ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Σιαμά Αικατερίνη Καρδιολόγος Χαμόδρακα Ευτυχία Επιμελήτρια Α Καρδιολογίας Εργαστήριο Hχωκαρδιογραφίας Γενικό Νοσοκομείο Ασκληπίειο Βούλας
Αιτία εισόδου-παρούσα νόσος Άνδρας ηλικίας 62 ετών προσήλθε λόγω: o επιγαστραλγίας με αντανάκλαση στο προκάρδιο και στα άνω άκρα o με συνοδό ναυτία και ερυγές προ 9 ημερών
Ατομικό αναμνηστικό /Παράγοντες κινδύνου για ΣΝ: Αρτηριακή υπέρταση άνευ αγωγής Kάπνισμα Κληρονομικό αναμνηστικό: ελεύθερο για ΣΝ ή ΑΚΘ
Αντικειμενική εξέταση εισαγωγής spo2=98%, ΑΠ= 120/75 mmhg, S1S2 συστολικό φύσημα παλινδρόμησης κορυφής 2/6 φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα κοιλία μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη περιφερικές σφύξεις ψηλαφητές άμφω
Εργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος: WBC=14200/mm 3, Ηt=39,3%, Hb=12,8g/dL, PLT=495.000 K/μl. Βιοχημικός έλεγχος: GLU=91mg/dl, BUN=60mg/dl, Cr=0,9mg/dl, CHOL=126mg/dl, LDL=80mg/dl, HDL=18mg/dl, TG=149mg/dl, UA=5,4mg/dl, LDH=298U/L, SGOT=17U/L, SGPT=33U/L, ALP=84U/L, γgt=39u/l, TBIL=0,5mg/dl, Na=146mmol/L, K=4.1mmol/L Καρδιακά ένζυμα CPK 147 U/L CPK-MB 26 U/L Τροπονίνη έως 50000 pg/ml (φτ <34,2 pg/ml) CRP=249mg/l. BNP 167 pg/ml Θυροειδικές ορμόνες: κ.φ.
ΗΚΓ Φλεβοκομβικός ρυθμός, ατελές RBBB LAH, επιπεδωμένα αρνητικά T στις απαγωγές I, II, III, ΑVF
Ηχωκαρδιογράφημα PLAX-Αριστερή κοιλία οριακών διαστάσεων (LVEDD 54 mm) με επηρεασμένη συστολική λειτουργία. ΚΕ 38% Λέπτυνση και δυσκινησία μέσου οπισθίου τοιχώματος
Ηχωκαρδιογράφημα PSAX Δυσκινησία μέσου οπισθίου
Ηχωκαρδιογράφημα 4CV Εντοπισμένο ανεύρυσμα μέσου πλαγίου τοιχώματος
Ηχωκαρδιογράφημα 3CV-Μικρή-μέτρια περικαρδιακή συλλογή κυρίως στον οπίσθιο περικαρδιακό χώρο
Ηχωκαρδιογράφημα 3CV-live 3D απεικόνιση- Λόγω της εκσεσημασμένης λέπτυνσης του μέσου οπισθίου τοιχώματος- ΔΔ ανεύρυσμα-ψευδοανεύρυσμα
Ηχωκαρδιογράφημα -contrast Μελέτη με contrast με Sonovue απεικονίζεται ανεύρυσμα πλαγίου τοιχώματος / δεν πληρούνται κριτήρια ψευδοανευρύσματος
Ηχωκαρδιογράφημα-contrast Δεν απεικονίζεται διαφυγή σκιαγραφικού εντός της περικαρδιακής κοιλότητας
Ηχωκαρδιογραφία-contrast 3D 3D full volume απεικόνιση
Ηχωκαρδιογραφία-contrast 3D Live 3D contrast
Στεφανιογραφία Λόγω παραμονής υψηλών τιμών τροπονίνης και δυναμικής (ανοδικής) κινητικής αυτών κατά τη νοσηλέια του ο ασθενής υπεβλήθη σε στεφανιογραφικό έλεγχο που έδειξε τα κάτωθι: Κύριο Στέλεχος: Αθηρωματικό χωρίς βλάβες Πρόσθιος κατιών: Αθηρωματικό ασβεστωμένο αγγείο με βλάβη 40% μετά την έκφυση του Diag1 Περισπωμένη: Αθηρωματικό αγγείο, ανατομία τριχασμού, με ολική απόφραξη στο άπω τμήμα της Δεξιά στεφανιαία αρτηρία: Επικρατούσα αθηρωματικό αγγείο με βλάβη 30-40% στο πέρας του πρώτου τριτημορίου Συμπέρασμα/Σύσταση Στεφανιαία νόσος 1 αγγείου Αγγειοπλαστική στην ολική απόφραξη της περισπωμένης αρτηρίας
Στεφανιογραφία
Αγγειοπλαστική Μετά από ευκολη δίοδο του οδηγού σύρματος στην περιφέρεια της περισπωμένης και αρχική προδιαστολή στο σημείο της απόφραξης αποκαταστάθηκε ή ροή στο αποφραγμένο αγγείο (μικρής διαμέτρου και κατανομής). Σε επόμενη προδιαστολή εμφανίστηκε αποφρακτικός διαχωρισμός και παρά την προσπάθεια για διαστολή με διάφορους καθετήρες μπαλόνια και την εμφύτευση 2 εν σειρά ενδοπροθέσεων δεν κατέστη δυνατή η αποκατάσταση της ροής στην περιφέρεια του αγγείου Μη επιτυχής
Αγγειοπλαστική
Μαγνητική τομογραφία καρδιάς Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια με διάταση και αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας και συνολικά μετρίως επηρεασμένη συστολική δυσλειτουργία με ακινησία και δυσκινησία στο πλάγιο, κατωτεροπλάγιο και προσθιοπλάγιο τοίχωμα. ΚΕ 41% Απεικονιστικές ενδείξεις εκτεταμένου εμφράγματος του μυοκαρδίου χωρίς σημαντική υπολειμματική μυοκαρδιακή βιωσιμότητα και με εκτεταμένη μικραγγειακή απόφραξη στο πλάγιο και κατωτεροπλάγιο τοίχωμα στην περιοχή κατανομής της LCX Φυσιολογικό μέγεθος και συστολική λειτουργία δεξιάς κοιλίας Μετρίου μεγέθους ελύθερη περικαρδιακή συλλογή χωρίς απεικονιστικές ενδείξεις συμπίεσης ή επιπωματισμού
Αξονική τομογραφία θωρακοκοιλιακής αορτής (CTA) Η ανιούσα θωρακική αορτή παρουσιάζει μέγιστη διάμετρο 3,6 cm Η δεξιά πνευμονική αρτηρία παρουσιάζει μέγιστη διάμετρο 2,2 cm Η κοιλιακή αορτή παρουσιάζει μέγιστη διάμετρο 2,3 cm ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Χωρίς απεικονιστικά ευρήματα ανευρύσματος θωρακικής η κοιλιακής αορτής Μέτρια περικαρδιακή συλλογή.
