Ενδαγγειακές Τεχνικές Αντιµετώπισης των Κιρσών των Κάτω Άκρων µε Laser: Μια νέα επιλογή ή µια καλύτερη επιλογή;

ΔΙΑΚΡΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΤΟΥ ΜΙΛΑΝΟΥ BICOCCA ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ Ενδαγγειακές Τεχνικές Αντιµετώπισης των Κιρσών των Κάτω Άκρων µε Laser: Μια νέα επιλογή ή µια καλύτερη επιλογή; ΜΕΤΑΠΤ. ΦΟΙΤΗΤΗΣ: Ευάγγελος Σ. Νικολόπουλος ΑΘΗΝΑ Ιανουάριος 2014

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΔΙΑΚΡΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ενδαγγειακές Τεχνικές» ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Τ.. Μεταπτυχιακ.. Φοιτητ..... Εξεταστική Επιτροπή Καθηγητής Χρήστος Λιάπης Επιβλέπων Αν. Καθηγητής Ιωάννης Κακίσης Αν. Καθηγητής Χρήστος Κλωνάρης H Tριµελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε απο την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της 13 ης Ιανουαρίου 2010 για την αξιολόγηση και εξέταση τ... υποψηφίου κ......, συνεδρίασε σήµερα 17/01/2014 H Eπιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωµατική Εργασία τ. Κ...... µε τίτλο......, είναι πρωτότυπη, επιστηµονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωµένη και εµπεριστατωµένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόµενο της εργασίας και τη συµβολή της στην επιστήµη, µε ψήφους... προτείνει την απονοµή στον παραπάνω Μεταπτυχιακό Φοιτητή την απονοµή του Μεταπτυχιακού Διπλώµατος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθµολογία ο υποψήφιος έλαβε για τον βαθµό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθµό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθµό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέµεται ο βαθµός «...». Tα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής Καθηγητής Χρήστος Λιάπης Επιβλέπων (Υπογραφή) Αν. Καθηγητής Ιωάννης Κακίσης Αν. Καθηγητής Χρήστος Κλωνάρης (Υπογραφή) (Υπογραφή) 2

3

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 5 ΜΕΡΟΣ 1 1.1 Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια Κιρσοί των κάτω άκρων 6 1.2 Βασική ανατοµία 7 1.3 Κλασσικές και νεώτερες µέθοδοι αντιµετώπισης 8 1.4 Ενδαγγειακή θερµοπηξία µε laser 9 ΜΕΡΟΣ 2 2.1 Σκοπός 12 2.2 Υλικό και µέθοδος 12 2.3 Αποτελέσµατα 13 2.3.1 Επιτυχία Αποτελεσµατικότητα 13 2.3.2 Υποτροπές (κλινικές/υπερηχογραφικές) 16 2.3.3 Επιπλοκές 18 2.3.4 Μετεπεµβατικό Άλγος 23 2.3.5 Χρόνος επιστροφής στην καθηµερινή δραστηριότητα εργασία 24 2.3.6 Ποιότητα ζωής και κλινικά score φλεβικής ανεπάρκειας 25 2.4 Ειδικές περιπτώσεις 26 2.4.1 Έλασσον σαφηνής φλέβα 26 2.4.2 Υποτροπές κιρσών 28 2.4.3 Διατιτρώσες φλέβες 30 2.5 Συζήτηση 30 2.6 Συµπεράσµατα 33 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 34 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 35 4

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια αποτελεί ένα συχνό πρόβληµα του γενικού πληθυσµού µε σηµαντικές επιπτώσεις στη δηµόσια υγεία. Τα προβλήµατα που προκύπτουν από τη χρόνια φλεβική νόσο περιλαµβάνονται σε κυρίως τρεις βασικούς άξονες. Κατ αρχήν προκαλείται µια ποικιλία ενοχλήσεων και συµπτωµάτων όπως αίσθηµα βάρους στα πόδια, κράµπες, αίσθηµα καύσου κ.α., στα οποία ο κάθε ένας ασθενής δίνει τη δική του βαρύτητα. Κατά δεύτερον η ύπαρξη της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας συνεπάγεται κάποιες επιπλοκές, όπως η αυξηµένη πιθανότητα θρόµβωσης στα κάτω άκρα µε τις όποιες γνωστές και ενίοτε καταστροφικές επιπλοκές µπορεί να έχει µια τέτοια κατάσταση και η αιµορραγία από τους κιρσούς. Κατά τρίτον και µετά από µακροχρόνια µη αντιµετωπισθείσα φλεβική ανεπάρκεια αυξάνεται σηµαντικά η πιθανότητα εµφάνισης φλεβικού έλκους µε καταστροφικές συνέπειες ιδίως στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Βέβαια και πέρα από τα τρια αυτά βασικά σηµεία σοβαρό θέµα αποτελεί και το αισθητικό κοµµάτι της νόσου µε τη δυσµορφία που έχουν τα πόδια µε κιρσούς γεγονός που αποκτά ιδιαίτερη σηµασία τα τελευταία χρόνια µε τον σύγχρονο τρόπο ζωής. Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια εποµένως αποτελεί µια σηµαντική νόσο και πρέπει να αντιµετωπίζεται. 5

ΜΕΡΟΣ 1 1.1 Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια Κιρσοί των κάτω άκρων Οι κιρσοί αποτελούν επιφανειακές µονίµως διογκωµένες και µε οφιοειδή πορεία φλέβες, κυρίως στα κάτω άκρα. Δηµιουργούνται απο την παλινδρόµηση του αίµατος µέσα στις επιφανειακές φλέβες και κατά κύριο λόγο (70%) 1,2 µέσα στη µείζονα σαφηνή φλέβα ή δευτερευόντως στην ελάσσονα σαφηνή φλέβα (15%) 3 ή και στις δύο ταυτόχρονα. Η παλινδρόµηση αυτή γίνεται όταν κάποιες βαλβίδες δεν λειτουργούν επαρκώς µε αποτέλεσµα µια ποσότητα αίµατος ρέει αντίστροφα (από την καρδιά προς τα πόδια). Η διάρκεια της παλινδρόµησης αυτής θεωρείται κλινικά σηµαντική όταν υπερβαίνει το 0.5-1sec. Η χρόνια φλεβική νόσος είναι το αποτέλεσµα αυτής της ανεπάρκειας. Η ταξινόµηση των κλινικών σηµείων και συµπτωµάτων της νόσου γίνεται συνήθως κατά CEAP, όπου το C αντιστοιχεί στην κλινική εικόνα (C2 είναι οι κιρσοί), το E στην αιτιολογία, το A στην ανατοµική κατανοµή και το P στην παθοφυσιολογία της νόσου. Ο βαθµός βαρύτητας της κάθε κατηγορίας κλινικού σηµείου ή συµπτώµατος σε µια κλίµακα (απουσία, ήπιο, µέτριο, βαρύ) καθώς και το άλγος που έχει κάθε ασθενής µπορούν να «µετρηθούν» µε τη χρήση του Venous Clinical Severity Score (VCSS). To VCSS αποτελεί ένα δείκτη της κλινικής βαρύτητας της νόσου πριν και µετά από µια παρέµβαση (εκτιµώντας έτσι και την αποτελεσµατικότητα της παρέµβασης), ενώ τα στοιχεία του συµπληρώνονται µε βάση τις απαντήσεις ασθενών. Άλλος αξιόπιστος δείκτης κλινικής βαρύτητας είναι το Aberdeen Varicose Vein Severity Score (AVVSS). Η παρουσία παλινδρόµησης ανευρίσκεται κυρίως µε τον υπερηχογραφικό έλεγχο. Το κριτήριο που συνήθως χρησιµοποιείται είναι η παρουσία αναστροφής της φλεβικής ροής για χρόνο µεγαλύτερο του 0.5-1sec µετά από περιφερική συµπίεση και αποσυµπίεση, χειρισµό Valsalva ή κεντρική συµπίεση. Οι µη επιπλεγµένοι κιρσοί µπορούν να εµαφνίζουν πόνο, δυσανεξία, αίσθηµα βάρους, καύσου, κόπωσης, οίδηµα, κνησµό. Επιπλοκές των κιρσών περιλαµβάνουν την επιπολής (σπανιότερα σε συνδυασµό µε εν τω βάθει) θροβµοφλεβίτιδα, την εξωτερική αιµορραγία, τη λιποδερµατοσκλήρυνση, το έκζεµα και τη εξέλκωση σε συνδυασµό συνήθως µε υπέρχρωση και διήθηση του δέρµατος της περιοχής. Επίσης η χρόνια φλεβική 6

