Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2008-2009 Μάθημα 2 ο 25 Νοεμβρίου 2008 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Κ. Κανελλακοπούλου Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Δ Παθολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ» Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health

Η χημική δομή της πενικιλλίνης G. 1. Δακτύλιος β-λακτάμης 2. Δακτύλιος θειαζολιδίνης. Η βασική χημική δομή των κεφαλοσπορινών. Α=Δακτύλιος β-λακτάμης Β=Δακτύλιος διυδροθειαζίνης 1

Ποιές είναι οι β- λακτάμες; Πενικιλλίνες (Αμινοπενικιλλίνες) Καρμπαπενέμες) Κεφαλοσπορίνες Μονομπακτάμες (Αζτρεονάμη) Πενικιλλίνες Στενού Φάσματος Βενζυλοπενικιλλίνη (παερεντερικώς) Πενικιλλίνη G (κρυσταλλική) Βενζαθινική Πενικιλλίνη G (Penadur) Φενοξυ πενικιλλίνες (οξεάντοχες από του στόματος) Πενικιλλίνη V (Calcipen Ospen) Φαινεθικιλλίνη Κρυσταλλική Πενικιλλίνη G Το αντιμικροβιακό φάσμα Μέσες ελάχιστες ανασταλτικές πυκνότητες(μg/ml)* Μικροοργανισμοί Πενικιλλίνη G Streptococcus pneumoniae 0.01 Streptococcus pyogenes 0.005 Streptococcus agalactiae 0.005 Streptococcus viridans 0.01 Enterococcus faecalis 0.2 Staphylococcus aureus Δεν παράγουν πενικιλλινάση 0.2 Παράγουν πενικιλλινάση >25 Neisseria gonorrhoeae 0.01 Neisseria meningitidis 0.05 *Ευαισθησία <0.06μg/ml 2

Πενικιλλίνες 2 Στρεπτόκοκκοι ομάδος Α έχουν υποπολλαπλάσιες ΜΙCs σε σχέση με την B). Στο φάσμα περιλαμβάνονται επίσης στρεπτόκοκκοι ομάδος D non enterococcus π.χ. S. bovis Οι Εντερόκοκκοι faecalis και ιδίως ο feacium έχουν πολύ υψηλότερες MICs και για την θεραπεία συστηματικών λοιμώξεων απαιτείται συνδυασμός με αμινογλυκοσίδη π.χ. ενδοκαρδίτιδος ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΕΣ Στο αντιμικροβιακό φάσμα της πενικιλλίνης περιλαμβάνονται ακόμη Gram+βακτήρια:β.άνθρακος κ.διφθερίτιδος, ακτινομύκητες,σπειρπχαίτες, αναερόβια που δεν παράγουν β λακταμάσες. 3

Η αντοχή των σταφυλοκόκκων στη πενικιλλίνη οφείλεται κυρίως 1. Στην παραγωγή β λακταμασών 2. Στηναλλαγήτηςθέσεωςστόχος (PBP 1 ) Σε ασθενή με πνευμονιοκοκκική πνευμονία απομονώθηκε S.pneumoniae με MIC 2μg/ml. Στον ασθενή θα χορηγούσατε 1. Κεφτριαξόνη 2. Μοξιφλοξασίνη 3. Κρυσταλλική πενικιλλίνη G 4. Αζιθρομυκίνη Παρόμοιο στέλεχος με το προηγούμενο απομονώθηκε από ΕΝΥ ασθενούς με μηνιγγίτιδα. Θα χορηγούσατε Πενικιλλίνη (30εκ ui) συν βανκομυκίνη Πενικιλλίνη μόνη Αμπικιλλίνη (12g/24ωρο) Άλλη θεραπεία 4

