Ο ρόλος της τεστοστερόνης στη στυτική δυσλειτουργία

Transcript

1 Ο ρόλος της τεστοστερόνης στη στυτική δυσλειτουργία Βάιος Παπαδηµητρίου Ουρολόγος, Λαµία 18 Δεκεµβρίου 2013 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ- Αµφιθέατρο ΝΙΜΤΣ

2 Η παραγωγή τεστοστερόνης ρυθµίζεται από το γεννητικό άξονα Υποθάλαµος GnRH + Υπόφυση T E 2 LH FSH Inh T DHT E 2 + Κύτταρα Leydig Όρχεις T Σπέρµα + + Σπερµατικά σωληνάρια Κύτταρα Sertoli LH = ωχρινοποιητική ορµόνη; FSH = θυλακιοτρόπος ορµόνη, GnRH = εκλυτική των γοναδοτροπινών ορµόνη, Inh = ανασταλτίνη, T = τεστοστερόνη, DHT = διυδροστετοστερόνη, E2 = οιστραδιόλη

3 Επίπεδα τεστοστερόνης στη διάρκεια της ζωής του άνδρα Ewing LL, et al. Int Rev Physiol. 1980;22: Συγκέντρωση τεστοστερόνης (ng/dl) A ΕΠΟΧΙΚΗ Μήνες B ΚΙΡΚΑΔΙΑ Ώρες A Εµβρυ- Νεο- Προ- Εφηβική Ενήλικη Γεροντική ική γνική εφηβική Τα φυσιολογικά επίπεδα τεστοστερόνης κυµαίνονται µεταξύ ng/dl Η έκκριση της τεστοστερόνης έχει κιρκάδιο ρυθµό µε τις υψηλότερες συγκεντρώσεις µε την αφύπνιση το πρωί και τις χαµηλότερες το απόγευµα και το βράδυ B C Συγκέντρωση τεστοστερόνης (nmol/l)

4 Η τεστοστερόνη και οι µεταβολίτες της Οι δράσεις της τεστοστερόνης είναι άµεσες µέσω της αλληλεπίδρασης µε τον υποδοχέα των ανδρογόνων ή έµµεσες µέσω της µετατροπής της στους 2 κύριους µεταβολίτες της: την DHT (διυδροτεστοστερόνη) και την οιστραδιόλη.

5 Δράσεις της τεστοστερόνης Δέρµα Αύξηση τριχών και παραγωγής σµήγµατος, αλωπεκία Ήπαρ Σύνθεση πρωτεϊνών Οστά Επιτάχυνση γραµµικής αύξησης, σύγκλειση επιφύσεων Γεννητικά όργανα Αύξηση µεγέθους πέους και προστάτη, σπερµατογένεση ΚΝΣ Libido, διάθεση Μύες Αύξηση µάζας και δύναµης Νεφροί Διέγερση της παραγωγής ερυθροποιητίνης Μυελός των οστών Διέγερση των stem cells Morley JE, et al. Metab 2000, 49: AACE Hypogonadism Task Force Endocrinol Pract 2002, 8:

6 Ορµονικές µεταβολές στον άνδρα µε την πάροδο της ηλικίας nmol/l Τεστοστερόνη SHBG (συνδετική σφαιρίνη στεροειδών φύλου) < > 75 Ηλικία (έτη) Heaton and Morales. Sex Dysfunction in Medicine 2000, 1:

7 Στυτική δυσλειτουργία Σηµαντικός δείκτης καρδιαγγειακής και συνολικής υγείας Καλή σεξουαλική ζωή ελάττωση καρδιαγγειακών συµβάντων Sexual activity, erectile dysfunction, and incident cardiovascular events. Am J Cardiol 2010; 105: Το ποιο ειδικό σύµπτωµα του υπογοναδισµού στο γηράσκοντα άνδρα PDE5-Is: ευρεία χρήση Θεραπεία υποκατάστασης Τ;

8 European Male Ageing Study (EMAS) 30% ED 2/3 ευγοναδικοί Υπογοναδισµός: 23%-36% των ανδρών µε ED Απλές συσχετίσεις Wu FC, Tajar A, Beynon JM, et al. Identification of late-onset hypo- gonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med 2010; 363:

9 Επίπεδα τεστοστερόνης Σηµαντικές διακυµάνσεις- παροδική πτώση σε οξεία νόσο λάθος διαγνώσεις Δεν υπάρχει απολύτως αποδεκτό κατώτερο φυσιολογικό όριο Ολική Τ> 12 nmol/l (>350 ng/dl) δεν απαιτεί θεραπεία Σηµαντικός ο ρόλος της ηλικίας (πχ 10 nmol/l σε 40 ή 70 ετών) Δεύτερη µέτρηση επιβεβαίωσης, µέτρηση ελεύθερης τεστοστερόνης-µέτρηση προλακτίνης Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA, and ASA recommendations. J Androl 2009;30:1 9.

10 Σχέση Τ και στυτικής λειτουργίας Μελέτες µε διαφορετικά αποτελέσµατα, αναδροµικές, µη ελεγχόµενες για συνοδό νοσηρότητα και BMI The age-related decline of testosterone is associated with different specific symptoms and signs in patients with sexual dysfunction. Int J Androl 2009; 32: The nature of androgen action on male sexuality: a combined laboratory-self- report study on hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: The relationship of serum testosterone to erectile function in normal aging men. J Urol 2002;167:

11 European Male Ageing Study Μεγάλη, προοπτική µελέτη µε αξιολόγηση BMI 1. Η ολική Τ σχετίζεται σηµαντικά µε τη συνολική στυτική λειτουργία 2. Η ft σχετίζεται µε την ED, ανεξάρτητα από τα επίπεδα 17-β- οιστραδιόλης ή DHT 3. Cutt-off: 8 nmol/l, άνω του οποίου κάθε αύξηση τεστοστερόνης χάνει κάθε θετική συσχέτιση 4. Η 17-β- οιστραδιόλη όχι η Τ- σχετίζεται µε τα ψυχολογικά συµπτώµατα και την ED- κατάθλιψη The relationships between sex hormones and sexual function in middle-aged and older European men. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:E

12 Υποκλινικός υπογοναδισµός Σχετίζεται ισχυρά µε σεξουαλικά και άλλα συµπτώµατα Όταν η Τ πέφτει από high-normal σε lownormal επίπεδα, η υψηλή LH γίνεται δείκτης µη επαρκούς ανδρογονοποίησης Subclinical male hypogonadism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012;26: Characteristics of secondary, primary, and compensated hypogonadism in aging men: evidence from the European Male Ageing Study. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:

13 Θεραπεύοντας την ED υπογοναδικών ανδρών µε Τ Οι φυσιολογικοί άνδρες πιθανώς έχουν περισσότερα ανδρογόνα από τα απαραίτητα για φυσιολογική σεξουαλική ζωή Πλήρης ανδρογονικός αποκλεισµός: απώλεια επιθυµίας και ED. Χορήγηση Τ: σηµαντική βελτίωση στύσεων και σεξουαλικής λειτουργίας Evidence based?

14 Θεραπεύοντας την ED υπογοναδικών ανδρών µε Τ 1. Isidori AM, Giannetta E, Gianfrilli D, et al. Effects of testosterone on sexual function in men: results of a meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf) 2005;63: Bolona ER, Uraga MV, Haddad RM, et al. Testosterone use in men with sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Mayo Clin Proc 2007;82: Tsertsvadze A, Fink HA, Yazdi F, et al. Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2009;151:

15 1. Θετική επίδραση στη στυτική λειτουργία σε τιµές Τ< 10 nmol/l 2. Μικρή αλλά σηµαντική βελτίωση στυτικής λειτουργίας σε άνδρες µε low-normal T και καλύτερο αποτέλεσµα στους νεότερους (η ηλικία περιοριστικός παράγοντας στο αποτέλεσµα της θεραπείας υποκατάστασης) 3. Καµία σηµαντική διαφορά µε TRT στη συνολική στυτική λειτουργία και σκληρότητα στύσης

16 Isidori AM, et al. A Critical Analysis of the Role of Testosterone in Erectile Function: From Pathophysiology to Treatment A Systematic Review. Eur Urol (2013), in press 20 RCTs Σηµαντικές διαφορές ως προ την αποτελεσµατικότητα Bias: ηλικία, είδος Τ, συνοδός νοσηρότητα ανδρών Τ> 12 nmol/l: κανένα όφελος 10/14 RCTs σε υπογοναδικούς άνδρες: όφελος της TRT στη στυτική λειτουργία Βελτίωση IIEF-5: 4,32 ± 2,01 (range 3-8)

