Exfoliative cytology examination in diagnosis and follow-up of laryngeal onclogical lesions

Otorhinolaryngologia - Head and Neck Surgery Issue 52, April - May - June 2013, pages 31-35 original REVIEW article Exfoliative cytology examination in diagnosis and follow-up of laryngeal onclogical lesions Αποφολιδωτική κυτταρολογία για τη διάγνωση και παρακολούθηση ασθενών με ύποπτες για κακοήθεια αλλοιώσεις του λάρυγγα Chatziavramidis A 1, Valeri R 2, Xirou P 3, Ntasenos E 1, Kynigou M 4, Triaridis A 4, Nikolaidis V 1, Printza A 1, Constantinidis J 1. 1. 2nd Academic ORL Department, Aristotle University, Papageorgiou Hospital,Thessaloniki Greece 2. Department of Cytopathology, Theagenion Oncologic Hospital, Thessaloniki Greece 3. Pathology Department, Theagenion Oncologic Hospital, Thessaloniki Greece 4. ORL Department, Theagenion Oncologic Hospital, Thessaloniki - Greece Χατζηαβραμίδης Α, Βαλερή Ρ 2, Ξηρού Π 3, Ντασένος Ε 1, Κυνηγού Μ 4, Τριαρίδης Α 4, Νικολαϊδης Β 1, Πρίντζα Α 1, Κωνσταντινίδης Ιωα 1. ABSTRACT 1. Β ΩΡΛ Κλινική Α.Π.Θ., Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη 2. Κυτταρολογικό Εργαστήριο, Θεαγένειο Ογκολογικό Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη 3. Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, Θεαγένειο Ογκολογικό Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη 4. ΩΡΛ Κλινική, Θεαγένειο Ογκολογικό Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη Corresponding author: Angelos Chatziavramidis, 10 Nikis str, Thessaloniki 54250 Email: angchatziavram@hotmail.com Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Αγγελος Χατζηαβραμίδης Νικης 10, 54250 Θεσσαλονικη Email: angchatziavram@hotmail.com INTRODUCTION: Exfoliative cytology examination has been described several times in the past, performed by various techniques. In the ENT region, specifically the larynx, the first relevant publication was presented by Morrison and co-workers in 1949.Today, it is considered a method easy applicable in clinical practice, harmless thus repeatable, reliable and valuable. It is thought to be a reliable diagnostic method when used as an adjunct during laryngoscopic procedures. PURPOSE: Establishment of exfoliative cytology examination as a supplement to histology by means of early diagnosis of premalignant and malignant laryngeal lesions. Possible clinical application not only during microlaryngoscopy, but also as a screening method in outpatient procedures, under local anesthesia. MATERIAL-METHOD: In our tertiary hospitals, we examined thirty (30) patients found to have suspicious pre-, or malignant laryngeal lesions. During microlaryngoscopy, cytologic material was obtained by brush, followed by biopsy and histology. The collected data were statistically analysed by SPSS (edit.15).the cytologic material was processed by Liquid Based Cytology (ThinPrep ) technique and Papanicolaou stain was performed. Immunohistochemistry using the appropriate monoclonal antibodies contributed to the correct diagnosis as