Οι πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (European Association of Urology EAU) για τη διάγνωση και αντιµετώπιση της πρόωρης εκσπερµάτισης. Κ. Χατζηµουρατίδης ΟΡΙΣΜΟΣ ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ Ε ΟΜΕΝΑ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ Ο ορισµός της πρόωρης εκσπερµάτισης (ΠΕ) παραµένει ένα πεδίο αµφισβήτησης. Η εύτερη Παγκόσµια Συνδιάσκεψη για τη Σεξουαλική και Στυτική υσλειτουργία όρισε την ΠΕ ως την εκσπερµάτιση που συµβαίνει µε ελάχιστο ερεθισµό και νωρίτερα από την επιθυµία του άντρα, πριν ή αµέσως µετά την κολπική διείσδυση, που συνοδεύεται από ενόχληση ή προκαλεί stress, και στην οποία ο πάσχων έχει ελάχιστο ή καθόλου βουλητικό έλεγχο [1]. Η Παγκόσµια Εταιρεία Σεξουαλικής Ιατρικής (ISSM) διατύπωσε ένα νέο ορισµό της δια βίου ΠΕ, ο οποίος είναι και ο πρώτος ορισµός που βασίζεται σε αποδείξεις (evidence-based): Η πρόωρη εκσπερµάτιση είναι µια σεξουαλική δυσλειτουργία που χαρακτηρίζεται από εκσπερµάτιση που συµβαίνει πάντα ή σχεδόν πάντα πριν ή περίπου ένα λεπτό από την κολπική διείσδυση, αδυναµία καθυστέρησης της εκσπερµάτισης σε όλες ή σχεδόν όλες τις σεξουαλικές επαφές που συνοδεύεται από αρνητικές προσωπικές επιπτώσεις όπως θλίψη, ενόχληση, απογοήτευση και/ή αποφυγή σεξουαλικής επαφής [2]. Ο ορισµός αυτός υιοθετήθηκε πρόσφατα και από την Τρίτη Παγκόσµια Συνδιάσκεψη για τη Σεξουαλική Ιατρική. Η ΠΕ ταξινοµείται σε δια βίου (πρωτοπαθής) και σε επίκτητη (δευτεροπαθή) [3]. Η δια βίου ΠΕ εµφανίζεται από την πρώτη σεξουαλική εµπειρία και παραµένει πρόβληµα σε όλη τη διάρκεια της ζωής. Η εκσπερµάτιση συµβαίνει πολύ γρήγορα, πριν από την κολπική διείσδυση ή < 1-2 λεπτά µετά. Η επίκτητη ΠΕ χαρακτηρίζεται από προοδευτική ή ξαφνική έναρξη ενώ η εκσπερµάτιση ήταν φυσιολογική πριν από την εµφάνιση του προβλήµατος. Ο χρόνος µέχρι την εκσπερµάτιση είναι σύντοµος αλλά όχι τόσο σύντοµος όσο στη δια βίου µορφή. Η ΠΕ είναι µια συχνή σεξουαλική δυσλειτουργία µε τον επιπολασµό να κυµαίνεται µεταξύ 20 και 30% [4,5]. Ο επιπολασµός της δια βίου µορφής (χρόνος από την κολπική διείσδυση µέχρι την εκσπερµάτιση <1-2 λεπτά) είναι περίπου 2-5%, αν και τα δεδοµένα είναι περιορισµένα [6]. Η αιτιολογία της ΠΕ είναι άγνωστη. Υπάρχουν λίγα δεδοµένα που υποστηρίζουν βιολογικές και ψυχολογικές υποθέσεις όπως άγχος, υπερευαισθησία του πέους και δυσλειτουργία των υποδοχέων της σεροτονίνης [1]. Σε αντίθεση µε τη στυτική δυσλειτουργία, ο επιπολασµός της ΠΕ δε µεταβάλλεται µε την ηλικία [4,5]. Γνωστοί παράγοντες κινδύνου δεν υπάρχουν. Η ΠΕ συνοδεύεται από αρνητικές επιπτώσεις στην αυτοεκτίµηση του άντρα και στη σχέση µε τη σύντροφο του. Μπορεί να προκαλέσει stress, άγχος, ντροπή και κατάθλιψη [7]. Παρόλα αυτά, οι περισσότεροι άντρες µε ΠΕ δεν αναζητούν βοήθεια [5]. ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Η διάγνωση της ΠΕ βασίζεται στο ιατρικό και σεξουαλικό ιστορικό [8]. Η ΠΕ θα ταξινοµηθεί σε δια βίου ή επίκτητη µε βάση το ιστορικό. Επιπλέον, το ιστορικό θα βοηθήσει να καθορίσουµε αν η ΠΕ είναι περιστασιακή (κάτω από συγκεκριµένες περιστάσεις ή µε µια συγκεκριµένη σύντροφο) ή σταθερή. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στο χρόνο από την κολπική διείσδυση µέχρι την εκσπερµάτιση (Intravaginal Ejaculatory latency Time IELT), το βαθµό του σεξουαλικού ερεθισµού, στην επίπτωση στη σεξουαλική δραστηριότητα και την ποιότητα ζωής (Quality of Life QoL), και τη χρήση ή την κατάχρηση φαρµάκων και ουσιών. Τέλος, είναι απαραίτητη η διαφορική διάγνωση µεταξύ ΠΕ και στυτικής δυσλειτουργίας (Σ ). Η χρήση του IELT από µόνου του δεν είναι επαρκής για τον καθορισµό της ΠΕ καθώς παρατηρείται σηµαντική επικάλυψη µεταξύ ανδρών µε και χωρίς ΠΕ [8]. Στην καθηµερινή κλινική πράξη, η εκτίµηση του IELT από τον ίδιο τον ασθενή είναι αρκετή. Η ανάγκη αντικειµενικής προσέγγισης της ΠΕ οδήγησε στη δηµι- 20
ουργία διαφόρων ερωτηµατολογίων, όπως είναι το Premature Ejaculation Diagnostic Tool (PEDT) [9]. Άλλα ερωτηµατολόγια που έχουν χρησιµοποιηθεί για να χαρακτηρίσουν την ΠΕ και να αντικειµενοποιήσουν τα αποτελέσµατα διαφόρων θεραπευτικών παρεµβάσεων είναι το Premature Ejaculation Profile (PEP) [6], ο Index of Premature Ejaculation (IPE) [10], και το Male Sexual Health Questionnaire Ejaculatory Dysfunction (MSHQ-EjD) [11]. Ο ρόλος τους στην καθηµερινή κλινική πράξη παραµένει προαιρετικός. Η φυσική εξέταση περιορίζεται σε σύντοµη εξέταση του αγγειακού, ενδοκρινικού και νευρολογικού συστή- µατος µε σκοπό να αποκαλύψει ιατρικές καταστάσεις που µπορεί να σχετίζονται µε την ΠΕ ή άλλη σεξουαλική διαταραχή (π.χ. χρόνιες παθήσεις, ενδοκρινοπάθειες, αυτόνοµη νευροπάθεια, νόσος Peyronie, ουρηθρίτιδα ή προστατίτιδα). Οι εργαστηριακές εξετάσεις έχουν θέση µόνο όταν υπάρχουν συγκεκριµένες ενδείξεις από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση και δεν αποτελούν εξετάσεις ρουτίνας [12]. Οι συστάσεις για τη διαγνωστική προσέγγιση της ΠΕ παρουσιάζονται στον πίνακα 1. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Σε πολλές σχέσεις, η ΠΕ µπορεί να δηµιουργεί ελάχιστα ή και καθόλου προβλήµατα. Στις περιπτώσεις αυτές, η θεραπευτική αντιµετώπιση πρέπει να περιορίζεται στην παροχή ψυχοσεξουαλικής συµβουλευτικής. Πριν από την έναρξη οποιασδήποτε θεραπευτικής αντιµετώπισης είναι απαραίτητη η εκτενής συζήτηση των προσδοκιών των ασθενών. Η Σ, άλλη σεξουαλική διαταραχή ή η παρουσία φλεγµονής του ουροποιογεννητικού συστήµατος (π.