Διαχείριση ασθενών μεγάλης ηλικίας με νεφροκυτταρικό Ca

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Διαχείριση ασθενών μεγάλης ηλικίας με νεφροκυτταρικό Ca"

Οφέλια Λαμπρόπουλος
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Διαχείριση ασθενών μεγάλης ηλικίας με νεφροκυτταρικό Ca Απόστολος Ν. Παπαλάκης Mcs, F.E.B.U. Χειρουργός Ουρολόγος Δ/ντής ΕΣΥ Ουρολογικής Κλινικής «Ο ΑΓΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ»

Spread to Regional Lymph Nodes Distant (16%) Cancer Has Metastasized Unknown (3%) Unstage SEER 18

2 Επιδημιολογία 3 ος συχνότερος ουρολογικός καρκίνος 3% όλων των νεοπλασιών των ενηλίκων Μέση τιμή ηλικίας 64 έτη 1/3 των ασθενών με μεταστάσεις κατά τη διάγνωση Localized (65%) Confined to Primary Site Regional (16%) Spread to Regional Lymph Nodes Distant (16%) Cancer Has Metastasized Unknown (3%) Unstage SEER , All Races, Both Sexes Cohen HT, Mc Govern FJ. Renal Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2005;353(23):

3 Επιδημιολογία 13 η αιτία θανάτου από κακοήθεια Μέση ηλικία θανάτου 71 έτη U.S , All Races, Both Sexes

4 Ηλικιωμένος ασθενής WHO: ηλικιωμένος πληθυσμός >65χρ, για τις ανεπτυγμένες χώρες (WHO-Definition of an older or elderly person) Σχεδόν οι μισοί ασθενείς που διαγιγνώσκονται με RCC Αυξητική τάση συχνότητας RCC λόγω αύξησης συνολικού πληθυσμού και ποσοστού ηλικιωμένων: αύξηση ηλικιωμένων με RCC

5 Προβλήματα ηλικιωμένου ασθενούς Παράγοντες Πιθανές επιπτώσεις Φυσιολογία Γηρασμένα συστήματα Χαμηλή ανεκτικότητα σε θεραπευτικές παρεμβάσεις Παθολογικοί Συννοσηρότητα >80% ένα συνοδό νόσημα στις ΗΠΑ (2) Φαρμακολογικοί Πολυφαρμακία Αλληλεπιδράσεις, ανάγκη διακοπής φαρμάκων περιεγχειρητικά Ψυχολογικοί Ιατρογενείς Συμμόρφωση στην αγωγή, μικρότερη (ή μεγαλύτερη) ανοχή παρενεργειών-επιπλοκών-τοξικότητας φαρμάκων Περιορισμένα ερευνητικά δεδομένα, guidelines bias των θεραπόντων ιατρών The medical treatment of metastatic renal cell cancer in the elderly: Position paper of a SIOG Taskforce Bellmunt, Joaquim et al. Critical Reviews in Oncology / Hematology, Volume 69, Issue 1, (2)Quivy A, Daste A, Harbaoui A, et al. Optimal management of renal cell carcinoma in the elderly: a review. Clinical Interventions in Aging. 2013;8: doi: /cia.s30765.

6 Ως συνέπεια: αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα λόγω της νόσου και των θεραπευτικών παρεμβάσεων.

7 Performance status και προγνωστικά συστήματα Ημερολογιακή ηλικία, όχι πάντα ίδια με τη βιολογική Πολλά συστήματα έχουν αναπτυχθεί για την εκτίμηση του performance status του ασθενούς και της έκβασης διαφόρων θεραπευτικών παρεμβάσεων.

9 Karnofsky performance status scale ECOG-KARNOFSKY Karnofsky D, Burchenal J, The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod C, ed. Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York, NY: Columbia University Press; 1949:

10 American Society of Anesthesiologists. ASA Physical Status Classification System Accessed 10/5/2015.

11 ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ RISK FACTORS MSKCC: Προγνωστικοί παράγοντες: Τα ίδια χαρακτηριστικά χρησιμοποιούνται και από Cleveland Clinik Heng Score, λαμβάνοντας υπ όψιν τον αριθμό αιμοπεταλίων και ουδετερόφιλων. Επιβίωση: 0 f OS mo. 1-2 f ΟS 11 mo >3 f OS 5.4 mo

12 ΠΡΟΓΝΩΣΗ Με βάση τα κριτήρια του MSKCC και τους ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες: Προηγηθείσα ακτινοβολία. Ηπατικές πνευμονικές οπισθοπεριτοναικές λεμφαδενικών μεταστάσεις. Οι ασθενείς διακρίνονται σε: Καλής πρόγνωσης (favorable risk 0 1). Μέσης πρόγνωσης (intermediate risk 2). Μικρής πρόγνωσης (poor risk >2).