needed. RESULTS: In 17 patients both the cytology and biopsy were positive for malignancy, where in 5 patients both examinations were negative (sensitivity 85%, specificity 90%, PPV 94%). In 3 patients the cytology indicated SIN 2, which was proved to be a malignant lesion on histology. CONCLUSION: Cytology examination by brush biopsy has been shown to be an extremely valuable and reliable diagnostic method, which can be used not only for early diagnosis, but also for the clinical follow-up of patients with suspected laryngeal cancer. It is a relatively simple technique with the advantage of obtaining specimen from a larger tissue area than histology without significant damage to the surrounding normal structures, thus can be repeatedly used in clinical follow-up. It cannot replace histological examination but it can be of crucial diagnostic value, when used as a supplement to it. Future data from ongoing research are needed to further determine the clinical usefulness of this method. There is an ongoing prospective clinical trial in our department to support our preliminary results. Key Words: laryngeal cancer, cytology, brush, pathology 31

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Διάφορες τεχνικές για τη διενέργεια της εξέτασης αποφολιδωτικής κυτταρολογίας έχουν περιγραφεί στο παρελθόν. Στην περιοχή κεφαλής και τραχήλου,ειδικά στο λάρυγγα, η πρώτη σχετική αναφορά ήταν το 1949 από τον Μorrison και συνεργάτες. Σήμερα θεωρείται μια εύκολη και ακίνδυνη μέθοδος, συνεπώς μπορεί να επαναληφθεί, και είναι ένα αξιόπιστο επικουρικό διαγνωστικό εργαλείο κατά τη μικρολαρυγγοσκόπηση. ΣΚΟΠΟΣ: Η καθιέρωση της αποφολιδωτικής κυτταρολογίας ως συμπλήρωμα της ιστολογικής εξέτασης στην πρώιμη διάγνωση των προ- και καρκινωματωδών λαρυγγικών βλαβών. Επιπλέον η πιθανή κλινική εφαρμογή της ως μεθόδου διαλογής στο Ιατρείο, υπό τοπική αναισθησία. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ: Σε δύο τριτοβάθμια Νοσοκομεία, σε τριάντα ασθενείς με υποψία προ- ή/και καρκινωματωδών βλαβών του λάρυγγα, διενεργήθηκε μικρολαρυγγοσκόπηση, κατά την οποία έγινε αρχικά λήψη υλικού για κυτταρολογική εξέταση με βούρτσα, ακολουθούμενη από βιοψία και ιστολογική εξέταση. Η ανάλυση και στατιστική επεξεργασία των δεδομένων έγινε με τη χρήση του SPSS ( edit.15). Το κυτταρολογικό υλικό επεξεργάστηκε με την τεχνική της υγρής φάσης και στη συνέχεια με χρώση Παπανικολάου. Επί ενδείξεων η χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων συνέβαλλε στη διάγνωση. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Σε 17 ασθενείς τα κυτταρολογικά και ιστολογικά αποτελέσματα έδειξαν κακοήθεια και σε 5 καλοήθεια (ευαισθησία 85%, ειδικότητα 90%, θετική προγνωστική αξία 94%). Σε 3 από τους ασθενείς η κυτταρολογική εξέταση έδειξε μετρίου βαθμού δυσπλασία (SIN 2) ενώ η ιστολογική κακοήθεια. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η κυτταρολογική εξέταση υλικού μετά από λήψη με βούρτσα είναι μια πολύτιμη και αξιόπιστη διαγνωστική μέθοδος, με εφαρμογή τόσο στην πρώιμη διάγνωση όσο και στην παρακολούθηση ασθενών με υποψία καρκίνου του λάρυγγα. Είναι μια σχετικά απλή τεχνική με την οποία είναι δυνατή η λήψη υλικού από μεγαλύτερη επιφάνεια ιστού από ότι με την κλασσική βιοψία, με το πλεονέκτημα της επαναληψιμότητας, εφόσον δεν προκαλεί σημαντική βλάβη στους περιβάλλοντες υγιείς ιστούς. Δεδομένα από μελλοντικές έρευνες είναι αναγκαία για την περαιτέρω διαλεύκανση της κλινικής χρησιμότητας της μεθόδου. Σε εξέλιξη βρίσκεται προοπτική κλινική μελέτη για περαιτέρω έλεγχο-επιβεβαίωση των μέχρι τώρα δεδομένων. Λέξεις κλειδιά: προκαρκινικές αλλοιώσεις λάρυγγα, καρκίνος λάρυγγα, κυτταρολογία, ψήκτρα, ιστολογική ΕΙΣΑΓΩΓΗ Συχνά οι πρώτες αλλαγές στο επιθήλιο του λάρυγγα εκδηλώνονται με την εικόνα της χρόνιας λαρυγγίτιδας επιφανειακά ή υποβλεννογόνια με περιγεγραμμένο ή διάχυτο οίδημα. Το επιθήλιο των χορδών μπορεί να υποστεί στην πορεία πάχυνση με ανώμαλη κεράτωση που μπορεί να είναι περιγεγραμμένη ή διάχυτη, εξωφυτική ή λεία και ιστολογικά να χαρακτηρίζεται από παρακεράτωση, υπερκεράτωση και ορθοκεράτωση και κλινικά να δίνει εικόνα ήπιας επιφανειακής ανωμαλίας. Ο βλεννογόνος αποκτά συνήθως λευκωπή ή ερυθρωπή εμφάνιση, θολή, δίνοντας έτσι την κλινική εικόνα της λευκοπλακίας ή ερυθροπλακίας, η οποία περιλαμβάνει πληθώρα διαφορετικών, όχι πάντα νεοπλασματικών, αλλοιώσεων του βλεννογόνου, που εκτείνονται από αντιδραστική, φλεγμονώδη υπερπλασία του επιθηλίου, έως μη διηθητικές προκαρκινωματώδεις βλάβες ή και διηθητικό καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο (SqCC). Η οριστική διάγνωση σε αυτές τις καταστάσεις δεν μπορεί να τεθεί μόνο από την κλινική εικόνα, και παρά την εξέλιξη παλαιότερων αλλά και την ανάπτυξη νέων διαγνωστικών μεθόδων στην πλειονότητα των περιπτώσεων θα πρέπει να διενεργηθεί λήψη βιοψίας υπό γενική αναισθησία για παθολογοανατομική εξέταση. Από τον ιστολογικό έλεγχο βλαβών που είχαν χαρακτηρισθεί ως «λευκοπλακία» μόνο 5% και ως «ερυθροπλακία» 25% εμφανίζουν ανάπτυξη SqCC [1]. Θα ήταν επιθυμητή λοιπόν η ύπαρξη μιας αντικειμενικής διαγνωστικής μεθόδου, μη επεμβατικής, εύκολα εκτελέσιμης σε συνθήκες εξωτερικού ιατρείου, για την πρώιμη διάγνωση λαρυγγικών αλλοιώσεων που θα μπορούσαν να εξελιχθούν σε καρκίνο, αλλά και για παρακολούθηση μετά από την αρχική θεραπευτική παρέμβαση ασθενών με γνωστό SqCC του λάρυγγα. Η αποφολιδωτική κυτταρολογία παρά το ότι από νωρίς είχε δοκιμασθεί σε παθήσεις του λάρυγγα [2] δεν βρήκε ευρεία αποδοχή. Κατά τις τελευταίες δεκαετίες υπήρξαν αρκετές μελέτες που αξιολογούν τη χρήση της σε βλάβες του επιθηλίου του λάρυγγα και παρουσιάζουν συγκριτικά αποτελέσματα σε σχέση με την ιστολογική εξέταση [3,4,5,6] που κυμαίνονται από εξαιρετικά υψηλά έως και <50% [7,8,9,10]. Παρουσιάζουμε τη διεγχειρητική εφαρμογή αποφολιδωτικής κυτταρολογίας λάρυγγα κατά τη διάρκεια μικρολαρυγγοσκόπησης σε ύποπτες για πιθανή κακοήθεια βλάβες σε σύγκριση με τα αποτελέσματα της ιστολογικής εξέτασης. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ Εντός χρονικού διαστήματος 18 μηνών υποβλήθηκαν σε μικρολαρυγγοσκόπηση 30 ασθενείς με ύποπτες για κακοήθεια λαρυγγικές αλλοιώσεις. Κατά τη διάρκεια της διαγνωστικής επέμβασης έγινε λήψη κυτταρολογικού υλικού από την περιοχή της βλάβης με τη βοήθεια ειδικής βούρτσας κυτταρολογίας με περιστροφικές και προσθιοπίσθιες κινήσεις, έως ότου γίνει αντιληπτή η παρουσία ελάχιστου αίματος επί της επιφάνειας της βλάβης ως ένδειξη ότι η βούρτσα πέρασε και κάτωθεν της βασικής μεμβράνης όπου υπάρχουν τριχοειδή αγγεία. Η βούρτσα με το υλικό ανασύρονταν με προσοχή ώστε να μην έρθει σε επαφή με άλλους ιστούς της περιοχής και το υλικό επιστρώνονταν σε δύο πλακίδια τα οποία ψεκάζονταν άμεσα με μονιμοποιητικό σπρέι (συμβατική κυτταρολογία) και η βούρτσα αποκόπτονταν από το στέλεχός της και τοποθετούνταν σε υλικό για κυτταρολογία υγρής φάσης (ThinPrep ). Κατόπιν ακολουθούσε η λήψη ιστοτεμαχίων για βιοψία. Τα αποτελέσματα των κυτταρολογικών κατηγοριοποιήθηκαν ως: καλοήθεια, ατυπία-ήπια έως μετρίου βαθμού δυσπλασία, κακοήθεια. Η σύγκριση έγινε με βάση τα αποτελέσματα των αντίστοιχων ιστολογικών παρασκευασμάτων, το αποτέλεσμα των οποίων θεωρήθηκε ότι είναι το σωστό και με βάση αυτό ακολούθησε η περαιτέρω αντιμετώπιση των ασθενών. Για όλους τους ασθενείς ακολούθησε κλινική παρακολούθηση επί 32

Πίνακας 1: Πίνακας διασταύρωσης κυτταρολογικών-ιστολογικών αποτελεσμάτων από 30 ασθενείς με ύποπτες αλλοιώσεις λάρυγγα Ιστολογική εξέταση Κυτταρολογική εξέταση Κακοήθεια Καλοήθεια Ατυπία-μέτρια δυσπλασία Κακοήθεια 17-3 Καλοήθεια - 5 - Ατυπία-μέτρια δυσπλασία 1 α - 4 α Στον ασθενή έγινε επανάληψη λήψης βιοψίας 18 μήνες για έλεγχο της κλινικής τους πορείας και επιβεβαίωση των εργαστηριακών αποτελεσμάτων. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Εξετάσθηκαν υπό γενική αναισθησία 30 ασθενείς με λήψη κυτταρολογικού υλικού και ιστοτεμαχίων από αλλοιώσεις του λάρυγγα που κλινικά ήταν ύποπτες για κακοήθεια. Το εύρος ηλικιών κυμαίνονταν από 38-73 έτη (ΜΟ 55,7). Το φύλο των ασθενών περιελάμβανε 28 (73,3%) άνδρες και 2 (6,7%)γυναίκες. Καπνιστές ήταν οι 23 (76,7%) με ημερήσια κατανάλωση κατά μέσο όρο 20 τσιγάρων. Στους 20 (66,7%) ασθενείς οι βλάβες είχαν χαρακτηρισθεί κλινικά ως λευκοπλακία, σε 5 (16,7%) ερυθροπλακία και σε 5 υπήρχε κλινικά ισχυρή υποψία για κακοήθεια. Σε 17 ασθενείς τόσο τα κυτταρολογικά όσο και τα ιστολογικά αποτελέσματα έδειξαν κακοήθεια και σε 5 καλοήθεια. Τρεις ασθενείς ταξινομήθηκαν βάση κυτταρολογικών αποτελεσμάτων ότι έχουν έως μέσου βαθμού δυσπλασία ενώ η ιστολογική τους εξέταση έδειξε κακοήθη βλάβη (in situ, μικροδιηθητικό ή διηθητικό καρκίνωμα από πλακώδες). Η κυτταρολογική σε έναν ασθενή έδειξε κακοήθη βλάβη ενώ η ιστολογική μετρίου βαθμού δυσπλασία. Για 4 ασθενείς υπήρξε συμφωνία των δύο μεθόδων για την απουσία κακοήθειας, και χαρακτηρίσθηκαν έως μέσου βαθμού δυσπλασία (Πίνακας 1). Στον ασθενή που χαρακτηρίσθηκε κυτταρολογικά ως κακοήθεια ενώ η ιστολογική δεν ανέδειξε αλλοίωση πέραν του μέσου βαθμού δυσπλασίας, έγινε επανάληψη βιοψίας λάρυγγα (λόγω ταυτόχρονης ύποπτης κλινικής εικόνας) η οποία επιβεβαίωσε το προηγηθέν ιστολογικό