Ευαισθησία Streptococus Pneumoniae Ευαίσθητα MIC (μg/ml) Ενδιάμεση αντοχή MIC (μg/ml) Πλήρης Αντοχή MIC (μg/ml) Υψηλή αντοχή ultra high level of resistance MIC (μg/ml) < 0.06 0.1-1 > 1 > 4 Όρια ευαισθησιών τουπνευμονιοκόκκου στην Πενικιλλίνη(μόνο για το αναπνευστικό) ΜΙC (μg/ml) Ευαισθησία 2 Ενδιάμεση αντοχή Πλήρης αντοχή 4 8 Πενικιλλίνη Κεφουροξίμη Κεφτριαξόνη Ερυθρομυκίνη Πανελλήνια Πολυκεντρική Μελέτης της Αντοχής του Πνευμονιοκόκκου 2004-2006 2006 Αντιμικροβιακή αντοχή Αντοχή Αναπνευστικές κινολόνες Ενδιάμεση αντοχή Αντοχή Ενδιάμεση αντοχή Αντοχή Ενδιάμεση αντοχή Αντοχή Ενδιάμεση αντοχή Κλινικά στελέχη ενηλίκων Ν=89 21.9 % ΝΕΟ 1.1% 26.4% ΝΕΟ 6.9% 38.5% 7.7% 2.3% 3.4% 46.6% 2.3% 0% Στελέχη ρινοφαρυγγικής φορείας παιδιών Ν=780 14.4% ΝΕΟ 0.1% 20.4% ΝΕΟ 3.8% 23.3% 1.8% 0.1% 0.9% 32.7 0.8% 0% Poulakou et al, IJAA 2007 5

Πότε Χορηγείται η Κρυσταλλική Πενικιλλίνη Σήμερα? Πνευμονία της κοινότητας (σε συνδυασμό με μία μακρολίδη) Μικροβιακή ενδικαρδίτιδα από πρασινίζοντα στρεπτόκοκκο και εντερόκοκκο (σε συνδυασμο με γενταμικίνη) Σίφυλη Ερυσίπελας Ακτινομυκητίαση Μηνιγγίτιδα (μηνιγγιτιδόκοκκος, πνευμονιόκοκκος, λιστέρια) Αναερόβιες λοιμώξεις σε συνδυασμό με Μετρονιδαζόλη. Πότε Χορηγείται η Πενικιλλίνη V * από του Στόματος; Σε στρεπτοκοκκική κυνάγχη: 1.5 εκ. iu ανά 8ωρο (μια ώρα τουλάχιστο προ του φαγητού) * Calcipen, Ospen ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΕΣ Κάθε πότε πρέπει να χορηγείται η βενζαθινική πενικιλλίνη G (πενικιλλίνη μακράς δράσεως); 1.Κάθε 3 εβδομάδες 2.Κάθε 4 εβδομάδες 3.άπαξ εβδομαδιαίως 6

ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΕΣ η βενζαθινική πενικιλλίνη G (πενικιλλίνη μακράς δράσεως) χορηγείται κάθε 3 εβδομάδες. Μετά την 3 η εβδομάδα δεν ανιχνεύονται επίπεδα του αντιβιοτικού στο αίμα. Πενικιλλίνες Οι β λακτάμες εν γένει στερούνται μέτa αντιμικροβιακής δράσεως (post antibiotic effect) για αυτό και είναι χρονοεξαρτώμενα αντιβιοτικά (time dependent) Οι στάθμες του αντιβιοτικού πρέπει να είναι x MICs για > 40 50% τουχρόνουμεταξύτωνδύο δόσεων. Πενικιλλίνη η πενικιλλίνη G για την θεραπεία συστηματικών λοιμώξεων π.χ. Πνευμονία, ενδοκαρδίτιδα πρέπει να χορηγείται. 1.ανά 6ωρο 2.ανά 8ωρο 3.ανά 4ωρο 7

Πενικιλλίνη Λάθος: η χορήγηση της πενικιλλίνης G ανά 8ωρο για την θεραπεία συστηματικών λοιμώξεων π.χ. πνευμονίας ενδοκαρδίτιδος. Σωστό: η χορήγηση ανά 4ρο. Η συνεχής έγχυση συζητείται αλλά δεν υπάρχουν επίσημες οδηγίες. Σε ασθενή χορηγήσεως Θεραπεία Αφυλακτικής Αντιδράσεως Υπερευαισθησίας στην Πενικιλλίνη. με αφυλακτικό υδροκορτιζόνη θεραπεία. 1.Σωστό 2. λάθος; shock λόγω πενικιλλίνης G χορηγήθηκε Θεραπεία Αφυλακτικής Αντιδράσεως Υπερευαισθησίας στην Πενικιλλίνη. Σε ασθενή με αφυλακτικό shock χορηγήσεως πενικιλλίνης συνιστάται: λόγω η χορήγηση αδρεναλίνης 1000μg (0.5 1ml του στη δόση 500 - διαλύματος 1/1000) ενδομυϊκώς και όχι υποδορίως. Επανάληψη κάθε 15 μέχρι ανατάξεως της αφυλαξίας. 8