13 ΠΡΟΓΝΩΣΗ Bamias et al 2010: προγνωστικοί παράγοντες στον mrcc υπο sunitinib. Χρόνος από τη διάγνωση ως την έναρξη sunitinib. Αριθμός μεταστατικών εστιών Performance status. Hudes et al 2007: Προγνωστικοί παράγοντες στον mrcc υπο temsirolimus. M.Rajer. Intechopen.com 2012

Προγνωστικά μοντέλα Αδρή κατάταξη ασθενών σε 3 κατηγορίες 1. Ασθενείς που μπορούν να αντιμετωπιστούν όπως οι νέοι 2. Ευπαθείς (vulnerable) ασθενείς 3.

14 Προγνωστικά μοντέλα Αδρή κατάταξη ασθενών σε 3 κατηγορίες 1. Ασθενείς που μπορούν να αντιμετωπιστούν όπως οι νέοι 2. Ευπαθείς (vulnerable) ασθενείς 3. «Εύθραστοι» (frail) ασθενείς Management of Cancer in the Older Person: A Practical Approach, Balducci L., Extermann M. The Oncologist June 2000 vol. 5 no

15 Θεραπεία RCC στους ηλικιωμένους Χειρουργική Ριζική νεφρεκτομή: ανοιχτή/λαπαροσκοπική/ρομποτική Μερική νεφρεκτομή Άλλες θεραπείες Ablative θεραπείες Ενεργός παρακολούθηση Συστηματική θεραπεία mrcc Ποια είναι τα βιλβιογραφικά δεδομένα για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά τους στους ηλικιωμένους;

16 Ριζική νεφρεκτομή

17 Αντικρουόμενα βιβλιογραφικά δεδομένα Σε άλλες μελέτες περιγράφεται υψηλότερη περιεγχειρητική θνητότητα στους ηλικιωμένους

18 Πιθανό bias των μελετών καθώς οι ηλικιωμένοι ασθενείς, με υψηλή συννοσηρότητα, τείνουν να αντιμετωπίζονται λιγότερο επιθετικά Συγκεκριμένα, σε μελέτη των Samet et al. το 34% των ασθενών >75 ετών, με εντοπισμένη νόσο, δεν υπεβλήθη σε νεφρεκτομή Choice of Cancer Therapy Varies With Age of Patient Jonathan Samet, MD; William C. Hunt, MA; Charles Key, MD, PhD; Charles G. Humble, MS; James S. Goodwin, MD JAMA. 1986;255(24): doi: /jama

19 Λαπαροσκοπική νεφρεκτομή Πλεονεκτήματα συγκριτικά με την ανοιχτή Μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος Μειωμένη χρήση ναρκωτικών αναλγητικών Συντομότερη κινητοποίηση Αυξημένο αναπνευστικό drive και πνευμονική λειτουργία Μείωση της επίπτωσης του delirium Μειωμένος χρόνος νοσηλείας Μειονεκτήματα Αυξημένες πνευμονικές και συστηματικές αντιστάσεις λόγω του πνευμοπεριτοναίου Μειωμένη καρδιακή παροχή Μειωμένη πνευμονική χωρητικότητα Υψηλότερο ρίσκο σε ασθενείς με καδιαγγειακή συννοσηρότητα Cancer in the Elderly: What is Different?, Alexander Govorov *, Dmitry Pushkar, european urology supplements 7 ( )

20 Λίγα άρθρα, με μικρό αριθμό ασθενών εξετάζουν την ασφάλειά της στους ηλικιωμένους.

21 Μερική νεφρεκτομή Στους ηλικιωμένους ασθενείς τίθεται εντονότερα το θέμα της διατήρησης νεφρικής λειτουργίας. Είναι ο κίνδυνος της ΧΝΑ έπειτα από νεφρεκτομή υψηλότερος;

22 Ασθενείς, ηλικιωμένοι με συνοδούς παράγοντες κινδύνου για νεφρική βλάβη, η οποία συνεπάγεται υψηλότερη μετεγχειρητική θνητότητα και καρδιαγγειακή νοσηρότητα, είναι καλοί υποψήφιοι για nephron-sparing χειρουργείο.