Φαρμακευτική αγωγή Po ασπιρίνη 500 mg 1X3 Po κλοπιδογρέλη 75 mh 1X1 Po καρβεδιλόλη 6,25 mg 1X2 Po ατορβαστατίνη 40 mg 1X1 Po αλπραζολάμη 0,25 mg 1X1 IV φουροσεμίδη 20 mg 1X1 IV γαστροπροστασία Αναμονή για καρδιοχειρουργική εκτίμηση ανευρύσματος μέσου οπισθίου τοιχώματος
Ηχωκαρδιογράφημα 2 Επανελέγχεται το ανεύρυσμα
Ηχωκαρδιογράφημα 2 Αύξηση των διαστάσεων του ανευρύσματος
Ηχωκαρδιογράφημα 2
Ηχωκαρδιογράφημα 2 Ρήξη του ανευρύσματος της αριστερής κοιλίας
Ηχωκαρδιογράφημα 2 Υποξιφοειδική τομή:ταχεία αύξηση της ποσότητας του περικαρδιακού υγρού κατά τη διάρκεια της εξέτασης
Ηχωκαρδιογράφημα 2 Εμφάνιση εικόνας βραδείας ροής εντός της περικαρδιακής κοιλότητας Υπερηχογραφικα (και κλινικά:ζάλη, υπόταση) σημεία επιπωματισμού tamponade: διαστολική εισολκή/collapse RA και RV
Ηχωκαρδιογράφημα 2 Εκτεταμένη θρόμβωση περικαρδιακού χώρου/ καρδιoαναπνευστική ανακοπή
Ανεύρυσμα vs ψευδοανεύρυσμα
Ανεύρυσμα vs ψευδοανεύρυσμα o Ευρεία βάση-ομαλή μεταβολή o Λόγος διαμέτρου αυχένα/ διάμετρο ανευρύσματος >0,5 o Περιέχει και τις 3 στοιβάδες του καρδιακού μυός (ενδοκάρδιο-μυοκάρδιοπερικάρδιο) <5mm πάχος τοιχώματος ακινητική ή δυσκινητική περιοχή o Μικρός κίνδυνος ρήξης o Επιπλοκές ανευρύσματος: καρδιακή ανεπάρκεια, κοιλιακές ταχυαρρυθμίες, θρομβοεμβολή o Στενός αυχένας/απότομη μεταβολή στο υγιές μυοκάρδιο o Λόγος διαμέτρου αυχένα προς διάμετρο ανευρύσματος <0.5 o Ρήξη ελευθέρου τοιχωμάτος που συγκρατείται από περικάρδιο και θρόμβους o Μεγάλος κίνδυνος περαιτέρω ρήξης o Επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση
Μελέτη παρατήρησης καρδιακής ρήξης σε διάρκεια 30 ετών (1977-2006) στην Ισπανία Συχνότητα καρδιακής ρήξης 6.4% συνολικά (425 ασθενείς από 6678 με STEMI) με προοδευτική μείωση τα τελευταία έτη 6.2% την περίοδο 1977 με 1982 3.2% την περίοδο 2001 με 2006 Figueras J1, et al.. Changes in hospital mortality rates in 425 patients with acute ST-elevation myocardial infarction and cardiac rupture over a 30-year period. Circulation. 2008 Dec 16;118(25):2783-9
Θνητότητα καρδιακής ρήξης Η μείωση της ενδονοσοκομειακής θνητότητας είναι πολυπαραγοντική και οφείλεται στην καλύτερη επαναιμάτωση, καθώς και τη φαρμακευτική αγωγή με ασπιρίνη, β αναστολείς και αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου.figueras J1, et al.. Changes in hospital mortality rates in 425 patients with acute ST-elevation myocardial infarction and cardiac rupture over a 30-year period. Circulation. 2008 Dec 16;118(25):2783-9
Συμπερασματικά Ρήξη ελευθέρου τοιχώματος o <1% των διατοιχωματικών εμφραγμάτων, συνήθως την 1 η εβδομάδα o Παράγοντες κινδύνου: ηλικία, μη επαναιμάτωση, καθυστερημένη θρομβόλυση o Θνητότητα 20-75% ESC Guidelines STEMI 2017 Web Addenda
Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας