Μπαλόνια Εκλύοντα Φάρμακο - DRUG ELUTING BALLOONS (DEB) Γεώργιος Εσθ. Τρανταλής Καρδιολόγος ΓΝΑ «Ιπποκράτειο» Ιωάννινα, 06 Δεκεμβρίοσ 2013
EVOLUTION IN PCI
Ποια η λογική χρήςησ των DEB; H λογική για την ανάπτυξη των DEB προζρχεται κυρίωσ από τουσ περιοριςμοφσ των stents. Η τοπική παράδοςη κυτταροςτατικοφ φαρμάκου από μπαλόνι, διατηρεί τισ «αντιπολλαπλαςιαςτικζσ» ιδιότητεσ των DES, αλλά χωρίσ τουσ περιοριςμοφσ αυτϊν.
Eμφάνιςη των DEB. Τα τελευταία χρόνια, τα DEB εμφανίςθηςαν ωσ ζνασ πιθανόσ εναλλακτικόσ τρόποσ καταπολζμιςησ τησ επαναςτζνωςησ. Η Paclitaxel χρηςιμοποιήθηκε ωσ το πρωτεφον φάρμακο για χρήςη ςτα DEB, λόγω τησ γρήγορησ απορρόφηςήσ τησ και τησ μακράσ τησ παραμονήσ ςτο αγγειακό τοίχωμα, εξαιτίασ των ιςχυρϊν λιποφιλικϊν ιδιοτήτων τησ.
Drug-Eluting Balloon Τα Drug-Eluting Balloon είναι τυπικά μπαλόνια επικαλλυμζνα με το φάρμακο για την τοπική εναπόθεςή του ςτο τοίχωμα του αγγείου.
Drug-Eluting Balloon(DEB) Μετά την ζκπτυξη του μπαλονιοφ η Paclitaxel απελευθερϊνεται εντόσ του τοιχϊματοσ του αγγείου με ςτοχευμζνο τρόπο. Αυτό ζχει ωσ αποτζλεςμα την υψηλή τοπική ςυγκζντρωςη εντόσ του τοιχϊματοσ του αγγείου και περιοριςμζνη φυγή ςτην ςυςτηματική κυκλοφορία. Η Paclitaxel μειϊνει τον πολλάπλαςιαςμό των λείων μυικϊν κυττάρων, επομζνωσ μειϊνει την επαναςτζνωςη και την εμφάνιςη ςυμπτωμάτων.
DEB: Μηχανςιμόσ Δράςησ.
Drug-Eluting Balloon Οι πρϊτοι καθετήρεσ με DEB, που αναπτφχθηςαν ςτα τζλη του 1990, χρηςιμοποιοφςαν ζνα μπαλόνι με πόρουσ, από τουσ οποίουσ με την άςκηςη πίεςησ από το φοφςκωμα του μπαλονιοφ, εξζρχονταν το φάρμακο. Παρόλα αυτά, η υψηλή πίεςη προκαλοφςε βλάβη ςτο αγγείο και το φάρμακο γρήγορα χανόταν ςτην ςυςτηματική κυκλοφορία. Η νζα γενιά των DEBs χρηςιμοποιεί μία επικάλυψη πάνω ςτην οποία βρίςκεται τοποθετημζνο το φάρμακο.
Drug-Eluting Balloon
Επιπλζον πιθανά πλεονεκτήματα των DEB. Ομοιογενήσ μεταφορά του φαρμάκου ςε ολόκληρο το τοίχωμα του αγγείου. Η ςυγκζντρωςη του φαρμάκου είναι υψηλότερη κατά τη ςτιγμή του τραυματιςμοφ κατά την αγγειοπλαςτική. Η απουςία του πολυμεροφσ θα μποροφςε να μειϊςει τη χρόνια φλεγμονή και το ζναυςμα για την καθυςτερημζνη θρόμβωςη. Η απουςία ενόσ stent επιτρζπει την διατήρηςη τησ αρχικήσ ανατομίασ τησ αρτηρίασ, ιδίωσ ςε περιπτϊςεισ διακλάδωςησ ή μικροφ διαμζτρου αγγείων, μειϊνοντασ ζτςι την ανϊμαλη ροή. Με την τοπική παράδοςη του φάρμακου, η υπερβολική εξάρτηςη από αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία θα μποροφςε να περιοριςτεί.
Τεχνικζσ προδιαγραφζσ των DEBs.
Περιοριςμοί των DEB. Οξεία επαναφορά. Εξάλειψη τησ όψιμησ αρνητικήσ διαμόρφωςησ όχι ακόμα αποδεδειγμζνο Μεταβλητότητα τησ φαρμακοκινητικήσ και του ελζγχου τησ ποςότητασ του φαρμάκου.
Επαναςτζνωςθ εντόσ του stent ISR. Η επαναςτζνωςθ είναι το μεγαλφτερο μειονζκτθμα, όλων των stents, κυρίωσ των BMS, αλλά και των DES. Η αγγειοπλαςτικι με μπαλόνι, είναι ςυνικωσ πολφ αποτελεςματικι ςτθν αρχι, αλλά λιγότερο ςε όψιμθ φάςθ. Η χριςθ stent ςε επαναςτζνωςθ εντόσ ενόσ stent, ζχει ωσ αποτζλεςμα πολλαπλά ςτρϊματα μετάλλου, επομζνωσ μικρότερθ πικανότθτα για επανάλθψθ τθσ διαδικαςίασ ςτο μζλλον. Η χριςθ DES ςε ISR προχποκζτει ςε παρατεταμζνθ λιψθ DAPT.
DEB ςε BMS-ISR και DES-ISR Τα DEB παρζχουν πολφ καλφτερα κλινικά και αγγειογραφικά αποτελζςματα από ό, τι θ ςυμβατικι αγγειοπλαςτικι με μπαλόνι, τόςο ςε αςκενείσ με BMS-ISR, όςο και με DES-ISR. Seiji Habara et, AHA 2012
DEB ςε BMS-ISR και DES-ISR Η αγγειοπλαςτικι με PCB ιταν πιο αποτελεςματικι ςτθν επαναςτζνωςθ των BMS, ςε ςφγκριςθ με τθν επαναςτζνωςθ των DES, με καμία διαφορά όςον αφορά το είδοσ του DES.
RIBS V Σφμφωνα με τα αποτελζςματα τθσ μελζτθσ RIBS V θ χριςθ είτε επικαλυμμζνων με φάρμακο stent είτε μπαλονιϊν βελτιϊνουν τθν μακροχρόνια πρόγνωςθ των αςκενϊν με επαναςτζνωςθ μετά από εμφφτευςθ bare metal stents. TCT 2013
DEB ςε Διχαςμοφσ. Οι διχαςμοί αντιπροςωπεφουν το 15-20% του ςυνόλου των βλαβϊν που αντιμετωπίηονται διαδερμικά. Εξακολουκοφν να ζχουν τεχνικζσ δυςκολίεσ, μετεγχειρθτικζσ επιπλοκζσ και ανεπαρκι μακροπρόκεςμα αποτελζςματα.
Πικανά Πλεονεκτιματα των DEB ςε διχαςμοφσ. 1) Ομοιογενισ χοριγθςθ του φαρμάκου προσ το αγγειακό τοίχωμα (ειδικά ςτο ςτόμιο του κλάδου), ενϊ το DES απελευκερϊνει το φάρμακο μόνο ςτθν εγγφτθτα των μεταλλικϊν πλεγμάτων. 2) Παράδοςθ υψθλϊν ςυγκεντρϊςεων του φαρμάκου εντόσ του τοιχϊματοσ του αγγείου κατά τθ ςτιγμι του υψθλότερου τραυματιςμοφ. 3) Καμμία ςτρζβλωςθ τθσ αρχικισ γεωμετρίασ του διχαςμοφ. 4) Ελαχιςτοποίθςθ τθσ παραμόρφωςθσ των struts των stents, τθν κραφςθ του πολυμεροφσ και τθσ πικανισ ανεξζλεγκτθσ απελευκζρωςθσ του φαρμάκου (ςε περίπτωςθ πολλαπλϊν DES). 5) Πικανι μείωςθ ςτθν χρονικι διάρκεια τθσ διπλισ αντιαιμοπεταλιακισ αγωγισ.
CURRENT STATUS
Διπλι Αντιαιμοπεταλιακι Αγωγι. Για πόςο;;;;;
DEB BEYOND CORONARIES RENAL DENERVATION Ca INHIBITION
Release of balloon content in the vascular wall
The injection catheter: Proximal part Outer balloon pump Guidewire Inner balloon pump The catheter is a 3 lumen double balloon catheter.
The injection catheter: Distal part Side holes Outer balloon Inner balloon Side holes The catheter tip pocesses an inner and an outer balloon Stefanadis,, Toutouzas, Synetos et al IJC 2013
The injection catheter: How it works Drug Outer injection Both Inner balloon towards Guidewire balloons inflated renal insertion deflated inflated & filled artery with wall & diffusion drug into solution wall tissues
Mean number of intact nerves per section 12 10 10,25 8 6 4 2 0 0 2,75 3 1 0,75 5,33 2,25 4,25 3,75 1,5 1,75 7,5 1,25 2,25 6,75 Vincristine Control 1 2 3 4 5 6 7 8 Stefanadis,, Toutouzas, Synetos et al IJC 2013
Immunohistology Vincristine Placebo normal Stefanadis,, Toutouzas, Synetos et al IJC 2013
Ca inhibition Ca inhibition with a DEB with zolendronate in an experimental model of atherosclerosis CONTROL ZOL 1 st Department of Cardiology, Hippocrateion
Συμπεράςματα. Τα μπαλόνια εκλφοντα φάρμακο είναι μία ελκυςτικι εναλλακτικι μζκοδοσ για τθν κεραπεία τθσ επαναςτζνωςθσ εντόσ του stent. Η αποτελεςματικότθτα των μπαλονιϊν εκλυόμενων φάρμακο, κα πρζπει να αξιολογθκεί ςε μεγαλφτερεσ κλινικζσ μελζτεσ.
Σασ Ευχαριςτϊ! Καλά Χριςτοφγεννα!
PEPCAD-I SVD
PEPCAD-II
The first DEB/stent system did not meet the noninferiority criteria versus the sirolimus eluting stents
DEB for stenotic A-V FISTULAS
THANK YOU