Πενικιλλίνη Αντιδράσεις Υπερευαισθησίας Λάθος το δερματικό test με αραιωμένη πενικιλλίνη (επικίνδυνο σε ευαισθητοποιημένους ασθενείς και αναξιόπιστο). Αξιόπιστα: Αυτό που περιέχει πενικιλλοϋλό πολυλυσίνη (major antigenic determinants) 3% ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα και αφορά ασθενείς που θα εκδηλώσουν αφυλαξία. Σε συνδυασμό Με penicilloic acid και penilloic acid (Allergopen) αποτελoυν τα minor antigenic determinants. Με την εφαρμογή των δύο ανωτέρω δερματικών test το 75% ασθενών που εθεωρούντο αλλεργικοί στη πενικιλλίνη απεδείχθη ότι δεν ήσαν. Αμινοπενικιλλίνες Αμπικιλλίνη Αμοξυκιλλίνη Και τα συναφή Διαφορές και Ομοιότητες Πενικιλλίνης G και Αμπικιλλίνης-Αμοξυκιλλίνης στο αντιμικροβιακό φάσμα Η αμπικιλλίνη περιλαμβάνει ότι και η πενικιλλίνη Επί πλέον περιορισμένο φάσμα έναντι των Gram(-) δηλαδή E. coli (ποσοστό αντοχής ~19%) Proteus mirabilis, Salmonella sp, H. influenzae Η αμπικιλλίνη έχει ισχυρώτερη δράση από την πενικιλλίνη έναντι των στελεχών: Enterococcus sp, Listeria. 9

Αμινοπενικιλλίνες (Αμπικιλλίνη και συναφείς β λακτάμες) Σε αντιβιόγραμμα Staphylococcus aureus αναφέρεται: Αντοχή στην πενικιλλίνη και ευαισθησία στην αμοξυκιλλίνη. 1.Συμφωνώ 2. διαφωνώ; Έγκυος στη 16η εβδομάδα παθαίνει ουρολοίμωξη από E.coli πολυευαίσθητο.θα χορηγήσετε 1.αμπικιλλίνη 2.νορφλοξασίνη Αμοξικιλλίνη Άλλο αντιβιοτικό Διαφορές Αμπικιλλίνης Αμοξυκιλλίνης Η αμοξυκιλλίνη απορροφάται πολύ καλύτερα από το στομάχι (βιοδιαθεσιμότης 80-85%) 10

Αμινοπενικιλλίνες (Αμπικιλλίνη και συναφείς β λακτάμες) Μη ελυτροφόρο στέλεχος Heumophilus infleuenzae παράγει β λακταμάσες (TEM I). Μπορεί να είναι ευαίσθητο στην αμπικιλλίνη; 1.ναι 2.όχι Σε ασθενή με βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα από Enterococcus faecalis E στην αμπικιλλίνη θα χορηγήσετε 1. Αμπικιλλίνη (12g/24ωρο) 2. Αμπικιλλίνη+Γενταμικίνη 3. Βανκομυκίνη Προσοχή Σοβαρές λοιμώξεις από Enterococcus faecalis δεν αντιμετωπίζονται με μονοθεραπεία αλλά απαιτείται συνδυασμός με αμινογλυκοσίδες (τηρουμένων των προϋποθέσεων ευαισθησίας). Επί Ε προτιμάται ο συνδυασμός αμπκιλλίνης+γενταμικίνη από την βανκομυκίνη 11