ανεπάρκεια έχει σαφώς αρνητική επίδραση στη σχετική µε την υγεία ποιότητα ζωής (HRQoL) εάν δεν αντιµετωπιστεί. Οι κιρσοί των κάτω άκρων επηρεάζουν περίπου το ένα τρίτο του συνολικού ενήλικου πληθυσµού µε πολλές µελέτες στο Ηνωµένο Βασίλειο να αναφέρουν συχνότητα 20-40% στους ενήλικους. Η συχνότητά τους φαίνεται να αυξάνει µε την ηλικία, ενώ αν και παραδοσιακά θεωρείται πιο συχνή νόσος στις γυναίκες, κάτι τέτοιο δε φαίνεται να ισχύει πλέον (γυναίκες 25-32%, άνδρες 15-40%). Επίσης στο Ηνωµένο Βασίλειο η αντιµετώπιση των κιρσών απαιτεί περίπου το 2% της συνολικής εθνικής δαπάνης για την υγεία ενώ στη Γαλλία και το Βέλγιο το 2.5% 4,5. 1.2 Βασική ανατοµία Το φλεβικό σύστηµα των κάτω άκρων περιλαµβάνει τρια στοιχεία: τις επιφανειακές φλέβες, τις εν τω βάθει φλέβες και τις διατιτρώσες φλέβες. Οι επιφανειακές φλέβες βρίσκονται επάνω από την µυϊκή περιτονία. Μια υποκατηγορία του επιφανειακού φλεβικού συστήµατος είναι το σαφηνές διαµέρισµα, το οποίο επιφανειακά περιβάλλεται από µια υπερηχοϊκή (σαφηνής) περιτονία όπως βρίσκεται µόλις επί τα εκτός της µυϊκής περιτονία (δηµιουργείται έτσι η εικόνα «αιγυπτιακού µατιού» στην υπερηχογραφική απεικόνιση). Περιλαµβάνει τη µείζονα σαφηνή φλέβα (µσφ) (απορρέει στην κοινή µηριαία φλέβα), συνοδά µικρά αρτηρίδια και κάτωθεν του γόνατος το σαφηνές νεύρο. Η σαφηνής περιτονία στο παρελθόν είχε αναφερθεί ως επιπολής περιτονία, περιτονία του Colles ή Scarpa, υποδόρια ψευδοπεριτονία, όµως πλέον όλα αυτά τα ονόµατα έχουν καταργηθεί. Δεύτερο κύριο επιφανειακό φλεβικό στέλεχος αποτελεί η έλασσον σαφηνής φλέβα (εσφ) (απορρέει συνήθως στην ιγνυακή φλέβα). Το υπόλοιπο υποδόριο διαµέρισµα περιλαµβάνει τις επικουρικές σαφηνείς φλέβες (πρόσθια και οπίσθια) που ανέρχονται παράλληλα µε τη µείζονα σαφηνή. Επίσης περιλαµβάνει ένα σύνθετο δίκτυο φλεβών, όχι σταθερής ανατοµικής θέσης, που συνδέει µεταξύ του άλλες φλέβες στο ίδιο επιφανειακό διαµέρισµα (communicating veins). Ένα παράδειγµα είναι η διασαφηνής φλέβα (intersaphenous) ή παλαιότερα γνωστή ως Giacomini, που συνδέει µεταξύ τους την µείζονα και την ελάσσονα σαφηνή. Οι εν τω βάθει φλέβες βρίσκονται κάτω από τη µυϊκή περιτονία, µέσα στα µυϊκά διαµερίσµατα, ακολουθούν τη πορεία των µεγάλων αρτηριών και λαµβάνουν 7

τα ονόµατα αυτών. Μια σηµαντική αλλαγή στη νέα ονοµατολογία των φλεβών είναι ότι η επιπολής µηριαία φλέβα ονοµάζεται πλέον µηριαία φλέβα (γιατί στο παρελθόν υπήρξαν περιστατικά σύγχυσης σε περιπτώσει θρόµβωσης, όπου λόγω της ονοµασίας «επιπολής» δεν αντιµετωπιζόταν ως όφειλε, ως εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση). Οι διατιτρώσες φλέβες αποτελούν ένα πλούσιο δίκτυο φλεβών που διαπερνούν τη µυϊκή περιτονία και φέρουν σε επικοινωνία το επιπολής µε το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο. Οι φλέβες αυτές κατευθύνουν το αίµα από το επιπολής προς το εν τω βάθει δίκτυο για να επιστρέψει από εκεί προς την καρδιά µε τη βοήθεια της µυϊκής αντλίας της γαστροκνήµιας και µια σειράς από βαλβίδες. Γενικά το κάτω άκρο έχει µια σειρά από επώνυµες µεγάλες διατιτρώσες φλέβες κάθε περίπου 6 εκατοστά από τη πτέρνα έως το εγγύς τµήµα του µηρού. Οι διατιτρώσες µπορεί να εκφύονται από τη µείζονα σαφηνή ή ένα επικουρικό στέλεχος ή να συνδέουν απευθείας µια δικτυωτή φλέβα µε το εν τω βάθει σύστηµα. Τέλος οι βαλβίδες των φλεβών επιτρέπουν φυσιολογικά τη µονόδροµη κίνηση του αίµατος από την περιφέρεια προς κεντρικότερα. Βρίσκονται σε όλο το σώµα µας µε τη µεγαλύτερη συγκέντρωσή τους στα κάτω άκρα. Φέρουν δύο γλωχίνες (δίκην φωλιάς περιστεριού) και µπορούν να σχηµατίσουν κολποειδείς διατάσεις, πιθανώς από τοπικά ανεστραµµένη ροή 6. 1.3 Κλασσικές και νεώτερες µέθοδοι αντιµετώπισης Η αντιµετώπιση της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων µπορεί να επιτευχθεί µε τεχνικές που έχουν ως αποτέλεσµα την «αφαίρεση» του φλεβικού κλάδου που ανεπαρκεί από την κυκλοφορία 7. Επί του παρόντως τεχνικές ανάπλασης των βαλβίδων δεν έχουν θέση παρά µόνο σε πειραµατικά πρωτόκολλα. Η «αφαίρεση» του φλεβικού κλάδου παραδοσιακά γίνεται χειρουργικά µε απολίνωση της σαφηνοµηριαίας ή σαφηνοϊγνυακής συµβολής και εκρίζωσης της αντίστοιχης σαφηνούς φλέβας µε συνοδό τοπική κιρσεκτοµή δια µικρών οπών 7. Αρκετές παραλαγγές στο χειρουργικό κοµµάτι, όπως εκρίζωση µε ελαία ή χωρίς, εκρίζωση της µσφ ως τα σφυρά ή ως κάτωθεν του γόνατος, εκρίζωση ή όχι της εσφ, όριο απολίνωσης της σαφηνοϊγνυακής συµβολής, επηρεάζουν λιγότερο ή περισσότερο τα αποτελέσµατα της κλασσικής µεθόδου και καθιστούν τις βιβλιογραφικές συγκρίσεις των διαφορετικών τρόπων αντιµετώπισης δύσκολες. 8