17 Χορήγηση Τ: χρόνος ως την επίτευξη του µέγιστου αποτελέσµατος Onset of effects of testosterone treatment and time span until maximum effects are achieved. Eur J Endocrinol 2011;165: Αποτέλεσµα στη libido, εκσπερµάτιση και συχνότητα επαφών από τις 2-3 εβδοµάδες Στυτική λειτουργία: ίσως απαιτούνται και άνω των 6 µηνών για αποτέλεσµα στο IIEF-5 Effects of testosterone supplementation on depressive symptoms and sexual dysfunction in hypogonadal men with the metabolic syn- drome. J Sex Med 2010;7: Testosterone replacement therapy with long-acting testosterone undecanoate improves sexual function and quality-of-life param-eters vs. placebo in a population of men with type 2 diabetes. J Sex Med 2013;10: Περαιτέρω βελτίωση στους 12 µήνες

18 Θεραπεύοντας υπογοναδικούς ED άνδρες µε PDE5-Is Υπόθεση: Η βελτιωµένη σεξουαλική δραστηριότητα αυξάνει τα επίπεδα Τ Jannini EA, Screponi E, Carosa E, et al. Lack of sexual activity from erectile dysfunction is associated with a reversible reduction in serum testosterone. Int J Androl 1999;22: Αύξηση Τ κατά 30-40% από τη baseline Το ίδιο ισχύει και για τη βελτίωση µε PDE5- Is, αύξηση Τ κατά 4 nmol/l The ENDOTRIAL study: a spontaneous, open-label, randomized, multicenter, crossover study on the efficacy of sildenafil, tadalafil, and vardenafil in the treatment of erectile dysfunction. J Sex Med 2009;6: Effect of testosterone replacement on response to sildenafil citrate in men with erectile dysfunction: a parallel, randomized trial. Ann Intern Med 2012;157:

19 Συνδυασµός TRT και PDE5-Is PDE5-Is: αποτελεσµατικοί, αλλά όχι θεραπεία ίασης Η ED ο βασικός λόγος για τον οποίο ο υπογοναδικός άνδρας θα ζητήσει ιατρική βοήθεια TRT: salvage versus combination therapy Testosterone therapy can enhance erectile function response to sildenafil in patients with PADAM: a pilot study. J Sex Med 2005;2:

20 TADTEST trial- post hoc ανάλυση: Τ< 10,4 mmol/l (300 ng/dl): µικρότερη αποτελεσµατικότητα των PDE5-Is Salvage rate σε αποτυχία του PDE5-I: από 32%-100% Hypogonadal men nonresponders to the PDE5 inhibitor tadalafil benefit from normalization of testosterone levels with a 1% hydroalcoholic testosterone gel in the treatment of erectile dysfunction (TADTEST study). J Sex Med 2011; 8: Καµία ανάγκη προσθήκης Τ σε υπογοναδικούς άνδρες που έχουν ήδη ανταποκριθεί ικανοποιητικά στους PDE5- Is (εκτός από τη θεραπεία των συστηµατικών επιπλοκών του υπογοναδισµού) Spitzer M, Basaria S, Travison TG, et al. Effect of testosterone replacement on response to sildenafil citrate in men with erectile dysfunction: a parallel, randomized trial. Ann Intern Med 2012;157:

21 Πρέπει να προσφέρεται TRT σε όλους τους υπογοναδικούς άνδρες επί αποτυχίας των PDE5-Is: debate

22 Συµπεράσµατα Η µονοθεραπεία µε Τ βελτιώνει τη στυτική λειτουργία σε κάποιους άνδρες, ενώ η χορήγηση µόνο PDE-I αυξάνει τα επίπεδα Τ Αν η αιτία της ED είναι η χαµηλή τεστοστερόνη, η TRT είναι η θεραπεία ίασης και η µονοθεραπεία συχνά αρκεί Όταν η ED οφείλεται σε συνυπάρχουσα αγγειακή ή µεταβολική διαταραχή, η TRT είναι ανεπαρκής και απαιτείται θεραπεία µε PDE-I. Κόστος;

23 A Critical Analysis of the Role of Testosterone in Erectile Function: From Pathophysiology to Treatment A Systematic Review. Eur Urol (2013), in press

24 Σας ευχαριστώ