Ενδείξεις μεταστασιεκτομής στον καρκίνο του νεφρού Σεραφετινίδης Εφραίμ Επιμελητής Α Ουρολογική Κλινική Ασκληπιείο Βούλας Δντης: Αν. Καθ. Δ. Δελακάς
Η επιδημιολογία που αντιστέκεται Το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα (ΝΚΚ) θεωρείται σχετικά σπάνιο καρκίνωμα 200,000 νέα περιστατικά και 100,000 θάνατοι ετησίως σε παγκόσμιο επίπεδο Ποσοστό ετήσιας αύξησης: 2.5% 1/3 όσων υποβάλλονται σε νεφρεκτομή εμφανίζουν μεταστάσεις στη συνέχεια 62% των ασθενών ανεξαρτήτως σταδίου έχουν πενταετή επιβίωση CA Cancer J Clin 2005;55:74 N Engl J Med 1996;335:865
Συχνότητα μεταστάσεων 1/3 των ασθενών έχουν μεταστάσεις κατά τη διάγνωση Πνεύμονες: 45.2% Οστά: 19.5% Λεμφαδένες: 11.8% Ήπαρ: 20.3% Επινεφρίδια, εγκέφαλος, θυρεοειδής, μαλακά μόρια CA Cancer J Clin 2003;53:5 26.
Μεταστατική νόσος Σε νεαρότερους ασθενείς οι πολλαπλές μεταστάσεις είναι συχνότερες (16% εγκέφαλος, 49% οστικές) >40% ασθενών καταλήγουν από τη νόσο (20% από CaP, TCC) Μεταστατική νόσος: μέση επιβίωση 1 έτος, διετής επιβίωση: 10 20% Η πενταετής επιβίωση των ασθενών με μεταστατική νόσο είναι <10% J Urol 2001;52:447 50.
Προγνωστικοί παράγοντες στη μεταστατική νόσο Karnofsky performance status hemoglobin lactate dehydrogenase corrected serum calcium lack of prior nephrectomy ECOG performance status of 0 or 1; absence of bone, liver, and central nervous system lesions; adequate cardiac and pulmonary function; and where debulking more than 75% of tumor burden is achievable..lymph node status, constitutional symptoms, location of metastases, sarcomatoid histology, and thyroid-stimulating hormone level J Urol 1997;158:1691 J Clin Oncol 1999;17:2530 Cancer 2003;98:2566.
Η χειρουργική θεραπεία αποτέλεσε πάντα τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης Robson [J Urol 1969;101;297]. Λεμφαδενεκτομή Επινεφρίδιο Μερική νεφρεκτομή Λαπαροσκοπική νεφρεκτομή Ρομποτικά υποβοηθούμενη Μειωτική νεφρεκτομή Κρυοπηξία J Clin Oncol 1998;16:2261 6. Eur Urol 1999;35:197 203.
Μεταστασιεκτομή: από την απελπισία στην καταξίωση Barney JD, Churchill EJ. Adenocarcinoma of the kidney with metastasis to the lung: cured by nephrectomy and lobectomy. J Urol 1939;143: 269 76. Σε επιλεγμένους ασθενείς τα αποτελέσματα πενταετούς επιβίωσης κυμαίνονται από 35% - 60% Tolia BM, Whitmore Jr WF. Solitary metastasis from renal cell carcinoma. J Urol 1975;114:836 8. O dea MJ, Zincke H, Utz DC, Bernatz PE. The treatment of renal cell carcinoma with solitary metastasis. J Urol 1978;120:540 2.
Οστικές μεταστάσεις Σπονδυλική στήλη, λεκάνη, μηριαίο Πενταετής επιβίωση <15% Μετά μεταστασιεκτομή >54.5% Βελτίωση νευρολογικών συμπτωμάτων και ανακούφιση από το άλγος Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία; Clin Orthop Relat Res 1999;(367):283. J Neurosurg 2001;94:18.
Οστικές μεταστάσεις Καλύτερη επιβίωση: Μονήρεις μεταστάσεις Ευρεία χειρουργική εκτομή Έχει προηγηθεί νεφρεκτομή Απουσία εστιών στη ΣΣ Έχει προηγηθεί ακτινοθεραπεία Απουσία σπλαγχνικών μεταστάσεων Urology 1996;47:187.
Εγκέφαλος Μέση επιβίωση μετά μεταστασιεκτομή:12 13 μήνες Πενταετής επιβίωση: 12% (;) Καλύτερη επιβίωση: μονήρεις Καλοί προγνωστικοί παράγοντες: αφαίρεση πνευμονικών, απουσία νευρολογικής συμπτωματολογίας Μετεγχειρητική θνητότητα μέχρι 10% Επιπλοκές μέχρι 12% Στερεοτακτική ραδιοχειρουργική; Neurosurg Clin N Am 2003;14:593.
Ήπαρ Μέση επιβίωση: 16 μήνες Κακή πρόγνωση: μεγάλες βλάβες, υψηλή αλκαλική φωσφατάση και γgt Διετής επιβίωση: 56% Καλή πρόγνωση: εμφάνιση μεταστάσεων τουλάχιστο δυο χρόνια μετά την αρχική διάγνωση, μέγεθος < 5 cm Δυνατότητα επανάληψης J Urol 1997;158:375. Ann Surg Oncol 2003;10:705.
Πάγκρεας Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς είναι συμπτωματικοί Τα 2/3 έχουν μονήρεις μεταστάσεις Διετής επιβίωση: 80.6% Πενταετής επιβίωση: 72.6% Μετεγχειρητική θνητότητα: 2.8% Οι επεμβάσεις μπορεί να είναι από την κλασική Whipple μέχρι και πλήρη παγκρεατεκτομή ανάλογα με το μέγεθος και την εντόπιση της νόσου Br J Surg 2009;96:579.
