ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΦΛΕΒΙΚHΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Κ. ΑΚΡΟΥ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΦΛΕΒΙΚHΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Κ. ΑΚΡΟΥ"

Ἀρφαξάδ Βουγιουκλάκης
5 χρόνια πριν
Προβολές:

Μπρούντζος Διευθυντής: Καθ. Ν. Κελέκης ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΦΛΕΒΙΚHΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Κ.

1 B Εργαστήριο Ακτινολογίας, Μονάδα Επεμβατικής Ακτινολογίας ΑΤΤΙΚΟΝ Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Επιστημονικά Υπεύθυνος: Καθ. Η. Μπρούντζος Διευθυντής: Καθ. Ν. Κελέκης ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΦΛΕΒΙΚHΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Κ. ΑΚΡΟΥ Σταύρος Σπηλιόπουλος, MD, PhD, EBIR Επ. Καθηγητής Πανεπιστηµίου Αθηνών Επεµβατικός Ακτινολόγος

2 Φλεβική Ανεπάρκεια Venous Reflux Disease Coronary Heart Disease 2x Peripheral Arterial Disease Stroke 4x ΗΠΑ Congestive Heart Failure (million) Παγκόσμιος επιπολασμός: 20% του γενικού πληθυσμού και αποτελεί το συνηθέστερο αίτιο φλεβικών κιρσών κάτω άκρων 1,2 Περισσότεροι άνθρωποι σπαταλούν χρόνο εργασίας λόγω φλεβικών διαταραχών παρά λόγω αρτηριακών νόσων 7 1. F. Pannier, E. Rabe, The Relevance of the Natural History of Varicose Veins and Refunded Care. Phlebology, March 27, 2012, Suppl 1: U. Maurins, B. Hoffmann, C Losch, K. H. Jockel, E. Rabe, F. Pannier, Distribution and prevalence of reflux in the superficial and deep venous system in the general population results from the Bonn Vein Study, Germany. Journal of Vascular Surgery; 48: Gloviczki, P., MD., Comerota, A., MD., Dalsing, M., MD., Eklof, B., MD., Gillespie, D., MD., Gloviczki, M., MD., Wakefield, T., MD. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg May; 53(5 Suppl): 2S-48S 4. Age and sex composition: In 2010 United States of America Census (c2010br-03). Web Centers for Disease Control & Prevention (CDC), PAD Fact Sheet, 6. Incidence and prevalence of coronary artery disease and cardiac arrest, 2008 update, 7. Chronic venous insufficiency: What is it? Venous Disease Coalition. June 2010.Web.

3 Χρόνια Φλεβική Ανεπάρκεια (ΧΦΑ) Επιπολασµός vs. Θεραπεία Δεδομένα: ΗΠΑ ΧΦΑ Επιπολασμός *,1,2 30,000,000+ Αναζητούν θεραπεία *,3 1,900,000 Λαμβάνουν θεραπεία 500,000 3 *Στατιστικά βασισμένα σε άτομα ηλικίας >40 έτη 1. Gloviczki, P, Comerota, A, Dalsing, M., et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg May; 53(5 Suppl): 2S-48S 2. Age and sex composition: In 2010 United States of America Census (c2010br-03). Web. < 3. US Markets for Varicose Vein Treatment Devices 2011, Millennium Research Group 2011.

4 Φλεβική ανεπάρκεια: εξελισσόμενη νόσος Πιθανά συμπτώματα Κιρσοί Οίδημα κάτω άκρου Δερματικές αλλοιώσεις/ Μελάχρωση Δερματικά έλκη Photos courtesy of Rajabrata Sarkar, MD, PhD. HASTI Symptoms Heaviness Achiness Swelling Throbbing Itching

5 ΚΑΤΑΤΑΞΗ CEAP C clinical E etiology A anatomy P - pathophysiology C0 : Ασυµπτωµατική. Χωρίς ορατή ή ψηλαφητή φλεβική νόσο. C1 : Spider veins, reticular veins, telangiectasias C6: Ανοιχτά δερµατικά έλκη C5: Επουλωµένα δερµατικά έλκη C4: Δερµατικές αλλοιώσεις C3: Οίδηµα C2: Κιρσοί Photos courtesy of Rajabrata Sarkar, MD PhD Αύξηση άλγους και µείωση ποιότητας ζωής

αίµατος επιστρέφει στη καρδιά διαµέσω του εν τω βάθει δικτύου 1 1.

