Χαμηλό ανάστημα: Σύγχρονες προσεγγίσεις Σταύρος Διαμαντόπουλος, MD, PhD Παιδοενδοκρινολόγος Επιστημονικός συνεργάτης Νοσοκομείου Metropolitan
Χαμηλό ορίζεται το ανάστημα που βρίσκεται 2 σταθερές αποκλίσεις (-2 SD) κάτω από τη μέση τιμή του αναστήματος για το φύλο και τη χρονολογική ηλικία ενός συγκεκριμένου πληθυσμού (-2SD = 2,3 η ΕΘ 3 η ΕΘ)
Παράγοντες που ελέγχουν την αύξηση Γενετικό δυναμικό Διατροφή Κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον Ορμόνες - Αυξητική ορμόνη (GH), σωματομεδίνες (IGFs) - Θυρορμόνες - Οιστρογόνα, ανδρογόνα - Βιταμίνη D
Genome Wide Association Studies (GWAS) we show that hundreds of genetic variants in at least 180 loci influence adult height the 180 loci are not random but instead are enriched for genes that are connected in biological pathways and that underlie skeletal growth defects περισσότερες από 180 περιοχές του γονιδιώματος με πολλαπλά γονίδια οι οποίες ερμηνεύουν περίπου το 10% της μεταβλητότητας του ύψους Genetic Investigation of Anthropocentric Traits (GIANT)Consortium, Nature 2010
FGF, TGF, BMP, WNT1 PTHrP, Ihh IGF
Αίτια χαμηλού αναστήματος Φυσιολογικό χαμηλό ανάστημα Οικογενές Ιδιοσυστασιακό Παθολογικό Ψυχοκοινωνικό Υποθρεψία Χρόνια συστηματική νόσος Ενδοκρινοπάθειες SGA νεογνά Σκελετικές δυσπλασίες Γενετικά σύνδρομα Οικογενές (γενετικό) χαμηλό ανάστημα Ιδιοπαθές Χαμηλό Ανάστημα Idiopathic Short Stature - ISS
Ενδοκρινολογικά αίτια χαμηλού αναστήματος Διαταραχές GH και IGF Υποθυρεοειδισμός Σύνδρομο Cushing Σακχαρώδης Διαβήτης Άποιος Διαβήτης Υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός (σ. Kallmann) Υποφωσφαταιμική ραχίτις Αρρενοποιός συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων
Φυσιολογικό χαμηλό ανάστημα Οικογενές Χαμηλό Ανάστημα Familial Short Stature - FSS Χαμηλό ανάστημα, κοντά στα αναμενόμενα για το προσδοκώμενο ανάστημα Όχι καθυστερημένη ΟΗ Ιδιοπαθές Χαμηλό Ανάστημα Idiopathic Short Stature - ISS Χαμηλό ανάστημα Ρυθμός ανάπτυξης στα κατώτερα φυσιολογικά όρια Όχι καθυστερημένη ΟΗ Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της σωματικής ανάπτυξης και ενήβωσης -CGD Χαμηλό ανάστημα, συνήθως με επιβράδυνση από το 2 ο 3 ο έτος ζωής Οικογενειακό ιστορικό Καθυστερημένη ΟΗ
Φυσιολογική ανάπτυξη ή χαμηλό ανάστημα? Πόσο χαμηλό είναι το ανάστημα? Ακριβής μέτρηση του αναστήματος και σύγκριση με πληθυσμό αναφοράς Ποιός είναι ο ρυθμός (ταχύτητα) ανάπτυξης? Αξιολόγηση της ταχύτητας ανάπτυξης Ποιό είναι το προβλεπόμενο τελικό ανάστημα? Σύγκριση με το (γενετικό) δυναμικό ανάπυξης του παιδιού Σταδιοποίηση ενήβωσης Οστική ηλικία
Ακριβής μέτρηση του αναστήματος
Ποιος είναι ο πληθυσμός αναφοράς? Το 2016 συντάχθηκε το νέο βιβλιάριο υγείας παιδιού που χρησιμοποιεί τα πρότυπα ανάπτυξης του WHO Αγόρια 3 η ΕΘ (cm) Ηλικία (έτη) 3 5 10 14 18 GR 2000-1 90 102.5 128 150 165 WHO 89.1 101.2 125.8 148.7 162.1 Κορίτσια 3 η ΕΘ (cm) Ηλικία (έτη) 3 5 10 14 18 GR 2000-1 88 101.5 128 148.8 153 WHO 87.9 100.5 126.6 147.6 150.6
Χαμηλό ανάστημα? Προσδοκώμενο ύψος : (ΥΠ + ΥΜ ± 13cm) 2 Σύγκριση με το (γενετικό) δυναμικό ανάπτυξης του παιδιού Σύγκριση με πληθυσμό αναφοράς Αξιολόγηση της ταχύτητας ανάπτυξης
Butler et al, Ann Hum Biol 1990 Ο ρυθμός αύξησης Ανάστημα 0-1 ετών 25 18 cm 1-2 ετών 13 10 cm 2-προεφηβεία 6 4.5 cm Εφηβεία / 6-11/7-13 cm
Σωματική ανάπτυξη τα πρώτα δύο έτη Ηλικία (μήνες) Ποσοστό παιδιών που άλλαξαν 2 Μείζονες ΕΘ μήκους 0-6 31.9 6-12 15.3 12-18 15.9 18-24 13.5 24-30 10 30-36 5.9 36-42 4.8 42-48 4.5 Μείζονες ΕΘ : 10 η, 25 η, 50 η, 75 η, 90η Mei et al, Pediatrics 2004
Προσδοκώμενο ύψος - Target height Midparental height 13cm η διαφορά της 50 ης ΕΘ ύψους ανδρών-γυναικών (176-163) Ύψος Πατέρα + Ύψος Μητέρας ± 13cm 2 Η 97 η και 3 η εκατοστιαία θέση του προσδοκώμενου ύψους και στα δυο φύλα προκύπτουν αν προσθέσουμε ή αφαιρέσουμε 8,5 cm Δηλαδή προσδοκώμενο ύψος 158 cm σε ένα κορίτσι σημαίνει ότι με βάση το ύψος των γονέων, το τελικό της ανάστημα θα είναι (με πιθανότητα 95%) 150-165 cm
Αξιολόγηση χαμηλού αναστήματος - ιστορικό Ιστορικό Χαμηλό βάρος γέννησης Πολυουρία Νεογνική υπογλυκαιμία, μικρό πέος Κεφαλαγία, / έμετοι / δ. όρασης Βραδυψυχισμός, κόπωση, δυσκοιλιότης Διατροφικό ιστορικό Κοινωνικό ιστορικό Καθυστέρηση ενήβωσης γονέων Αιτιολογία? SGA ΧΝΑ, ΝΣΟ, διαβήτης Ανεπάρκεια αυξητικής Χωροκατακτητική ΚΝΣ Υποθυρεοειδισμός Υποθρεψία Ψυχοκοινωνικός νανισμός Ιδιοσυτασιακή καθυστέρηση
Αξιολόγηση χαμηλού αναστήματος - ΑΕ Αντικειμενική εξέταση Σωματικές αναλογίες Ωχρότητα (κυάνωση) Δυσμορφικά χαρακηριστικά Υπέρταση Χερουβεικό προσωπείο Βρογχοκήλη / ξηροδερμία Κεντρική παχυσαρκία / ραγάδες Διαταραχές μέσης γραμμής Αιτιολογία Σκελετικές δυσπλασίες / ραχίτις ΧΝΑ, αιμοσφαιρινοπάθεια, (καρδιοπάθεια) Γενετικά σύνδρομα ΧΝΑ Ανεπάρκεια GH Υποθυρεοειδισμός Σ. Cushing Ανεπάρκεια GH/MPHD
ΕΘ ύψους και βάρους +Καμπύλες βάρους για ύψος (weight for height)
Ενδοκρινοπάθεια? Αγόρια βάρος Αγόρια ύψος
Διαταραχές Αύξησης 145 135 125 115 105 95 85 75 65 2.5 SD 1SD Mean 1 SD 2.5 SD Χαμηλό ανάστημα Ανάστημα < -2 SD από 50 η ΕΘ για ηλικία (<3 η ΕΘ) 55 45 0 0 2 4 6 8 10 Age (y)
145 135 125 115 105 95 85 75 Ηλικία 4 ½ ετών Ύψος 125cm (+4,5 SD) Tanner ΙΙ (όρχεις) ΟΗ 10 ετών 2.5 SD 1SD Mean 1 SD 2.5 SD Ηλικία 6 ετών Ύψος 85 cm (-5 SD) 65 55 45 0 0 2 4 6 8 10 Age (y)