χ. προστατίτιδα) πρέπει να αντιµετωπίζεται πριν ή ταυτόχρονα µε την ΠΕ. ιάφορες συµπεριφορικές τεχνικές έχουν εφαρµοστεί µε επιτυχία στην αντιµετώπιση της ΠΕ. Στην δια βίου ΠΕ, οι συµπεριφορικές τεχνικές δε συνιστούνται ως θεραπευτική αντιµετώπιση πρώτης γραµµής. Απαιτούν πολύ χρόνο, προϋποθέτουν την συµµετοχή/υποστήριξη της συντρόφου και είναι γενικά δύσκολες στην εφαρ- µογή τους. Η φαρµακοθεραπεία είναι η βάση αντιµετώπισης της δια βίου ΠΕ αλλά σχεδόν όλα τα φαρµακευτικά σκευάσµατα χρησιµοποιούνται εκτός ενδείξεων (off-label). Μόνο οι εκλεκτικοί αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors SSRI s) και τα τοπικά αναισθητικά που χορηγούνται κατ επίκληση έχουν δείξει ότι είναι σταθερά αποτελεσµατικές φαρµακευτικές αγωγές αντιµετώπισης της ΠΕ. Πίνακας 1. Συστάσεις για τη διαγνωστική προσέγγιση της ΠΕ Συστάσεις LE GR Η διάγνωση και ταξινόµηση της ΠΕ βασίζεται στο ιστορικό. Πρέπει να εκτιµά τον IELT, τον έλεγχο της εκσπερµάτισης και το βαθµό ενόχλησης που προκαλείται από την ΠΕ 1a A Στην κλινική πράξη είναι αρκετή η εκτίµηση του IELT από τον ασθενή. Η χρήση χρονοµέτρου είναι απαραίτητη µόνο στις κλινικές µελέτες 2a B Η χρήση των ειδικών ερωτηµατολογίων µπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση. Η εφαρµογή τους στην κλινική πράξη είναι υπό έρευνα 3 C Η φυσική εξέταση µπορεί να βοηθήσει στην αρχική εκτίµηση των ασθενών και κυρίως στη διάγνωση παθήσεων που σχετίζονται µε τις διάφορες σεξουαλικές διαταραχές 3 C Οι εργαστηριακές εξετάσεις πρέπει να γίνονται µόνο όταν υπάρχουν συγκεκριµένα δεδοµένα από το ιστορικό ή τη φυσική εξέταση 3 C ΠΕ: Πρόωρη εκσπερµάτιση, LE = level of evidence; IELT = intravaginal ejaculatory latency time; GR = grade of recommendation. 21
συνέχεια από τη σελίδα 21 Οι πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (European Association of Urology EAU) για τη διάγνωση και αντιµετώπιση της πρόωρης εκσπερµάτισης. Κ. Χατζηµουρατίδης Εικόνα 1. Αντιµετώπιση της πρόωρης εκσπερµάτισης. Αντιµετώπιση της Πρόωρης Εκσπερµάτισης (ΠΕ) Ενηµέρωση και υποστήριξη των ασθενών. Συζήτηση των θεραπευτικών επιλογών. Αν η ΠΕ είναι δευτερογενής µετά Σ, η Σ πρέπει να αντιµετωπίζεται πρώτα ή ταυτόχρονα. ια βίου ΠΕ Φαρµακοθεραπεία Συµβουλευτική σχέσης Συµπεριφορικές µέθοδοι Συνδυασµένη θεραπεία Επίκτητη ΠΕ Συµπεριφορικές µέθοδοι Φαρµακοθεραπεία Συµβουλευτική σχέσης Συνδυασµένη θεραπεία Προσπάθεια προοδευτικής διακοπής της φαρµακοθεραπείας µετά από 6 8 εβδοµάδες. Οι συστάσεις για τη θεραπευτική αντιµετώπιση της ΠΕ παρουσιάζονται στον πίνακα 2 και ο προτεινόµενος θεραπευτικός αλγόριθµος παρουσιάζεται στην εικόνα 1. ΨΥΧΟΛΟΓΙΚEΣ/ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚEΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚEΣ Οι συµπεριφορικές στρατηγικής περιλαµβάνουν κυρίως την τεχνική stop-start (διακοπή του σεξουαλικού ερεθισµού όταν επίκειται εκσπερµάτιση) που περιγράφηκε από τον Semans και την τροποποίηση της, την τεχνική squeeze (έξοδος του πέους από τον κόλπο και συµπίεση της βαλάνου) που περιγράφηκε από τους Masters and Johnson (υπάρχουν πολλές τροποποιήσεις της) [3]. Ο αυνανισµός πριν από την εκτιµώµενη σεξουαλική επαφή αποτελεί άλλη µια τεχνική που χρησι- µοποιείται από πολλούς νεαρούς άντρες. αντιµετώπιση οδήγησε σε µεγαλύτερη παράταση του IELT σε σχέση µε τη συµπεριφορική αντιµετώπιση [14]. Επιπλέον, η κλινική εµπειρία δείχνει ότι τα αποτελέσµατα αυτά δε διατηρούνται µακροπρόθεσµα [15]. ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ Η κρέµα λιδοκαΐνης-πριλοκαΐνης (5%) εφαρµόζεται για 20-30 min πριν από τη σεξουαλική επαφή. Η παρατεταµένη εφαρµογή ενός τοπικού αναισθητικού (για 30-45 min) µπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της στύσης λόγω µουδιάσµατος του πέους. Η χρήση προφυλακτικού είναι απαραίτητη για την αποφυγή απορρόφησης του αναισθητικού από το κολπικό τοίχωµα που µπορεί να προκαλέσει αίσθηµα µουδιάσµατος στη σύντροφο. Σε δύο τυχαιοποιηµένες, ελεγχόµενες µε εικονικό φάρ- µακο µελέτες, η κρέµα λιδοκαΐνης-πριλοκαΐνης αύξησε στατιστικά σηµαντικά τον IELT σε σύγκριση µε το εικονικό φάρµακο (µέτρηση µε χρονόµετρο) [16,17]. εν αναφέρθηκαν σηµαντικές ανεπιθύµητες ενέργειες. Ο συνδυασµός λιδοκαΐνης 7,5 mg και πριλοκαΐνης 2,5 mg σε µια νέα µορφή αεροζόλ (Topical Eutectic Mixture for Premature Ejaculation TEMPE) έχει δείξει παρό- µοια αποτελέσµατα [18]. Η κρέµα SS είναι ένα άλλο τοπικό αναισθητικό κατασκευασµένο από τα εκχυλίσµατα 9 βοτάνων της Άπω Ανατολής. Εφαρµόζεται στη βάλανο του πέους, 1 ώρα πριν και ξεπλένεται αµέσως πριν τη σεξουαλική επαφή. Σε µια τυχαιοποιηµένη κλινική µελέτη, η εφαρµογή 0,2 gr κρέµας SS βελτίωσε στατιστικά σηµαντικά τον IELT και την ικανοποίηση σε σχέση µε το εικονικό φάρµακο [19]. Το 18,5% των ασθενών ανέφερε ήπιο πόνο και ήπιο αίσθηµα καύσους τοπικά. εν αναφέρθηκαν ανεπιθύµητες ενέργειες στις συντρόφους, στη σεξουαλική λειτουργία των ασθενών, ούτε συστηµατικές ανεπιθύµητες ενέργειες. Συνολικά, η επιτυχία των µεθόδων αυτών βραχυπρόθεσµα είναι 50-60% [13]. Μια διπλή-τυφλή, τυχαιοποιηµένη, crossover µελέτη έδειξε ότι η φαρµακευτική 22
Πίνακας 2. Συστάσεις για τη θεραπευτική αντιµετώπιση της ΠΕΕ Συστάσεις LE GR Η Σ, άλλη σεξουαλική διαταραχή ή φλεγµονή πρέπει να αντιµετωπίζεται πρώτα 2a B Οι συµπεριφορικές µέθοδοι µπορεί να αποτελεσµατικές βραχυχρόνια αλλά είναι χρονοβόρες, δύσκολες και απαιτούν τη συµµετοχή της συντρόφου 3 C Η καθηµερινή χρήση των SSRI αποτελεί πρώτης γραµµής θεραπευτική επιλογή 1a A Τα τοπικά αναισθητικά αποτελούν εναλλακτική των SSRI µέθοδο 1a A Η αποτελεσµατικότητα των PDE5i είναι στην καλύτερη περίπτωση οριακή 1a A Η υποτροπή είναι πολύ πιθανή µετά τη διακοπή της θεραπείας 1b A Οι συµπεριφορικές µέθοδοι µπορούν