Νέα γυναίκα έλαβε από τον οδοντίατρό της Amoxicilline για οδοντικό απόστημα.την 2 η ημέρα χορηγήσεως η ασθενής παρουσίασε φαρμακευτικό τυπικό εξάνθημα οπότε και ο θεράπων αναγκάστηκε να διακόψει την αγωγή και αντ αυτής να δώσει Ερυθρομυκίνη.Σε 3 μήνες η νεαρή γυναίκα για επεισόδιο κυστίτιδας, έλαβε ως αγωγή από τον Παθολόγο της κεφαλοσπορίνη 2 ης γενεάς. Ήταν 1.σωστό; 2.λάθος; Το ποσοστό διασταυρούμενης αντιδράσεως μεταξύ πενικιλλίνης και κεφαλοσπορινών είναι ~7%. Προσοχή: σε περίπτωση αφυλακτικής αντιδράσεως σε πενικιλλίνη, δεν ξαναχορηγούμεποτέβ-λακτάμη. Εάν είναι απαραίτητη η χορήγηση β-λακτάμης, τότε πρέπει να γίνεται προσπάθεια απευαισθητοποιήσης από αλλεργιολόγο. Πότε Χορηγείται η Αμπικιλλίνη Λοιμώξεις από Εντερόκοκκο (±γενταμικίνη) Λοιμώξεις από Haemophilus spp (i) Παροξύνσεις χρ. βρογχίτιδας (ii) Παραρρινοκολπίτιδα (iii) Oξεία μέση πυώδη ωτίτιδα Ουρολοιμώξεις 12

Δοσολογία Αμπικιλλίνης στους Ενήλικες 1g/6ωρο po 3-4g/6ωρο iv Δοσολογία Αμοξυκιλλίνης στα Παιδιά per os Ώστενακαλύπτονταικαιοιανθεκτικοί πνευμονιόκοκκοι στην πενικιλλίνη SOS = 30 mg/kg/8ωρο po Οι Αντισταφυλοκοκκικές Πενικιλλίνες (Μεθικιλλίνη) Οξακιλλίνη Κλοξακιλλίνη (Orbenin) Δικλοξακιλλίνη (Diclocil) Δοσολογία: 1 g x 3 per os 4 g x 3 iv 13

Επίπτωση MRSA στην Ελλάδα Εύρος : 10 100% Μέσος όρος : 55% Σταφυλόκοκκος ανθεκτικός στις αντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνες* είναι ανθεκτικός εξ ορισμού σε όλες τις β λακτάμες ακόμη και όταν in vitro φαίνονται ευαίσθητες. * MRSA: Methicillin Resistant Staphylococcus aureus MRSE: Methicillin Resistant Staphylococcus epidermidis Αναστολείς β-λακταμασών Συνδυασμός Κλαβουλανικό οξύ Σουλμπακτάμη Ταζομπακτάμη Αμοξυκιλλίνη-τικαρκιλλίνη Αμπικιλλίνη Πιπερακιλλίνη 14

Αναστολείς β λακταμασών Αναστέλλουν την δράση των πλασμιδιακών β λακταμασών και αποφεύγεται η υδρόλυση των β λακταμικών αντιβιοτικών. Αναστολείς β-λακταμασών Η ταζομπακτάμη αναστέλλει τις πλασμιδιακές β-λακταμάσες συμπεριλαμβανομένων και των ESBL (Extended spectrum β- lactamases) των Gram(-) βακτηρίων (κυρίως της ομάδος ΤΕΜ, SHV και κεφοταξιμασών). Η ταζομπακτάμη αναστέλλει και μέρος των χρωμοσωματικών β-λακταμασών, που δεν αναστέλλονται από το κλαβουλανικό οξύ (class C) και παράγονται από στελέχη Morganella morganii, Serratia marcesens. Δεν αναστέλλει το μεταλλοένζυμα (ΙΜΡ-VIM) Σε ασθενή,ο οποίος υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση για οξεία γαγγραινώδη σκωληκοειδίτιδα το πρώτο 24ωρο χορηγείται Αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη + μετρονιδαζόλη 1. σωστό; 2. λάθος 15

