Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 1 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR NAS, SINUSURI PARANAZALE, NAZOFARINGE Histologie Cavitatea nazală, sinusurile paranazale şi nazofaringele formează o unitate funcţională se explică patologia asemănătoare, mai ales pentru primele două compartimente, care justifică denumirea de inflamaţii sau tumori sinonazale. Vestibulul nazal: tegument cu fire de păr Cavitatea nazală - Mucoasa: - Epiteliu scuamos stratificat: pereţii anteroinferior, posteroinferior, anterolaterali - Epiteliu respirator (cilindric pseudostratificat), denumit şi epiteliu schneiderian; poate conţine celule caliciforme; se poate metaplazia scuamos - Epiteliu tranziţional sau intermediar (în microscopia optică seamănă cu uroteliul): situat între epiteliul scuamos şi cel respirator - Mucoasă olfactivă - Mai subţire - Localizată în treimea superioară a septului nazal, la nivelul cornetelor superioare şi al plăcii cribriforme; la adulţi are distribuţie focală - Conţine celule neuroendocrine - Submucoasa: - Glande seromucoase asemănătoare celor salivare - - Pot prezenta metaplazie oncocitară la vârstnici - În mod normal, în această localizare nu se găseşte ţesut limfoid Sinusurile paranazale - Mucoasa: - O continuă pe cea a cavităţii nazale şi este de tip respirator - Mai subţire - Conţine mai puţine celule caliciforme şi glande seromucoase - Fără ţesut limfoid în condiţii normale Nazofaringele - Mucoasa: - Epiteliu scuamos stratificat: pereţii anteroinferior, posteroinferior, anterolaterali - Epiteliu respirator: în jurul coanelor şi în planşeul peretelui posterior - Epiteliu tranziţional: - Dispus ca un inel ondulat la joncţiunea dintre nazofaringe şi orofaringe - Face trecerea între epiteliile scuamos şi respirator - Submucoasa: vezi cavitatea nazală - Ţesut limfoid abundent, mai ales la nivelul orificiului trompei lui Eustachio (similar ţesutului limfoid asociat mucoaselor MALT/mucosal-associated lymphoid tissue din alte localizări) 1
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 2 MALFORMAŢIILE NASULUI - Izolate sau asociate cu alte anomalii craniofaciale - Clasificarea malformaţiilor nazale (Losee et al., 2004) - Tip I: Hipoplazie şi atrofie - Tip II: Hiperplazie şi duplicaţii - Tipul III: Despicături - Tipul IV: Tumori şi anomalii vasculare Tip I: Hipoplazie şi atrofie - Dezvoltarea insuficientă a pielii, ţesutului subcutanat, muşchiului, cartilajului şi/sau osului - Hipoplazia nazală este asociată cu numeroase sindroame craniofaciale: - Sindromul Apert: - Îngustare bilaterală a cavităţii osoase a nasului cu stenoză sau atrezie coanală (suturi craniene fuzionate prematur, retracţie mediofacială - hipoplazie mediofacială, facies concav) - Degete fuzionate - mâini, picioare - Factor de risc: vârsta avansată a tatălui - mutaţie a genei FGFR2 - Sindromul Fraser: - Rar - AR, mutaţia genei FREM2 - Criptoftalmie - Anomalii nazale: nas larg, cu şanţ median, piramidă nazală deprimată, nări hipoplazice, stenoză coanală, nas asemănător unui cioc - Coloboma - Anomalii ale organelor genitale (micropenis, criptorhidie, clitoromegalie) - Sindromul Binder (hipoplazia nazomaxilară) - Retracţie mediofacială - Hipoplazia spinei nazale anterioare, unghi nazofrontal obtuz - Microsomia craniofacială şi sindromul Goldenhar (anomalii ale primului şi celui de-al doilea arc branhial): - Diferite grade de hipoplazie nazală - Microotie - Hipoplazia hemimandibulară etc. - Arinia: lipsa congenitală a nasului extern, a cavităţilor nazale şi a aparatului olfactiv - Foarte rară - Parţială sau completă - Atrezia coanală: izolată sau în sindroame (ex. Treacher - Collins) - Unilaterală sau bilaterală - Se manifestă imediat după naştere (în primele 6 săptămâni respiraţia este nazală): apnee, secreţii nazale persistente Tipul II: Hiperplazie şi duplicaţii - Anomalii cu exces de ţesut, de la duplicaţii parţiale până la multiplicităţi complete - Narine supranumerare: foarte rare, asociate cu alte anomalii (despicături) - Comunică cu cavitatea nazală omolaterală - Polirinia: mai multe nasuri externe - Foarte rară - Proboscis lateral (nas tubular congenital): nasul extern nu se dezvoltă de o parte şi este înlocuit cu o structură tubulară cu originea la comisura palpebrală medială 2
- Foarte rar Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 3 - Patogeneză: anomalie de dezvoltare sau absenţa proceselor nazale medial şi lateral, ce duce la fuziunea procesului maxilar cu procesul nazal contralateral - 4 variante: - 1: proboscis cu nas normal (cea mai rară) - 2: proboscis cu defect nazal omolateral - 3: proboscis cu defect nazal omolateral şi defecte ale ochiului şi ale anexelor oculare (cea mai frecventă) - 4: tipul 3 plus despicături ale buzei şi/sau palatului - Proboscis asociat cu ciclopia: nas rudimentar situat deasupra unui ochi unic - Formă rară de holoprosencefalie (lipsa formării feţei) cu defect de separare a orbitelor Tipul III: Despicături - Variate - Numeroase sisteme de clasificare - Mediane sau laterale - Rare - Asociate cu alte anomalii sau constituie manifestări ale unor sindroame (ex. displazia frontonazală şi sindromul Goldenhar-Gorlin) Tipul IV: Tumori şi anomalii vasculare congenitale - Benigne şi maligne - Chist dermoid - Cea mai frecventă anomalie congenitală a nasului - Pe linia mediană de obicei, pe faţa dorsală - Unic sau multiple - Diagnosticat de obicei în prima lună de viaţă - Gliom: colecţie neîncapsulată de ţesut glial - Patogeneză: sechestrare de ţesut glial în bulbul olfactiv - Localizare: extranazal (60%), intranazal (30%) poate fi confundat cu un polip nazal, combinat (10%). - Encefalocel: hernierea ţesutului nervos printr-un defect cranian - 15% din cazuri sunt nazale - Nu se biopsiază (risc de meningită) - Hemangiom - Teratom nazofaringian: dezvoltat din cele trei foiţe embrionare Alte malformaţii - Sindromul de alcoolism fetal: - Fante palpebrale mici - Filtrum neted şi larg - Buza superioară subţire 3
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 4 INFLAMAŢII RINITE - Definiţie: inflamaţii ale mucoasei nazale - Clinic: rinoree, senzaţie de nas înfundat, strănut Rinita acută - Inflamaţie ce durează maximum 6 săptămâni - Adesea pacienţii prezintă şi faringită Rinita virală - Etiologie: virusuri adeno, rhino, ECHO, paragripale - Macroscopie (rinoscopie): - Edem, mucoasă roşie, tumefiată, secreţie seroasă abundentă - Cavităţile nazale sunt îngustate edem, congestie, infiltrat limfocitar redus - Evoluţie: - Vindecare spontană - 1 săptămână - Suprainfecţie bacteriană Rinita bacteriană - Patogeneză: de novo sau pe fondul unei rinite virale - Macroscopie: exsudat mucopurulent sau purulent - Infiltrat inflamator neutrofilic - Descumarea celulelor epiteliale - Evoluţie: vindecare spontană - 1 săptămână Rinita alergică (febra de fân) - Cea mai frecventă formă de rinită (în unele ţări afectează 20% din populaţie ) - Patogeneză: hipersensibilitate de tip I (mediată de IgE) - Etiologie: alergeni inhalaţi - polen, fungi, alergene animale, praf de acarieni - Clinic: - Edem important al mucoasei nazale, congestie, secreţie seroasă sau mucoasă, prurit nazal, strănut, prurit conjunctival - Sunt interesate şi alte organe: trompele lui Eustachio, urechea medie, sinusurile, faringele - Hiperplazia celulelor caliciforme - Membrana bazală îngroşată - Infiltrat inflamator eozinofilic Rinita cronică*** - Durată de peste 6 săptămâni - Patogeneză: episoade de rinită acută (bacteriană, alergică) - Factori favorizanţi: deviaţia de sept, polipul nazal (interferează cu drenajul secreţiilor şi favorizează suprainfecţia bacteriană) - Descuamări/ulceraţii superficiale ale epiteliului - PMN, Li, Pl în corion 4
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 5 - Hiperplazia glandelor mucoase - Evoluţie: extindere la mucoasa sinusală Forme particulare de rinită cronică Rinite cronice specifice - de obicei sunt asociate cu o reacţie inflamatoare granulomatoasă, cu distrucţii ale părţilor moi, cartilajului sau osului: - Rinoscleromul - Tuberculoza - Sifilisul - Aspergiloza: aspergilom la nivelul antrumului (imunocompetenţi), microabcese, reacţie cu celule gigante multinucleate sau, mai rar, aspergiloză invazivă, cu extindere la nazofaringe ori în spaţiul retroorbitar, cu evoluţie fatală - Lepra: afectează mucoasa nazală la 95% din pacienţi; de obicei afectează septul şi cornetul inferior Rinita cronică atrofică = ozena*** - Definiţie: boală rară, caracterizată prin atrofia progresivă a mucoasei nazale şi prin prezenţa unor secreţii şi cruste nazale urât mirositoare - Etiologie: Klebsiella ozaenae (cel mai frecvent), difteroizi, E. Coli - Clasificare: - Primară - Secundară Rinită atrofică primară - Ţări slab dezvoltate economic - Mai frecventă la femei, la pubertate - Factori favorizanţi: dezechilibre endocrine, deficite nutriţionale (fier, vitaminele A sau D), infecţii, factori autoimuni - Macroscopie: - Cavităţi nazale largi, obliterate de cruste de culoare neagră sau verde-închis, care se detaşează greu; încercarea de a desprinde crustele se soldează cu hemoragie - Metaplazie scuamoasă a epiteliului cilindric ciliat - Atrofia mucoasei şi a cornetelor nazale - Lărgirea meaturilor - Atrofia glandelor mucoase (rinita sicca) - Clinic: - Cruste urât mirositoare; durere şi hemoragie la detaşarea lor - Senzaţie de obstrucţie nazală - Epistaxis - În stadiile avansate, pacientul nu mai percepe mirosul fetid al crustelor (atrofia celulelor olfactive) - Complicaţii: - Perforaţia septului nazal - Deformarea nasului ( în şa ) - Dermatita vestibulului nazal - Modificări atrofice în faringe şi laringe - Blocarea trompei lui Eustachio hipoacuzie - Pierderea definitivă a mirosului - Diminuarea gustului - Prognostic: vindecare spontană la vârsta mijlocie sau cu tratament chirurgical 5
Rinita atrofică secundară Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 6 - Ţări industrializate - Precedată de agresiuni locale: chirurgia sinusurilor, traumatisme nazale sau sinusale, radioterapie, boli granulomatoase POLIPII NAZALI*** - Definiţie: leziuni reactive (pseudotumorale) ale mucoasei nazale - Frecvenţi - Asocieri: rinite recidivante, alergie, fibroză chistică, sindrom Kartagener, sindrom Churg-Strauss (2/3 din pacienţi au polipi nazali) - Importanţă: - Obstrucţie - Blocarea drenajului secreţiilor sinusale (când sunt multipli sau mari) - Prezenţa lor la copii pune problema fibrozei chistice - Evoluţie: recidivează (dacă se menţin factorii favorizanţi) Polipii inflamatori - Cel mai frecvent tip - Patogeneză: atacuri de rinită (infecţioasă, alergică) - De obicei după 30 de ani (rar sub 20) - Asocieri: astm, rinită cronică, intoleranţă la aspirină - Macroscopie: - Multipli, bilaterali, pot interesa cavitatea nazală, sinusurile - Dimensiuni mici (0,5-3 cm) - Aspect translucid - Bază largă suprafaţă de secţiune umedă sau edemaţiată - Epiteliul de suprafaţă: ulceraţii, metaplazie scuamoasă - Stromă edematoasă, laxă, cu celule inflamatoare (Eo, Li, Pl, mastocite) - Celule stromale bizare - Componentă glandulară proeminentă - Membrana bazală îngroşată - Evoluţie: recidivează după operaţie Polipul antrocoanal - 4-6% din polipii nazali - Frecvent la copii - Origine: antrul sinusului maxilar se extinde în cavitatea nazală printr-un orificiu maxilar larg - Macroscopie: - Pedicul lung şi subţire, corp fibros - Poate să acopere coanele sau să proemine în nazofaringe - Mucoasă subţire - Membrană bazală subţire - Infiltrat inflamator mai redus decât în alte forme 6
7 Polipii asociaţi cu fibroza chistică - La 20% din cei cu fibroză chistică - Pot să apară cu 12 ani înainte de diagnosticul clinic (polipii inflamatori la copii ridică suspiciunea unei fibroze chistice!!!) - Rareori constituie prima manifestare a bolii la adulţi sugestive pentru diagnostic: glande dilatate chistic, cu mucus aglutinat Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 SINUZITE - Definiţie: inflamaţii ale mucoasei sinusurilor paranazale Sinuzita acută - Etiologie: virusuri, bacterii (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae); de obicei floră mixtă, cu germeni din cavitatea bucală - Patogeneză: - După rinite acute/cronice - Extindere directă: infecţii dentare sinuzită maxilară - Sindrom Kartagener - Clinic: febră, durere, secreţie nazală purulentă - Macroscopie: mucoasă roşie, edemaţiată, acoperită cu secreţii purulente infiltrat inflamator neutrofilic Sinuzita cronică*** - Patogeneză: - Episoade repetate de sinuzită acută - ± suprainfecţii cu fungi (mucormicoză: la diabetici) - Macroscopie: mucoasă îngroşată - Metaplazie scuamoasă a epiteliului - Hiperplazie glandulară îngroşarea membranei bazale - Infiltrat inflamator cronic ± neutrofile (în perioadele de acutizare), eozinofile - Fibroză - Îngroşarea şi remodelarea osului subiacent Complicaţiile sinuzitelor*** - Obstrucţie: împiedică drenajul secreţiilor - Blocajul complet determină mucocel (acumulare de mucus) sau empiem (acumulare de puroi) - Mai frecvent în sinusul frontal, apoi în cel etmoid - Tromboflebita sinusului cavernos poate fi fatală - Osteomielită - Celulită sau abces orbitar - Infecţii intracraniene: leptomeningită purulentă, abces cerebral LEZIUNI NECROTIZANTE ALE NASULUI ŞI CĂILOR AERIENE SUPERIOARE (GRANULOMATOZE) - Clinc: - Obstrucţie nazală, scurgere nazală atribuite rinosinuzitei - Epistaxis - Tumefierea feţei - Durere facială 7
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 8 - Leziuni distructive sinonazale - Cea mai caracteristică manifestare: perforaţia septului nazal ± necroza ţesuturilor moi poate progresa la autorinectomie - Etiologie: - Traumatisme: accidentale, iatrogene (după chirurgie), autoprovocate (rinotilexomania) - Infecţii: - Bacterii: mycobacterii, sifilis, rinosclerom, lepră, actinomicoză - Ciuperci: aspergilloză, rinomucormicoză (la diabetici) - Toxice: abuz de cocaină, săruri de crom (boală profesională) - Inflamaţii: sarcoidoză, granulom de corp străin, granulomatoza Wegener, poliarterita nodoasă, lupusul eritematos sistemic, angeita de hipersensibilitate - Tumori: carcinom bazocelular, carcinom scuamos, estezioneuroblastom, rabdomiosarcom, limfom Granulomatoza Wegener - Boală rapid progresivă caracterizată prin: - Granuloame neecrozante în căile respiratorii superioare şi plămîni - Vasculită sistemică necrozantă - Afectare renală: glomerulonefrită focală, cu semilune - Macroscopie: în fazele incipiente nu se observă distrucţie cartilaginoasă sau osoasă - Vasculită leucocitoclazică a arteriolelor, arterelor mici şi a venelor mici cu: - Necroză geografică înconjurată de histiocite palisadate - Granuloame slab formate, puţine limfocite, număr variabil de celule gigante multinucleate; granuloamele şi celulele gigante sunt la distanţă faţă de vase sau adiacente/în peretele vaselor - Vasele pot fi pline cu celule inflamatorii şi trombi - Toate stadiile de vasculită sunt prezente: - Acută, cu neutrofile şi necroză fibrinoidă - Cronică/vindecată, cu lumene obliterate sau îngustate; vasele sunt înconjurate de rame concentrice de colagen, fibroblaste - Ulcere epiteliale - Este nevoie de biopsii de peste 5 mm pentru a surprinde leziunile!!! - Diagnostic: - Pozitiv: inflamaţie granulomatoasă, necroză şi vasculită şi interesarea clinică a plămânului sau a rinichiului sau 2 din cele 3 elemente microscopice şi afectare pulmonară şi renală - Probabil: 2 din 3 elemente microscopice şi afectare pulmonară sau renală (nu ambele) - Sugestiv: unul din 3 elemente microscopice şi afectare pulmonară şi renală - Suspiciune: una din 3 şi afectare pulmonară sau renală - Nespecific: fără elemente microscopice, cu interesare pulmonară sau renală Limfomul cu celule NK/T extraganglionar de tip nazal (granulomul mediofacial letal, reticuloza polimorfă, limfom angiocentric) - Rar - La hispanici (America Centrală şi de Sud), asiatici - Interesează regiunea nazală, traheea, TGI sau pielea - Asociat cu infecţia cu EBV - 50% supravieţuire la 5 ani - Macroscopie: - De obicei perforaţii ale septului şi ale palatului 8
