ΟΞΕΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Γ. ΚΕΤΙΚΟΓΛΟΥ MD PhD FESC ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ Α.Π.Θ. Δ/ΝΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΚΑΙ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΔΙΑΒΑΛΚΑΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2018
DECLARATION OF INTEREST NONE (Not disclosures)
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η οξεία περικαρδίτιδα είναι μια σχετικά συχνή νόσος με αναφερόμενη επίπτωση στο Δυτικό κόσμο 27.7 περιπτώσεις/100.000 άτομα. Περιλαμβάνει τις ιδιοπαθείς μορφές που αντιπροσωπεύουν το 85% των περιπτώσεων στις ανεπτυγμένες χώρες και τις δευτεροπαθείς ή ειδικές. Η παραπάνω κατηγοριοποίηση έχει πρακτική σημασία δεδομένου ότι το ποσοστό επιπλοκών (συγκεκριμένα υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα, καρδιακός επιπωματισμός και συμπιεστική περικαρδίτιδα) είναι πολλαπλάσιο στις δευτεροπαθείς μορφές σε σχέση με τις ιδιοπαθείς. Τα κύρια περικαρδιακή σύνδρομα που απαντώνται στην κλινική πρακτική περιλαμβάνουν περικαρδίτιδα (οξεία, υποξεία, χρόνια και υποτροπιάζουσα), περικαρδιακή συλλογή, καρδιακός επιπωματισμός, συμπιεστική περικαρδίτιδα και περικαρδιακή μάζες.
ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Νέες διαγνωστικές στρατηγικές έχουν προταθεί για την διαλογή των ασθενών με περικαρδίτιδα και περικαρδιακή συλλογή και επιτρέπουν την επιλογή των ασθενών υψηλού κινδύνου, για να γίνει εισαγωγή σε νοσοκομείο, καθώς και πότε και με ποιον τρόπο, πρόκειται να εκτελεστούν οι διαγνωστικές εξετάσεις. Επιπλέον, ειδικά διαγνωστικά κριτήρια έχουν προταθεί για την οξεία και υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα στην κλινική πρακτική.
ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Η σύγχρονη τεχνολογία επιτρέπει να γίνει πιο ελκυστική και μοντέρνα η ποικιλία απεικόνισης των περικαρδιακών νόσων, για οριστική διάγνωση αυτών. Υπήρξαν πολλές εργασίες την τελευταία δεκαετία τόσο από την αμερικάνικη καρδιολογική εταιρία ηχωκαρδιογραφίας, όσο και από την ευρωπαϊκή εταιρεία καρδιαγγειακής απεικόνισης,στην έκδοση οδηγιών, πρόσφατα, για τον έλεγχο και την διάγνωση περικαρδιακών νόσων.
ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Τεχνικές απεικόνισης για την ανίχνευση περικαρδιακή φλεγμονής [π.χ. καρδιακή μαγνητικού συντονισμού (CMR)] μπορεί να εντοπίσει μορφές αρχικής αναστρέψιμη συμπιεστική περικαρδίτιδα, επιτρέποντας μια δοκιμή της ιατρικής αντιφλεγμονώδους θεραπείας, που μπορεί να μειώσει την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση. Θέματα ηλικίας και φύλου είναι πλέον περισσότερο εμφανή και σαφή, συμπεριλαμβανομένων των ειδικών συστάσεων για τους ασθενείς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
ΟΞΕΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Η αιτιολογία και παθοφυσιολογία των περικαρδιακών ασθενειών παραμένουν, αλλά να είναι καλύτερα χαρακτηρισμένα, και υπάρχουν νέα δεδομένα που υποστηρίζουν ότι το ανοσοποιητικό σύστημα να μεσολαβεί στην παθογένεση των υποτροπών και των νέων μορφών που σχετίζονται με αυτοάνοσα νόσήματα έχουν τεκμηριωθεί, ειδικά σε παιδιατρικούς ασθενείς.
Proposed triage of pericarditis. Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv318 The European Society of Cardiology 2015. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.
ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ Εισαγωγή των ασθενών στο νοσοκομείο και να ελέγχονται διεξοδικά για την ανάδειξη δευτεροπαθούς μορφής της νόσου. Με αυτή τη τακτική μπορεί να εντοπισθεί ένας πληθυσμός ασθενών υψηλού κινδύνου για εμφάνιση υποτροπής (στη ιδιοπαθή μορφή της νόσου το ποσοστό εμφάνισης υπολογίζεται στο 25% ενώ στις δευτεροπαθείς μορφές το αντίστοιχο ποσοστό υπολογίζεται στο ~57%). Επιπρόσθετα, στους ασθενείς με δευτεροπαθή περικαρδίτιδα, η θεραπευτική αντιμετώπιση και ο έλεγχος της υποκείμενης νόσου (πχ νόσος κολλαγόνου) μπορεί σε αρκετές περιπτώσεις να είναι αποτελεσματική και στην πρόληψη των υποτροπών.
Therapeutic algorithm for acute and recurrent pericarditis. Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2015;eurheartj.ehv318 The European Society of Cardiology 2015. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.
ΟΞΕΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Η φαρμακευτική αγωγή με την ασπιρίνη και τα ΜΣΑΦ αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας και εφόσον δεν υπάρχει κάποια απόλυτη αντένδειξη (π.χ. αλλεργία, σοβαρή δυσανεξία, χρόνια νεφρική νόσος κλπ) αποτελούν την αρχική θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με οξεία περικαρδίτιδα. Η αποτελεσματικότητα τους σε ότι αφορά στον έλεγχο των συμπτωμάτων είναι εξαιρετική και αγγίζει το 85-90%. Τα ΜΣΑΦ είναι πολύ αποτελεσματικά φάρμακα στην ανακούφιση των συμπτωμάτων, δεν φαίνεται να έχουν κάποια επίδραση στην πρόληψη των υποτροπών. Τα φάρμακα που συχνότερα χορηγούνται σήμερα (ασπιρίνη, ιμπουπροφαίνη, ινδομεθανικίνη) δεν έχει φανεί ότι κάποιο από αυτά μειώνει το ποσοστό υποτροπών. Επίσης, δεν υπάρχουν σήμερα κλινικές μελέτες στις οποίες να έχουν συγκριθεί δοσολογικά σχήματα ( είτε πρόκειται για τη διάρκεια χορήγησης είτε πρόκειται για τη προοδευτική μείωση ή μη της δόσης του φαρμάκου) με τελικό σημείο την εμφάνιση υποτροπής.
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Στη κλινική πράξη αποτελεί κοινή πρακτική χορηγούνται οι μέγιστες ανεκτές δόσεις ενός φαρμάκου για 1-2 εβδομάδες και κατόπιν προοδευτική μείωση της δόσης στις επόμενες 2-3 εβδομάδες. Ανεξάρτητα όμως από το φαρμακευτικό παράγοντα και το πρωτόκολλο χορήγησης, ο απόλυτος στόχος της θεραπείας είναι ο έλεγχος της φλεγμονής, που τεκμηριώνεται από την επάνοδο της C αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) στις φυσιολογικές της τιμές. Εάν δεν ομαλοποιηθεί η CRP θα πρέπει να παρατείνεται η διάρκεια χορήγησης του πλήρους θεραπευτικού σχήματος μέχρις του πλήρους ελέγχου της φλεγμονής. Ιδανικά, πριν από κάθε μείωση δόσης οποιουδήποτε ΜΣΑΦ θα πρέπει προσδιορίζεται η CRP, βάσει της οποίας θα πρέπει να καθορίζεται και η διάρκεια της θεραπείας. Η αντικατάσταση ενός ΜΣΑΦ με κάποιο αντίστοιχο (πχ ασπιρίνη αντί ιμπουπροφαίνης) ενίοτε μπορεί να επιφέρει έλεγχο των συμπτωμάτων και θα πρέπει να επιχειρείται πριν θεωρηθεί ότι τα ΜΣΑΦ έχουν αποτύχει.