αποτέλεσμα (μετρίου βαθμού δυσπλασία). Για όλους τους ασθενείς θεωρήθηκε ως τελικό αποτέλεσμα το ιστολογικό. Με βάση τα ανωτέρω η σύγκριση των κυτταρολογικών με τα ιστολογικά αποτελέσματα αποδίδει για την κυτταρολογική εξέταση κλινικά ύποπτων αλλοιώσεων του λάρυγγα, στο συγκεκριμένο δείγμα ασθενών, ευαισθησία (sensitivity) που ανέρχεται σε 85%, ειδικότητα (specificity) 90% και ακρίβεια (accuracy) 86,7%. Για την ίδια ομάδα ασθενών η θετική προγνωστική αξία (PPV) της κυτταρολογίας λάρυγγα ήταν 94%, ενώ η αρνητική προγνωστική αξία (NPV) της μεθόδου 75%. Κατά το διάστημα των 18 μηνών που παρέμειναν υπό κλινική παρακολούθηση κανένας εκ των ασθενών που χαρακτηρίσθηκαν ιστολογικά ότι έχουν καλοήθη βλάβη ή έως μέσου βαθμού δυσπλασία δεν εμφάνισε κακοήθεια. Ένας ασθενής που είχε διαγνωσθεί ως μέσου βαθμού δυσπλασία υποβλήθηκε μετά από διάστημα 14 μηνών από την αρχική βιοψία σε επανάληψη λόγω ύποπτης κλινικής εικόνας. Το νέο αποτέλεσμα ήταν σύμφωνο με το προηγηθέν (μέσου βαθμού δυσπλασία). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η πλειοψηφία (>90%) των κακοηθειών του λάρυγγα είναι καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο. Η εξέλιξή του μπορεί να περάσει από πρόδρομες αλλοιώσεις δυσπλασίας που μπορεί να είναι κλινικά αναγνωρίσιμες, ή να εκδηλωθεί άμεσα ως διηθητικό καρκίνωμα [11]. Η έκδοση της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (WHO) το 2005 για την ταξινόμηση των κακοήθων όγκων κεφαλής τραχήλου εισάγει την έννοια της «ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας» για τις προκαρκινωματώδεις βλάβες του λάρυγγα. Αναφέρεται ως «ενδοεπιθηλιακή πλακώδης νεοπλασία» ( squamous intraepithelial neoplasia -SIN) και περιγράφει το βαθμό διαταραχής της αρχιτεκτονικής του πλακώδους επιθηλίου με ακέραιη τη βασική μεμβράνη Εικόνα 1.: Κυτταρολογική και ιστολογική εξέταση από ασθενή με εικόνα λευκοπλακίας στην αριστερή φωνητική χορδή. Τα αποτελέσματα των δύο μεθόδων δεν συμφωνούν ως προς τη βαρύτητα της βλάβης. (α) Κυτταρολογικό παρασκεύασμα με ήπια δυσπλασία (TinPrep, χρώση κατά Παπανικολάου x 400), (β) ιστολογικό παρασκεύασμα στο οποίο φαίνεται πλακώδες επιθήλιο με παρακεράτωση, υψηλού βαθμού δυσπλασία-carcinoma in situ. Εστίες καρκινικών κυττάρων (βέλη). (Αιματοξυλίνη- εωσίνη x 100) 33

Εικόνα 2.: (α) Κυτταρολογική εξέταση με εικόνα καρκινικών κυττάρων (TinPrep, χρώση κατά Παπανικολάου x 400), (β) βλεννογόνος λάρυγγα με σοβαρού βαθμού δυσπλασία- carcinoma in situ (Αιματοξυλίνηεωσίνη x 200) Εικόνα 3.: Λήψη κυτταρολογικού υλικού με βούρτσα. Η λήψη θα πρέπει να περιλαμβάνει υλικό από όλες τις επιμέρους στοιβάδες του επιθηλίου. (χωρίς διηθητική ανάπτυξη), με βάση ιστολογικά και κυτταρολογικά μορφολογικά κριτήρια. Διακρίνονται τρεις (3) διαβαθμίσεις (SIN 1 SIN 3): ήπιου, μέσου και σοβαρού βαθμού σύμφωνα με την επέκταση της διαταραχής της αρχιτεκτονικής στο κάτω, μέσο και άνω τρίτο του επιθηλίου αντίστοιχα, λαμβάνοντας υπόψη για την κατάταξη και ατυπίες που αφορούν τον πυρήνα των κυττάρων [12, 13]. Στην ήπιου βαθμού ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία παρατηρούνται ήπιες πυρηνικές ανωμαλίες που περιορίζονται στο βασικό τριτημόριο του επιθηλίου, ενώ στη μέσου βαθμού είναι πιο εμφανείς με έντονη παρουσία πυρηνίσκων. Οι αλλοιώσεις στη μέσου βαθμού δεν ξεπερνούν τα κατώτερα δύο τρίτα του επιθηλίου. Στη σοβαρού βαθμού επεκτείνονται και προς την ανώτερη στοιβάδα χωρίς να υπάρχει πλέον η φυσιολογική διαστρωμάτωση με τα στάδια ωρίμανσης των κυττάρων του επιθηλίου. Κατά την ταξινόμηση της WHO το καρκίνωμα in situ δεν διαχωρίζεται από τη σοβαρού βαθμού SIN και θα πρέπει οι δύο αυτές καταστάσεις να τυγχάνουν της ίδιας αντιμετώπισης [12, 14]. Η κυτταρολογική εξέταση υλικού από αλλοιώσεις του επιθηλίου του λάρυγγα, σε αντιπαράθεση με την ιστολογική εξέταση, δεν μπορεί να αξιολογήσει τη βασική μεμβράνη του επιθηλίου. Αυτή η αδυναμία της μεθόδου εκφράζεται στην πράξη ως αδυναμία διάκρισης μεταξύ σοβαρού βαθμού ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας-carcinoma in situ και διηθητικού καρκινώματος. Για την κυτταρολογική διάγνωση θα αξιολογηθούν η πυρηνική υπερχρωμασία, η αναλογία πυρήνα/κυτταροπλάσματος, οι συσσωρεύσεις χρωματίνης και το ανώμαλο περίγραμμα των πυρήνων [15]. Η τελική κυτταρολογική εκτίμηση μπορεί να κατηγοριοποιήσει τις επιθηλιακές βλάβες του λάρυγγα ως καλοήθεις, ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες (όχι κακοήθεια) και καρκίνωμα. Για να βελτιωθεί η διαγνωστική ακρίβεια της κυτταρολογικής εξέτασης του λάρυγγα σε ύποπτες για κακοήθεια αλλοιώσεις θα πρέπει η λήψη του υλικού να περιλαμβάνει κύτταρα από όλες τις επιμέρους στοιβάδες του επιθηλίου (βασική, ενδιάμεση, επιπολής) (Εικόνα 3). Πλεονέκτημα της κυτταρολογικής εξέτασης αποτελεί η δυνατότητά της για συλλογή υλικού από ευρύτερη περιοχή πέραν της κλινικά εμφανούς βλάβης ώστε να εκτιμηθεί μεγαλύτερη επιφάνεια. Η υιοθέτηση της έννοιας «καρκινογένεση πεδίου» (field cancerization) [16, 17, 18] ενισχύει τη δυναμική της κυτταρολογικής εξέτασης στην έγκαιρη διάγνωση προκαρκινωματωδών βλαβών ή/και κακοηθειών του λάρυγγα. Δεδομένου του μικρού ποσοστού των κλινικά χαρακτηρισμένων «λευκοπλακιών» και «ερυθροπλακιών» που θα εμφανίσουν κατά την ιστολογική εξέταση SqCC (5% και 25% αντίστοιχα) [1], η ένδειξη για διενέργεια κλασσικής βιοψίας σε κάθε περίπτωση αλλοίωσης του επιθηλίου θα πρέπει να τίθεται με προσοχή, διότι δυνητικά μπορεί να προκαλέσει μόνιμες βλάβες στο λαρυγγικό επιθήλιο, πέρα από την ανάγκη για γενική αναισθησία του ασθενούς και τους γενικότερους κινδύνους που αυτή συνεπάγεται. Είναι γνωστό ότι η ανάπτυξη ενός SqCC δεν είναι αναγκαίο να διέλθει με την αντίστοιχη κλινική εικόνα του βλεννογόνου από όλες τις διαβαθμίσεις ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας, αλλά να μεταπηδήσει απευθείας από ήπιου ή μέσου βαθμού SIN. Η πιθανότητα ανάπτυξης διηθητικού καρκινώματος από SIN3 Carcinoma in situ εντός διαστήματος 12 μηνών είναι έως και 90%, ενώ τα SIN1 και SIN2 έχουν πιθανότητα έως 11% [12]. Θα μπορούσε να αποτελέσει η κυτταρολογική εξέταση των ύποπτων αλλοιώσεων του λαρυγγικού βλεννογόνου μέθοδο πρώτης αξιολόγησης που θα καθοδηγήσει τον κλινικό Ιατρό στην περαιτέρω διενέργεια ή μη λήψης ιστοτεμαχίων με μικρολαρυγγοσκόπηση. Κατά τη μελέτη των περιστατικών μας η PPV και NPV της κυτταρολογικής εξέτασης με διεγχειρητική λήψη υλικού ήταν 94% και 75% αντίστοιχα, με ευαισθησία (sensitivity) που ανέρχεται σε 85%, ειδικότητα (specificity) 90% και ακρίβεια (accuracy) 86,7%. Ενθαρρυντικά αποτελέσματα για την χρήση της κυτταρολογίας λάρυγγα έχουν παρουσιασθεί στη βιβλιογραφία από τους Malamou-Mitsi VD et al. με ευαισθησία 93,3% ειδικότητα 100% και ακρίβεια 96,7% [8], ευαισθησία 83% ειδικότητα 84% από τους Lundgren J et al. [19], και αντίστοιχα 82,5%, 94,5% και ακρίβεια 87,4% από τους Ustundag E et al. [20] ή ακόμη υψηλότερη ευαισθησία έως και 97% από τους Gugatschka M et al. όταν συνδυάζεται με στροβοσκόπηση [7]. Παλαιότερα δεδομένα από τους Thomsen J et al. [21] καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η κυτταρολογία λάρυγγα δεν είναι κατάλληλη για χρήση ως μέθοδος ελέγχου αλλοιώσεων του λαρυγγικού επιθηλίου. Η χρήση της αποφολιδωτικής κυτταρολογίας λάρυγγα σε ύποπτες αλλοιώσεις του επιθηλίου μπορεί να εφαρμοσθεί, με παράλληλη στενή συνεργασία του κλινικού Ιατρού με τον 34

Κυτταρολόγο, ως συμπληρωματική της ιστολογικής εξέτασης μέθοδος. Η εφαρμογή της ως βασικής μεθόδου πρώτου ελέγχου θα ήταν σκόπιμο να ξεκινήσει μετά από απόκτηση αρχικής εμπειρίας του συγκεκριμένου εργαστηρίου κυτταρολογίας με ταυτόχρονη λήψη κυτταρολογικού και ιστολογικού υλικού από την λαρυγγική βλάβη για σύγκριση των αποτελεσμάτων. Φαίνεται ότι οι σύγχρονες δυνατότητες κυτταρολογικής εξέτασης με την κυτταρολογία υγρής φάσης βελτιώνουν την ακρίβεια των διαγνώσεων και δίνουν δυνατότητα για επιπλέον ανοσοκυτταροχημική επεξεργασία. Η λήψη κυτταρολογικού υλικού μπορεί να επαναλαμβάνεται σε τακτικά χρονικά διαστήματα χωρίς τον αυξημένο κίνδυνο μόνιμης βλάβης του επιθηλίου των φωνητικών χορδών που υφίσταται κατά τη λήψη ιστοτεμαχίων, είναι εκτελέσιμη υπό τοπική αναισθησία, δεν υποβάλλει τον ασθενή στους κινδύνους της γενικής αναισθησίας και έχει σαφώς χαμηλότερο οικονομικό κόστος σε σύγκριση με την διενέργεια βιοψίας υπό γενική αναισθησία. laryngology: comparison of cytologic and histologic diagnoses in 350 microlaryngoscopic examinations--a prospective study. Cancer. 1981 Mar 15;47(6):1336-43 20. Ustundag E, Kaur AC, Boyaci Z, Keskin G, Aydin O. Combined use of histopathology with touch smear cytology in biopsies of the larynx. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006 Sep;263(9):866-71. Epub 2006 Jun 15 21. Thomsen J, Olsen J, Thomsen KA (1975) Exfoliative cytology in the diagnosis of laryngeal malignancy. J Laryngol Otol 89:281 287 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Marx RE, Stern D (2003) Oral and ma xillofacial pathology: A rationale for treatment. Quintessence Publishing, Chicago 2. Morrison LF, Hopp ES. Wu R. Diagnosis of malignancy of the nasopharynx. Cytological studies by the smear technic. Ann Otol Rhinol Laryngol 1949; 58: 18-32 3. Beham A, Regauer S, Friedrich G, Beham-Schmid C (1997). Value of exfoliative cytology in differential diagnosis of epithelial hyperplastic lesions of the larynx. Acta Otolaryngol (Stockh) 527(Suppl):92 94. 