να ενισχύσουν την αποτελεσµατικότητα της φαρµακοθεραπείας ή να καθυστερήσουν την υποτροπή 2b C Η Σ, άλλη σεξουαλική διαταραχή ή φλεγµονή πρέπει να αντιµετωπίζεται πρώτα 1b A Οι συµπεριφορικές µέθοδοι µπορεί να αποτελεσµατικές βραχυχρόνια αλλά είναι χρονοβόρες, δύσκολες και απαιτούν τη συµµετοχή της συντρόφου 3 C LE = level of evidence, GR = grade of recommendation, Σ =Στυτική υσλειτουργία, ΠΕ = Πρόωρη εκσπερµάτιση, SSRI = Εκλεκτικοί αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), PDE5i = Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (Phosphodiesterase type 5 inhibitors). ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΠΡΟΣΛΗ- ΨΗΣ ΤΗΣ ΣΕΡΟΤΟΝΙΝΗΣ (SSRI S) Η καθηµερινή χορήγηση των εκλεκτικών αναστολέων της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI s) είναι η πρώτη φαρµακευτική επιλογή στην αντιµετώπιση της ΠΕ (και κυρίως της δια βίου µορφής) αλλά χρησιµοποιούνται εκτός ενδείξεων (off-label). Κυρίως χορηγούνται η παροξετίνη (20-40 mg/day), η σερτραλίνη (25-200 mg/day) και η φλουοξετίνη (10-60 mg). Με βάση µια συστηµατική ανασκόπηση και µια µετα-ανάλυση, οι SSRI s αναµένεται να αυξήσουν το γεωµετρικό µέσο IELT κατά 2,6 13,2 φορές [20]. Η παροξετίνη ήταν περισσότερο αποτελεσµατική µε τη φλουοξετίνη, τη χλωµιπραµίνη και τη σερτραλίνη. Η καθυστέρηση της εκσπερµάτισης µπορεί να αρχίσει µερικές µέρες µετά από την έναρξη της φαρµακευτικής αγωγής αλλά γίνεται εµφανής κυρίως µετά από 1-2 εβδοµάδες και µπορεί να διατηρηθεί για αρκετά χρόνια. Οι κύριες ανεπιθύµητες ενέργειες περιλαµβάνουν την κόπωση, την εφίδρωση, την υπνηλία, τη ναυτία και τον έµετο, την ξηροστοµία, τη διάρροια και το αίσθηµα παλµών. Πάντως, είναι γενικά ήπιες και υποχωρούν σταδιακά µετά από 2-3 βδοµάδες. Έχει επίσης αναφερθεί µείωση της ερωτικής διάθεσης, ανοργασµία, αδυναµία εκσπερµάτισης και Σ. Η κατ επίκληση χορήγηση είναι κατώτερη της καθηµερινής χορήγησης αλλά µπορεί να συνδυαστεί µε µια αρχική δοκιµή καθηµερινής χορήγησης ή µε τη σύγχρονη καθηµερινή χορήγηση χαµηλών δόσεων για τη µείωση των ανεπιθύµητων ενεργειών [21]. 23
συνέχεια από τη σελίδα 23 Οι πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (European Association of Urology EAU) για τη διάγνωση και αντιµετώπιση της πρόωρης εκσπερµάτισης. Κ. Χατζηµουρατίδης Η δαποξετίνη είναι ένας ισχυρός SSRI (εικόνα 2) που σχεδιάστηκε ειδικά για την αντιµετώπιση της ΠΕ µε χορήγηση κατ επίκληση (πριν από τη σεξουαλική επαφή). Η ενιαία ανάλυση δύο τυχαιοπηµένων κλινικών µελετών, έδειξε ότι η δαποξετίνη σε δόσεις 30 και 60 mg βελτίωσε σηµαντικά τον IELT σε σύγκριση µε το εικονικό φάρµακο [22] (εικόνα 3). Βελτίωση του ελέγχου της εκσπερµάτισης ανέφερε το 51% και το 58% των ασθενών στις δόσεις των 30 και των 60, αντίστοιχα. Και οι δύο δόσεις της δαποξετίνης ήταν αποτελεσµατικές από την πρώτη χορήγηση. Σε µια άλλη τυχαιοποιηµένη κλινική µελέτη, ο µέσος IELT αυξήθηκε από τα 0,9 min (αρχική τιµή σε όλες τις οµάδες) σε 1,9 min, 3,2 min και 3,5 min στις οµάδες του εικονικού φαρµάκου, της δαποξετίνης 30 mg και της δαποξετίνης 60 mg, αντίστοιχα [23]. Ο γεωµετρικός µέσος IELT αυξήθηκε από τα 0,7 min (αρχική τιµή) σε 1,1 min, 1,8 min και 2,3 min, αντίστοιχα (p < 0,001). Οι συχνότερες ανεπιθύµητες ενέργειες ήταν η ναυτία (16,5 30,6%), η ζάλη (7,7 13,4%), η διάρροια (3,9 11,3%) και η κεφαλαλγία (6,4 13,6%). Πάντως, οι ανεπιθύµητες αυτές ενέργειες οδήγησαν σε διακοπή της θεραπευτικής αγωγής µόνο στο 1,3%, 3,9% και 8,2% των ασθενών στις οµάδες του εικονικού φαρµάκου, της δαποξετίνης 30 mg και της δαποξετίνης 60 mg, αντίστοιχα. Η δαποξετίνη εγκρίθηκε ( εκέµβριος 2008) για την αντιµετώπιση της ΠΕ σε επτά Ευρωπαϊκές χώρες µόνο (Αυστρία, Γερµανία, Ισπανία, Ιταλία, Πορτογαλία, Σουηδία και Φινλανδία). Εικόνα 2. Η φαρµακοκινητική της δαποξετίνης και των άλλων SSRI s (εκλεκτικών αναστολέων της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης. Είναι χαρακτηριστική η ταχεία επίτευξη της µέγιστης συγκέντρωσης της (ταχεία έναρξη δράσης) και του γρήγορου µεταβολισµού της (αποφυγή συσσώρευσης). ΑΝΑΣΤΟΛΕIΣ ΤΗΣ ΦΩΣΦΟ ΙΕ- ΣΤΕΡAΣΗΣ ΤΎΠΟΥ 5 (PDE5I) Αρκετές πρόσφατες µελέτες υποστήριξαν το θεραπευτικό ρόλο των PDE5i στην ΠΕ. Πάντως, υπάρχει µόνο µια τυχαιοποιηµένη κλινική µελέτη που συγκρίνει τη σιλδεναφίλη µε το εικονικό φάρµακο (placebo) [24]. Αν και ο IELT δε βελτιώθηκε σηµαντικά, η σιλδεναφίλη βελτίωσε την αυτοπεποίθηση και την αντίληψη ελέγχου της εκσπερµάτισης, µείωσε το άγχος και το λανθάνοντα χρόνο µέχρι την επίτευξη δεύτερης στύσης µετά την εκσπερµάτιση. Σε µια άλλη τυχαιοποιηµένη κλινική µελέτη, η µονοθεραπεία µε λιδοκαΐνη/πριλοκαΐνη είχε παρόµοια αποτελέσµατα µε το συνδυασµό της µε σιλδεναφίλη, ενώ η αποτελεσµατικότητα της µονοθεραπείας µε σιλδεναφίλη ήταν παρόµοια µ αυτή του εικονικού φαρµάκου [25]. Σε µια άλλη µελέτη, η σιλδεναφίλη βελτίωσε σηµαντικά τον IELT και την ικανοποίηση και µείωσε το συνολικό άγχος συγκρινόµενη µε διάφορους SSRIs αλλά και µε την τεχνική pause-squeeze [14]. Τέλος, αρκετές ανοικτές µελέτες έδειξαν ότι ο συνδυασµός σιλδεναφίλης µε έναν SSRI είναι καλύτερος από τη µονοθεραπεία µε SSRI. Συγκέντρωση φαρμάκου (% της μέγιστης τιμής) 1 24
Εικόνα 3. Μεταβολή του IELT µετά από τη χορήγηση δαποξετίνης 30και 60 mg σε σύγκριση µε το εικονικό φάρµακο. Όσο µικρότερη είναι η αρχική τιµή του IELT, τόσο µεγαλύτερη είναι η βελτίωση. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ΠΕ είναι µια από τις συχνότερες σεξουαλικές διαταραχές. Η διάγνωση βασίζεται τη λήψη του ιατρικού και σεξουαλικού ιστορικού. Οι SSRI s και τα τοπικά αναισθητικά είναι οι πιο αποτελεσµατικές θεραπευτικές επιλογές. Μόνο η δαποξετίνη έχει εγκριθεί σε ορισµένες χώρες για την αντιµετώπιση της ΠΕ. Οι συµπεριφορικές τεχνικές µπορεί να είναι αποτελεσµατικές αλλά είναι γενικά δύσκολο να εφαρµοστούν. Σε κάθε περίπτωση, πρέπει να συζητούνται οι ανάγκες και οι προσδοκίες των ασθενών. Αυτή η περιληπτική παρουσίαση των πρώτων κατευθυντήριων οδηγιών της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας για την ΠΕ αποτελούν το πλαίσιο για τη διάγνωση και αντιµετώπιση της ΠΕ στην κλινική πράξη. Βιβλιογραφία 1. McMahon CG, Abdo C, Incrocci L, Perelman M, Rowland D, Waldinger M et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. J Sex Med 2004;1:58-65. 2. McMahon CG, Althof SE, Waldinger MD, Porst H, Dean J, Sharlip ID et al. An evidence-based definition of lifelong premature ejaculation: report of the International Society for Sexual Medicine (ISSM) ad hoc committee for the definition of premature ejaculation. J Sex Med 2008;5:1590-606. 3. Waldinger MD. Premature ejaculation: state of the art. Urol Clin North Am 2007;34:591-9, vii-viii. 4. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, Paik A, Gingell C, Moreira E et al. Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res 2005;17:39-57. 5. Porst H, Montorsi F, Rosen RC, Gaynor L, Grupe S, Alexander J. The Premature Ejaculation Prevalence and Αρχική Attitudes τιμή IELT -30sec (PEPA) survey: (n=165-183) prevalence, comorbidities, and professional Αρχική help-seeking. τιμή IELT 30 Eur & 60sec Urol 2007;51:816-23; (n=297-331) discussion 24. 6. Patrick DL, Althof SE, Pryor JL, Αρχική Rosen τιμή R, IELT>60 Rowland & 120sec DL, Ho KF (n=280-295) et al. Premature ejaculation: an observational study of men and their partners. J Sex Med 2005;2:358-67. 7 7. Rowland D, Perelman M, Althof S, Barada J, McCullough A, Bull S et al. Self-reported premature 6 ejaculation and aspects of sexual functioning and satisfaction. J Sex Med 2004;1:225-32. 8. Giuliano F, Patrick DL, Porst H, La Pera G, Kokoszka A, Merchant S et al. Premature 5Ejaculation: Results from a Five-Country European Observational Study. Eur Urol 2008;53:1048-57. 9. Symonds T, Perelman MA, Althof S, Giuliano F, Martin M, May K et al. 4 Development and validation of a premature ejaculation diagnostic tool. Eur Urol 2007;52:565-73. 10. Althof S, Rosen 3 R, Symonds T, Mundayat R, May K, Abraham L. Development and validation of a new questionnaire to assess sexual satisfaction, control, and distress associated with premature ejaculation. J Sex Med 2006;3:465-75. 2 11. Rosen RC, Catania JA, Althof SE, Pollack LM, O'Leary M, Seftel AD et al. Development and validation of four-item version of Male Sexual Health 1 Questionnaire to assess ejaculatory dysfunction. Urology 2007;69:805-9. 