Κριτήρια διερεύνησης Πολύ χαμηλό ανάστημα (<-3SD, ~1 η ΕΘ) Χαμηλό ανάστημα (<-2SD) και χαμηλή ταχύτητα ανάπτυξης (GV < -1SD) Εκατοστιαία θέση ύψους σημαντικά χαμηλότερη από αυτή του προσδοκώμενου ύψους (γονέων) Ύψος εντός φυσιολογικών ορίων με σημαντικά μειωμένη ταχύτητα ανάπτυξης (GV <-2SD) Παθολογικές σωματικές αναλογίες Consensus Guidelines, GH Research Society. JCEM, 2000, 85(11):3990-3
Γενική αίματος, ΤΚΕ Εργαστηριακός έλεγχος Σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, SGOT, SGPT, Na, K, ph αίματος Αντισώματα ιστικής τρανσγλουταμινάσης Ελεύθερη Τ4, TSH IGF-1, (IGFBP3) Γενική ούρων Οστική ηλικία Δοκιμασία πρόκλησης GH Καρυότυπος MRI εγκεφάλου Παθολογικά ευρήματα στο 1,3% σε παιδιά με χαμηλό ανάστημα (ως -2,5SD) αλλά φυσιολογικό ρυθμό ανάπτυξης Dauber et al, JCEM 2015
Οστική ηλικία Καθυστερημένη (ή προχωρημένη) είναι η ΟΗ που είναι μικρότερη (ή μεγαλύτερη) κατά 2 SD από τη χρονολογική ηλικία. 2SD= περίπου 12 μήνες για ηλικίες 2-4 ετών 18 μήνες για ηλικίες 4-12 ετών 24 μήνες για ηλικίες >12 ετών Καθυστερημένη ΟΗ: Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση, GHD, υποθυρεοειδισμός, συστηματική νόσος, υποθρεψία Οστική ηλικία που συμβαδίζει της χρονολογικής
Ενδείξεις χορήγησης αυξητικής ορμόνης Χαμηλό ανάστημα από: Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης ISS SGA Σύνδρομο Turner Συνδρομο Noonan SHOX Prader-Willy ΧΝΑ Καχεξία AIDS Σύνδρομο βραχέος εντέρου
Προωρότητα, SGA και διορθωμένη ηλικία Παραδοσιακά χρησιμοποιείτο η διορθωμένη ηλικία για το βάρος μέχρι τους 24 μήνες, το ύψος μέχρι τους 40 μήνες και την περίμετρο κεφαλής μέχρι τους 18 μήνες ζωής Από το 2009 τα διαγράμματα σε ΗΒ-WHO προτείνουν διόρθωση και για τις τρεις παραμέτρους μέχρι τους 24 μήνες ζωής για ΗΚ < 32εβδ. και μέχρι τους 12 μήνες για ΗΚ 32-36 εβδ Bithoney et al, Pediatr Rev 1993, Wright et al, BMJ 2010
SGA και χαμηλό ανάστημα Τα περισσότερα παιδιά (85%) που γεννήθηκαν SGA θα έχουν προσεγγίσει την 3 η ΕΘ σε ηλικία 2 ετών. Russell Silver Syndrome (RSS) 3Μ syndrome SGA, χαμηλό ανάστημα και μικροκεφαλία (MOPD, Meier-Gorlin, Seckel) IGF1, IGF1R (~3% παιδιών με χαμηλό ανάστημα και ιστορικό SGA)
Ιδιοπαθές χαμηλό ανάστημα - ISS Large-scale pooled next-generation sequencing of 1077 genes to identify genetic causes of short stature. JCEM 2013 192 ασθενείς με χαμηλό ανάστημα, 192 μάρτυρες 3 είχαν μετάλλαξη στο γονίδιο PTPN11 (σ. Noonan) 4728 πολυμορφισμοί σε 1077 γονίδια που δεν ανευρέθηκαν στους μάρτυρες Heterozygous mutations in Natriuretic Peptide Receptor-B (NPR-2) as a cause of short Stature in patients initially classified as Idiopathic Short Stature. JCEM 2013 Συγγενείς ασθενών με ακρομεσομελική δυσπλασία (ομοζυγώτες NPR-2) Prevalence of SHOX haploinsufficiency among short statured children. 9/542 (1,7%) Pediatric Research 2017 Rare Copy Number Variants (CNVs) are a common cause of short stature. ~10% των ασθενων με ISS PLOS Genetics 2013 Methylation analysis of 79 patients with growth restriction reveals novel patterns of methylation change at imprinted loci. EJHG 2010 37% των δειγμάτων είχαν διαταραχές μεθυλίωσης