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 - Erodarea osului antral - Ulcerarea pielii nasului sau a antrului - Infiltrat cu limfocite polimorfe (mici şi mari), plasmocite, neutrofile, celule limfoide atipice - Invazie angiolimfatică - Necroză vasculară produsă de celulele tumorale - Granuloame histiocitare (probabil datorită suprainfecţiei) - Evoluţie: agresiv, recidive cutanate sau subcutanate - Tratament: radioterapie urmată de chimioterapie 9 INFLAMAŢIILE NAZOFARINGELUI Faringite şi amigdalite - Adesea concomitente Faringite şi amigdalite acute Faringite şi amigdalite virale - Etiologie: rino, ECHO, adeno, mai rar sinciţial respirator, gripale - Macroscopie, microscopie: congestie, edem, structuri limfoide mari Faringite şi amigdalite bacteriene*** - Precedate de infecţii virale sau de novo - Etiologie: steptococ β-hemolitic de grup A, stafilococ aureus, bacil difteric - Forme de boală: - Angină/amigdalită pseudomembranoasă - Forme severe la: - Sugari şi copii (sistem imun imatur) - Adulţi cu neutropenie, imunodeficienţe, diabet neechilibrat, dezechilibrul florei după antibiotice: infecţii cu fuzospirili - Macroscopie: mucoasă acoperită cu pseudomembrane amigdale palatine mari şi acoperite cu exsudat - Amigdalită foliculară - Macroscopie: amigdale mari, roşii (hiperplazie reactivă a structurilor limfoide) puncte de exsudat care erup din cripte - Evoluţie: episoade acute de amigdalită determină apariţia amigdalitei cronice (recidivante) - Uneori amigdalele sunt mărite persistent (confuzie cu un limfom) Amigdalita cronică: - Hiperplazie limfoidă şi infiltrat limfocitar intraepitelial - În fazele de acutizare: infiltrat cu neutrofile, eroziuni Complicaţile amigdalitelor acute*** - Post-streptococice: reumatism articular acut, glomerulonefrită proliferativă difuză - Abces periamigdalian extindere - În căile aeriene - În ţesuturile parafaringiene erodarea carotidei hemoragie fatală - În mediastin mediastinită supurată (fatală) - La baza creierului leptomeningită purulentă, abces cerebral 9
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 10 TUMORILE NASULUI ŞI ALE SINUSURILOR PARANAZALE TUMORI BENIGNE 1. Papilomul sinonazal (schneiderian)*** - Definiţie: tumoră benignă epitelială a mucoasei sinonazale compusă dintr-o proliferare exofitică sau endofitică de celule cilindrice şi/sau scuamoase cu atipii minime sau moderate, cu sau fără interesarea stromei - Generalităţi: - Rar: 1-5% din tumorile sinonazale - Adulţi, posibil şi la copii; B>F - Unilateral (diagnostic diferenţial cu polipii inflamatori: bilaterali) - Origine: mucoasa sinonazală - Clinic: de obicei obstrucţie nazală, dificultăţi la respiraţie, epistaxis - Clasificare: - Exofitic - cel mai frecvent - Invertit - cel mai imporrtant - Oncocitar Papilomul fungiform (exofitic) - Bărbaţi, 20-50 de ani - Localizare: pe septul nazal - Peste 50%din cazuri sunt pozitive pentru HPV 6/11 - Macroscopie: exofitic, papilar sau verucos, cenuşiu-rozat sau arămiu - Axe conjunctivo vasculare exofitice tapetate de epiteliu scuamos sau tranziţional ± epiteliu de tip respirator ± koilocitoză (cele produse de HPV) - De obicei fără cheratinizare - Tratament: excizie chirurgicală completă - Evoluţie: 50% recidivează (din cauza exciziei incomplete) - Asociere cu carcinomul: rară Papilomul invertit - Bărbaţi, 40-70 de ani - Localizare: peretele lateral al nasului sau sinusuri paranazale - Pozitivitate variabilă pentru EBV şi HPV - Macroscopie: roz-arămiu sau cenuşiu, moale sau ferm, creşte polipoid, suprafaţă cutată - Epiteliu hiperplazic (5-30 de celule grosime), delimitat de membrană bazală, care creşte endofitic în stroma subjacentă - Epiteliul e de tip scuamos, respirator sau tranziţional - Cheratinizare focală la suprafaţă: 50% din cazuri - Pot fi prezente focare displazice - Tratament: - Rinotomie laterală şi maxilectomie medială cu îndepărtarea întregii mucoase a sinusurilor omolaterale (recidive până la 30%) - Rezecţie endoscopică: dacă este mic - Complicaţii: etindere în cavitatea craniană sau în orbită propotoză - Malignizare 25%: - Carcinom apărut după excizia papilomului (după ani): prognostic sever (25% supravieţuire) - Carcinom invaziv focal coexsitent la data diagnosticului: prognostic excelent 10
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 11 Papilomul oncocitar (cu celule cilindrice) - B=F, de obicei peste 50 de ani - Localizare: peretele lateral sau sinusuri - HPV negativ - Până la 1% au carcinom coexistent - Macroscopie: polipoid, cărnos - Microscopic: exofitic sau endofitic, multe straturi de celule înalte, cu citoplasmă eozinofilă granulară ( oncocite ), stromă fibroasă sau edematoasă - Tratament ca la cele invertite, altfel recidivează 2. Papilomul cu celule scuamoase: vestibulul nazal TUMORI MALIGNE 1. Carcinomul sinonazal*** - Generalităţi: - Rar - Factori de risc: nichel, crom, radiu, fumat (carcinom scuamos), rumeguş sau praf de piele (adenocarcinom de tip intestinal) - De obicei HPV şi EBV negativ - Localizare: - Nas: vestibul, perete lateral, rar sept - Sinusuri: de obicei etmoid (75%), sfenoid, rar frontal - Clinic: obstrucţie nazală, rinoree, epistaxis, durere, parestezii ale feţei, cefalee, tulburări de vedere - Macroscopie: exofitic sau ulcerativ - Carcinom scuamos - cel mai frecvent - Adenocarcinom - Carcinom cu celule mici - Carcinom nediferenţiat anaplazic - Carcinom cu celule tranziţionale - Extindere locală: poate invada fosa pterigomaxilară, dura mater - Metastaze: limfoganglionare - rare; hematogene - plămân, os - Tratament: chirurgical şi radioterapie - Prognostic: - Depinde de stadiu (de obicei dg. în stadii avansate; observat datorită distrucţiei osoase extinse) - Recidive: în 2 ani - Supravieţuire la 5 ani: 60% 2. Neuroblastomul olfactiv (estezioneuroblastomul)*** - Definiţie: tumoră neuroectodermală malignă, cu origine în celulele neuroendocrine ale mucoasei olfactive (treimea superioară a cavităţilor nazale şi placa ciuruită a etmoidului) - Generalităţi: - Rar - La orice vârstă; distribuţie bimodală: decada a 2-a şi a 6-a, în medie 50 de ani - B=F - Grad înalt de malignitate 11
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 12 - Localizare: - Regiunea superioară şi laterală a cavităţii nazale - Rar nazofaringe, sinusuri (maxilar, etmoid) - Clinic: semne nespecifice - Obstrucţie nazală (70%), epistaxis (50%) - Mai rar cefalee, durere, tulburări de vedere, anosmie - Radiologic: aspect de halteră (tumoră ce se extinde prin lama ciuruită) - Macroscopie: masă polipoidă cenuşie-rozată, foarte vasculară, moale - Lobuli sau cuiburi circumscrise de celule tumorale primitive : mici, rotunde, albastre (citoplasmă redusă), monomorfe dispuse pe un fond fin fibrilar eozinofil - Uneori celulele formează rozete sau pseudorozete - Stromă fibroasă vascularizată - Necroză: rar - Microscopie electronică: - Granule neurosecretorii cu sâmbure dens în citoplasmă - Neurofilamente, neutotubuli - Imunohistochimie: celulele sunt pozitive pentru markeri neuroendocrini (sinaptofizină, cromogranină, enolaza neuron-specifică-nse, proteina S-100) - Diagnostic diferenţial: tumori cu celule mici albastre (melanom, limfom, rabdomiosarcom, sarcom Ewing etc.) - Extindere locală: sinusuri paranazale, nazofaringe, palat, orbită, baza craniului, creier - Metastaze: 20%, în limfoganglionii cervicali şi plămâni - Prognostic: depinde de gradul histologic şi de stadiu (75% supravieţuire la 5 ani dacă e limitat la cavitatea nazală) - Tratament: excizie chirurgicală completă (rezecţie craniofacială) + radioterapie 3. Plasmocitomul - Rar - Bărbaţi (80%), după 40 de ani - Origine: structurile limfoide adiacente nasului şi sinusurilor paranazale - Macroscopic: - Polipoid, diametrul de 1 cm sau câţiva cm, moale, hemoragic - Acoperit de regulă de mucoasă intactă infiltrat monomorf cu plasmocite imature, fără celule inflamatorii - Imunohistochimie: lanţuri uşoare ale imunoglobulinelor (monoclonalitate) - Evoluţie: progresează spere mielom multiplu (în 10 ani) - Tratament: radioterapie 4. Melanomul sinonazal - Localizare: cavitatea nazală, antru, sinusuri (etmoid, frontal) - Origine: melanocitele de la nivelul epiteliului şi stromei mucoasei respiratorii - Macroscopie: polipoid, pigmentat sau nepigmentat (diagnostic dificil) - Prognostic: foarte sever - deces prin metastaze în sub 5 ani 12