Αναστολείς β - λακταμασών Ο συνδυασμός β λακταμών με τους αναστολείς των β λακταμασών είναι δραστικός έναντι όλων των αναεροβίων μικροβίων συμπεριλαμβανομένου και του β fragilis. Η αντοχή του β-fragilis στην Ελλάδα είναι <4%.Η προσθήκη μετρονιδαζόλης διαταράσσει απλώς περισσότερο την φυσιολογική χλωρίδα. Σε ασθενή διασωληνωμένο, ο οποίος πάσχει από πνευμονία απομονώθηκε σε ποσοτικές καλλιέργειες βρογχικών εκκρίσεων Enterobacter cloacae ανθεκτικό στη πιπερακιλλίνη και στις κεφαλοσπορίνες γ γενεάς,λόγω παραγωγής ESBL. Ο ιατρός διέκοψε την κεφταζιδίμη και χορήγησε πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη στη δόση των 4.5g g x 4 iv. Ήταν σωστή επιλογή; 1. Ναι 2. Όχι Πιπερακιλλίνη / ταζομπακτάμη Η ταζομπακτάμη δεν επαναφέρει την ευαισθησία στελεχών Εnterobacter cloacae τα οποία είναι ανθεκτικά στην πιπερακιλλίνη. Επίσης κατά κανόνα δεν τροποποιεί την αντοχή της Pseudomonas aeruginosa στην πιπερακιλλίνη. 16

Αναστολείς β-λακταμασών Δεν αναστέλουν τις Κεφαμυσινάσες (Amp C β λακταμάσες) και παράγονται από πολλά είδη μικροβίων (Enterobacter, Citrobacter sp, Morganella morganii, Aeromonas κ.α) MIC στην κεφοξιτίνη >32 Σοβαρές Λοιμώξεις από Enterobacter -Klebsiella Εάν είναι ανθεκτικές στις κεφαλοσπορίνες γ γενεάς πρέπει να αντιμετωπίζονται με καρβαπενέμες μέχρι να έλθει το αντιβιόγραμμα π.χ VAP από E. cloacae Η πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη είναι πολύ πιθανό να μην είναι δραστική Καρμπαπενέμες Ιμιπενέμη Σιλαστατίνη Μεροπενέμη Ερταπενέμη 17

Relative Activity of Carbapenems Against Common Gram positive and Gram negative Species Highly susceptible a S.aureus (MS) S.pneumoniae Enterobacteriacaea H.influenzae N.meningitidis B.fragilis P.melaninogenica P.bivia P.acnes P.anaerobius C.perfringens Susceptible b A.baumanii P.aeruginosa C.difficile S.epidermidis(MS) Variable c B.cepacia E.faecalis Resistant d MS staphylococci E.faecium S.maltophilia a 90% inhibited by 1 μg/ml, b 90% inhibited by 4 μg/ml c 90% inhibited by 8 μg/ml, d MIC 90 16 μg/ml e Penicillin-susceptible strains only Ιμιπενέμη Μεροπενέμη: Τα Κενά στο Αντιμικροβιακό Φάσμα - MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus) - MSSE (Methicillin Resistant Staphylococcus epidermidis) - Enterococcus faecium - Stenotrophomonas maltophilia (Στελέχη Pseudomonas aeruginosa με οριακές ευαισθησίες: MIC 4 8 μg/ml) Η Pseudomonas aeruginosa είναι εξ ορισμού ανθεκτική στην ερταπενέμη. Καρβαπενέμες Οι καρβαπενέμες είναι απολύτως δραστικές έναντι όλων των αναεροβίων μικροβίων Στην Ελλάδα δεν υπάρχει αντοχή έναντι των αναερόβιων Είναι λάθος η συγχορήγηση μετρονιδαζόλης ή κλινταμυκίνης 18

Carbapenems: Mechanisms of Action PBP 2 : Primary target PBP 3 : Greater affinity of meropenem for PBP 3 Μεταλλο-β λακταμάσες(mbls) Τουλάχιστον 7 είδη MBL (VIM, IMP, SPM) Παράγονται απο: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumani, Entebacteriaceae Δεν αναστέλλονται από τους ανστολείς των β λακταμασών Υδρολύουν πενικιλλίνες-κεφαλοσπορίνεςκαρβαπενέμες S.O.S MIC κάτω του ορίου ευαισθησίας Καρβαπενεμάσες Τελευταίως απομονώθηκε καρβαπενεμάση από Klebsiella pneumonia (KPC) κλάσεως Β. ΠΡΟΣΟΧΗ: στο test ευαισθησίας.σχετικά χαμηλές MICS 19