12. Shabsigh R. Diagnosing premature ejaculation: a review. J Sex Med 2006;3 Suppl 4:318-23. 0 13. Metz ME, Pryor JL, Nesvacil LJ, Abuzzahab F, Sr., Koznar J. Premature ejaculation: a psychophysiological review. J Sex Marital Ther 1997;23:3-23. 14. Abdel-Hamid IA, El Naggar EA, El Gilany AH. Assessment of as needed use of pharmacotherapy and the pause-squeeze technique in premature ejaculation. Int J Impot Res 2001;13:41-5. 15. De Amicis LA, Goldberg DC, LoPiccolo J, Friedman J, Davies L. Clinical follow-up of couples treated for sexual dysfunction. Arch Sex Behav 1985;14:467-89. 16. Atikeler MK, Gecit I, Senol FA. Optimum usage of prilocaine-lidocaine cream in premature ejaculation. Andrologia 2002;34:356-9. 17. Busato W, Galindo CC. Topical anaesthetic use for treating premature ejaculation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. BJU Int 2004;93:1018-21. 18. Dinsmore WW, Hackett G, Goldmeier D, Waldinger M, Dean J, Wright P et al. Topical eutectic mixture for premature ejaculation (TEMPE): a novel aerosol-delivery form of lidocaine-prilocaine for treating premature ejaculation. BJU Int 2007;99:369-75. 19. Choi HK, Jung GW, Moon KH, Xin ZC, Choi YD, Lee WH et al. Clinical study of SS-cream in patients with lifelong premature ejaculation. Urology 2000;55:257-61. 20. Waldinger MD, Zwinderman AH, Schweitzer DH, Olivier B. Relevance of methodological design for the interpretation of efficacy of drug treatment of premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis. Int J Impot Res 2004;16:369-81. 21. Waldinger MD, Zwinderman AH, Olivier B. On-demand treatment of premature ejaculation with clomipramine and paroxetine: a randomized, double-blind fixed-dose study with stopwatch assessment. Eur Urol 2004;46:510-5; discussion 6. 22. Pryor JL, Althof SE, Steidle C, Rosen RC, Hellstrom WJ, Shabsigh R et al. Efficacy and tolerability of dapoxetine in treatment of premature ejaculation: an integrated analysis of two double-blind, randomised controlled trials. Lancet 2006;368:929-37. 23. Buvat J, Tesfaye F, Rothman M, Rivas DA, Giuliano F. Dapoxetine for the Treatment of Premature Ejaculation: Results from a Randomized, Double- Blind, Placebo-Controlled Phase 3 Trial in 22 Countries. Eur Urol 2009;55:957-68. 24. McMahon CG, Stuckey BG, Andersen M, Purvis K, Koppiker N, Haughie S et al. Efficacy of sildenafil citrate (Viagra) in men with premature ejaculation. J Sex Med 2005;2:368-75. 25. Atan A, Basar MM, Tuncel A, Ferhat M, Agras K, Tekdogan U. Comparison of efficacy of sildenafil-only, sildenafil plus topical EMLA cream, and topical EMLA-cream-only in treatment of premature ejaculation. Urology 2006;67:388-91. Μεταβολή του IELT (φορές) Placebo Δαποξετίνη 30mg Δαποξετίνη 60mg 25