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 13 TUMORILE NAZOFARINGELUI TUMORI BENIGNE Angiofibromul nazofaringian juvenil*** - Rar - Sex masculin - Adolescenţi-tineri: 10-25 ani - Patogeneză: - Posibilă dependenţă de androgeni (75% din tumori au receptori pentru androgeni; receptori pentru estrogeni şi progesteron negativi) - Uneori asociere cu polipoza familială a colonului - Localizare: debut la nivelul stromei fibrovasculare a peretelui posterolateral al boltei nazale (vase asemănătoare celor din ţesutul erectil) - Macroscopie: - Bine delimitat, neîncapsulat, polipoid, aspect fibros - Sângerează masiv la manipulare şi biopsie - Aspect spongios pe suprafaţa de secţiune - Poate obstrua nările combinaţie de vase ramificate ( coarne de cerb ) cu pereţi de grosime variabilă şi o stromă fibroasă inomogenă (cu arii laxe, dense, acelulare) - Clinic: epistaxis, obstrucţie - Evoluţie imprevizibilă: - Extindere: orificiile nazale externe, nazofaringe, orbită ( exoftalmie), baza craniului - Regresie după pubertate (după excizie incompletă sau radioterapie ineficientă) - Recidive: 40% în primul an, dacă nu a fost excizat complet - Rar transformare sarcomatoasă: după radioterapie - Tratament: - Chirurgical - excizie dificilă - Embolizare sau terapie antiandrogenică preperatorie - Chimio- sau radioterapie, dacă este avansat sau agresiv TUMORI MALIGNE Carcinomul nazofaringian*** - Generalităţi: - Distribuţie geografică: - Africa: cel mai frecvent cancer la copii - China: frecvent la adulţi, rar la copii - SUA: frecvenţă redusă - Vârsta: distribuţie bimodală - 15-25 ani şi 60-65 ani - Factori favorizanţi: - Ereditatea (tipul HLA) - Infecţia cu virusul Epstein-Barr: genomul viral identificat în celulele tumorale ale carcinoamelor nediferenţiate şi scuamoase necheratinizante - Factori de mediu: nitrozamine (peşte afumat), fumat, consum redus de fructe şi vegetale proaspete - Clinic: - Adesea asimptomatic depistat în stadii nerezecabile - Simptome nazale: epistaxis, obstrucţie, rinoree 13
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 14 - - - Auditive: surditate, tinitus, otită - Cefalee - Diplopie - Tumefierea regiunii cervicale Anatomie patologică: Microscopie: - Carcinom scuamos cheratinizant (tip OMS 1): neasociat cu EBV - Carcinom scuamos necheratinizant (diferenţiat, tip OMS 2): cel mai frecvent tip - Carcinom nediferenţiat (tip OMS 3): - Asociat cu un infiltrat limfocitar netumoral abundent ( limfoepiteliom ) - Celule epiteliale mari, cu nuclei veziculoşi, cu limite celulare indistincte, dispuse într-o stromă ce conţine numeroase limfocite - Modele: insule de celule epiteliale înconjurate de limfocite (tip Regaud) celule epiteliale individuale amestecate cu limfocite (tip Schmincke) Extindere locală: ureche, orbită, sinusuri, baza craniului etc. Metastaze limfatice: limfoganglionii cervicali sau la distanţă Tratament: radioterapie; cel mai radiosensibil este cel nediferenţiat; cel mai puţin sensibil este cel cheratinizant Alte tumori maligne: Plasmocitomul Rabomiosarcomul (RMS): - La copii: RMS embrionar - treilea ca frecvenţă dintre cancerele nazofaringiene, după carcinomul nazofaringian nediferenţiat şi limfom - La adulţi: RMS embrionar şi alveolar PATOLOGIA LARINGELUI MALFORMAŢII - Rare, dar pun în pericol viaţa - Cele mai frecvente: Laringomalacia (laringe moale) - Predispoziţie ereditară - Cartilajul imatur, moale al laringelui superior colabează în inspir obstrucţie - Simptomatică după primele săptămâni de viaţă: stridor - Necesită traheostomie temporară - Se rezolvă spontan în cel de-al doilea an de viaţă Paralizia corzilor vocale Stenoză subglotică INFLAMAŢII Laringite acute Laringite acute infecţioase Laringoepiglotita acută (supraglotită acută) - Rară - Etiologie: Haemophilus influenzae tip B, streptococ piogen - Sugari şi copii mici - Poate produce edem letal al epiglotei şi corzilor vocale 14
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 15 - Macroscopie: epiglotă roşie, cu edem infiltrat inflamator acut, edem - Clinic: - Stridor, disfonie - Risc de asfixie la copiii mici (rar la adulţi - lumenul glotic este mai mare) Laringita pseudomembranoasă: bacil difteric, streptococi, stafilococi Laringotraheobronşita acută: v. gripale şi paragripale - Mai frecventă şi mai severă la copiii mici (sub 3 ani) - Clinic: crup (disfonie, tuse lătrătoare, stridor) Laringite acute neinfecţioase: ex. angioedemul (edemul angioneurotic) Laringite cronice Laringita cronică nespecifică*** - Cea mai frecventă formă la adulţi - Etiologie: fumat excesiv, infecţii respiratorii, suprasolicitarea vocii, alcool - Macroscopie: mucoasă cu aspect granular hiperplazie epitelială variabilă infiltrat limfo-plasmocitar, hipertrofia glandelor mucoase - Clinic: disfonie persistentă Laringite cronice specifice - Laringita tuberculoasă - Laringite micotice NODULI REACTIVI AI MUCOASEI LARINGIENE: POLIPI ŞI NODULI VOCALI*** - Definiţie: tumefieri localizate ale corzilor vocale (pseudotumori) de natură neinflamatoare - Etiologie: fumat excesiv, solicitarea corzilor vocale ( nodulul cântăreţului ) - Adulţi, mai ales B - Nodulul vocal: bilateral - Polipul vocal: unilateral - Localizare: pe coarda vocală adevărată, în treimea anterioară - Macroscopie: - Excrescenţe rotunde, mici (milimetri), sesile sau pediculate - Suprafaţa netedă sau ulcerată (în cazul nodulilor bilaterali aflaţi în contact unul cu altul) epiteliu de suprafaţă şi stromă - Epiteliul: scuamos cu modificări variate: cheratinizare, hiperplazie, displazie ± ulceraţie - Stroma: ţesut conjunctiv mixoid cu grade variate de fibroză şi cu un număr variabil de vase - Diferite tipuri histologice: gelatinos, teleangiectatic (angiomatos) - Clinic: modificarea caracterului vocii, disfonie progresivă - Nu se malignizează 15
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 16 TUMORILE LARINGELUI Papilomul scuamos şi papilomatoza laringiană*** - Definiţie: papilomul = tumoră benignă cu celule scuamoase asociată de obicei cu infecţia cu virusuri papilloma - Etiologie: HPV 6 şi 11 - Localizare: corzile vocale adevărate - Macroscopie: - Aspect verucos sau asemănător cu zmeura, dimensiuni mici (< 1 cm), moale - Număr: - Unice la adulţi - Multiple la copii: papilomatoza laringiană juvenilă - Axe conjunctivo-vasculare multiple digitiforme, fine - Tapetate de epiteliu scuamos stratificat normal sau cu ulceraţii ± koilocite, mitoze, displazie - Clinic: disfonie, hemoptizie (papiloame situate pe marginea liberă a corzilor vocale, care se ulcerează ca urmare a traumatizării) Papilomatoza laringiană juvenilă - Localizare: - Corzile vocale adevărate şi false, epiglotă, regiunea subglotică - Rar trahee şi bronşii - Clinic: disfonie, dispnee până la sufocare (leziuni numeroase), uneori deces - Evoluţie: - Recidive frecvente, chiar la câţiva ani după excizia iniţială - Pot creşte extensiv, cu obstrucţie rapidă a căilor aeriene traheostomie sau laringectomie - Se pot extinde prin orificiul traheostomei sau în ţesuturile moi laringiene: papilomatoză invazivă) - Rareori malignizare: după radioterapie carcinom scuamos) - Se pot extinde distal ca papiloame sau sub formă de carcinom scuamos - Uneori regresie spontană la pubertate - Tratament: excizie chirurgicală, laser, criochirurgie, electrocoagulare (tratamentul poate distruge corzile vocale), laringectomie în cazuri severe Papiloamele adultului - Bărbaţi - De obicei unice - Nu au tendinţa de a se extinde - Recidivează mai rar - Recidivele au displazie - Diagnostic diferenţial: carcinomul verucos Leziuni premaligne ale laringelui Hiperplazia epitelială: keratoza - De obicei corzile vocale adevărate sau false - Fumat, cântăreţi, utilizare excesivă a vocii - Macroscopie: îngroşare albicioasă a mucoasei Keratoză verucoasă: - Macroscopie: suprafaţă ondulată, verucoasă pe corzile false (epiteliu cilindric) 16
