Συν-νοσηρότητες στον Καρδιολογικό Ασθενή: Τι νεώτερο ςτη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Αικατερίνθ Αυγεροποφλου Διευκφντρια ΕΤ

Συν-νοσηρότητες στον Καρδιολογικό Ασθενή: Τι νεώτερο ςτη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Αικατερίνθ Αυγεροποφλου Διευκφντρια ΕΤ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Οι αςκενείσ με καρδιακι ανεπάρκεια λόγω τθσ ςφγχρονθσ αντιμετϊπιςθσ, φαρμακευτικισ και μθ, ηουν επί μακρότερον με αποτζλεςμα να αυξάνεται ο αρικμόσ των ςυννοςθροτιτων τουσ Οι ςυνοδοί μθ καρδιακοί νόςοι ςυμβάλλουν τόςο ςτθν νοςθρότθτα όςο και ςτθν κνθτότθτα αςκενϊν με καρδιακι ανεπάρκεια και ςυχνά παραβλζπονται

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Οι αςκενείσ >65 ετϊν που είναι θ ομάδα που νοςθλεφεται ςυχνότερα για απορρφκμιςθ καρδιακισ ανεπάρκειασ, μόνο ςτο 4% πάςχουν μόνο από καρδιακι ανεπάρκεια. Σο 39% ζχει περιςςότερεσ από 5 μθ καρδιακζσ πακιςεισ Οι ςυννοςθρότθτεσ ςυμβάλλουν ςτισ αυξθμζνεσ ειςαγωγζσ για καρδιακι ανεπάρκεια, τόςο λόγω υποκεραπείασ των αςκενϊν, με φάρμακα αποτελεςματικά ςτθν καρδιακι ανεπάρκεια, όςο και λόγω τθσ αλλθλεπίδραςθσ των φαρμάκων

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Η επίπτωςθ τθσ ΧΑΠ ςε αςκενείσ με καρδιακι ανεπάρκεια, με ελαττωμζνο ι διατθρθμζνο κλάςμα εξϊκθςθσ ανζρχεται ςτο 30%, οι δε αςκενείσ με ΧΑΠ ζχουν 4,5 φορζσ περιςςότερο κίνδυνο να αναπτφξουν καρδιακι ανεπάρκεια, ςε ςχζςθ με τον γενικό πλθκυςμό, μετά από πολυπαραγοντικι ανάλυςθ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Οι αςκενείσ με ΧΑΠ πεκαίνουν από καρδιακι ανεπάρκεια ςυχνότερα, από ότι από αναπνευςτικι ανεπάρκεια Ο FEV 1 είναι εξίςου καλόσ προγνωςτικόσ δείκτθσ με τθ χολθςτερόλθ για τα καρδιαγγειακά ςυμβάματα

ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Κοινόσ παρονομαςτισ τθσ καρδιακισ ανεπάρκειασ και τθσ ΧΑΠ είναι θ χρόνια φλεγμονι Σα άτομα με ΧΑΠ ζχουν ςε υψθλό ποςοςτό αυξθμζνα επίπεδα CRP και φλεγμονωδϊν κυτταροκινϊν Και ςτισ δφο οντότθτεσ παρατθρείται ατροφία των ςκελετικϊν μυϊν. Η μαγνθτικι φαςματογραφία καταδεικνφει ελαττωμζνα επίπεδα ΑΣΡ ςτθν θρεμία και ςτθν άςκθςθ

ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Ο μεταβολιςμόσ των ςκελετικϊν μυϊν είναι διαταραγμζνοσ, με αφξθςθ τθσ γλυκόλυςθσ και του καταβολιςμοφ των πρωτεϊνϊν (φαινόμενα ςυμβατά με ινςουλινοαντοχι) Οι αςκενείσ με καρδιακι ανεπάρκεια, ωσ γνωςτόν, ζχουν περιοριςτικι πακοφυςιολογία του αναπνευςτικοφ με ελαττωμζνθ διάχυςθ. Αυτό οφείλεται ςτθν πνευμονικι ςυμφόρθςθ, τθν διάμεςθ ίνωςθ, τθν διάταςθ των καρδιακϊν κοιλοτιτων και τθν ανεπάρκεια των αναπνευςτικϊν μυϊν

ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Οι αςκενείσ με ΧΑΠ, από τθν άλλθ, ζχουν απόφραξθ των αεραγωγϊν, με ι χωρίσ αναςτρεψιμότθτα Η καταςτροφι του πνευμονικοφ παρεγχφματοσ, που οδθγεί ςε αναντιςτοιχία αεριςμοφ-αιμάτωςθσ, αυξάνει τον κατά λεπτό αεριςμό Η FEV 1 είναι ελαττωμζνθ, θ δε αναπνευςτικι χωρθτικότθτα και ο υπολειπόμενοσ όγκοσ είναι αυξθμζνα, ενϊ είναι ελαττωμζνα ςτθν καρδιακι ανεπάρκεια

ΔΙΑΓΝΩΣΙΚΕ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΕ ΠΡΟΚΛΗΕΙ ΣΟΤ ΑΘΕΝΕΙ ΜΕ ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Οι βιοδείκτεσ μαηί με τθν κλινικι εκτίμθςθ ςυμβάλλουν ςτον κακοριςμό του αιτίου τθσ δφςπνοιασ, ςτον αςκενι με ΧΑΠ και πικανι καρδιακι ανεπάρκεια ΒΝΡ <100 ςχεδόν αποκλείει τθν καρδιακι ανεπάρκεια, εκτόσ από τθν de novo καρδιακι ανεπάρκεια με flash ΟΠΟ, από οξεία ιςχαιμία ι υπερταςικι αιχμι

ΔΙΑΓΝΩΣΙΚΕ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΕ ΠΡΟΚΛΗΕΙ ΣΟΤ ΑΘΕΝΕΙ ΜΕ ΧΑΠ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΒΝΡ>500 παραπζμπει ςε απορρφκμιςθ καρδιακισ ανεπάρκειασ 100<ΒΝΡ<500 μπορεί να οφείλεται τόςο ζξαρςθ ΧΑΠ με δεξιά ΚΑ, όςο και ςε μετρίου βακμοφ αριςτερά καρδιακι ανεπάρκεια

ΧΑΠ, ΚΑ ΚΑΙ Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΕ Τπάρχει θ λανκαςμζνθ αντίλθψθ ότι ο αςκενισ με ΧΑΠ και ΚΑ δεν μπορεί να λάβει β αδρενεργικοφσ αποκλειςτζσ. Σο κζμα περιπλζκεται ακόμα περιςςότερο, κακ ότι ςτισ κλινικζσ μελζτεσ των β αποκλειςτϊν, αποκλείονται αςκενείσ με ΧΑΠ Από τθν MERIT-HF οι αςκενείσ με ΧΑΠ (5%) που ζλαβαν μετοπρολόλθ ζναντι placebo απεκόμιςαν το ίδιο καρδιαγγειακό όφελοσ, χωρίσ αναπνευςτικζσ επιπλοκζσ

ΧΑΠ, ΚΑ ΚΑΙ Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΕ τθν μελζτθ VAL-HEFT ανάμεςα ςε 628 αςκενείσ με ΧΑΠ θ κνθτότθτα ελαττϊκθκε ςτο 17% από 31% τθσ ομάδασ που δεν ελάμβαναν β αποκλειςτζσ ε μια καναδικι αναδρομικι μελζτθ παρατιρθςθσ καρδιακισ ανεπάρκειασ, θ κνθτότθτα των αςκενϊν με ςυνοδό ΧΑΠ που ελάμβαναν β αναςτολείσ ιταν χαμθλότερθ και μετά από πολυπαραγοντικι ανάλυςθ, ωσ προσ τθν θλικία, το φφλο, τισ ςυννοςθρότθτεσ και τα ςκορ επιρρζπειασ Γενικά, δεν μπορείσ να αρνθκείσ κεραπεία που ελαττϊνει τθν κνθτότθτα κατά 35% ςτθν καρδιακι ανεπάρκεια

ΧΑΠ, ΚΑ ΚΑΙ Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΕ Σα ςθμεία που πρζπει να προςεχκοφν είναι τα εξισ: Χριςθ καρδιοεκλεκτικϊν β αποκλειςτϊν, με ςειρά εκλεκτικότθτασ νεμπιβολόλθ, μπιςοπρολόλθ, μετοπρολόλθ Ζναρξθ με πολφ χαμθλζσ δόςεισ, με βακμιαία αφξθςθ μζχρι τθ μζγιςτθ ανεκτι δόςθ Η καρβεδιλόλθ είναι μεν μθ εκλεκτικόσ β αποκλειςτισ, αλλά λόγω του α αποκλειςμοφ, ο οποίοσ προκαλεί βρογχοδιαςτολι, ζχει αποδειχκεί αςφαλισ ςτουσ αςκενείσ με ΧΑΠ J Am Coll Cardiol 2004;44:497 502 J Am Coll Cardiol 2007;49:171 80)

ΙΒΑΜΠΡΑΔΙΝΗ ΚΑΙ ΚΑ ΣΗΝ ΧΑΠ Ξζρουμε ότι θ βαςικι καρδιακι ςυχνότθτα ςτθν καρδιακι ανεπάρκεια ςυνδζεται απόλυτα με τθν νοςθρότθτα και κνθτότθτα των αςκενϊν με καρδιακι ανεπάρκεια Για κάκε αφξθςθ τθσ καρδιακισ ςυχνότθτασ >70, κατά μια μονάδα ο κίνδυνοσ κνθτότθτασ αυξάνεται κατά 3% Από τθν άλλθ πλευρά ςτισ καταγραφόμενεσ ζρευνεσ από τθν κλινικι πράξθ, οι θλικιωμζνοι αςκενείσ λαμβάνουν β αναςτολείσ ςε ποςοςτό από 20 ζωσ 60% και μάλιςτα μόνο οι μιςοί λαμβάνουν τθν μζγιςτθ δόςθ που υποδεικνφεται ςτισ κλινικζσ μελζτεσ