Καρμπαπενέμες: Φαρμακοκινητική Χρόνος ημισείας ζωής (T ½) Όγκος κατανομής Αποβολή από τα ούρα ως καθαρή ουσία Cmax Νεφρική κάθαρση Ιμιπενέμη 1.0 1.1 h 12.6 14.4 L 40 74% 69.9 μg/ml 8.1 L/h Μεροπενέμη 0.8 1.1 h 11.7 23 L 54 79% 61.6 μg/ml 8.2 13.1 L/h Ασθενής ηλικίας 70 νοσηλεύεται στο νοσοκομείο τις τελευταίες 15 ημέρες. Εμφανίζει πυρετό (>38.5 C) και στο αίμα απομονώθηκε Klebsiella pneumoniae ανθεκτική σε όλες τις λακτάμες πλήν των Καρβαπενεμών. Από το ιστορικό αναφέρει ήπια αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια θα χορηγήσετε: 1. Κεφταζιδίμη σε μεγάλες δόσεις 2. Μεροπενέμη 3. Ιμιπενέμη Η νευροτοξικότης της ιμιπενέμης είναι δοσοεξαρτώμενη: Μεγαλύτερη επίπτωση σε δοσολογία > 4 g/24ωρο 20

β Λακτάμες και Ανεπιθύμητες Ενέργειες Διαρροϊκά σύνδρομα ψευδομεμβρανώδης κολίτις. Αντιδράσεις υπερευαισθησίας (αφυλαξία, ορονοσία, δερματίτις εξ επαφής) Υποκαλιαιμία (αντιψευδομοναδικές) 21

Εμπύρετη Ουδετεροπενία Περίπτωση ασθενούς Μετεκπαιδευτικό σεμινάριο λοιμώξεων ΕΕΛ Άνδρας ηλικίας 50 ετών εισάγεται στο Noσ/μείο με αδυναμία, καταβολή, πετέχειες και πανκυτταροπενία (neuts=200), PLT=30,000]. [Hct=22%, Wbc=0.600 Στο ιστορικό του αναφέρει ήπιο Σακχ.Διαβήτη τύπου ΙΙ για τον οποίο υποβάλλεται σε διαιτητική αγωγή. Μετά από ολιγοήμερη νοσηλεία τίθεται η διάγνωση χορήγηση της ΟΜΛ και χημειοθεραπείας αποφασίζεται με άλλων και υψηλής δόσης AraCytin. χρήση άμεση μεταξύ Τοποθετείται χορήγηση S.aureus της που (Vancomycin επίσης αρνητική ΚΦΚ τύπου Hickman ΧΜΘ. Λαμβάνεται είναι αρνητική και για φορεία για Resistant Enterococci) που τη για VRE είναι 22

Την 3η ημέρα μετά το πέρας της ΧΜΘ ο ασθενής εμφανίζει πυρετικό κύμα 38.6 0 C (θερμοκρασία μασχάλης), χωρίς εμφανή εστία λοίμωξης και Η PCT 5,6ng ng. Ποιά η θεραπευτική σας ενέργεια; Στον ασθενή χορηγείται κεφταζιδίμη, αμικασίνη και βανκομυκίνη. Την 3η ημέρα στις καλλιέργειες αίματος (από περιφερική φλέβα) απομονώνεται Κlebsiella pneumoniae ESBL( +).ευαίσθητη σε όλα Ο πυρετός συνεχίζει χωρίς εντόπιση της λοιμώξεωςς (ούτε από τον ΚΦΚ) Ποιές οι ενέργειές σας; 1. Έναρξη πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης 2. Eναρξη συνδυασμού πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης & αμικασίνης 3. εναρξη συνδυασμού κεφταζιδίμης και βανκομυκίνης 4. Εναρξη συνδυασμού πιπερακιλλίνης/ταζομπα ταζομπα- κτάμης, αμικασίνης και βανκομυκίνης 5. Εναρξη σιπροφλοξασίνης και αμικασίνης 1. Αλλαγή σε μονοθεραπεία με Ιμιπενέμη ή Μεροπενέμη 2. Αλλαγή σε μονοθεραπεία με πιπερακιλλίνη/ταζομπα ταζομπα- κτάμη 3. Διακοπή Βανκομυκίνης και Αμικασίνης 4. Διακοπή αμικασίνης μόνον Σοβαρές Λοιμώξεις από Enterobacter -Klebsiella Εάν είναι ανθεκτικές στις κεφαλοσπορίνες γ γενεάς πρέπει να αντιμετωπίζονται με καρβαπενέμες μέχρι να έλθει το αντιβιόγραμμα π.χ VAP από Enterobacter sp ήμικροβιαιμία Η πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη είναι πολύ πιθανό να μην είναι δραστική 23