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 17 - Iniţial proliferare de celule respiratorii apoi cu celule de rezervă şi ulterior cu celule scuamoase (metaplazie) - Uneori cheratinizare excesivă (explică aspectul verucos) Hiperplazia pseudoepiteliomatoasă: creştere exuberantă a epiteliului scuamos fără atipii Hiperplazia verucoasă - Leziune ireversibilă care duce la carcinom verucos sau carcinom scuamos convenţional - Asociată cu HPV 16 - Displazie uşoară, moderată, severă Leucoplazia: pată/placă albă pe mucoasă Eritroplazia: pată roşie pe mucoasă - Ambele pot avea cheratoză (poate lipsi) celule cu trăsături de malignitate care ocupă diferite grosimi ale epiteliului (displazie = neoplazie intraepitelială laringiană LIN de grad I, II, III) - Evoluţie: de grad redus (risc redus de transformare în carcinom invaziv) displazie de grad înalt carcinom in situ Carcinomul scuamos laringian*** - - Trăsături generale:*** Cel mai frecvent tip histologic (90%) 96% la bărbaţi peste 40 de ani Factori de risc: fumat, consum excesiv de alcool tare, HPV tip 16 (pozitiv în 20% din cancere) Localizare: supraglotic, glotic, infraglotic, transglotic Clinic: - Disfonie cronică, rebelă la tratament - Stadii avansate: durere, disfagie, hemoptizie Anatomie patologică: Macroscopie: - Masă ulcerată cenuşie-rozată, tumoră vegetantă sau placă perlată, cu suprafaţa cutată - Leziunile corzilor vocale sunt adesea cheratotice Microscopie: carcinom scuamos cu diferite grade de diferenţiere histologică - Histogeneză: displazie carcinom in situ carcinom invaziv Extinderea directă: - Limitată de membrane şi ligamente - Tiroidă, vena jugulară Metastaze: limfoganglionii regionali, plămân Prognostic: - Depinde de: stadiul TNM, gradul tumorii, mitoze, invazia vasculară, marginile de rezecţie - Decesul: de obicei prin infecţii ale căilor aeriene distale sau prin metastaze sistemice şi caşexie - Recidive: 3% pe an - Supravieţuire la 5 ani: mai bună - carcinomul glotic şi supraglotic; cea mai redusă - sublglotic - Risc pentru a doua tumoră primară în plămân sau tractul aerodigestiv superior (efect de câmp tumoral): cavitate bucală, faringe, laringe, esofag, trahee, bronşii (aceiaşi agenţi carcinogeni?) Tratamentul: - Depinde de localizare şi de stadiu - Radioterapie şi chirurgical Forme particulare: - Carcinomul verucos: - Foarte bine diferenţiat - Diagnostic dificil în absenţa invaziei (mai ales pe biopsie) 17
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 18 - Creşte lent, recidivează dar metastazează rar - Nu se iradiază (transformare într-o tumoră agresivă) - Carcinomul fuzocelular (sarcomatoid ): ca un sarcom; agresiv Clasificare anatomoclinică: - Carcinom glotic - Frecvenţă: 60-65 - Interesează una sau ambele corzi vocale adevărate, treimea anterioară - Rămâne localizat mult timp (limitat de perete cartilaginos adiacent, puţine limfatice) - Metastazează tardiv în limfoganglioni - Carcinom supraglotic - Frecvenţă: 30-35 - Interesează ventriculul, corzile false sau epiglota (faţa laringiană sau linguală) - Metastaze limfoganglionare frecvente - Carcinom transglotic - Sub 5% din cazuri - Metastaze limfoganglionare frecvente - Carcinom infraglotic (subglotic) - Sub 5% din cazuri - Sub corzile vocale adevărate sau le interesează şi se extinde infraglotic - Metastaze frecvente Alte tipuri histologice de carcinoame: adenocarcinom, carcinom cu celule neuroendocrine Tumori mezenchimale: rare. PATOLOGIA PULMONARĂ MALFORMAŢII*** Malformaţiile traheei Agenezie: lipsa formării - Unilaterală sau bilaterală incompatibilă cu viaţa - Stenoze: îngustarea lumenului - Cauze: - Intrinseci: anomalii ale traheei (inele cartilaginoase complete) - Compresiuni (vase anormale) - Fistule traheoesofagiene (vezi patologia esofagului) - Cinci forme - Cea mai frecventă formă: atrezie esofagiană cu fistulă între segmentul esofagian inferior şi trahee Malformaţiile bronşice Izomerismul bronşic: model bronşic lobar bilateral simetric (2-2; 3-3) Atrezia: lipsa lumenului - Frecvent lobul superior stâng Chistul bronhogen:*** - Face parte din chistele cu origine în intestinul primitiv, alături de chistul esofagian şi chistul enteric (anomalie a porţiunii ventrale a intestinului anterior) - Cea mai frecventă leziune chistică mediastinală - Copii şi adulţi tineri 18
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 19 - Descoperit accidental sau simptomatic: efect de masă (disfagie,sdureretoacică) sau infecţii secundare - Poate fi diagnosticate după 15 ani: disfagie, durere toracică - Localizare: - Intralobară sau extralobară, adiacent bronşiilor; de obicei în apropierea carinei - Mai rar: septul interatrial, gât, abdomen, spaţiul retroperitoneal - Rareori conectat la arborele traheobronşic - Macroscopie: - 1-4 cm sau mai mare (la vârste mai mari) - Conţine mucus sau puroi (suprainfecţii) - Epiteliu pseudostratificat cu metaplazie scuamoasă în ariile de inflamaţie - Peretele conţine glande bronşice, cartilaj, muşchi neted - Tratament: rezecţie chirurgicală (curativă) Malformaţiile pulmonare Agenezia: - Unilaterală: compatibilă cu supravieţuirea - Bilaterală: incompatibilă cu supravieţuirea Aplazia: lipsa totală (inclusiv lipsa unui nici mugure rudimentar) Hipoplazia: *** - 10% din autopsiile la nou născuţi - Bilaterală: unul din plămâni e mai afectat - Volum şi greutate reduse, acini mai puţini - raportate la greutatea corpului şi vârsta gestaţională - Etiopatogeneză: - Compresiunea plămânilor: leziuni cu ocupare de spaţiu dezvoltate intrauterin: hernie diafragmatică, boală chistică renală, tumoră Wilms - Oligohidramnios: agenezie renală sau hipoplazie renală, rupere prematură a membranelor amniotice - Boli neuromusculare congenitale - Asociere cu alte malformaţii: digestive, cardiovasculare Notă: dezvoltarea plămânului depinde de menţinerea unui spaţiu toracic adecvat; lichidul amniotic este adus în plămân prin mişcările respiratorii ale fătului, determinând distensia plămânului. Afectarea mişcărilor respiratorii (bolile neuromusculare congenitale), a volumului (hipoplazie sau agenezie renală) şi a compoziţiei lichidului amniotic (factori de creştere, factori de transcripţie, cum ar fi TTF-1, thyroid transcription factor- 1) pot conduce la apariţia unei hipoplazii pulmonare. - Clinic: - Dificultăţi de respiraţie (capacitate pulmonară redusă) Infecţii respiratorii repetate Deficit de creştere Hernierea ţesutului pulmonar Plămânul în potcoavă : - Rar - Fuziunea porţiunilor posterobazale ale plămânilor (în spatele reflexiei pericardului, înaintea aortei) 19
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 20 Chistul bronhogen Sechestrarea pulmonară: *** - Definiţie: prezenţa unei mase de ţesut pulmonar fără conexiune normală la căile aeriene, a cărei vascularizaţie provine din aortă sau ramurile acesteia - Clasificare: - Extralobară - Intralobară Sechestraţia extralobară - Localizare: în afara plămânului, oriunde în mediastin sau torace - Are înveliş pleural propriu - Diagnosticată mai ales la copii: masă anormală - Asociată cu alte malformaţii congenitale ( 50%): defecte ale diafragmei, duplicaţii GI, fistule aeroesofagine, anomalii ale vertebrelor cervicale, atrezie bronşică Sechestraţia intralobară - Majoritatea cazurilor sunt dobândite: după episoade repetate de pneumonie - Localizare: intrapulmonară; mai frecvent lobii inferiori; mai frecvent plămânul stâng - Nu are pleură proprie - Clinic: Infecţii localizate recidivante, bronşiectazie conţine parenchim pulmonar complet dezvoltat Malformaţia chistică adenomatoidă (malformaţia pulmonară congenitală a căilor aeriene) - Rară - 25% din malformaţiile congenitale pulmonare - B>F - Patogeneză: - Se produce devreme în cursul dezvoltării plămânului (săpt. 5-8) - Oprirea maturării pulmonare fetale produsă de o atrezie bronşică primară sau de o lipsă a segmentaţiei bronşice cu dezvoltarea unui ţesut bronhopulmonar displazic distal de segmentul afectat - Clinic: - Majoritatea: manifeste în perioada postnatală precoce primii 2 ani de viaţă - Insuficienţă respiratorie explicată prin: hipoplazie pulmonară, compresiune mediastinală, pneumotorace spontan - Uneori manifeste la vârsta adultă: infecţii pulmonare recidivante - Poate regresa spontan - Unilaterală sau bilaterală (mai rar) - Localizare: de obicei un singur lob - Trăsături generale: numeroase structuri asemănătoare bronşiolelor, intercomunicante, cu dimensiuni variabile, tapetate de celule cubice, cilindrice, sau pseudostratificate şi înconjurate de o ramă de parenchim pulmonar normal (dg. prenatal: la ecografie se vede diferenţa între ţesutul normal şi cel displazic - Cinci variante: 0 (incompatibilă cu viaţa) IV (foarte rară) - Tipul I: - Cel mai frecvent (50-70%) - Chiste mari < 10 cm, tapetate de epiteliu pseudostratificat ciliat şi celule mucinoase - Prognostic bun: poate fi rezecat - Tipul II: - Chiste medii, < 2 cm, uniforme, asemănătoare bronşiolelor terminale 20