4. Gaafar H, Hussein M, el-assi H (1989) Cytopathology in cancer of larynx. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 51:216 220. 5. Lundgren J, Olofsson J, Hellquist H, Strandh J (1982) The role of smear cytology in laryngeal diagnosis. J Otolaryngol 11:371 378. 6. Waloryszak B, Makowska W (1994) The significance of the cytological evaluation in the early diagnosis of the laryngeal carcinoma. Otolaryngol Pol 48:331 334 7. Gugatschka M, Kiesler K, Beham A, Rechenmacher J, Friedrich G. Hyperplastic epithelial lesions of the vocal folds: combined use of exfoliative cytology and laryngostroboscopy in differential diagnosis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265:797-801. 8. Malamou-Mitsi VD, Assimakopoulos DA, Goussia A, Pappa L, Skevas AT, Agnantis NJ. Contribution of exfoliative cytology to the diagnosis of laryngeal lesions. Acta Cytol. 2000;44:993-999. 9. Cikojevic D, Gluncic I, Pesutic-Pisac V. Role of exfoliative cytology in diagnosis of laryngeal tumors. Acta Cytol. 2007;51:767-772. 10. Lundgren J, Olofsson J, Hellquist HB, Strandh J. Exfoliativecytology in laryngology: comparison of cytologic and histologic diagnoses in 350 microlaryngoscopic examinations a prospective study. Cancer. 1981;47:1336-1343. 11. Adams GL, Maisel RH (2005) Malignant tumors of the larynx and hypopharynx. In: Cummings C, Harker L, Krause C, Schuller D (eds) Otolaryngology head & neck surgery, Elsevier Mosby, USA, pp 2222 2283 12. Gale N, Pilch BZ, Sidransky D, Wes tra WH, Califano J (2005) Epithelial precursor lesions. In: Barnes, L, Eve son JW, ReichartP, Sidransky D (eds) World Health Organization classifica tion of tumours. Pathology and ge netics of head and neck tumours. IA RC Press, Lyon 13. Stenersen TC, Boysen M, Juhng SW, Reith A (1992) Quantitative histopathological evaluation of vocal cord dysplasia with particular emphasis on nuclear orientation. Pathol Res Pract 188:524 530 14. Koren R, Kristt D, Shvero J, Yaniv E, Dekel Y, Gal R (2002) The spectrum of laryngeal neoplasia: the pathologist s view. Pathol Res Pract 198:709 715 15. Koss LG (1992) Diagnostic cytology and its histopathologic bases, 4th edn. JB Lippincott Company, USA, pp 128 146 16. Slaughter, D. P., Southwick, H. W., and Smejkal, W. Field cancerization in oral stratified squamous epithelium. Cancer (Phila.), 6: 963 968, 1953 17. Boudewijn J. M. Braakhuis, Maarten P. Tabor, J. Alain Kummer, et al. A Genetic Explanation of Slaughter's Concept of Field Cancerization: Evidence and Clinical Implications. Cancer Res 2003;63:1727-1730 18. Braakhuis BJ, Brakenhoff RH, Lee mans CR (2005) Second field tumors: A new opportunity for cancer pre vention? Oncologist10: 493 500 19. Lundgren J, Olofsson J, Hellquist HB, Strandh J. Exfoliative cytology in 35