23 Ρομποτική νεφρεκτομή Τα δεδομένα για την ασφάλεια της στους ηλικιωμένους προέρχονται από μία αναδρομική μελέτη με 250 ασθενείς, που υπεβλήθησαν σε ρομποτικά υποβοηθούμενη μερική νεφρεκτομή. Perioperative Outcomes of Robotic-assisted Partial Nephrectomy in Elderly Patients: A Matched-cohort Study Hillyer, Shahab P. et al. Urology, Volume 79, Issue 5,

24 Ablative θεραπείες Cryoablation και radiofrequency ablation για μικρές νεφρικές μάζες Διαδερμικά ή λαπαροσκοπικά Μικρές μελέτες που συνέκριναν τα αποτελέσματα τους σε σχέση με τη μερική νεφρεκτομή, δεν παρέχουν ασφαλή αποτελέσματα όσων αφορά τα OS, CSS, RFS, disease-free survival (DFS), τοπική υποτροπή και πρόοδο σε μεταστατική νόσο Δεν υπάρχουν δεδομένα για τον πληθυσμό των ηλικιωμένων Φαίνεται καλή επιλογή για frail ασθενείς, με επηρεασμένη τη νεφρική λειτουργία 50% όσων υπεβλήθησαν σε AT >70 χρ. σε μία SEER Database ανάλυση με ασθενείς, των Choueiri et al. Thermal Ablation vs Surgery for Localized Kidney Cancer: a Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Database Analysis Choueiri, Toni K. et al. Urology, Volume 78, Issue 1, 93-98

25 Ενεργός παρακολούθηση Μελετήθηκαν ηλικιωμένοι ασθενείς με συννοσηρότητες με χαμηλή RCC-specific θνητότητα και υψηλή θνητότητα λόγω άλλων αιτιών, σε μικρούς νεφρικούς όγκους. Δεδομένα μελετών για ασθενείς >75 έτη. Θέση της διαδερμικής βιοψίας σε high risk ασθενείς. Lane, B.R., et al. Active treatment of localized renal tumors may not impact overall survival in patients aged 75 years or older. Cancer, : 3119 Sun, M., et al. Comparison of partial vs radical nephrectomy with regard to other-cause mortality in T1 renal cell carcinoma among patients aged >/=75 years with multiple comorbidities. BJU Int, : 67.

26 Ενεργός παρακολούθηση Λίγες οι μελέτες, αναδρομικές και με μικρό αριθμό ασθενών. Meta-analysis από διάφορες μελέτες: μέση αύξηση διαμέτρου όγκου 0.28 cm/year. Περίπου 1% των ασθενών εμφάνιση μετάστασης την περίοδο παρακολούθησης. Beisland et al 2009: σε 63pts η 5-ετή OS και η CSS ήταν 42.8% και 93.3% αντίστοιχα. Οι περισσότεροι ασθενείς κατέληξαν από άλλα αίτια και όχι από RCC. H active surveillance αποτελεί για τους ηλικιωμένους ασθενείς μια πολύ καλή επιλογή. A.Quivy et al,clin.interv.aging

27 Σε πολυπαραγοντική ανάλυση οι ισχυρότεροι προγνωστικοί παράγοντες ήταν: Ηλικία (P=0,004) Συννοσηρότητα (P<0,001) ΌΧΙ η θεραπευτική επιλογή (P=0,3)

30 ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ Θέση ως παρηγορική συμπτωματική αντιμετώπιση: Πόνος Αιματουρία Παρανεοπλασματικά σύνδρομα Lane et al 2010: 80% ασθενών ηλικιωμένων σε εμβολισμό, είχαν και έλεγχο της νόσου. Munro et al 2010: 2 group ασθενών νέων και υπερηλίκων σε εμβολισμό.έλεγχος συμπτωμάτων ημέρες νοσηλείας και επιβίωση από τη νόσο. Παρόμοια αποτελέσματα. Πολύ καλή συμπτωματική θεραπευτική επιλογή για υπερήλικες. M.Rajer,Intechopen.com 2012

31 Χαρακτηριστικά όγκου σε νέους και ηλικιώμενους Μελέτες σε όγκους πνεύμονα, εντέρου και προστάτη έδειξαν ότι έχουν πιο επιθετική συμπεριφορά σε νέους ασθενείς σε σχέση με ηλικιωμένους. Αντίθετα, μελέτη με 1042 pt έδειξε ότι η μικρότερη ηλικία σχετίζεται με καλύτερη 5-ετή CSS, και μικρό progressive rate ( 11,3 vs 42,5%). Πιθανόν οι νεότεροι ασθενείς: Χαμηλό στάδιο νόσου Χαμηλό nuclear grade ( furhamm) Μικρότερο μέγεθος όγκου Denzinger et al, World J Surg Onc 5-16, 2009 Komai et al Urology 847-8, 2011

Κυτταρομειωτική νεφρεκτομή στον mrcc Μελέτη με 504 ηλικιωμένους (>75χρ.) και 2796 νεότερους ασθενείς. Περιεγχειρητική θνητότητα 4,8% vs 1,9% (P<0,001) στα δύο groups.