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 21 - Asociere cu alte malformaţii - Prognostic sever - Tipul III: - Aspect solid - Numeroase structuri bronşiolare separate de mici spaţii aeriene tapetate de epiteliu cubic asemănător cu plămânul fetal - Prognostic sever Hiperinflaţia pulmonară congenitală (emfizemul congenital) - Fals emfizem: alveole pulmonare destinse, fără modificarea arhitecturii ATELECTAZIA*** - Definiţie: expansiunea incompletă a plămânului după naştere sau colabarea unui plămân expansionat anterior - Efecte: - Determină apariţia unor arii de parenchim relativ lipsite de aer - Atelectazia severă reduce semnificativ oxigenarea şi predispune la infecţii Atelectazia dobândită: - Mai frecventă la adulţi - Clasificare: - Obstructivă - De compresiune - Focală - De contracţie Atelectazia obstructivă (de resorbţie) - Interesează porţiuni ale parenchimului situate distal de o obstrucţie bronşică completă aerul din alveolele distale se resoarbe - Etiologie: - Secreţii excesive: astm bronşic, bronşită cronică, bronşiectazie, stări postoperatorii - Aspiraţia de corpi străini - Tumori bronşice (mai rar: de obicei sunt subocluzive) - Formă particulară sindromul de lob pulmonar mijlociu drept: - La copii: astm, corp străin, edem - La adulţi: compresiune extrinsecă pe bronşie (adenopatie tumorală sau inflamatorie) - Rx: mediastinul este atras spre plămânul atelectatic Atelectazia de compresiune: - Colecţii pleurale: lichid (exsudat, tumoral, sânge, limfă etc.), aer (pneumotorace) - Mai frecventă la cei cu insuficienţă cardiacă (hidrotorace) sau cu revărsate pleurale maligne - Rx: Mediastinul este îndepărtat de parenchimul afectat - Ridicarea anormală a diafragmei (ascită, peritonită, abces subdiafragmatic) atelectazie bazală Atelectazia focală: - Etiologie: pierderea surfactantului ex. în sindromul de detresă respiratorie a nou-născutului sau de tip adult Atelectazia de contracţie: - Etiologie: modificări fibrotice localizate sau difuze în plămân sau pleură împiedică expansiunea plămânului (boală pulmonară restrictivă) *** - Macroscopie: 21
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 22 - Plămânul lipsit de aer: - este micşorat, ferm, fără crepitaţii - culoare roşiatică (vasele din septuri conţin o cantitate mai mare de sânge, deoarece nu mai sunt comprimate de aerul din alveole) - Pleură cutată (rămâne prea largă în urma eliminării aerului din plămân) - Alveole colabate: fante tapetate de pneumocite cubice - Septuri largi, cu vase pline cu sânge - În forme cronice: - manifestări ale suprainfecţiei - fibroză - Evoluţie: - Reversibilă, cu excepţia atelectaziei de contracţie - Ireversibilă: fibroză - dacă nu se îndepărtează cauza - Complicaţii: infecţii, fibroză INJURIA PULMONARĂ ACUTĂ*** - Definiţie: spectru de leziuni pulmonare endoteliale şi epiteliale, care: - pot fi iniţiate de numeroşi factori - se manifestă prin congestie, edem, afectarea surfactantului şi atelectazie - pot progresa spre sindrom de detresă respiratorie de tip acut sau pneumonie interstiţială acută - Clasificare: - Edemul pulmonar - Sindromul de detresă respiratorie acută - Pneumonia interstiţială acută Edemul pulmonar: vezi anul III (hemodinamic, prin injurie microvasculară) Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA, sindromul de detresă respiratorie de tip adult)*** - Sinonime: plămânul de şoc, afectarea alveolară difuză, injuria alveolară acută, injuria pulmonară acută - Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin afectare difuză a capilarelor alveolare - Patogeneză: - Susceptibilitate ereditară faţă de agresiuni - Mediatori: citokine, agenţi oxidanţi, factori de creştere (TNF, IL-1, IL6, IL-10, TGF-β) - Lezarea difuză a pereţilor alveolocapilari (a membranei alveolocapilare) -! dg. diferenţial cu sindromul de detresă al nou născutului, care este datorită unei deficienţe a surfactantului) - Hiperpermeabilitate vasculară şi edem alveolar - Pierderea capacităţii de difuziune - Anomalii ale surfactantului (datorită lezării pneumocitelor de ordin II) - Exsudarea fibrinei formarea membranelor hialine - Etiologie: - Complicaţie a numeroase boli, inclusiv agresiune pulmonară directă şi boli sistemice - Adesea coexistă mai multe condiţii predispozante: şoc, oxigenoterapie, septicemie - Peste 50% din cazuri sunt determinate de septicemie, infecţii pulmonare difuze, aspiraţia gastrică, traumatisme severe cu şoc traumatic, inclusiv traumatisme cerebrale - Alte cauze: toxicitatea oxigenului, inhalarea de substanţe iritante, pancreatită acută hemoragică, arsuri, supradozare de narcotice etc. - Clinic: - De obicei la pacienţi spitalizaţi pentru una din condiţiile predispozante de mai sus - Debut rapid: dispnee, tahipnee; Rx pulmonară normală 22
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 23 - Apoi: cianoză şi hipoxemie progresive, insuf. respiratorie; Rx: infiltrate difuze bilaterale - Stadii avansate: hipoxemie severă, refractară la terapia cu oxigen, acidoză respiratorie - - - Anatomie patologică: *** Leziunile nu sunt distribuite uniform Macroscopie: plămâni grei, fermi, roşii, umezi (stadiul acut) Microscopie: leziunea alveolară difuză este manifestarea histologică tipică a SDRA!!! Stadiul acut: - Congestie, edem interstiţial şi intraalveolar, inflamaţie, depozite de fibrină - Pereţii alveolari tapetaţi cu membrane hialine (roşii, omogene), similare cu cele din boala membranelor hialine a nou născutului - Membranele hialine sunt formate din lichid de edem bogat în proteine, amestecat cu detritusuri citoplasmatice şi lipidice provenite din celulele epiteliale necrozate - Neutrofile în vase, în interstiţiu şi în alveole (eliberează o serie de produşi care produc leziuni tisulare şi menţin cascada inflamatorie) Stadiul de organizare: pneumocitele de tip II proliferează pentru a regenera tapetul alveolar Vindecarea: - Rareori revenirea la normal a plămânului - Mai frecvent: - Organizarea exsudatului fibrinos fibroză intraalveolară - Ulterior: proliferare de celule interstiţiale şi a depunere de colagen fibroză septală Evoluţie severă: 60% - 70% deces în faza acută (adeseori prin bronhopneumonie supraadăugată) supravieţuitorii: - 10%: disfuncţie respiratorie minimă (fibroză, focală) - 20%: plămân în fagure de miere (fibroză ) deces prin insuficienţă respiratorie cronică : I Pneumonia interstiţială acută (fostul sindrom Hamman-Rich) - Definiţie: termen clinicopatologic - denumeşte o injurie pulmonară acută extinsă cu evoluţie clinică rapid progresivă similară celei din SDRA - Etiologie necunoscută - Vârsta medie: 50 de ani; B=F - Clinic: insuficienţă respiratorie în cadrul unei boli cu durata mai mică de 3 săptămâni, care seamănă cu o infecţie de căi respiratorii superioare - Radiologic şi anatomopatologic seamănă cu SDRA - Evoluţie: - Deces: 50%, în 1-2 luni - Supravieţuitorii: recidive şi boală cronică interstiţială BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE - Definiţie: grup de boli care prezintă un simptom major dispneea şi care sunt însoţite de o obstrucţie cronică sau recidivantă a fluxului aerian prin plămâni - Incidenţă în creştere, ca urmare a fumatului şi a poluării - Cauză importantă de reducere a activităţii sau de imobilizare la pat - Clasificare - Emfizemul pulmonar - Bronşiectazia - Astmul bronşic - Bronşita cronică - Bronşiolita 23
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 24 EMFIZEMUL PULMONAR*** - Definiţie: boală cronică pulmonară caracterizată prin dilatarea anormală, permanentă, a spaţiilor aeriene situate distal faţă de bronşiolele terminale, cu distrugerea pereţilor, dar fără fibroză - Patogeneză: - Două teorii patogenetice, cu acţiune combinată: - Teoria dezechilibrului protează-antiprotează - elastaza (proteaza) surse: PMN, macrofage distrucţia pereţilor alveolari - antielastaza (antiproteaza): 1 - antitripsina ( 1 - AT) - deficit congenital: mutaţii ale genei - gena: localizată pe cromozomul 14 - fenotip: - normal: Pi MM (Pi= protease inhibitor) - deficit de 1 -antitripsină: Pi ZZ (homozigoţii au risc crescut de a dezvolta emfizem pulmonar mai precoce şi mai sever dacă fumează) - deficit funcţional: prin inactivare oxidativă - Teoria dezechilibrului oxidant-antioxidant - Plămânul normal conţine antioxidanţi (superoxiddismutaza, glutation) pentru a reduce leziunile oxidative - Fumatul, neutrofilele eliberează specii reactive de oxigen, care consumă rezervele de antioxidanţi deficit funcţional al ( 1 - AT) - Clasificarea clinicopatologică a emfizemului pulmonar: *** - Centroacinar (centrolobular) - Panacinar (panlobular) - Acinar distal (paraseptal) - Neregulat - Semnificaţie clinică (obstrucţie): centroacinar şi panacinar Emfizemul centroacinar (centrolobular) - Răspunde de marea majoritate a cazurilor semnificative clinic: 95% - Interesează bronşiolele respiratorii (regiunea centrală a acinului): lărgite - Alveole normale - În acelaşi acin/lobul coexistă spaţii aeriene emfizematoase şi spaţii normale - Bronşiolele terminale: inflamaţie cronică şi fibroză 24
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 25 - Localizare: mai frecvent şi mai sever în lobii superiori segmentele apicale - Asocieri: fumat excesiv, bronşită cronică, expunere la praf de cărbune Emfizemul panacinar (panlobular) - 5% din formele semnificative clinic - Interesarea uniformă a acinului: de la bronşiola respiratorie la alveole - Localizare: mai frecvent şi mai sever la bazele plămânilor, marginile anterioare - Asocieri: deficitul de 1-AT, fumat Emfizemul acinar distal (paraseptal) - Interesează mai ales partea distală a acinului (porţiunea proximală este normală) - Localizare: subpleurală, paraseptală, mai sever în lobii superiori - Spaţii aeriene mari, chistice: 0,5 mm - 2 cm - Cauză de pneumotorace spontan la tineri Emfizemul neregulat - Interesare neregulată a acinului - De obicei fără semnificaţie clinică - Cel mai frecvent tip la autopsie (dacă este căutat) - Asocieri: ciactrici TBC - Anatomia patologică a emfizemului pulmonar:*** - Macroscopie: - Emfizemul centroacinar: - Aspect normal în formele uşoare, la debut - Plămâni mari, palizi: stadii avansate - 2/3 superioare - Emfizemul panacinar: - Plămâni mari, acoperă inima - Emfizemul acinar distal şi emfizemul neregulat: - Vezicule sau bule mari în zonele apicale - Alveole anormal de largi separate prin septuri subţiri - Fibroză centroacinară delicată - Alveolele par detaşate de căile aeriene distale - Spaţii aeriene mari (bule) - în formele avansate - Bronşiolele respiratorii, vasele: deformate, comprimate - Bronşită, bronşiolită cronice - Efecte asupra funcţiei pulmonare: - Pierderea retracţiei elastice a plămânului scade forţa expiraţiei - În cursul expiraţiei căile aeriene mici se îngustează mai mult decât în mod normal - Pierderea pereţilor din spaţiile aeriene acinare reduce aria suprafeţei disponibile pentru schimburile gazoase reducerea capacităţii de difuziune - Clinic: - Dispnee progresivă - Tuse şi expectoraţie în funcţie de bronşita asociată - Pierdere în greutate - Torace în butoi - Hipoxemia constricţia arteriolelor pulmonare creşterea presiunii în artera pulmonară HVD IVD (cord pulmonar) 25
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 26 - Rx: Hiperinflaţie pulmonară plămâni măriţi, diafragma coborâtă, diametru antero-posterior crescut (torace în butoi) Forme particulare*** - Emfizem compensator (hiperinflaţia compensatoare) - Distensia alveolelor pulmonare fără distrucţia pereţilor ca urmare a pierderilor de parenchim pulmonar: rezecţia unui lob sau a unui plămân (tumoră, traumatisme, TBC) - Variante: - Hiperinflaţia obstructivă: - Distensia plămânilor de către aerul încarcerat după obstrucţii subtotale ale bronşiei (tumoră, corp străin), care realizează un mecanism de supapă (aerul intră, dar nu poate ieşi) - Poate duce la deces: porţiunea hiperinflată comprimă plămânul normal - Hiperinflaţia lobară congenitală - Emfizem senil - Vârstnici, - Emfizem bulos - Orice formă de emfizem care duce la bule sau subpleurale (mai mari de 1 cm în stare destinsă) - De obicei la apex (forme exagerate ale oricărui tip de emfizem clasic) - Uneori pe fondul ciactricilor TBC - Rupere pneumotorace - Emfizem interstiţial - Pătrunderea aerului în stroma conjunctivă a plămânului, mediastin sau ţesutul subcutanat - Etiologie: - Ruperea alveolelor la cei cu emfizem pulmonar permite intrarea aerului în stroma pulmonară - Ruperea alveolelor la cei tuse şi obstrucţie bronşiolară (creşte brusc presiune în sacii alveolari) - Copii cu tuse convulsivă şi bronşită - Fracturi costale - Ventilaţi artificial - Clinic: crepitaţii la palpare BRONŞIECTAZIA*** - Definiţie: dilataţie anormală, ireversibilă a bronşiilor şi bronşiolelor datorită distrugerii armăturii musculo-elastice produsă de sau asociată cu infecţii cronice necrotizante - Patogeneză: - Forţă crescută de tracţiune asupra arborelui bronşic: bronşiectazie obstructivă - Rolul presiunii intrapleurale negative: bronşiile sunt tracţionate în inspir - Asocieri: - Infecţii ale căilor aeriene distale - Infecţii pulmonare cronice - Obstrucţii ale unei bronşii majore: determină atelectazie, iar plămânul neelastic tracţionează bronşiile - Slăbirea postinflamatorie a peretelui bronşic: bronşiectazie neobstructivă - Localizată: - Infecţii bronhopulmonare ale copilăriei: rujeolă, adenovirusuri, v. sinciţial respirator - Pneumonii necrotizante (tuberculoasă, stafilococ aureus, pseudomonas, H. Influenzae), virusuri (gripal), fungi (aspergillus), 26
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 27 - Generalizată: - Boli dobândite: artrita reumatoidă, LES, posttransplant, boala inflamatoare intestinală - Boli ereditare: fibroza chistică, sechestrarea pulmonară intralobară, sindrom Kartagener *** - Localizare: lobii inferiori, bilateral - Mai ales bronşiile orientate vertical - Mai severă în bronşiile/bronşiolele distale - Difuză sau localizată (cea obstructivă) - Macroscopie: - Dilatarea lumenului: de până la patru ori faţă de normal - Traseul poate fi urmărit până la nivelul pleurei (de obicei se opreşte la 2-3 cm faţă de pleură) - Formă: - Cilindrică (ca un tub) - Fuziformă - Sacciformă - Monifilormă: dilataţii mici, multiple, înşirate în lungul bronşiei ca nişte mătănii - La secţionare: - Lumene dilatate chistic, pline cu secreţii mucoase, mucopurulente sau purulente ± striuri hemoragice - Mucoasa: ± ulceraţii - Aspectele depind de activitate şi de cronicitate - Forma activă: - În lumen: PMN, bacterii - Infiltrat intens cronic şi acut în perete - Epiteliul: - Descuamare - Ulceraţii extinse - Hiperplazie - Metaplazie scuamoasă - Distrucţia stratului muscular, a cartilajului, ţesutului elastic - Uneori distrucţie completă a peretelui abces pulmonar - Forma cronică: - Fibroză parietală şi peribronşică/peribronşliolară obliterare subtotală sau totală a lumenului bronşiolar - Formă particulară: bronşiectazia foliculară: foliculi limfoizi ± centri germinativi în perete - Clinic: - Tuse persistentă - Spută abundentă, urât mirositoare, uneori sanguinolentă - Dispnee şi wheezing, cianoză - Complicaţii: - Exacerbări infecţioase cu reacţii febrile - Colonizare cu Aspergillus aspergilom - Hipertensiune pulmonară (pierderea patului capilar alveolar datorită inflamaţiei şi cicatrizării) cord pulmonar - Abcese metastatice (mai ales în creier) - Amiloidoză 27
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 28 BRONŞITA CRONICĂ*** - Definiţie: tuse cronică productivă care durează cel puţin 3 luni, cel puţin 2 ani consecutiv - Patogeneză - Iritaţie cronică: fumat (90% din cei cu bronşită cronică), poluare, pulberi - Infecţiile bacteriene, virale: rol în declanşarea exacerbărilor - Macroscopie - Hiperemie, edem - Secreţii mucoase, mucopurulente, purulente - Bronşiile: - Infiltrat inflamator cronic în perete: predominant limfocitar - Hiperplazia celulelor caliciforme - Hipertrofia glandelor mucosecretorii: - Evidenţiată prin creşterea indicelui Reid >0,4: grosimea stratului glandelor mucoase/grosimea peretelui măsurată între epiteliu şi cartilaj (normal: < 0,4) - Metaplazie scuamoasă, displazie - Hipertrofia stratului muscular - Bronşiolele: - Lumen îngustat, cu dopuri de mucus - Metaplazia caliciformă a epiteliului - Inflamaţie - Fibroză bronşiolită obliterantă - Importanţă: contribuie la apariţia fenomenelor obstructive la pacienţii cu bronşită cronică - Clinic: - Tuse productivă - Hipercapnie, hipoxemie, cianoză - Dispnee de efort - Cord pulmonar ASTMUL BRONŞIC*** - Definiţie: boală caracterizată prin hiperreactivitatea arborelui bronşic la diferiţi stimuli manifestată prin constricţia paroxistică a căilor aeriene - Patogeneză multifactorială: interacţiuni între gene de susceptibilitate şi factori de mediu - Susceptibilitate genetică: - Gene responsabile de funcţia Li T-helper 1 şi 2, IgE, citokinelor (IL-3,4,5,9,13), GMCSF (factorul de stimulare al coloniilor de granulocite şi monocite), TNF-α, gena ADAM33 stimulează proliferarea musculară netedă şi fibroblastică la nivelul căilor aeriene sau reglează producerea de citokine - Factori de mediu: alergeni, dietă, factori perinatali - Agenţi declanşatori: alergeni de mediu şi ocupaţionali, infecţii, efort, substanţe iritante inhalate, emoţii, aspirină, refluxul gastroesofagian - Macroscopie: observaţiile au fost făcute pe cazuri de autopsie la pacienţi decedaţi cu status astmaticus - Plămâni foarte destinşi din cauza hiperinflaţiei - Mici focare de atelectazie - Cel mai important element macroscopic: obstrucţia bronşiilor şi a bronşiolelor cu dopuri de mucus dens, aderent 28
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 29 - În lumen - dopuri de mucus ce conţin: - Spirale Curschmann: spirale de epiteliu descuamat - Cristale Charcot-Leyden: colecţii de cristaloizi proveniţi din proteine membranare ale eozinofilelor - Corpi Creola: cuiburi compacte de celule cilindrice - Eozinofile -!!! Toate sunt observate mai frecvent în sputa pacienţilor - Remodelarea căilor aeriene - contribuie la obstrucţie, alături de bronhospasm: - Îngroşarea membranei bazale a mucoasei bronşice - Edem şi infiltrat inflamator în perete, mai ales cu eozinofile şi mastocite - Hiperplazia celulelor mucoase - Creşterea volumului glandelor mucosecretante - Hipertrofia musculaturii netede a peretelui BOLI DE ORIGINE VASCULARĂ HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ (HTP) - Definiţie: creşterea presiunii în arterele, venele şi capilarele pulmonare - Clasificarea clinică a hipertensiunii pulmonare (OMS, 2003) - Grupul I HTP arterială - Grupul II - HTP venoasă - Grupul III - HTP asociată cu boli pulmonare şi/sau hipoxemie - Grupul IV - HTP datorată bolii trombotice şi/sau embolice cronice - Grupul V HTP neclasificate Hipertensiunea pulmonară arterială (HTPA) - Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin valori constant crescute ale presiunii arteriale pulmonare de peste 25 mm Hg în repaus sau de peste 30 mm Hg în efort, cu o presiune capilară pulmonară şi o presiune ventriculară la sfârşitul diastolei mai mică de 15 mmhg - Clasificare: - Idiopatică - Familială - Secundară - Patogeneză: - HTPA primară, familială: interacţiunea factori genetici - factori de mediu - Susceptibilitate genetică: BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor type 2, 2q33) - Mutaţii germinale inactivatoare: în 50% din cazuri - Genă supresoare - Inhibă proliferarea şi favorizează apoptoza celulelor musculare netede vasculare - Inactivarea: favorizează proliferarea musculară - Factori de mediu: - Vasoconstricţie spastică - Factori hemodinamici locali - Modificări ale sintezei proteinelor MEC (matricii extracelulare) - Angiogeneza? (leziunile plexiforme) - HTPA secundară: - Disfuncţia/activarea celulelor endoteliale indusă de factorul care declanşează HTP - creşterea eliberării endotelinei - reducerea eliberării de prostacilină şi de oxid nitric 29
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 30 favorizează vasoconstricţia favorizează tromboza - eliberare de FC şi citokine migrarea şi proliferarea celulelor musculare netede elaborarea MEC *** - Biopsia pulmonară permite gradarea modificărilor vaselor pulmonare ca urmare a HTP, fiind utilă pentru decizia terapeutică, mai ales în malformaţiile congenitale, în care modificările severe pot contraindica corectarea chirurgicală a defectului cardiac - Modificări fundamentale: - Endoteliul vascular, celulele musculare netede, MEC - Leziunile pot interesa tot arborele arterial, de la arterele pulmonare mari până la arteriole - Artera pulmonară şi ramurile majore: ateroscleroză - în cazurile severe - Arteriolele şi arterele mici (diametrul de 40-300 µm): - Cele mai afectate - Lumen obliterat sau minim ( vârf de ac ) - Modificări mai accentuate în HTPA idiopatică - Leziuni: - Hipertrofia mediei şi muscularizarea arteriolelor - Proliferare celulară intimală - Fibroză intimală concentrică lamelară (aspect de bulb de ceapă ) mai accentuată în HTPA idiopatică - Leziuni dilatative (angiomatoide): - Subţierea peretelui arterial şi lărgirea lumenului ramurile arterelor principale seamănă cu venele - Uneori arterele venoide se grupează în jurul arterei parentale cu pereţi îngroşaţi, simulând un hemangiom ( leziuni angiomatoide ). - Leziuni plexiforme (arteriopatia pulmonară plexogenică): - Apar în HTP severă - Afectează arterele cu diametrul de 80-10 µm - Sunt situate aproape de punctul de ramificare al arterei parentale - Pot fi numeroase, dar de cele mai multe ori sunt greu de identificat de secţiuni histologice multiple - Constau din arii de dilataţie datorată distrucţiei peretelui arterial (subţierea mediei, pierderea celulelor musculare netede şi ruperea sau pierderea completă a laminei elastice) - În lumenul dilatat se dezvoltă un plex glomeruloid de canale vasculare înguste, ca nişte fante: - Patogeneză: - Se dezvoltă în arii de necroză fibinoidă, în asociere cu vascoconstricţia spastică - Iniţial, se dezvoltă un tromb fibrinos care se organizează şi se recanalizează plexul vascular - Necroză fibrinoidă (angeită necrozantă): - La cei cu HTPA severă - Prognostic sever - De obicei artere mai mici de 100 µm - Necroză şi depunere de fibrină în peretele vascular, mai ales în ţesutul muscular al mediei 30
Patologia aparatului respirator, MG V, 2008-2009 31 - Arterita necrotizantă: - Afectează arterele mai mari - Infiltrat inflamator transmural (PMN ± Li) ± în ţesutul pulmonar adiacent - Gradare Heath-Edwards - Gr. 1: hipertrofia mediei - Gr. 2: gr. 1+ proliferare intimală - Gr. 3: gr. 2 + fibroză intimală - Gr. 4: gr. 3 + dilatare, posibil leziuni plexiforme - Gr. 5: gr. 4 + leziuni plexiforme (arteriopatia plexogenică) - Gr. 6: gr. 5 + necroză fibrinoidă -! Fibroza concentrică laminară, leziunile plexogenice şi necroza fibrinoidă sunt singurele elemente histologic foarte sugestive pentru HTP - Reversibilitatea: gradele 1-3 sunt potenţial reversibile, iar celelalte ireversibile INFECŢII PULMONARE (PNEUMONII) - Definiţie: inflamaţii de natură infecţioasă aleparenchimului pulmonar - Clasificare generală: - Pneumonii acute (bacteriene) comunitare - Pneumonii atipice comunitare - Pneumonii nosocomiale - Pneumonii de aspiraţie - Pneumonii cronice - Pneumonii necrotizante şi abcesul pulmonar - Pneumonii la imunodeprimaţi (vezi tabelul de la sfârşit) PNEUMONII BACTERIENE - Definiţie: inflamaţia alveolelor care are ca efect apariţia condensarea parenchimului pulmonar - Clasificare: - După contextul infecţios: - Pneumonii comunitare (dobândite în afara spitalului) - Pneumonii nosocomiale (de spital sau instituţionale) - După extindere: - Pneumonie lobară 31