατα / dressings για σαλάτες" δημητριακά ρυζιού για βρέφη, δημητριακά για νήπια και παιδιά" εμφιαλωμένο νερό" στιγμιαίος πουρές πατάτας" 13

Μερικές αναπάντεχες πιθανές πηγές γάλακτος" Μερικές φορές τα ίδια μηχανήματα χρησιμοποιούνται για το κόψιμο κρεάτων και τυριών." Ορισμένοι τύποι κονσέρβας τόνου χρησιμοποιούν καζεΐνη,μία πρωτεΐνη του γάλακτος." Καζεΐνη περιέχεται σε ορισμένα μη γαλακτοκομικά προϊόντα όπως αναγράφεται στα συστατικά." Μερικά υποκατάστατα γάλακτος π.χ. βασισμένα σε σόγια ή ρύζι παράγονται από μηχανήματα κοινά με εκείνα του γάλακτος." Μερικά κρέατα έχουν καζεΐνη ως συνδετικό." Τα οστρακοειδή ενίοτε εμβαπτίζονται σε γάλα,για να μειωθεί η μυρωδιά του ψαριού." Μερικά εστιατόρια χρησιμοποιούν βούτυρο στις μπριζόλες μετά το ψήσιμο,για επιπλέον γεύση και το οποίο δεν είναι ορατό αφού λιώσει." Μερικά φάρμακα περιέχουν πρωτεΐνη γάλακτος." Τυρί από ρύζι ή σόγια." Αλεύρι υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη." Για τις παραπάνω αναπάντεχες πηγές χρειάζεται προσεκτική ανάγνωση των ετικετών γιατί το γάλα δεν είναι πάντα παρόν. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι ένα μεγάλο ποσοστό παιδιών με άμεσου τύπου αντιδράσεις θα μπορούσε να ανεχθεί την κατανάλωση κάποιων προϊόντων από τις προαναφερθείσες πηγές. Η μεγαλύτερη αυστηρότητα συχνότερα χρειάζεται για τα παιδιά με σοβαρότερες αντιδράσεις και για μερικές θηλάζουσες μητέρες όπου παρά την αναφερόμενη δίαιτα γαλακτοκομικών το βρέφος συνεχίζει να έχει πρόσμιξη αίματος στις κενώσεις. Τέλος τα κάτωθι συστατικά δεν σχετίζονται με την πρωτεΐνη του γάλακτος αγελάδας και ως εκ τούτου δεν πρέπει να αποφεύγονται:" βάλσαμο" βούτυρο από κακάο" γαλακτικό ασβέστιο" γαλακτικό νάτριο" γαλακτικό οξύ (εξαιρουμένης της χρήσης για καλλιέργειες γιατί τότε μπορεί να περιέχει γάλα)" γαλακτυλικό ασβέστιο" κρέμα από πουρί" στεατοϋλο-γαλακτυλικο νάτριο" λακτόζη ως συστατικό φαρμάκων" 14

ASCIA INFORMATION FOR PATIENTS, CONSUMERS AND CARERS Considerations for infants and young children If your child will not drink the milk substitute, a dietitian can advise how to encourage your child to accept it, or Προσοχή: ιδιαίτερη φροντίδα απαιτείται στη διαιτητική κάλυψη της εγκύου που how to supplement the diet with essential nutrients such as calcium, energy and protein. ακολουθεί δίαιτα ελεύθερη γαλακτομικών όπως του παιδιού με αλλεργία στο γάλα που Breastfeeding δεν λαμβάνει mothers ικανές may ποσότητες sometimes υποαλλεργιογονικού need to remove cow s milk γάλακτος protein ώστε from their να καλύψει diet. The τις need to avoid cow s καθημερινές milk protein by ανάγκες a breastfeeding σε ασβέστιο" mother should be confirmed by your child s medical specialist. It is important to ensure an adequate calcium intake " " Recommended daily intakes of calcium AGE CALCIUM (mg) 1 3 years 500 4 8 years 700 9 11 years 1000 12 18 years 1300 Men 19-70years 1000 Men >70 years 1300 Women 19-50 years 1000 Women >50 years 1300 Amount Ποσότητα of non-dairy τροφίμων foods (χωρίς required γάλα) to provide που απαιτείται 1 serve για of calcium τη λήψη 250 mg Ca = 1 serve of Ca Food product Serve size = 1 serve of calcium (250mg) Soy Τύπος drink with τροφίμου added calcium 200 ml or 1 cup Serve size = 1 serve of calcium (250mg) Rice, oat or nut drink with added calcium 200 ml or 1 cup Soy Ρόφηµα yoghurt σόγιας with added εµπλουτισµένο calcium σε Ca 200 ml or 1 ποτήρι 200 g or 1 regular tub Soy Ρόφηµα cheese ρυζιού, βρώµης ή ξηρών καρπών 200 ml or 1 cup 125g 400 g (varies) εµπλουτισµένο σε Ca Almonds 100 g Γιαούρτι σόγιας εµπλουτισµένο σε Ca 200 g Tahini 75 g Τυρί σόγιας 125g 400 g (ποικίλλει) Canned sardines (must eat bones) 75 g Αµύγδαλα 100 g Salmon with bones ¼ cup Ταχίνι 75 g White sesame seeds 400 g Σαρδέλες σε κονσέρβα (+κατανάλωση οστών) 75 g Broccoli 5 cups Σολωµός + κατανάλωση οστών 1 4 φλυτζάνι Σπόροι λευκού σουσαµιού 400 g Use of non-dairy sources of calcium should take into account any other food allergies that would exclude their use, Μπρόκολο such as individuals with nut or sesame allergy. 5 φλυτζάνια 3 15

Το γάλα αγελάδας είναι μία πολύτιμη πηγή ενέργειας, πρωτεΐνης και ασβεστίου στο καθημερινό διαιτολόγιο του βρέφους και παιδιού απαραίτητα για την επίτευξη φυσιολογικής αύξησης και ανάπτυξης." Τα προτεινόμενα υποκατάστατα γάλακτος δεν είναι κατάλληλα για όλες τις ηλικίες όπως τα προϊόντα με ρύζι, βρώμη ή καρπούς για τα βρέφη < 2μηνών λόγω ανεπαρκούς κάλυψης των αναγκών σε λίπος, ασβέστιο και πρωτεΐνη." " Περίληψη υποκατάστατων γάλακτος" Αντικατάσταση Τροποποιημένο γάλα 1ης /2ης βρεφικής ηλικίας Γαλα αγελάδας για παιδιά >12μηνών Γιαούρτι Τυρί ή κρέμα Παγωτό Βούτυρο ή μαργαρίνη Κρέμα και συμπυκνωμένο γάλα Σοκολάτα Χρήση Μητρικός θηλασμός ή υποαλλεργικό γάλα Ροφήματα ρυζιού, βρώμης, καρπών (αμυγδάλου) προτίμηση με συγκέντρωση >120mg Ca/100ml Γιαούρτι σόγιας (προσοχή στις προσμίξεις) Τυρί ή κρέμα σόγιας (προσοχή στις προσμίξεις) Παγωτό σόγιας, sorbet, gelato χωρίς γάλα Λάδι ή μαργαρίνη ελεύθερη γάλακτος Κρέμα σόγιας, γάλα σόγιας για μαγειρική, συμπυκνωμένο γάλα σόγιας, κρέμα ρυζιού Σοκολάτα από ρύζι ή σόγια ελεύθερη γάλακτος 16