32 Κυτταρομειωτική νεφρεκτομή στον mrcc Μελέτη με 504 ηλικιωμένους (>75χρ.) και 2796 νεότερους ασθενείς. Περιεγχειρητική θνητότητα 4,8% vs 1,9% (P<0,001) στα δύο groups. Σημαντικά μικρότερη από την προγενέστερη αναδρομική μελέτη των Kader, Tamboli et al. που ανέφεραν θνησιμότητα στο group των ηλικιωμένων 21% Αντίστοιχα υψηλότερο ποσοστό των υπόλοιπων επιπλοκών.

33 Axel Bex;Expert Rev Antcancer Ther. 12(6):

34 ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ MD Anderson surgical risk CN unlikely to be benefit if more than three of seven factors apply: Serum albumin grade 2 or worse (CTCAE v4.0) Serum lactate dehydrogenase (LDH) > 1.5 x upper limit of normal (ULN) Liver metastases Symptoms at presentation due to metastases Retroperitoneal lymph node involvement Supra-diaphragmatic lymph node involvement Clinical stage T3 or T4 Wood CG, et al. ASCO 2009, Camba T. et al, J Clin Oncol 2013 Motzer R. J, et al. J Clin Oncol 2002, Culp SH, et al. Cancer 2010

Συστηματική θεραπεία του mrcc Συστάσεις τις SIOG taskforce 2009 Οι ασθενείς άνω των 65 ετών ωφελούνται από τις στοχευμένες θεραπείες εξίσου με τους νέους και δεν υφίστανται συχνότερα σημαντική

36 Συστηματική θεραπεία του mrcc Συστάσεις τις SIOG taskforce 2009 Οι ασθενείς άνω των 65 ετών ωφελούνται από τις στοχευμένες θεραπείες εξίσου με τους νέους και δεν υφίστανται συχνότερα σημαντική τοξικότητα. Κυρίως βασισμένη σε μικρές, αναδρομικές μελέτες, με λίγα δεδομένα για τους ασθενείς >85 The medical treatment of metastatic renal cell cancer in the elderly: Position paper of a SIOG Taskforce Bellmunt, Joaquim et al. Critical Reviews in Oncology / Hematology, Volume 69, Issue 1, 64-72

40 Νεότερα δεδομένα για τις TT; Σε αναμονή προοπτικών μελετών. Μικρή βιβλιογραφική τεκμηρίωση της ασφάλειας των TT στους ηλικιωμένους. Annals of Oncology 25 (Supplement 4): iv280 iv304, 2014

41 Συμπεράσματα Η διαχείρηση ασθενών μεγάλης ηλικίας με RCC εξαρτάται: Νόσο: στάδιο πρόγνωση. Ασθενή: μέσο προσδόκιμο ζωής - performance status - συνοδά νοσήματα προθυμία ασθενούς.

42 Συμπεράσματα H standart θεραπευτική αντιμετώπιση παραμένει η ριζική νεφρεκτομή (λαπαροσκοπική). Μερική νεφρεκτομή με συγκεκριμένες ενδείξεις. Ablative τεχνικές (Radiofrequency Cryotherapy HIFU). Ενεργός παρακολούθηση. Εμβολισμός: για συμπτωματική αντιμετώπιση. Κάθε περίπτωση πρέπει να μελετάται εξατομικευμένα.

43 Συμπεράσματα Αντιμετώπιση της τοπικής νόσου με ριζική ή μερική νεφρεκτομή: ίδια έκβαση. Για μικρές μάζες οι Ablative τεχνικές την ίδια έκβαση λιγότερες επιπλοκές ( θέση, μέγεθος, νεφρική λειτουργία). Ενεργός παρακολούθηση πολύ καλή επιλογή (μικροί όγκοι, με «καλό» ιστολογικό τύπο κατά Furhmann, μετά από βιοψία). A.Quivy et al Clin. Inter.In Aging ,2013

44 Συμπεράσματα Στοχευμένη θεραπεία στον mrcc: Παρόμοια αποτελέσματα σε νέους και ηλικιωμένους ασθενείς. Απαιτούνται περισσότερες μελέτες για ασθενείς πάνω από 80 έτη. Μελέτες PISCES και COMPARZ : σύγκριση αποτελεσματικότητας pazopanib vs sunitinib. A.Quivy et al Clin. Inter.In Aging ,2013

45 Διαχείριση ασθενών μεγάλης ηλικίας με νεφροκυτταρικό Ca Performance status - Quality of life. Comorbidities. Πρόγνωση. A.Quivy et al Clin. Inter.In Aging ,2013

46 Ευχαριστώ.

Σχετικά έγγραφα

Best of Uro-oncology Kidney Cancer 2016

Best of Uro-oncology Kidney Cancer 2016 Ιάσων Κυριαζής, MD, MSc, FEBU Κλινικά εντοπισμένη νόσος 417 PN patients all techniques: Long term oncological outcomes. Only tumor stage was associated with recurrence.