6 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΔΥΚΤΙΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ Μείζον σαφηνής Πρόσθια επικουρική σαφηνής Οπίσθια επικουρική σαφηνής Διατιτρώσες Ελάσσον σαφηνής 90% του αίµατος επιστρέφει στη καρδιά διαµέσω του εν τω βάθει δικτύου 1 1. Laredo, J, et al. Endovenous Thermal Ablation of the Anterior Accessory Great Saphenous Vein

7 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΧΦΑ 1. Ανεπάρκεια βαλβίδας/τοιχώµατος 2. Tο αίµα ρέει προς το δέρµα 3. Αύξηση της πίεσης του επιπολής φλεβικού δικτύου 4. Γίνεται ανακύκλωση 5. Tο αίµα παραµένει στο άκρο 6. Αυξηµένος όγκος 7. Αυξηµένη φλεβική πίεση 8. Διάταση των φλεβών

8 ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (ΧΦΑ) ΔΙΑΓΝΩΣΗ 1. Κλινική εξέταση Επισκόπηση, ψηλάφηση, ακρόαση (φύσηµα), κινητικότητα Συµπτωµατολογία 2. Duplex υπερηχογραφική µελέτη Αίτιο κιρσών, συµπιεστικότητα, φλεβική ροή, Επιβεβαίωση παλίνδροµης ροής και βαλβιδικής ανεπάρκειας, διάρκεια παλινδρόµησης, χαρτογράφηση. 3. Κατάταξη της νόσου κατά CEAP American Venous Forum guidelines: προτείνουν τη χρήση της κατάταξης CEAP στους ασθενείς µε ΧΦΑ *Plethysmography, Imaging Studies, and Laboratory Evaluation as needed per AVF Guidelines (citation below) Source: Gloviczki et al., The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum, JOURNAL OF VASCULAR SURGERY, May Supplement 2011.

9 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ

10 ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Θεραπεία συμπίεσης Κάλτσες βαθμιδωτήςελαστικής συμπίεσης, ειδικές περιδέσεις (Unna boot), ελαστικοί και μη ελαστικοί επίδεσμοι,κτλ. Φαρμακοθεραπεία φλεβοτροπικά φάρμακα, pentoxifylline, NSAID, αγριοκάστανο, εκχύλισμα σπόρων, κτλ. Χειρουργικές μέθοδοι Υψηλή απολίνωση, διατομή (division) και stripping της σαφηνούς φλέβας Cryostripping της μείζονος σαφηνούς φλέβας Φλεβεκτομή Ενδαγγειακός θερμοκαυτηριασμός (Endovenous Thermal Ablation) Ραδιοσυχνότητες (Radiofrequency--RF) Laser Σκληροθεραπεία με αφρό ή με υγρή σκληρυντική ουσία (Liquid or Foam Sclerotherapy) Source: Gloviczki, P., MD., Comerota, A., MD., Dalsing, M., MD., Eklof, B., MD., Gillespie, D., MD., Gloviczki, M., MD., Wakefield, T., MD. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg May; 53(5 Suppl): 2S-48S

13 Ανάλυση 28 RCTs

14 ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΟΣ ΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΣ

ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ENDOVENOUS ABLATION Θερµοκαυτηριασµός µε Laser Θερµοκαυτηριασµός µε ραδιοσυχνότητες Χηµικός καυτηριασµός (σκληροθεραπεία) Μπορεί να γίνει

15 ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ENDOVENOUS ABLATION Θερµοκαυτηριασµός µε Laser Θερµοκαυτηριασµός µε ραδιοσυχνότητες Χηµικός καυτηριασµός (σκληροθεραπεία) Μπορεί να γίνει σε ιατρείο Χρήζει µόνο τοπικής αναισθησίας Προσπέλαση δια λεπτής βελόνης Διαρκεί περίπου 40 λεπτά Ο ασθενής επανέρχεται στις φυσιολογικές δραστηριότητες την ίδια ηµέρα

16 ENDOVENOUS ABLATION ü ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Συµπτώµατα Δερµατικές αλλοιώσεις Αισθητική αποκατάσταση ü ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Εγκυµοσύνη/θηλασµός DVT Αλλεργία στο τοπικό αναισθητικό Διαταραχές πήξης Αδυναµία χρήσης ελαστικής κάλτσας Αδυναµια κινητοποίησης

ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΜΕ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΕΣ Η RF γεννήτρια χρησιμοποιεί ραδιοσυχνότητες για τη παραγωγή θερμότητας στο ενεργό άκρο του

17 ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΜΕ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΕΣ Η RF γεννήτρια χρησιμοποιεί ραδιοσυχνότητες για τη παραγωγή θερμότητας στο ενεργό άκρο του καθετήρα Η ενέργεια διοχετεύεται στο φλεβικό τοίχωμα και δημιουργεί: Αύξηση της θερµοκαρσίας (120 o C) Σύσπαση ινών κολλαγόνου Μείωση εύρος αυλού

τοιχώµατος (διήθηση ουδετερόφιλων) Απόφραξη του αγγείου ΧΡΟΝΙΩΣ Άφθονο νέο κολλαγόνο και

18 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΟΥ ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΥ ΜΕ RF ΟΞΕΩΣ Καταστροφή ενδοθηλίου Νέκρωση λείων µυικών κυττάρων και άλλων συστατικών του φλεβικού τοιχώµατος Φλεγµονώδης αντίδραση του τοιχώµατος (διήθηση ουδετερόφιλων) Απόφραξη του αγγείου ΧΡΟΝΙΩΣ Άφθονο νέο κολλαγόνο και ίνωση µε µείωση της διαµέτρου του αγγείου Μείζον σαφηνής φλέβα 12 εβδομάδες μετά θερμοκαυτηριασμού

19 ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΘΕΡΜΟΚΑΥΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΜΕ LASER (EVLA) Ενδαγγειακός θερµοκαυτηριασµός (RF & Laser): προκαλεί άµεσο θερµικό τραύµα στο φλεβικό τοίχωµα καταστρέφοντας το ενδοθήλιο, µετουσιώνοντας το κολλαγόνο του µέσου χιτώνα και δηµιουργώντας ινω-θροµβωτικές αποφράξεις H ίνα Laser προκαλεί επιπλέον άµεσο θερµικό τραύµα στο αίµα. Πρὀκληση πήξης αίµατος και απανθράκωσης του πήγµατος Ίνες laser µε συγκεκριµένα µήκη κύµατος: hemoglobin-specific laser wavelengths (810, 940, and 980 nm) water-specific laser wavelengths (1319, 1320, and 1470 nm). Source: Gloviczki, P., MD., Comerota, A., MD., Dalsing, M., MD., Eklof, B., MD., Gillespie, D., MD., Gloviczki, M., MD., Wakefield, T., MD. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg May; 53(5 Suppl): 2S-48S

20 ΠΡΟΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ - DUS Αποκλεισµός εν τω βάθει φλεβοθρόµβωσης Εκτίµηση µεγέθους και πιθανής ελικοειδούς πορείας των φλεβών Χαρτογράφηση του επιπολής φλεβικού δικτύου Εντοπισµός και διάρκεια παλινδρόµησης >0,5 sec επιπολής, >1 sec εν τω βάθει Εντοπισµός διατιτραινουσών

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ 1. Προετοιµασίά ασθενούς Φλεβική πρόσβαση Ζωτικά Μέθη? 2. Προώθηση του καθετήρα 3. Tumescence anasthesia 4. Καυτηριασµός 5.

21 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ 1. Προετοιµασίά ασθενούς Φλεβική πρόσβαση Ζωτικά Μέθη? 2. Προώθηση του καθετήρα 3. Tumescence anasthesia 4. Καυτηριασµός 5. Κάλτσες συµπίεσης 6. Μετεπεµβατικό follow-up Images courtesy of Dr. Nicos Labropoulos & Dr. Antonios Gasparis, Stony Brook University Medical Center, New York, USA

22 ΤΕΧΝΙΚΗ Ανάστροφη Trendelenburg θέση Εντοπισµός σηµείου εισόδου (U/S) Τοπική αναισθησία Καθετηριασµός (U/S) 21G Micro-puncture set αρτηριακής πρόσβασης

23 ΦΛΕΒΙΚΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗ Στο κατώτερο σηµείο ανεπάρκειας Το ακριβές σηµείο εισόδου στη µείζονα σαφηνή φλέβα είναι υπο διερεύνηση Στο επίπεδο του γόνατος: σχετίζεται µε µεγαλύτερο % υποτροπών Κάτωθεν του γόνατος: παραισθησίες/υπαισθησίες SSV: τυπικά στη µεσότητα της γαστροκνηµίας

24 ΣΗΜΕΙΟ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ Σαφηνές νεύρο & GSV Γαστροκνήµιο νεύρο & SSV

25 ΤΕΧΝΙΚΗ Τοποθέτηση θηκαριού (6 ή 7Fr) Τοποθέτηση ηλεκτροδίου Επιβεβαίωση θέσης ηλεκτροδίου µε US Προ της έκφυσης της επιπολής επιγάστριας φλέβας 2 εκ απο τη συµβολή Επιτρέπει τη άρδευση του κοιλιακού τοιχώµατος στην σαφηνοµηριαία συµβολή Αποφυγή δίαδοσης του θρόµβου

26 ΤΕΧΝΙΚΗ TUMESCENT ANAESTHESIA Έγχυση διαλύµατος φυσιολογικού ορού και λιδοκαϊνης, περιφλεβικά υπό U/S καθοδήγηση Κλειδί της επιτυχίας Heat sink (µόνωση από τις πέριξ δοµές Παρεκτόπιση των πέριξ δοµών Αναλγησία Συµπίεση της φλέβας (επαφή του ενεργού άκρου µε τη φλέβα) Λιδοκαϊνη (1% ή 2%) 50 ή 100 ml (0.05% ή 0.1%), 1,000 ml N/S, και 1 ml επινεφρίνη (1:1,000,000) 6-7mg/kg: max δόση (35 mg/kg to 55 mg/kg έχουν περιγραφεί µε <5 mcg/ml στο πλάσµα)

27 Τumescent Αnaesthesia

28 ΤΕΧΝΙΚΗ Επιβεβαίωση της θέσης του ηλεκτροδίου (Υπερηχογραφικά και µε εξωτερικά markers) Θέση Trendelenburg Διοχέτευση ενέργειας

29 ΜΕΤΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ Κάλτσες συµπίεσης αµέσως µετά το πέρας της επέµβασης και για 2 εβδοµάδες: mmhg (1 πρωί-βράδυ και 1 µόνο πρωί) Τηλεφωνική επικοινωνία τις επόµενες ηµέρες Ibuprofen ή parecetamol επί πόνου Παρακολούθηση (και µε υπέρηχο) σε 1 µήνα Επιπρόσθετη σκληροθεραπεία τυχών εναποµείναντων κιρσών για βελτίωση του αποτελέσµατος µετά από 4-6 εβδοµάδες

30 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤA ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑTA Διάµετρος/µήκος της φλέβας Συνολικό ποσό ενέργειας (Joules) Ισχύς (Watt) της ενέργειας Μήκος κύµατος (810nm, 940nm, 1062nm ) Τρόπος χορήγησης της ενέργειας Ανεπάρκεια του εν τω βάθει δικτύου Ανεπαρκεια διατιτραινουσών

31 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΥΣΩΝ

32 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΥΕΛΙΚΩΝ ΦΛΕΒΩΝ

@1 µήνα @1 χρόνο Κλινική επιτυχία:94.6%.

35 @1 χρόνο Κλινική επιτυχία:94.6%. Ανατοµική επιτυχία: µήνα χρόνο

36 ENDOVENOUS ABLATION ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Εκχύµωση (Laser>RF): Συχνά (υποστρέφει σε 7-14 ηµέρες) Επιπολής θροµβοφλεβίτιδα ( 1-5%, NSAID) Υπαισθησία, παραισθησία (1%, υποστρέφει σε λίγους µήνες) Έγκαυµα (<0,5%) Μελάχρωση (1-3%, λύεται αυτόµατα:70%@6 µήνες και 99%@ 1 έτος) Μόλυνση (<1%) DVT (0.3%)

37 Δεδοµένα

38 2016 Moderate- to low-quality evidence exists to suggest that recanalisation or persistence of reflux at 6weeks and recurrence of reflux at 1 year are less frequent when EVLA is performed, compared with conventional surgery..

39 Επανασηραγγοποίηση 6 εβδοµάδες 2016 Υποτροπή στο έτος

40 ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΑ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ Συγκριτική µετα-ανάλυση EVLA: 95.4% RFA: 80% Surgical ligation/stripping: 75.7% US-guided foam sclerotherapy: 73.5% 5 έτη van den Bos R, et; al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg 2009; 49:230-9.

41 ΝΕΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ - ΧΩΡΙΣ TUMESCENCE

42 ΝΕΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ - ΧΩΡΙΣ TUMESCENCE Clarivein

43 ΝΕΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ - ΧΩΡΙΣ TUMESCENCE VariClose

44 Steam Vein Sclerosis device

45 VARITHENA MICROFOAM Polidocanol 1% injectable foam FDA για σκληροθεραπεία της µείζονος σαφηνούς φλέβας

46 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Κλειδί της επιτυχίας: Σωστή προεπεµβατική αξιολόγηση Τumescent anesthetic Προσοχή στις τεχνικές λεπτοµέρειες: αποφυγή σπασµού κατά την φλεβοκέντηση, αλλαγή κλίσης, κτλ. RF, Laser και σκληροθεραπεία επιτυγχάνουν άριστα αποτελέσµατα και έχουν αντικαταστήσει σχεδόν πλήρως τις χειρουργικές τεχνικές για τη θεραπεία των κιρσών κάτω άκρων

47 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ

Σχετικά έγγραφα

Νέα Δεδομένα στην Αγγειοχειρουργική στην Κύπρο - Ενδοφλεβική Θεραπεία με λέϊζερ Μέθοδος EVLA Η πιολιγότερο ανώδυνη ιατρική πρακτική για Κιρσούς

Νέα Δεδομένα στην Αγγειοχειρουργική στην Κύπρο - Ενδοφλεβική Θεραπεία με λέϊζερ Μέθοδος EVLA Η πιολιγότερο ανώδυνη ιατρική πρακτική για Κιρσούς Πια είναι η καλύτερη μέθοδος θεραπείας; Κιρσοί είναι το αποτέλεσμα