Στις νεώτερες µεθόδους αντιµετώπισης η κύρια διαφορά έγγειται στον τρόπο µε τον οποίο η ανεπαρκούσα φλέβα «αφαιρείται» από την κυκλοφορία. Κυρίαρχο πλέον ρόλο σε αυτό εµφανίζουν τρεις µέθοδοι: η θερµοπηξία της φλέβας µε laser (EVLA), η θερµοπηξία µε ραδιοσυχνότητες (RFA) και η σκληροθεραπεία µε χρήση αφρού (FS). Θεµελιώδης οµοιότητα και στις τρεις αυτές µεθόδους αποτελεί το γεγονός ότι η προς θεραπεία φλέβα παραµένει εντός του οργανισµού, όµως έχει ξεκινήσει η διαδικασία καταστροφής και αποδόµησής της και, θεωρητικά πάντα, δεν κυκλοφορεί πλέον αίµα εντός αυτής. Η υπόλοιπη επέµβαση, δηλαδή η αφαίρεση των τοπικών κιρσών και η απολίνωση/«αφαίρεση» των διατιτρωσών φλεβών γίνεται είτε µε τον παραδοσιακό τρόπο (τοπικές κιρσεκτοµές δια οπών), είτε µε χρήση σκληρυντικού αφρού είτε τέλος µε χρήση laser ή RFA κατά περίπτωση. 1.4 Ενδαγγειακή θερµοπηξία µε laser Η χρήση EVLA για τη θεραπεία της επιφανειακής χρόνιας φλεβικής ανεπάρκεια ξεκίνησε στις Ηνωµένες Πολιτείες το 2001, µε τη πρώτη δηµοσιευµένη εργασία σε περιοδικό δερµατολογίας το Φεβρουάριο του ίδιου έτους 8. Εκτοτε η χρήση της µεθόδου έχει γίνει ιδιαίτερα δηµοφιλής µε ταυτόχρονη µείωση στην εφαρµογής της παραδοσιακής χειρουργικής αντιµετώπισης. Είναι χαρακτηρηστικό ότι παρά το γεγονός ότι αποτελεί νέα µέθοδο και όχι αντίστοιχα καλά δοκιµασµένη στον χρόνο, ήδη οι ασθενείς δηλώνουν σαφώς την προτίµησή τους προς αυτή 9, 10, 11. Ο λόγος που υπάρχει αυτή η προτίµηση µπορεί να έγγυται στην ελάχιστα παρεµβατική φύση της µεθόδου, στο γεγονός ότι εύκολα µπορεί να γίνει µέσα σε λίγες ώρες, ακόµη και εκτός νοσοκοµείου, στη χρήση τοπικής αναισθησίας αλλά σίγουρα και στην κοινή αντίληψη ότι το laser γενικά είναι κάτι καλό και πρωτοποριακό, κάτι όµως που δεν ισχύει πάντα. Ταυτόχρονα µε την ανάπτυξη της δηµοτικότητας της µεθόδου ήρθε και η ραγδαία ανάπτυξη στην τεχνολογία και την τεχνική της. Συγκεκριµένα, από τις παραµέτρους της µεθόδου που φάνηκε πως επηρεάζουν περισσότερο το αποτέλεσµα του ασθενούς είναι η ισχύς και η γραµµική ενδοφλέβια πυκνότητα της ενέργειας (LEED), το µήκος κύµατος του laser και ο τύπος της κεφαλής της ίνας 12. Η ισχύς σχετίζεται άµεσα µε την ενέργεια που χρησιµοποιήθηκε (π.χ. ισχύς=ενέργεια/χρόνο). Το LEED ορίζεται ως η ενέργεια που αποδίδεται ανά 9

εκατοστό της φλέβας στόχου (J/cm). Εποµένως το LEED αναπαριστά ένα µέτρο αξιολόγησης του ποσού της ενέργεια που αποδόθηκε σε ένα τµήµα φλεβικού τοιχώµατος. Οι παράµετροι αυτές φάνηκε µέσα στο χρόνο ότι όταν είναι πολύ χαµηλές ελαττώνουν την αποτελεσµατικότητα της µεθόδου, ενώ όταν είναι πολύ υψηλές αυξάνουν τις επιπλοκές (π.χ. παραισθησία). Σήµερα θεωρείται λογικό να στοχεύουµε σε LEED µεταξύ 60 και 100J/cm για να διασφαλίσουµε αποτελεσµατικότητα µε χαµηλά µετεπεµβατικά συµπτώµατα 12. Τα αρχικά µήκη κύµατος που χρησιµοποιήθηκαν είναι στα 810, 940, 980 και 1064 nm. Στόχος σε αυτά τα µήκη (χρωµοφόρο-chromophore) αποτελεί η αιµοσφαιρίνη. Κατόπιν ένας συνδυασµός θερµότητας και φυσσαλίδων ατµού παράγεται και οδηγεί σε καταστροφή του ενδοθηλίου και θροµβωτική απόφραξη του αγγείου, χωρίς να απαιτείται άµεση επαφή της κεφαλής του laser µε το τοίχωµα της φλέβας. Αργότερα όµως έγινε κατανοητό ότι µεγαλώνοντας το µήκος κύµατος αυξάνεται και η συγγένεια µε το νερό, ως χρωµοφόρο πλέον, και αρχίσε η χρήση laser στα 1320 και 1470 nm. Αυτά πλέον στοχεύουν άµεσα το νερό εντός του φλεβικού τοιχώµατος και κατά συνέπεια προκαλούν άµεση βλάβη στο ενδοθήλιο. Εξαιρετικά σηµαντικό είναι το γεγονός ότι µια και το νερό ως χρωµοφόρο είναι πιο αποτελεσµατικό στην απορρόφηση ενέργειας κατά 40 φορές, απαιτείται χαµηλότερη ισχύς για να επιτύχουµε το ίδιο LEED και να πετύχουµε τη θερµοπηξία της φλέβας 12. Τα θεωρητικά αυτά πλεονεκτήµατα του EVLA µε χρήση των µεγαλύτερων µηκών κύµατος επιβεβαιώνονται και από βιβλιογραφικές αναφορές και σήµερα θεωρείται δεδοµένη η χρήση των συσκευών αυτών. Οι πρώτες ίνες που χρησιµοποιήθηκαν είχαν γυµνή κεφαλή. Οι κεφαλές αυτές ερχόντουσαν σε άµεση επαφή µε το φλεβικό τοίχωµα και αυτό µερικές φορές οδηγούσε σε διάτρηση αυτού, µε αύξηση µετεπεµβατικού πόνου και εκχυµώσεων. Για να αποφευχθεί αυτό δηµιουργήθηκαν ίνες µε καλυµένη κεφαλή (jacket-tip). Το κάλυµµα αποτελείται από κεραµικό ή µεταλλικό υλικό. Η προσθήκη της µεταλλικής καλύψης οδήγησε και σε αύξηση της διαµέτρου της κεφαλής (από 600 στα 905µm) µε συνέπεια ελαττωµένη ενεργειακή πυκνότητα, αλλάζοντας έτσι τον «τρόπο» λειτουργίας από κόπτων σε πηκτικό (θερµοπηξία). Τέλος δηµιουργήθηκε και κεφαλή που εκπέµπει laser περιφερικά σε πεδίο 360 o (ακτινικές), µε συνέπεια ακόµη καλύτερη διάχυση και ελάττωση της ενεργειακής πυκνότητας µε όλα τα οφέλη που αυτό συνεπάγεται, ιδίως στον µετεπεµβατικό πόνο 12. Τελευταία µάλιστα έχουν 10

καταστευαστεί κεφαλές (2ring) που εκπέµπουν laser σε δύο φάσεις για ακόµη καλύτερη διάχυση της ενέργειας και θεωρητικά καλύτερα αποτελέσµατα. Σήµερα έχουµε εστιάσει στην προσπάθεια να ελαττώσουµε τα µετεπεµβατικά συµπτώµατα/επακόλουθα διατηρώντας ταυτόχρονα την αποτελεσµατικότητα της µεθόδου. Οι παράµετροι που φαίνεται πως είναι πιο σηµαντικές στην προσπάθειά µας αυτή είναι η χαµηλότερη ισχύς, η χρήση µεγαλύτερων µηκών κύµατος και η χρήση επικαλυµµένων ή ακτινικών κεφαλών. 11

ΜΕΡΟΣ 2 2.1 Σκοπός Οι κιρσοί των κάτω άκρων αποτελούν ένα καθηµερινό πρόβληµα για τον αγγειοχειρουργό και στην πλειονότητα των περιπτώσεων αφορούν στη µείζονα σαφηνή φλέβα. Μέχρι πριν λίγα χρόνια η αντιµετώπισή τους µε την παραδοσιακή χειρουργική τεχνική της υψηλής απολίνωσης της σαφηνοµηριαίας συµβολής µε εκρίζωση της µείζονος σαφηνούς φλέβας αποτελούσε µονόδροµο. Την τελευταία όµως δεκαετία πρακτικά έγιναν διαθέσιµες και άλλες, ελάχιστα επεµβατικές µέθοδοι, µε κυρίαρχη στην ελληνική πραγµατικότητα την εδαγγειακή θερµοπηξία της σαφηνούς µε laser. Η µέθοδος αυτή έχει γίνει ήδη πολύ δηµοφιλής. Σίγουρα και η λέξη laser από µόνη της προσελκύει τον ασθενή, στα πλαίσια µιας µη επιστηµονικά τεκµηριωµένης θέσης ότι η εφαρµογές laser στην ιατρική πράξη είναι σαφώς καλύτερες και πρωτοποριακές. Είναι όµως αυτό τεκµηριωµένο; Είναι µόνο «διαφήµιση»; Τι οφείλει ο ιατρός να απαντήσει στον ασθενή που αναρρωτιέται ποιά µέθοδος είναι η καλύτερη για αύτον; Σκοπός µας, λοιπόν, είναι αφού µελετήσουµε τα νεώτερα δεδοµένα της βιβλιογραφίας για την αντιµετώπισης των κιρσών των κάτω άκρων µε laser, να απαντήσουµε στο ερώτηµα εάν αυτή αποτελεί: Μια νέα επιλογή ή µια καλύτερη επιλογή; 2.2 Υλικό και µέθοδος Έγινε ηλεκτρονική ανεύρεση άρθρων στο Medline µε όρους αναζήτησης: endovenous laser ablation, EVLA, vasicose veins. Από τα άρθρα που προέκυψαν επιλέχθηκαν αυτά που συνέκριναν τη χειρουργική αποκατάσταση µε την ενδαγγειακή µε laser είτε ως τυχαιοποιηµένες µελέτες είτε ως απλές προοπτικές µελέτες. Ιδιαίτερη βαρύτητα δίνεται σε τρεις µοναδικές µετα-αναλύσεις που προέκυψαν, µια το 2009 5, µια το 2012 13 και η τελευταία το 2013 2. Επίσης αντλήθηκαν στοιχεία και από δύο συγκριτικές (η µία τυχαιοποιηµένη) µελέτες 14, 15 και από µια που παρουσίασε τα µακροχρόνια δεδοµένα της 9 και δηµοσιεύτηκαν µετά και την τελευταία µεταανάλυση. 12

Πρωτεύων στόχος είναι να παρουσιάσουµε τα στοιχεία σχετικά µε την πρωτογενή επιτυχία ή αποτυχία των µεθόδων σε διάφορα χρονικά σηµεία καθώς και τα στοιχεία σχετικά µε τις υποτροπές (κλινικές/υπερηχογραφικές). Δευτερεύων στόχος είναι να παρουσιάσουµε τα στοιχεία σχετικά µε τις διαφορές στις επιπλοκές των δύο µεθόδων, στον µετεπεµβατικό πόνο καθώς και στον χρόνο επιστρφής στις καθηµερινές δραστηριότητες ή και εργασία. Αφου παρουσιαστούν τα στοιχεία θα υπάρξει σύντοµη αναφορά σε ειδικές ή λιγότερο δηµοφιλείς βιβλιογραφικά περιπτώσεις καθώς και συζήτηση περί των αποτελεσµάτων. 2.3 Αποτελέσµατα 2.3.1 Επιτυχία Αποτελεσµατικότητα Ο αρχικός ενθουσιασµός µε τα αποτελέσµα του EVLA αποτυπώθηκε και στην πρώτη διαθέσιµη βιβλιογραφικά µετα-ανάλυση το 2009 5. Όπως φαίνεται στην εικόνα 1 η επιτυχία του EVLA ήδη από τους 3 µήνες ήταν υψηλότερη από το χειρουργείο και διατηρείται σαφώς υψηλότερη και στα 5 χρόνια ενώ σε άµεση σύγκριση µεταξύ τους παραµένει σε στατιστικά σηµαντικό βαθµό πιο αποτελεσµατικό. 13

Η επόµενη µετα-ανάλυση 13, τρία χρόνια µετά, παρά το γεγονός ότι το EVLA έχει 1,5 φορά µεγαλύτερο κίνδυνο πρωτογενούς αποτυχίας, δεν εµφανίζει στατιστικά σηµαντική αυτή τη διαφορά, όπως φαίνεται στην εικόνα 2. Η τελευταία µετα-ανάλυση 2, το 2013 πλέον, παρουσιάζει την επιτυχία των µεθόδων, οριζόµενη ως κλειστή ή απούσα µείζον σαφηνής µε υπερηχογραφικό έλεγχο, άµεσα, στα ένα και δύο έτη. Αναδεινύεται σαφώς ότι υπάρχουν περισσότερες αποτυχίες µε το laser στα ένα και δύο έτη! (Εικόνα 3) 14

Σε νέωτερες µελέτες είτε δεν αναφέρεται διαφορά µεταξύ της επιτυχίας των δύο µεθόδων 15 ή πάλι ύστερα από ένα έτος παρακολούθησης οι µέθοδοι είναι συγκρίσιµα αποτελεσµατικές (EVLA: 88,5%, χειρουργική αντιµετώπιση-cs: 88,2%, εικόνα 4) 9. 15

2.3.2 Υποτροπές (κλινικές/υπερηχογραφικές) Σε ότι αφορά τις κλινικές υποτροπές, οι Siribumrungwong et al. δε βρήκαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές, αν και το EVLA είχε 40% λιγότερες πιθανότητες για κλινική υποτροπή (υπήρχε µέτρια ετερογένεια, χωρίς να µπορεί να ανευρεθεί η αιτία της)(εικόνα5) 13. Οι Pan et al. 2 παρουσιάζουν τα αποτελέσµατα, τόσο κλινικών όσο και υπερηχογραφικών υποτροπών, µετά από παρακολούθηση ενός και δύο ετών αντίστοιχα (Εικόνες 6 και 7). Σε κάθε περίπτωση στατιστικά σηµαντικές διαφορές δεν αναδεικνύονται. 16

17

Σε ότι αφορά τις υποτροπές σε µεγαλύτερα χρονικά διαστήµατα, έως σήµερα υπάρχουν µόνο δύο δηµοσιευµένες εργασίες που αναφέρουν υποτροπές στα 5 χρόνια. Χαρακτηριστικά και στις δύο δεν υπάρχει στατιστικά σηµαντική διαφορά στις υποτροπές στα πέντε έτη. Μετά από EVLA και µετά από χειρουργείο οι υποτροπές είναι στη µια µελέτη 16 38% έναντι 49% και στην άλλη 14 µελέτη 17,9% έναντι 10,1%. Αν και τα ποσοστά είναι αντίθετα δεν αποτελούν στατιστικά σηµαντική διαφορά. 2.3.3 Επιπλοκές Σε ότι αφορά τις µετεπεµβατικές επιπλοκές υπάρχει σχετικά σηµαντική ετερογένεια στις αναφερόµενες επιπλοκές, στην αξιολόγηση και ορισµό αυτών καθώς και στον χρόνο αναφοράς τους σε διάφορες µελέτες. Εδώ θα αναφερθούµε στις πιο κοινές και συγκεκριµένα στη λοίµωξη τραύµατος, στην παραισθησία, στην επιπολής θροµβοφλεβίτιδα, στο αιµάτωµα και στις εκχυµώσεις. Αρχικά µια κοινή, αν και όχι τόσο συχνή στην καθηµερινή πρακτική, επιπλοκή µετά από τέτοιες παρεµβάσεις αποτελεί η λοίµωξη τραύµατος. Στο σηµείο αυτό υπάρχει πρακτικά οµοφωνία τόσο στις µετα-αναλύσεις όσο και σε µεταγενέστερες δηµοσιεύσεις ότι είναι στατιστικά σαφώς πιο συχνή επιπλοκή µετά από χειρουργική αντιµετώπιση 2, 9, 13. (Εικόνες 8 13, 9 2 και 10 9 ) 18

Άλλη επιπλοκή αποτελεί η ανάπτυξη παραισθησίας νευλογικών διαταραχών. Εδώ µόνο η µία µετα-αναλύση, του 2013, βρίσκει στατισικά σηµαντική διαφορά µε λιγότερα συµβάµατα µετά από laser 2 (Εικόνα 11). Αντίθετα η άλλη µεταανάλυση 13 και οι δύο νεώτερες σειρές, όλες του 2013, δε βρίσκουν στατιστική σηµαντικότητα στις διαφορές (Εικόνες 10, 12 13 και 13 15 ) 19

Μία ακόµη επιπλοκή είναι η ανάπτυξη επιπολής θροµβοφλεβίτιδας µετά από τη µία ή την άλλη παρέµβαση. Εδώ πλέον υπάρχει οµοφωνία των µελετών και δεν προκύπτει στατιστικά σηµαντική διαφορά µεταξύ των µελετών (Εικόνες 10, 14 13 και 15 2 ). 20

Άλλη επιπλοκή που έχει µελετηθεί, όµως µόνο στις δύο µετα-αναλύσεις, είναι η δηµιουργία αιµατώµατος. Οµοφωνία και εδώ µε τα αιµατώµατα να εµφανίζονται πιο συχνά µετά από χειρουργική αποκατάσταση και όχι µετά από EVLA (Εικόνες 16 13 και 17 2 ) 21

Η τελευταία επιπλοκή που θα εξετάσουµε είναι η εµφάνιση εκχυµώσεων. Εδώ υπάρχει µεγάλη ετερογένεια στις διάφορες µελέτες γεγονός που επηρεάζει την ποιότητα των µετα-αναλύσεων. Παρά το γεγονός αυτό όµως, δεν επιβεβαιώνεται στατιστικά σηµαντική διαφορά µεταξύ των δύο µεθόδων, ούτε στις µετα-αναλύσεις 2, 13 ούτε σε µια µεταγενέστερη σειρά 15 (Εικόνες18 13, 19 2 και 20 15 ). 22

2.3.4 Μετεπεµβατικό Άλγος Σχετικά µε τον πόνο µετά από κάθε µια παρέµβαση υπάρχει µια ασυµφωνία ως προ το αν και ποιά µέθοδος υπερέχει. Στην µετα-ανάλυση των Siribumrungwong et al. φαίνεται να υπάρχει σηµαντική διαφορά υπέρ του laser µε µικρότερο τόσο τον αρχικό πόνο όσο και τον µέγιστο πόνο τις µέρες 1 έως 7 13 (Εικόνα 21). Η άλλη 23

µεγάλη και πιο πρόσφατη µετα-ανάλυση δεν αναλύει στατιστικά τα δεδοµένα πόνου, παρά µονο σχολιάζει ότι από 8 µελέτες που παρουσιάζουν αντίστοιχα δεδοµένα, οι 3 εµφανίζουν σηµαντικά εντονόντερο άλγος µετά το χειρουργείο, οι 4 δεν καταγράφουν διαφορά και µια περιγράφει σηµαντικά εντονότερο πόνο µετά από laser. Από τις δύο νεώτερες σειρές, η µία δεν παρουσιάζει σχετικά στοιχεία 9 και η άλλη δεν αναδεικνύει στατιστικά σηµαντική διαφορά 15. 2.3.5 Χρόνος επιστροφής στην καθηµερινή δραστηριότητα εργασία Ο χρόνος επιστροφής στην καθηµερινή δραστηριότητα ή και στην εργασία δε φαίνεται να επηρεάζεται σηµαντικά, εστώ και οριακά ενίοτε, από την µέθοδο αντιµετώπισης των κιρσών των κάτω άκρων. Τα αποτελέσµατα από τις δύο µετααναλύσεις ακολουθούν στις εικόνες 22 13 και 23 2. 24

2.3.6 Ποιότητα ζωής και κλινικά score φλεβικής ανεπάρκειας Σε καµία από τις µελέτες δεν αναδυκνύεται διαφορά ουσίας µεταξύ των δύο µεθόδων. Υπάρχει πάντα βελτίωση µετεπεµβατικά σε σχέση µε προεπεµβατικά (ανάλογα µε την µετα-ανάλυση, µελέτη ελέγχθησαν τα medical SF-36, VCSS, AVVSS). 25

2.4 Ειδικές περιπτώσεις 2.4.1 Έλασσον σαφηνής φλέβα Σε ασθενείς µε κιρσούς των κάτω άκρων αποµονωµένη αναπάρκεια της σαφηνοϊγνυακής συµβολής εµφανίζεται στο 15% περίπου µε συνοδό ανεπάρκεια της ελάσσονος σαφηνούς φλέβας. Παραδοσιακά η θεραπεία περιλαµβάνει απολίνωση της σαφηνοϊγνυακής συµβολής και όλων των κλάδων της περιοχής που ανεπαρκούν µε εκτοµή τµήµατος της ιγνυακής φλέβας 7 µε ή χωρίς εκρίζωση αυτής. Η υποχρεωτική απολίνωση όλων των κλάδων που ανεπαρκούν συνεπάγεται επιµελή παρασκευή της περιοχής της ιγνυακής φλέβας, στην οποία ο αγγειοχειρουργός έρχεται σε στενή επαφή µε το κνηµιαίο νεύρο ή σπανιότερα µε ένα χαµηλά-κείµµενο ισχυακό. Η στενή αυτή σχέση των φλεβών ενδιαφέροντος µε τα νεύρα της περιοχής αυξάνει και την πιθανότητα επιπλοκών και αποτρέπει µερικούς για την πλήρη παρασκεύη της περιοχής αυξάνοντας ενεδεχοµένως τις υποτροπές. Η ενδαγγειακή αντιµετώπιση µε laser µπορεί να εφαρµοστεί στην ελάσσονα σαφηνή φλέβα και σε ανεπάρκεια της σαφηνοϊγνυακής συµβολής. Μέχρι σήµερα όµως µόνο µια τυχαιοποιηµένη µελέτη 3 µας δίνει συµπεράσµατα επιπέδου 1 συγκρίνοντας το EVLA (bare-tip, 810nm, θερµοπηξία σε όλο το τµήµα της εσφ που εµφανίζει ανεπάρκεια, έναρξη ακριβώς από το σηµείο οπου θα τοποθετείτο και µια χειρουργική απολίνωση, π.χ. στο όριο της συµβολής) µε τη χειρουργικη αποκατάσταση (γενική αναισθησία, απολίνωση στο πλησιέρσερο µη ανεπαρκές όριο ανάλογα µε την ανατοµία, εκρίζωση εσφ χωρίς ελαία µε αναστροφή αυτής όπου ήταν δυνατό, διαφορετικά αφαίρεση τµήµατος πάνω από 5 εκατοστά) σε συνολικά 106 ασθενείς/σκέλη. Ο πρωτεύων στόχος της εργασίας ήταν να µελετήσει την τεχνική επιτυχία των µεθόδων, οριζόµενη ως απώλεια παλινδρόµησης στην ελάσσονα σαφηνή φλέβα µε υπερηχογραφικό έλεγχο στις 6 εβδοµάδες µετά την επέµβαση. Αυτό επετεύχθει σε στατιστικά σηµαντικό υψηλότερο ποσοσότο µετά από EVLA (51 ασθενείς 96,2%) έναντι µετά από χειρουργείο (38 ασθενείς 71,7%) (Εικόνα 24). Η υπολειπόµενη ανεπάρκεια οφειλόταν σε αδυναµία πλήρους εκρίζωσης της εσφ ή σε µερική επαναδιάνοιξη αυτής. 26