Ο ασθενής τίθεται σε αγωγή με μεροπενέμη 2gx3 iv.τρείς ημέρες μετά την αλλαγή έμεινε απύρετος.τα λευκά ήσαν<100,ηπροκαλσιτονίνη<1ng 1.θα διακόπτατε την θεραπεία μετά 2 ημέρες; 2.θα συνεχίζατε την αγωγή μέχρι την άνοδο των λευκών >100 κκχ. Ο ασθενής ενώ έμεινε απύρετος για 5 ημέρες ενέφανισε και πάλι πυρετό έως 38 C. C.Παραμένει σταθερά πανκυτταροπενικός (πολυ=90κκχ) και οι αιμοκαλλιέργειες είναι αρνητικές. Παραπονείται επίσης για ήπιο άλγος παρά τον έσω κανθό του δεξιού οφθαλμού & δακρύρροια. Κλινικά ο ασθενής παρουσιάζει ήπια βλεννογονίτιδα στόματος, χωρίς εσχάρες, ενώ υπάρχει ήπιο οίδημα παρειάς σύστοιχα με το άλγος και ελαφρά ερυθρότητα. Ρινικές κοιλότητες επισκοπικά με θρόμβους αίματος. Ζητείται ΩΡΛ εξέταση. Ποιές οι περαιτέρω ενέργειές σας; 1. CT θώρακος 2. CT παραρρινίων 3. Mέτρηση galactomannan ορού 4. Έναρξη αντιμυκητιακής αγωγής για υφομύκητες 5. Όλα τα ανωτέρω 24

Ποιά αντιμυκητιασική αγωγή θα χορηγούσατε εμπειρικά; 1. Κλασσική Αμφοτερικίνη 2. Λιποσωματική αμφοτερικίνη 3. Βορικοναζόλη 4. Κασποφουγκίνη 5. Συνδυασμός λιποσωματικής αμφοτερικίνης και άλλου αντιμυκητιασικού φαρμάκου (3 ή 4) 6. Συνδυασμός Κασποφουγκίνης και Βορικοναζόλης Άμεση εξέταση ξεσμάτωνξεσμάτων-βιοψίας ρινικού βλεννογόνου με ΚΟΗ Άμεση εξέταση ξεσμάτωνξεσμάτων-βιοψίας ρινικού βλεννογόνου με ΚΟΗ 25

ΡΙΝΟΣΚΟΠΗΣΗ ΡΙΝΟΣΚΟΠΗΣΗ Στον ασθενή προσετέθη λιποσωματική Αμφοτερικίνη Β (7 mg/kg). Oι CT θώρακος ήταν αρνητικές και οι CT παραρρινίων παρουσίαζαν οίδημα, χωρίς προσβολή των οστών ή του κόγχου. Δεν έγινε χειρουργικός καθαρισμός λόγω σοβαρής θρομβοπενίας. Ο ασθενής παρέμεινε απύρετος από την 8η ημέρα με αιμοκαλλιέργειες στείρες. Το galactomannan ήταν και παρέμεινε χαμηλό (index<0.5) σε διαδοχικές μετρήσεις Πότε θα διακοπεί η μεροπενέμη 1. Την 10-14 14η ημέρα αγωγής 2. Όταν τα πολυμορφοπύρηνα είναι >100κκχ 3. Όταν τα πολυμορφοπύρηνα είναι >500κκχ για 2 διαδοχικές ημέρες 26

Πότε θα διακοπεί η αμφοτερικίνη; 1. Με την συμπλήρωση 1 μηνός θεραπείας 2. Όταν τα πολυμορφοπύρηνα αποκασταθούν σε επίπεδο >500κκχ 3. Όταν αποκατασταθεί κλινικά η βλάβη του ρινικού βλεννογόνου 4. Μετά από 6 μήνες αγωγής 5. Όταν αποδειχθεί ιστολογικά η αποκατάσταση του ρινικού βλεννογόνου. 27

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας