ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Ποιες είναι οι ενδείξεις για χειρουργική παρέµβαση στη νεκρωτική παγκρεατίτιδα; Επιµόλυνση νεκρωµένου παγκρέατος και γύρω ιστών διαγνωσµένη µε FNA, κατά προτίµηση όταν η νέκρωση έχει οργανωθεί. Ελλείψει τεκµηριωµένης επιµόλυνσης νεκρωµένου παγκρέατος και γύρω ιστών ή άσηπτης φλεγµονής ασθενής µε συνεχιζόµενη ανεπάρκεια οργάνων για µερικές εβδοµάδες µετά την εµφάνιση οξείας παγκρεατίτιδας ή κλινικά σηµεία σήψης, κατά προτίµηση όταν η νέκρωση έχει οργανωθεί. Λιγότερο συνήθεις ενδείξεις για την παρέµβαση είναι: Σύνδροµο κοιλιακού διαµερίσµατος Συνεχιζόµενη οξεία αιµορραγία Η ισχαιµία του εντέρου Η παρεµπόδιση της γαστρικής εξόδου, η παρεµπόδιση του εντέρου ή των χοληφόρων οφειλόµενη σε µεγάλη οργανωµένη ψευδοκύστη συνήθως 4 εως 8 εβδοµάδες µετά την έναρξη της παγκρεατίτιδας.
Διαχείριση του συνδρόµου του κοιλιακού διαµερίσµατος Για ποιους τύπους ασθενών µε οξεία παγκρεατίτιδα είναι η επαναλαµβανόµενη µέτρηση της ενδοκοιλιακή πίεσης απαραίτητη; Περιστατικά µε υπερβολική παρουσία εξιδρώµατος, Μεγάλης βαρύτητας Νεφρικές και αναπνευστικές επιπλοκές Συσσώρευση εξιδρωµάτων σε πολλαπλές περιοχές, όπως παρατηρείται από CT Ενδοκοιλιακή υπέρταση (IAH) ΙΑΡ> 12 mmhg Σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος ACS > 20 mmhg Oξεία παγκρεατίτιδα + ACS υψηλό ποσοστό θνησιμότητας 47,5% van Brunschot S, et al. Pancreas, 2014 Παγκρεατική μόλυνση + ACS ποσοστό θνησιμότητας 24,0-66,7% Leppäniemi A, et al. Am Surg, 2011 Chen H, et al. World J Gastroenterol, 2008 Bhandari V, et al. Gut Liver, 2013 Davis PJ, et al. World J Surg, 2013 Bezmarevic M, et al.pancreatology, 2012
Διαχείριση του συνδρόµου του κοιλιακού διαµερίσµατος Πώς πρέπει να αντιµετωπίζεται το IAH / ACS; Όταν υπάρχει επίµονη ΙΑΡ > 12 mmhg, συντηρητική αντιµετώπιση γαστρεντερική αποσυµπίεση, ενδοκοιλιακή αποσυµπίεση, βελτίωση της ευενδοτότητας του κοιλιακού τοιχώµατος, κατάλληλη χορήγηση υγρών και εξασφάλιση καλής κυκλοφορίας Στόχος ΙΑΡ < 15 mmhg. Kirkpatrick AW, et al. Intensive Care Med, 2013 Χειρουργική αποσυμπίεση πρέπει να είναι επιχειρείται μόνο όταν η συντηρητική θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με ΙΑΡ> 20 mmhg και όταν απειλείται ανεπάρκεια οργάνου. Διενέργεια χειρουργικής αποσυμπίεσης σε όλες τις περιπτώσεις επιπλοκών απο ACS Chen H, et al. World J Gastroenterol, 2008 Boone B, et al. Am Surg, 2013
Χειρουργική αντιµετώπιση ACS µε VAC
Παρεµβάσεις για τοπικές επιπλοκές Ποιες είναι οι ενδείξεις για χειρουργική παρέµβαση στις τοπικές επιπλοκές του παγκρέατος; Πρέπει πρώτα να εξαντληθούν οι συντηρητικές θεραπείες για νεκρωτική παγκρεατίτιδα δεδοµένου ότι το ποσοστό θνησιµότητας από πρώιµες επεµβάσεις (εντός 72 ωρών από την έναρξη) είναι πολύ υψηλό Mier J, et al. Am J Surg, 1997 Υψηλά ποσοστά θνησιµότητας 12-26% παρατηρούνται για ANC ή για συνοδευτικές λοιµώξεις WON και εκεί η παρέµβαση συνιστάται για µολυσµατική νεκρωτική παγκρεατίτιδα µε υποψία ή επιβεβαίωση µόλυνσης που συνοδεύει επιδεινούµενη γενική κατάσταση Büchler MW, et al. Ann Surg, 2000 Cirocchi R, et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2013 Mouli VP, et al. Gastroenterology, 2013 da Costa DW, et al. Br J Surg, 2014
Παρεµβάσεις για τοπικές επιπλοκές Ποιες είναι οι ενδείξεις για χειρουργική παρέµβαση στις τοπικές επιπλοκές του παγκρέατος; Σε ασθενείς µε µολυσµένη νέκρωση, τα αντιβιοτικά που είναι γνωστό ότι διεισδύουν στην παγκρεατική νέκρωση, όπως οι καρβαπενέµες, οι κινολόνες και η µετρονιδαζόλη, µπορεί να είναι χρήσιµες για την καθυστέρηση ή µερικές φορές την αποφυγή παρεµβάσεων, µειώνοντας έτσι τη νοσηρότητα και τη θνησιµότητα. Aυτοί οι ασθενείς χρειάζονται στενή παρακολούθηση και πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόµενο ενδοδερµικής ή ενδοσκοπικής ή νεκροσεκτοµής εάν ο ασθενής δεν βελτιωθεί ή επιδεινωθεί κλινικά. Hartwig W, et al. J Gastrointest Surg 2002. Garg PK, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2010. Mouli VP, et al.. Gastroenterology 2013 Σπάνιες ενδείξεις περιλαµβάνουν γαστρική απόφραξη λόγω ψευδοκύστης ή ένας κλειστός παγκρεατικός πόρος ή ενδοπαγκρεατικός χοληδόχος πόρος λόγω νέκρωσης παγκρεατικού παρεγχύµατος κλπ. Howard TJ,et al. Surgery, 2004 Connor S, et al. Surgery, 2005
Παρεµβάσεις για τοπικές επιπλοκές Πώς πρέπει να διαγνωστεί η µολυσµένη παγκρεατική νέκρωση; Ευρήµατα που υποδηλώνουν µολυσµένη παγκρεατική νέκρωση είναι επιδείνωση των κλινικών συµπτωµάτων, και ευρήµατα από τις εξετάσεις αίµατος όπως θετική καλλιέργεια αίµατος, αυξηµένες τιµές προκαλιτονίνης καθώς επίσης και CTαναγνωρισµένο αέριο στο πάγκρεας ή στους περιπαγκρεατικούς ιστούς. Rau BM, et al. Ann Surg, 2007 Mofidi R, et al. Surgery, 2009 H χρήση της βελόνας-αναρρόφησης µε βελόνες (FNA) δεν απαιτείται πλέον για τη διάγνωση. van Baal MC, et al. Surgery, 2014 Alsfasser G, et al. World J Surg, 2012 Εάν υπάρχει επιβαρυµένη γενική κατάσταση διαδερµική ή ενδοσκοπική παροχέτευση θα πρέπει να δίνονται για διάγνωση, ταυτοποίηση του βακτηρίου και θεραπεία. Rau B, et al. Br J Surg, 1998
Παρεµβάσεις για τοπικές επιπλοκές Πότε είναι το ιδανικό να διενεργείται χειρουργική επέµβαση για επιµολυσµένη παγκρεατική νέκρωση; Εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να διεξάγεται µετά από 4 εβδοµάδες από την έναρξη, όταν η νέκρωση έχει αποµακρυνθεί επαρκώς και η βλάβη εχει περιχαρακωθεί και αποκτήσει τοίχωµα ή µε άλλα λόγια, κατά την περίοδο WON. Journal of Hepato- Biliary- Pancreatic Sciences Volume 22, Issue 6, pages 405-432, 13 MAY 2015
Παρεµβάσεις για τοπικές επιπλοκές Πότε είναι το ιδανικό να διενεργείται χειρουργική επέµβαση για επιµολυσµένη παγκρεατική νέκρωση; Ο δείκτης θνησιµότητας της νεκρωτικής παγκρεατίτιδας είναι σηµαντικά υψηλός από τη νεκρωµατεκτοµή στις πρώιµες φάσεις και συνεπώς συνιστάται η εκτέλεση νεκρωµατεκτοµής µετά από τουλάχιστον 4 εβδοµάδες µετά την έναρξη της οξείας παγκρεατίτιδας. van Baal MC et al. Br J Surg. 2011 Besselink MG, et al. Arch Surg. 2007 De Rai P, et al. HPB(Oxford). 2010 Επέµβαση αµέσως µετά την έναρξη του επεισοδίου παρουσιαζει θνητότητα 65% Uhl W,.et al Pancreatology 2002 Επέµβαση σε χρόνο < 72 ωρών Επέµβαsη σε χρόνο > 12 ηµερών Θνητότητα 56% Θνητότητα 27% Σε περίπτωση υποψίας επιµολυσµένης νεκρωτικής παγκρεατίτιδας, συνιστάται η αναβολή της επέµβασης µέχρι τις 4 εβδοµάδες µετά την έναρξη της ANC ώστε να έχει σχηµατιστεί τοίχωµα.
Παρεµβάσεις για τοπικές επιπλοκές Μπορούν υποοµάδες ασθενών µε νεκρωτική παγκρεατίτιδα να καθοριστεί ότι απαιτούν πρόωρη ή καθυστερηµένη επέµβαση; Δεν µπορεί να εντοπιστούν υποοµάδες που µπορεί να ωφεληθούν από προωρη ή καθυστερηµένη παρέµβαση. ΠΡΟΣΟΧΗ Ανεξάρτητα από την παρουσία νέκρωσης, ασθενείς µε ενδοκοιλιακές καταστροφές (αιµορραγία, διάτρηση, σύνδροµο κοιλιακού διαµερίσµατος) απαιτούν άµεση παρέµβαση. Ελάχιστα επεµβατικές µέθοδοι για την αντιµετώπιση αυτών όπως ο αγγειοεµβολισµός, η διαδερµική παροχέτευση καθετήρα ασκιτών θα πρέπει να αντιµετωπιστεί από οµάδα που περιλαµβάνει επεµβατικούς ακτινολόγους, ενδοσκόπους και χειρουργούς. Η loop ειλεοστοµία µπορεί να είναι µια προσωρινή λύση για ασθενείς µε συρίγγιο κόλου
Παρεµβάσεις για τοπικές επιπλοκές Πως πρέπει να επιλεγεί η χειρουργική επέµβαση για επιµολυσµένη παγκρεατική νέκρωση; Σταδιακή προσέγγιση και επιλογή της ελάχιστα επεµβατικής µεθόδου, όπως διαδερµική (οπισθοπεριτοναϊκή) παροχέτευση ή ενδοσκοπική διααυλική παροχέτευση. van Santvoort HC, et al. N Engl J Med. 2010 Banks PA, et al. Am J Gastroenterol, 2006 van Santvoort HC, et al. Gastroenterology, 2011 Bakker OJ, et al. JAMA, 2012 Διαδερµική τοποθέτηση (οπισθοπεριτοναϊκού) καθετήρα µε παροχέτευση, ακολουθούµενη, αν χρειαστεί, από ελάχιστα επεµβατική νεκρωµατεκτοµή µειώνει τις µείζονες βραχυπρόθεσµες επιπλοκές όπως την ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων και τις µακροπρόθεσµες επιπλοκές όπως την ενδοκρινική ανεπάρκεια καθώς και το κόστος σε σύγκριση µε την ανοιχτή νεκρωµατεκτοµή. Η ενδοσκοπική διαυλική νεκρωµατεκτοµή µπορεί να είναι ανώτερη από τη χειρουργική όσον αφορά την πιθανότητα εµφάνισης ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων και συνολικών επιπλοκών
Παρεµβάσεις για τοπικές επιπλοκές Η νεκρωµατεκτοµή πρέπει να θεωρείται απαραίτητη σε περιπτώσεις όπου η παροχέτευση δεν είναι αποτελεσµατική. Ποια τα είδη χειρουργικής επέµβασης για επιµολυσµένη παγκρεατική νέκρωση; Νεκρωµατεκτοµή και σύγκλειση της ΠΚ (θνητότητα 42%) Besselink MG, et al. Br J Surg 2006 Νεκρωµατεκτοµή, σύγκλειση της ΠΚ και µετεγχειρητική πλύση οπισθοπεριτοναϊκού χώρου ή και ολόκληρης της ΠΚ (θνητότητα 25%, νοσηρότητα 78%, ηµ. Νοσ. 64 ) Rau B, et al. Surgery 2005 Νεκρωµατεκτοµή ανοιχτή κοιλιά (θνητότητα 39%, νοσηρότητα 100%, ηµ. Νοσ. 69 ) Bosscha K, et al..j Am Coll Surg 1998 Νεκρωµατεκτοµή και πολλαπλές επεµβάσεις µε ελάχιστα επεµβατικές (Mini Λαπαροτοµίες, Λαπαροσκοπικές, Βιντεοσκοπικά υποβοηθούµενες) τεχνικές (θνητότητα 11%, νοσηρότητα 78%, ηµ. Νοσ. 51) Besselink MG, et al. Br J Surg 2006 Μερική ή ολική Παγκρεατεκτοµή µε θνητότητα εως και 80% αλλά και νοσηρότητα επιζώντων πάνω απο 50% Werner J, Buchler M. World J Surg 2006
Ήπια Συντηρητική Λαπ χολοκυστεκτομή με ή χωρίς ERCP + ES Αντιμετώπιση λιθιασικής παγκρεατίτιδας 48-72h Βαρειά ERCP + ES Αναχαίτηση νόσου (70%) Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με ή χωρίς ERCP + ES Ίκτερος ή οξεία χολαγγειίτις Ανοιχτή χολ/μή + χολαγγειογραφία + ΔΧΠ?? Επείγουσα ERCP + ES Αποδρομή
Συµπεράσµατα Ασθενείς µε οξεία παγκρεατίτιδα πρέπει, γενικά, να αντιµετωπίζονται συντηρητικά. Ασθενείς µε οξεία παγκρεατίτιδα µε επιµόλυνση του νεκρωµένου παγκρέατος εγχείρησης. και κλινικά σηµεία σήψης έχουν απόλυτη ένδειξη Ασθενείς µε οξεία παγκρεατίτιδα και µη επιµολυσµένο νεκρωµένο πάγκρεας πρέπει να αντιµετωπίζονται συντηρητικά και η εγχείρηση να γίνεται σε επιλεγµένες περιπτώσεις. Η χειρουργική αντιµετώπιση πρέπει να γίνεται σε χρόνο όσο γίνεται µεγαλύτερο από την έναρξη της νόσου, όχι µικρότερο των 14 ηµερών, ενώ η πρώιµη χειρουργική αντιµετώπιση έχει ένδειξη σε επιλεγµένες περιπτώσεις.
Συµπεράσµατα Η νεκρωµατεκτοµή και ο καθαρισµός της περιοχής αποτελεί τη βάση της χειρουργικής αντιµετώπισης της παγκρεατίτιδας. Επειδή η αφαίρεση των νεκρωµάτων διεγχειρητικά ποτέ δεν είναι πλήρης γι αυτό επιβάλλoνται τεχνικές, όπως η µετεγχειρητική πλύση, η ανοιχτή κοιλιά και η ελάχιστα επεµβατική µε πολλές µικροεπεµβάσεις µέθοδος. Σε λιθιασική παγκρεατίτιδα µε ίκτερο ή οξεία χολαγγειϊτιδα επιβάλλεται µέσα σε 72 ώρες να γίνει ERCP και ES. Σε λιθιασική παγκρεατίτιδα που αντιµετωπίστηκε συντηρητικά η συνήθης αντιµετώπιση, µετά το επεισόδιο, είναι λαπαροσκοπική χολοκυστεκτοµή µε ή χωρίς ERCP και ES.