Short stature, accelerated bone maturation, and early growth cessation due to heterozygous aggrecan mutations. JCEM 2014
Γενετικός έλεγχος σε χαμηλό ανάστημα SGA χωρίς αναπληρωματική αύξηση (RSS, IMAGe, 3M, MOPD, Seckel, IGF1-IGF1R) Πρόσθετες συγγενείς ανωμαλίες ή δυσμορφικά χαρακτηριστικά Ευρήματα σκελετικής δυσπλασίας, μικροκεφαλία, ΨΚΚ Εξαιρετικά χαμηλό ανάστημα 3 SD (Αποκλεισμός σ. Turner σε κορίτσια με χαμηλό ανάστημα) Βαρειά ανεπάρκεια αυξητικής Ανεπαρκεια περισσοτέρων υποφυσιακών ορμονών Αντίσταση στην αυξητική ορμόνη
Σκελετικές δυσπλασίες Nosology of genetic skeletal dysplasias (2015): 436 νοσολογικές οντότητες που αποδίδονται σε διαταραχές 364 γνωστών γονιδίων Μη συμμετρικό χαμηλό ανάστημα Ύψος, περίμετρος κεφαλής, αναλογία άνω/κάτω τμήματος σώματος, άνοιγμα χεριών Κατ ελάχιστον οπτική αξιολόγηση άκρων Ριζομελία / μεσομελία Ακτινολογικός έλεγχος (skeletal survey)
Σωματικές αναλογίες Upper Segment : Lower Segment Γέννηση 1.7 3 ετών 1.3 7 ετών 1 Κάτω τμήμα (LS): Απόσταση από την ηβική σύμφυση μέχρι τα πέλματα Άνω τμήμα (US): Μήκος (ύψος) Κάτω τμήμα Harriet Lane 1975
145 135 125 115 105 95 85 75 65 55 45 0 Stature 77 76 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65 64 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 32 31 30 29 28 27 26 25 in 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 195 195 190 Age (years) 190 185 185 180 180 175 175 95 170 170 165 165 50 160 160 155 5 155 95 150 150 75 145 145 50 140 140 25 135 10 135 130 5 130 125 125 120 120 115 115 110 110 105 105 100 100 95 95 90 90 85 85 80 Age (y) 80 75 75 70 70 65 65 Age (years) cm cm 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 77 76 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65 64 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 32 31 30 29 28 27 26 25 in 0 2 4 6 8 10 2.5 SD 1SD Mean 1 SD 2.5 SD Stature1
Αγόρι 9 ½ ετών με ύψος 99cm ( - 7SD), βάρος 14,7kg ( -3 SD)
Κορίτσι με μηναρχή σε ηλικία 10 ετών και οριακά χαμηλό προβλεπόμενο ανάστημα
Κορίτσι με μηναρχή σε ηλικία 10 ετών και φυσιολογικό προβλεπόμενο ανάστημα
Χαμηλό ανάστημα? Αγόρια βάρος Αγόρια ύψος
Είναι τα υπέρβαρα παιδιά και ψηλότερα; Διαφορά αναστήματος (cm) Johnson et al, Int J Obes 2011
Χορήγηση GnRH αναλόγων σε ιδιοπαθές χαμηλό ανάστημα FH 157,6±4 vs 156,1±5.3 (NS) Ύψος (cm) ΧΗ 9.4 (8.4-10) ΒΑ 10.9 έτη Έτη παρακολούθησης Bouvattier et al, JCEM 1999