ΙΒΑΜΠΡΑΔΙΝΗ ΚΑΙ ΚΑ ΣΗΝ ΧΑΠ Η ιβαμπραδίνθ ζνα νζο φάρμακο, που δρα ςτο φλεβοκομβικό ρεφμα If ιρκε να καλφψει το κενό αυτό, ελαττϊνοντασ τθν καρδιακι ςυχνότθτα ςε άτομα που δεν ανζχονται ι ςτα οποία αντενδείκνυται θ χοριγθςθ β αναςτολζα Η μελζτθ SHIFT ςε γενικό πλθκυςμό καρδιακισ ανεπάρκειασ, ζδειξε ελάττωςθ του μεικτοφ τελικοφ ςθμείου επανειςαγωγϊν-κνθτότθτασ ςε ςχζςθ με το εικονικό φάρμακο και μάλιςτα το όφελοσ αυτό ιταν ανεξάρτθτο τθσ δόςεωσ του β αναςτολζα, ειδικά για ςφφξεισ >70

ΧΑΠ ΚΑΙ ΑΝΑΣΟΛΕΙ ΣΟΤ RAAS Είναι γνωςτζσ οι μελζτεσ τθσ ευεργετικισ επίδραςθσ τθσ τροποποίθςθσ του RAAS ςτο γενικό πλθκυςμό αςκενϊν με καρδιακι ανεπάρκεια (ελάττωςθ κνθτότθτασ 20-25% ζναντι του εικονικοφ φαρμάκου) Ειδικότερα, ςτθν ΧΑΠ θ ελάττωςθ των επιπζδων τθσ αγγειοταςίνθσ ΙΙ ζχει ευεργετικά αποτελζςματα ςτθν κατάςταςθ των ςκελετικϊν και αναπνευςτικϊν μυϊν Η αντιφλεγμονϊδθσ και αντιοξειδωτικι δράςθ των φαρμάκων αυτϊν αποτρζπει τθν ελάττωςθ των επιπζδων IGF1 (insulin growth factor 1) με αποτζλεςμα τθν ενίςχυςθ τθσ πρωτεϊνικισ ςφνκεςθσ και αναςτολι τθσ απόπτωςθσ Είναι γνωςτό ότι θ γκρελίνθ που ενιςχφει τθν ζκκριςθ IGF ζχει αποδειχκεί ιςχυρόσ παράγων ζκκριςθσ αυξθτικισ ορμόνθσ, με αποτζλεςμα βελτίωςθ τθσ λειτουργικισ ικανότθτασ των αςκενϊν μζςω αφξθςθσ τθσ μυϊκισ μάηασ των ςκελετικϊν και αναπνευςτικϊν μυϊν Σζλοσ, οι αναςτολείσ του RASS δεν προκαλοφν βρογχόςπαςμο ι βιχα ςε μεγαλφτερο ποςοςτό ςτουσ αςκενείσ με ΧΑΠ ζναντι του γενικοφ πλθκυςμοφ

JACC. 2006;47:2554 60

ΧΑΠ, ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΣΑΣΙΝΕ Οι ςτατίνεσ δια τθσ αντιφλεγμονϊδουσ δράςθσ τουσ βελτιϊνουν τθν καρδιαγγειακι κνθτότθτα ςε αςκενείσ με ΧΑΠ ανεξαρτιτωσ καρδιαγγειακϊν παραγόντων ι χριςεωσ ςτεροειδϊν φαρμάκων

ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΑ Η ςυνφπαρξθ τθσ ΧΑΠ ςτουσ αςκενείσ με καρδιακι ανεπάρκεια είναι αρκετά ςυχνι ςτθν κλινικι πράξθ Πρόκειται για αςκενείσ υψθλοφ καρδιαγγειακοφ και αναπνευςτικοφ κινδφνου Πλζον υπάρχουν αρκετά πειςτικά ςτοιχεία από τθν βιβλιογραφία, παρότι μεγάλεσ τυχαιοποιθμζνεσ μελζτεσ απουςιάηουν, που μασ επιτρζπουν να εφαρμόςουμε και ςτον πλθκυςμό αυτό τισ ςωτιριεσ κεραπείεσ τθσ τροποποίθςθσ του νευροορμονικοφ άξονα, χωρίσ ουςιαςτικά αυξθμζνο κίνδυνο παρενεργειϊν

ασ ευχαριςτϊ