Πνεύμονες Επιπλοκές: 6 12% Θνητότητα: 1 3% Επαναληπτική μεταστασιεκτομή Καλοί προγνωστικοί παράγοντες: πλήρης αφαίρεση, διετές διάστημα χωρίς νόσο, παρουσία λιγότερων από 7 εστίες, απουσία διηθημένων λεμφαδένων Η πενταετής επιβίωση μετά από αφαίρεση είναι 21-60%, ενώ εάν δεν αφαιρεθούν μόλις 3-11% Eur Urol 2005;48:77. Ann Thorac Surg 2005;79:996.
Θυρεοειδής Πενταετής επιβίωση: 51% Κακοί προγνωστικοί παράγοντες: Ηλικία > 70 Κακή γενική κατάσταση Thyroid 2008;18:615.
Η μεταστασιεκτομή την εποχή των στοχευμένων θεραπειών Την εποχή της ανοσοθεραπείας το ¼ των ασθενών παρέμεναν ελεύθεροι νόσου για τουλάχιστον 2 χρόνια μετά από μεταστασιεκτομή Η επιτυχία των στοχευμένων θεραπειών αύξησε τον αριθμό των υποψηφίων Αναστολείς της αγγειογένεσης: νέα δεδομένα στη μεταστατική νόσο Πλήρης ύφεση: σπάνιο γεγονός (1 3%) Πολλοί ασθενείς δεν ολοκληρώνουν τη στοχευμένη θεραπεία Η χειρουργική αντιμετωπίζει τη μεταστατική νόσο που ανθίσταται στη θεραπεία J Clin Oncol 2009;27:3584 90.
Patard JJ, Pignot G, Escudier B, et al. ICUD-EAU International Consultation on Kidney Cancer 2010: treatment of metastatic disease. Eur Urol 2011; 60(4):684 90.
Patard JJ, Pignot G, Escudier B, et al. ICUD-EAU International Consultation on Kidney Cancer 2010: treatment of metastatic disease. Eur Urol 2011; 60(4):684 90.
Patard JJ, Pignot G, Escudier B, et al. ICUD-EAU International Consultation on Kidney Cancer 2010: treatment of metastatic disease. Eur Urol 2011; 60(4):684 90.
Patard JJ, Pignot G, Escudier B, et al. ICUD-EAU International Consultation on Kidney Cancer 2010: treatment of metastatic disease. Eur Urol 2011; 60(4):684 90.
Urol Clin N Am 35 (2008) 679 686
EUROPEAN UROLOGY 6 3 ( 2 01 3 ) 6 4 6 6 5 2
Η χειρουργική εξακολουθεί να επηρεάζει σημαντικά την επιβίωση Αν και το μεταστατικό ΝΚΚ είναι συστηματική νόσος, η χειρουργική παίζει ζωτικό ρόλο Παραδοσιακά είχε ρόλο παρηγορικής θεραπείας σε ασθενείς με άλγος ή αιμορραγία Κλινικές ενδείξεις: Αφαίρεση τοπικής υποτροπής Αφαίρεση μονήρων ή πολλαπλών μεταστάσεων Αφαίρεση υπολειπόμενης νόσου μετά από συστηματική θεραπεία Παρηγορική θεραπεία J Clin Oncol 1998;16:2261 6. Eur Urol 1999;35:197 203. J Urol 1986;136:376 9.
Πρακτικά δεν τίθενται όρια στη χειρουργική των μεταστάσεων Αφαίρεση πολλαπλών μεταστάσεων σε διαφορετικά όργανα έχει περιγραφεί σε επιλεγμένους ασθενείς Κακοί προγνωστικοί παράγοντες είναι ο υψηλός βαθμός πυρηνικής ατυπίας, η κακή γενική κατάσταση και το μικρό διάστημα εμφάνισης μετά τη νεφρεκτομή
Τα συμπεράσματα δεν διαφοροποιούνται για πάνω από 30 χρόνια Η μέση επιβίωση ασθενών μετά από μεταστασιεκτομή μπορεί να φτάσει τους 80.1 μήνες Η μεταστασιεκτομή παραμένει επίκαιρη και στην εποχή των στοχευμένων θεραπείών Αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες: Ατελής αφαίρεση Εγκεφαλικές μεταστάσεις >1.0 mg/dl C-reactive protein Υψηλός βαθμός κακοήθειας
Η εξατομικευμένη αντιμετώπιση επηρεάζει σημαντικά τα αποτελέσματα κάθε κέντρου Προγνωστικοί παράγοντες: 12μηνο διάστημα μεταξύ νεφρεκτομής και εμφάνισης μεταστάσεων Μονήρης μεταστατική εστία Ηλικία < 60 χρόνια Η μεταστασιεκτομή πρέπει να προκρίνεται όταν όλες οι εστίες είναι εξαιρέσιμες ή όταν η βλάβη προκαλεί κλινικά σημεία (άλγος, δύσπνοια) Κάθε μετάσταση μπορεί να χειρουργηθεί ειδικά εάν είναι μονήρης
EAU Guidelines 2015
Δεν υπάρχουν ενδείξεις μόνο προγνωστικοί παράγοντες Επιθετική χειρουργική προσέγγιση Επιπλοκές θνητότητα Απουσία τυχαιοποιημένων προοπτικών μελετών Μικρός αριθμός ασθενών σε αναδρομικές μελέτες Μεθοδολογικά προβλήματα Η κλασική χειρουργική προσφέρει περισσότερο χρόνο επιβίωσης και καλύτερη ποιότητα ζωής Εξατομικευμένη προσέγγιση