Σε ότι αφορά τις υποτροπές, αυτές ήταν συνολικά λίγες µε µη σηµαντικές διαφορές µεταξύ των µεθόδων, ενώ σχετικά µε τις επιπλοκές µόνο αισθητικές διαταραχές ήταν σηµαντικά πιο πολλές µετά από το χειρουργείο, µια διαφορά που στις 52 εβδοµάδες έπαψε να υπάρχει (Εικόνα 25). 27

Τελειώνοντας, τόσο ο πόνος (ηµέρες 4-7), όσο και ο χρόνος επιστροφής στη δουλειά και στις καθηµερινές δραστηριότητες ήταν στατιστικά σηµαντικά βελτιωµένες παράµετροι στην οµάδα του EVLA (Εικόνα 26). 2.4.2 Υποτροπές κιρσών Οι υποτροπές των κιρσών µετά από οποιαδήποτε µορφή αντιµετώπισης αποτελούν ένα συχνό και πολύπλοκο πρόβληµα µε αυξηµένο κόστος για το σύστηµα υγείας 1. Μπορεί να οφείλονται σε υπολοιπόµενους κιρσούς, εξέλιξη της νόσου µε ανεπαρκούσες διατιτρώσες, ανεπαρκούσα επικουρική σαφηνή, επαναδιάνοιξη της σαφηνούς και εµφάνιση νεοαγγείωσης στη µηροβουβωνική περιοχή 17. Χαρακτηριστικά η νεοαγγειώση φαίνεται πως εµφανίζεται σε στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη συχνότητα µετά από χειρουργική αντιµετώπιση παρά µετά από EVLA. Στην εικόνα 27 βλέπουµε την τελευταία αυτή παρατήρηση καθώς και κάποια µοτίβα υποτροπής µετά από χειρουργική ή ενδαγγειακή µε laser αντιµετώπιση στα 2 έτη 17. 28

Στα πλαίσια της υποτροπής και όταν η ανατοµία το επιτρέπει (τουλάχιστον υπολειπόµενη µσφ και επανασύνδεση αυτής µε την κοινή µηριαία φλέβα) η θερµοπηξία µε laser αποτελεί µια ασφαλή και αποτελεσµατική επιλογή 1, 18. Μια µελέτη ανευρέθη που συγκρίνει άµεσα στο ίδιο κέντρο τα αποτελέσµατα µεταξύ EVLA και χειρουργικής αντιµετώπιση, αν και δεν είναι προοπτική 1. Ενδεικτικά λοιπόν αναφέρουµε ότι µετά από στατιστική διόρθωση για το χρόνο παρακολούθησης δεν ανευρέθη σηµαντική διαφορά στις επαναϋποτροπές (αν και υπήρξε µια τάση για χειρότερα αποτελέσµατα µετά από χειρουργείο). Επίσης, στις επιπλοκές, στατιστκά σηµαντικές διαφορές µε καλύτερα αποτελέσµατα υπέρ του EVLA αναφέρονται για προσωρινή παραισθησία και λοίµωξη τραύµατος, όµως ταυτόχρονα φαίνεται πως το laser προκάλεσε και ισχυρότερο και µεγαλύτερης διάρκεια πόνο (Εικόνα 28). Σηµειώνουµε πως οι συγγραφείς χρησιµοποίησαν laser γυµνής κεφαλής στα 810nm. 29

2.4.3 Διατιτρώσες φλέβες Η ανεπάρκεια των διατιτρωσών φλεβών είναι από µόνη της πολύ σηµαντική, ιδίως δε λόγω της σχέσης που έχει µε το φλεβικό έλκος. Η αντιµετώπισή της γίνεται συνηθέστατα µαζί µε την αντιµετώπιση άλλης συνυπάρχουσας ανεπάρκειας σε κάποια από τις σαφηνείς φλέβες. Χειρουργικά µέσα από µια µικρή τοµή (π.χ. 1-1,5εκ.) γίνεται η απολίνωση της διατιτρώσας. Δυστυχώς όµως, συχνά οι ανεπαρκούσες αυτές φλέβες βρίσκονται κάτωθεν κακής ποιότητας δέρµατος, που πάσχει από λιποδερµατοσκλήρυνση και ουλές ή ακόµη φέρει ενεργό φλεβικό έλκος. Πλέον η ενδαγγειακή αντιµετώπιση µε ειδικές ίνες laser, κυρίως µικρότερης διαµέτρου (1,3χιλ. έναντι 1,85χιλ που είναι ο συνηθισµένος καθετήρας, θηκάρι 4Fr αντί για 6Fr) είναι δυνατή. Ελάχιστες µελέτες είναι διαθέσιµες στο συγκεκριµένο 19, 20, 21 θέµα και καµία συγκριτική. Πάντως οι τρεις πιο πρόσφατες µελέτες συµφωνούν πως πρόκειτα για µια ασφαλή, εφικτή και µε καλά αποτελέσµατα τεχνική, ιδίως λαµβάντοντας υπ όψιν και την συχνά κακή ποιότητα δέρµατος στους ασθενείς αυτούς. Επίσης, φαίνεται πως επί υποτροπής της ανεπάρκειας µπορεί εύκολα να γίνει επανάληψη της θεραπείας 21. 2.5 Συζήτηση Τα τελευταία χρόνια η ιατρική κάνει µεγάλα βήµατα προς την ανακάλυψη και χρήση ελάχιστα επεµβατικών µεθόδων για την αντιµετώπιση των ασθενειών σε µια προσπάθεια βελτίωσης του χειρουργικόυ τραύµατος, των επιπλοκών, του χρόνου και της ποιότητας ανάρρωσης του ασθενούς, ταυτόχρονα χωρίς ελάττωση στην αποτελεσµατικότητα της µεθόδου. Στα πλαίσια αυτά αναπτύχθηκαν και οι ελάχιστα επεµβατικές µέθοδοι για την αντιµετώπιση των κιρσών των κάτω άκρων και κυρίως η θερµοπηξία µε χρήση laser. Μάλιστα είναι εντυπωσιακό το γεγονός πως το πάθος, τόσο των γιατρών, όσο και των ασθενών, να αγκαλιάσουν την νέα αυτή µέθοδο οδήγησε στο να αυξηθούν τάχιστα οι παρεµβάσεις ακόµη και αν µέχρι και σήµερα µόνο δύο µελέτες παγκοσµίως έχουν χρόνο παρακολουθήσης τα 5 έτη. Στην εικονα 29 4 βλέπουµε στο Ηνωµένο Βασίλειο πως οι παρεµβάσεις µε laser από ~2.000 το 2006-7 πενταπλασιάστηκαν την επόµενη τετραετία και έφτασαν τις ~10.000 το 2010-11 µε ταυτόχρονη ελάττωση των χειρουργείων απο ~30.000 σε ~17.000. 30

Βασικό σηµείο για κάθε νέα µέθοδο είναι η αποτελεσµατικότητά της και συγκεκριµένα η αρχική τεχνική επιτυχία σε σχέση µε την καθιερωµένη µέθοδο, δηλαδή το χειρουργείο. Ο αρχικός ενθουσιασµός για σαφώς καλύτερη αποτελεσµατικότητα του laser, όπως αποτυπώθηκε στην πρώτη χρονικά µεταανάλυση του 2009, φαίνεται πως σαφώς µετριάστηκε το 2012 ή ακόµη και υποχώρησε µια και τα τελευταία δεδοµένα ανατρέπουν την εικόνα µε στατιστικά σηµαντικά υψηλότερη τεχνική επιτυχία µετά από ένα και δύο έτη µετά από χειρουργείο. Η πιο πρόσφατη, δε, δηµοσίευση δεν διαπιστώνει διαφορά στην αποτελεσµατικότητα στον ένα χρόνο. Πιστεύουµε, πως µε τα δεδοµένα αυτά και µέχρι σήµερα δε µπορεί το laser να θεωρηθεί πιο αποτελεσµατικό από το χειρουργείο, όπως αρχικά είχε διατυπωθεί. Επόµενο και µείζωνος σηµασίας σηµείο είναι το ποσοστό υποτροπής της νόσου µετά από κάθε παρέµβαση. Σε συµφωνία και µε τα παραπάνω ευρήµατα, σε καµία µετα-ανάλυση, ούτε σε πιο σύγχρονες σειρές, δεν αναδεικνύεται στατιστικά σηµαντική διαφορά στις υποτροπές. Μάλιστα ακόµη και στις δύο µόνο µελέτες που έχουν χρόνο παρακολούθησης τα 5 έτη δεν φαίνονται διαφορές. Αναφέρουµε ότι τα ποσοστά υποτροπής στην πενταετία, αν και δεν είναι στατιστικά διαφορετικά, ακολουθούν αντίθετες τάσεις µια και στη µια µελέτη υπερέχει το χειρουργείο και στην άλλη το laser. Ως εκ τούτου το laser δε µπορεί να θεωρηθεί ότι µειώνει τις υποτροπές. Ένα επόµενο σηµαντικό κοµµάτι, αφού έχουµε ελέγξει την αποτελεσµατικότητα και τις υποτροπές, είναι η σύγκριση των επιπλοκών των δύο µεθόδων. Μία επιπλοκή, που δε φαίνεται να προκαλεί καµία έκπληξη η σαφής υπεροχή του laser, είναι η λοίµωξη τραύµατος. Βέβαια σε κάποιες µελέτες τα ποσοστά λοιµώξεων τραύµατος µετά από χειρουργείο κρίνονται όχι χαµηλά (π.χ. 6% 22 ) ενώ υπάρχει και ετερογένεια ως προς το τι ορίζει η κάθε µελέτη ως λοίµωξη 31

τραύµατος. Πάντως φαίνεται πως η πιθανότητα της επιπλοκής αυτή µειώνεται κατά 70% µετά απο laser. Άλλη επιπλοκή αποτελεί η ανάπτυξη παραισθησίας που οφείλεται κυρίως στην παροδική ή σπανιότερα µόνιµη βλάβη του σαφηνούς νεύρου. Η πιο σύγχρονη µετα-ανάλυση δείχει πως το laser δρα προστατευτικά στην ανάπτυξή της, ελαττώνοντας την πιθανότητα εµφάνισης παραισθησία κατά 40%. Τα ευρήµατα δεν επαληθεύονται σε προηγούµενη µετα-ανάλυση, ούτε και στις δύο νεώτερες σειρές που έχουν δηµοσιευτεί. Είναι σηµαντικό ότι δεν έχει γίνει κάποια υποανάλυση που να συγκρίνει την επιπλοκή αυτή µε το ύψος εκρίζωσης της φλέβας (µια και είναι πιο συχνή όταν η εκρίζωση γίνεται ως το σφυρό) ή µε τον τρόπο εκρίζωσης (φορά ή κυρίως χρήση ελαίας ή αναστροφή της φλέβας). Φαίνεται πως και εδώ υπάρχει µια βραχεία υπεροχή του EVLA, εκτός από τη λοίµωξη τραύµατος. Άλλες επιπλοκές που ελέγχθηκα ν είναι η εµφάνιση επιπολής θροµβοφλεβίτιδας, αιµατώµατος και εκχυµώσεων. Και για τις τρεις αυτές επιπλοκές δεν είναι σαφής η υπεροχή της µίας ή της άλλης µεθόδου, µια και δεν προκύπτουν διαφορές στατιστικά σηµαντικές. Ένα τέταρτο κοµµάτι, µετά την αποτελεσµατικότητα, τις υποτροπές και τις επιπλοκές, είναι ο πόνος. Θεµελιώδες συστατικό στη λογική των ελάχιστα επεµβατικών πράξεων είναι και η µείωση του πόνου. Δεν µπορούν να εξαχθούν σαφώς αξιόπιστα αποτελέσµατα υπέρ της µίας ή της άλλης µεθόδου. Τα βιβλιογραφικά δεδοµένα έχουν πολύ µεγάλη ετερογένεια ως προς το αν και ποια αντιµετώπιση υπερτερεί. Επίσης, η υποκειµενικότητα στην αίσθηση του πόνου δυσχεραίνει την εξαγωγή συµπερασµάτων καθώς και τα πολύ διαφορετικά πρωτόκολλα για την, µερικές φορές προληπτική, αντιµετώπιση του πόνου στην άµεση µετεπεµβατική περίοδο. Στο πεδίο αυτό λοιπόν δε µπορεί να ειπωθεί ότι υπερτερεί κάποια µέθοδος. Πέµπτο και τελευταίο κοµµάτι του παζλ, σε άµεση σχέση µε τον πόνο, αποτελεί η επιστροφή στις καθηµερινές δραστηριότητες και στην εργασία. Και εδώ δεν προκύπτει σηµαντική διαφορά. Οφείλουµε όµως να σχολιάσουµε µια τάση για ταχύτερη επιστροφή στις καθηµερινές δραστηριότητες και στην εργασία µετά από EVLA. Σχετικά µε το κόστος των δύο µεθόδων, µια πρόσφατη ανάλυση του δηµοσίου συστήµατος υγείας του Ηνωµένου Βασιλείου (NHS) δεν καταλήγει σε σαφή 32

συµπεράσµατα. Θεωρούν οι συγγραφείς πως τα οικονοµικά δεδοµένα είναι περιορισµένα και όχι ιδιαίτερα καλής ποιότητας ενώ καταλήγουν πως οι διαφορές κόστους και αποτελεσµατικότητας των δυο µεθόδων φαίνεται να είναι µικρές και να υπόκεινται σε τοπικές οικονοµικές διαφορές 4. Πριν καταλήξουµε στο συµπέρασµα θα σχολιάσουµε λίγες βασικές διαφορές των δύο µεθόδων που στο µέλλον µπορούν να αλλάξουν πολλά από τα παραπάνω δεδοµένα. Σηµαντική λεπτοµέρεια που δεν µπορεί εύκολα να αποτυπωθεί στην ανάλυση των δεδοµένων αποτελεί το είδος της αναισθησίας. Το laser πραγµατοποιείται µε χρήση οιδηµατώδους τοπικής αναισθησίας (tumescent) ενώ το χειρουργείο µε γενική ή περιοχική αναισθησία. Το στοιχείο αυτό από µόνο του θα µπορούσε να αµβλύνει διαφορές σε κάποιες επιπλοκές (όπως, αιµάτωµα, εκχυµώσεις, παραισθησία), στον πόνο ή στο χρόνο επιστροφής στις καθηµερινές δραστηριότητες, που αναµένεται µακρύτερος µετά από µια γενική αναισθησία για παράδειγµα. Μάλιστα υπάρχουν χειρουργικές σειρές που η εκρίζωση της σαφηνούς γίνεται αποκλειστικά ή µε τη βοήθεια tumescent αναισθησίας. Επιπλέον, οι περισσότερες σειρές που περιλαµβάνονται στις µετα-αναλύσεις χρησιµοποιούν laser µε µικρότερα µήκη κύµατος σε σχέση µε το σηµερινό στάνταρ των 1470nm, όχι ακτινικές κεφαλές και συνήθως χωρίς επικάλυψη. Αυτά τα στοιχεία, µαζί µε την καθηµερινή εξέλιξη των συσκευών laser (π.χ. ακτινική εκποµπή laser σε δύο φάσεις, 2ring) φαίνεται πως θα βελτιώσουν στο µέλλον τα πολύ καλά αποτελέσµατα του EVLA και πιθανότατα θα στρέψουν υπερ του επόµενες µελέτες και µετα-αναλύσεις. 2.6 Συµπεράσµατα Μετά την αναλυτική παρουσίαση των τελευταίων δεδοµένων της βιβλιογραφίας σχετικά µε τη σύγκριση της κλασσικής χειρουργικής τεχνικής και της νεώτερης ενδαγγειακής θερµοπηξίας µε χρήση laser, µπορούµε να απαντήσουµε στο αρχικό µας ερώτηµα. Θεωρούµε λοιπόν ότι το laser σήµερα δεν αποτελεί µια καλύτερη επιλογή, αλλά µια εξαιρετικά καλή εναλλακτική. Στο συµπέρασµα αυτό καταλήγει και η πρόταση για παροχή υπηρεσιών του NHS σε ανάλυση που δηµοσιεύτηκε προ δύο µηνών 4. Έχει ίδια αποτελεσµατικότητα και υποτροπές, οι επιπλοκές µε άρτια και προσεκτική χειρουργική τεχνική µπορούν να 33

ελαχιστοποιηθούν και η χρήση tumescent αναισθησία στο χειρουργείο µπορεί να συνισφέρει σε καλύτερα αποτελέσµατα. Οφείλει λοιπόν ο ιατρός να ενηµερώνει σωστά τον ασθενή και µαζί, σε συνεργασία, να επιλέγουν τον πιο κατάληλλο τρόπο αντιµετώπισης. Επιπλέον, σε ειδκές περιπτώσεις όπως διατιτρώσες σε σκέλη µε λιποδερµατοσκλήρυνση και έλκη ή σε υποτροπές και χειρουργικά εχθρικές µηροβουβωνικές περιοχές, ίσως να έχει κάποιο προβάδισµα η χρήση laser. Θεωρείται όµως σχεδόν δεδοµένο ότι στο µέλλον η ενδαγγειακή θερµοπηξία µε χρήση laser θα αποκτήσει το προβάδισµα, µε βασικό αρωγό και την τεχνολογική εξέλιξη. Περίληψη Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια και οι κιρσοί των κάτω άκρων αποτελούν µια πολύ συχνή πάθηση της εποχής µας που επηρεάζει το 20-40% των ενηλίκων. Η κλασική αντιµετώπιση, µε χειρουργική απολίνωση της σαφηνοµηριαίας ή σαφηνοϊγνυακής συµβολής και συνοδό εκρίζωση την αντίστοιχης φλέβας, συνοδεύεται από σχετικά υψηλό ποσοστό υποτροπών και νοσηρότητας. Στα πλαίσια αυτά οι νεώτερες ενδαγγειακές µέθοδοι και κυρίως η θερµοπηξία µε laser υπόσχονται ισάξια ή και καλύτερα αποτελέσµατα. Μάλιστα τα τελευταία έτη η θερµοπηξία µε laser έχει γίνει ιδιαίτερα δηµοφιλής, όπως γίνεται µε σχεδόν κάθε εφαρµογή του laser στην ιατρική. Είναι όµως πράγµατι µια καλύτερη µέθοδος αντιµετώπισης των φλεβικών κιρσών; Με τη παρούσα εργασία θα προσπαθήσουµε να απαντήσουµε στο παραπάνω ερώτηµα. Abstract Chronic venous insufficiency and varicose veins are a common health problem and affect 20-40% of adult population. The classic treatment, which consists of surgical ligation of saphenofemoral or saphenopopliteal junction with concomitant stripping of the affected superficial vein, is accompanied by relatively high recurrence rate and morbidity. Under these circumstances newer techniques, and especially endovenous laser ablation have evolved and promise equal or even better results. Interestingly the last few years laser ablation has become very popular, as it usually happens with every laser application in medicine. Is, however, endovenous laser ablation a better method to treat varicose veins with? With this current paper we will try to answer the latest question. 34

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. van Groenendael L, van der Vliet JA, Flinkenflögel L, Roovers EA, van Sterkenburg SM, Reijnen MM. Treatment of recurrent varicose veins of the great saphenous vein by conventional surgery and endovenous laser ablation. J Vasc Surg. 2009 Nov;50(5):1106-13. 2. Pan Y, Zhao Z, Mei J, Shao M, Zhang J. Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping for varicose vein treatment: a metaanalysis. Phlebology. 2013 Feb 6. [Epub ahead of print] 3. Samuel N, Carradice D, Wallace T, Mekako A, Hatfield J, Chetter I. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus conventional surgery for small saphenous varicose veins. Ann Surg. 2013 Mar;257(3):419-26. 4. Carroll C, Hummel S, Leaviss J, Ren S, Stevens JW, Everson-Hock E, Cantrell A, Stevenson M, Michaels J. Clinical effectiveness and costeffectiveness of minimally invasive techniques to manage varicose veins: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2013 Oct;17(48):i-xvi, 1-141. 5. van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg. 2009 Jan;49(1):230-9. 6. Pounds LL, Killewich LA. Venous Physiology. In: Rutherford s Vascular Surgery, 7th edn. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010; pp. 151-62. 7. Iafrati MD, O Donnell TF, Jr.. Varicose Veins: Surgical Treatment. In: Rutherford s Vascular Surgery, 7th edn. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010; pp. 855-69. 8. Navarro L, Min RJ, Boné C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins--preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg. 2001 Feb;27(2):117-22. 9. Biemans AA, Kockaert M, Akkersdijk GP, van den Bos RR, de Maeseneer MG, Cuypers P, Stijnen T, Neumann MH, Nijsten T. Comparing endovenous laser ablation, foam sclerotherapy, and conventional surgery for great saphenous varicose veins. J Vasc Surg. 2013 Sep;58(3):727-34.e1. 10. Pronk P, Gauw SA, Mooij MC, Gaastra MT, Lawson JA, van Goethem AR, van Vlijmen-van Keulen CJ. Randomised controlled trial comparing saphenofemoral ligation and stripping of the great saphenous vein with endovenous laser ablation (980 nm) using local tumescent anaesthesia: one year results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010 Nov;40(5):649-56. 35

11. Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D, Mavor AI, Gough MJ. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2008 Mar;95(3):294-301. 12. Sadek M, Kabnick LS, Berland T, Cayne NS, Mussa F, Maldonado T, Rockman CB, Jacobowitz GR, Lamparello PJ, Adelman MA. Update on endovenous laser ablation: 2011. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2011 Dec;23(4):233-7. 13. Siribumrungwong B, Noorit P, Wilasrusmee C, Attia J, Thakkinstian A. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials comparing endovenous ablation and surgical intervention in patients with varicose vein. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012 Aug;44(2):214-23. 14. Rasmussen L, Lawaetz M, Bjoern L, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation and stripping of the great saphenous vein with clinical and duplex outcome after 5 years. J Vasc Surg. 2013 Aug;58(2):421-6. 15. Mozafar M, Atqiaee K, Haghighatkhah H, Taheri MS, Tabatabaey A, Lotfollahzadeh S. Endovenous laser ablation of the great saphenous vein versus high ligation: long-term results. Lasers Med Sci. 2013 Aug 14. [Epub ahead of print] 16. Disselhoff BC, der Kinderen DJ, Kelder JC, Moll FL. Five-year results of a randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with cryostripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011 Aug;98(8):1107-11. 17. Theivacumar NS, Darwood R, Gough MJ. Neovascularisation and recurrence 2 years after varicose vein treatment for sapheno-femoral and great saphenous vein reflux: a comparison of surgery and endovenous laser ablation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Aug;38(2):203-7. 18. Theivacumar NS, Gough MJ. Endovenous laser ablation (EVLA) to treat recurrent varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 May;41(5):691-6. 19. Abdul-Haqq R, Almaroof B, Chen BL, Panneton JM, Parent FN. Endovenous laser ablation of great saphenous vein and perforator veins improves venous stasis ulcer healing. Ann Vasc Surg. 2013 Oct;27(7):932-9. 20. Zerweck C, von Hodenberg E, Knittel M, Zeller T, Schwarz T. Endovenous laser ablation of varicose perforating veins with the 1470-nm diode laser using the radial fibre slim. Phlebology. 2012 Nov 15. [Epub ahead of print] 21. Dumantepe M, Tarhan A, Yurdakul I, Ozler A. Endovenous laser ablation of incompetent perforating veins with 1470 nm, 400 µm radial fiber. Photomed Laser Surg. 2012 Nov;30(11):672-7. 36

22. Carradice D, Mekako AI, Mazari FA, Samuel N, Hatfield J, Chetter IC. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011 Apr;98(4):501-10. 37