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Η κολχικίνη χρησιμοποιήθηκε με επιτυχία σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα στην πρόληψη περαιτέρω υποτροπών, το ποσοστό των οποίων φαίνεται ότι υποδιπλασιάζεται με τη χορήγηση του φαρμάκου για 6 μήνες. Πρόσφατα, η κολχικίνη απέδειξε την αποτελεσματικότητα της και στην πρόληψη υποτροπής μετά από πρώτο επεισόδιο οξείας περικαρδίτιδας. Σε τυχαιοποιημένη μελέτη χορηγούμενη σε δόση 1mg (0.5χ2) για 3 μήνες πέτυχε στατιστικά σημαντική μείωση του ποσοστού υποτροπής από 37.5% σε 16.7%. Η κολχικίνη βελτίωσε το ποσοστό υποτροπών στη 1 η εβδομάδα (από 85% σε 58% P< 0,001), και τον χρόνο έως την πρώτη υποτροπή (σε 25 εβδομάδες έναντι 18 εβδομάδων P<0,001).
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Κατά συνέπεια, για πρώτη φορά ο κλινικός έχει στη θεραπευτική του φαρέτρα ένα φάρμακο το οποίο αποδεδειγμένα συνεισφέρει στη μείωση της εμφάνισης υποτροπής. Προσοχή απαιτείται σε άτομα μεγαλύτερα των 70 ετών και σε εκείνα με σωματικό βάρος <70 κιλών όπου απαιτείται υποδιπλασιασμός χορηγούμενης δόσης (0.5mg μια φορά ημερησίως). Δεν θα πρέπει να λησμονείται ότι η κολχικίνη έχει ένδειξη όχι σαν αποκλειστική αγωγή αλλά πάντα σε συγχορήγηση με ασπιρίνη ή ΜΣΑΦ. Τέλος η κολχικίνη μειώνει τα ποσοστά υποτροπών περικαρδίτιδας μετά καρδιοχειρουργική επέμβαση.
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Η χορήγηση κορτικοστεροειδών, όταν κρίνεται αναπόφευκτη, πρέπει να γνωρίζουμε σήμερα ότι θα πρέπει να χορηγούνται πολύ χαμηλότερες δόσεις από εκείνες που προτείνονται στις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες. Συγκεκριμένα, δόσεις 0.2-0.5 mg πρεδνιζόνης αποδείχτηκαν ότι συνδυάζονται με στατιστικά χαμηλότερα ποσοστά υποτροπών σε σχέση με το 1mg/Kgr που είναι η συνιστώμενη δόση των κατευθυντηρίων οδηγιών (64.7% έναντι 32.6%) καθώς και με λιγότερα ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών. Η διάρκεια χορήγησης σε πρώτο επεισόδιο περικαρδίτιδας προσδιορίζεται στις 2 εβδομάδες, με προοδευτική μείωση της δόσης μέχρι συμπλήρωσης τουλάχιστον 2 μηνών θεραπείας. Όπως και για τα ΜΣΑΦ, δεν θα πρέπει να επιχειρείται μείωση της δόσης εάν η CRP παραμένει αυξημένη. Επίσης, λόγω του υψηλού ποσοστού υποτροπής μετά από θεραπεία με κορτικοστεροειδή, δεν θα πρέπει να παραλείπεται στους ασθενείς η συγχορήγηση κολχικίνης.
ΠΡΟΓΝΩΣΗ Most patients with acute pericarditis (generally those with presumed viral or idiopathic pericarditis) have a good long-term prognosis. Cardiac tamponade rarely occurs in patients with acute idiopathic pericarditis, and is more common in patients with a specific underlying aetiology such as malignancy, TB or purulent pericarditis. Constrictive pericarditis may occur in<1% of patients with acute idiopathic pericarditis, and is also more common in patients with a specific aetiology. The risk of developing constriction can be classified as low (<1%) for idiopathic and presumed viral pericarditis; intermediate (2 5%) for autoimmune, immune mediated and neoplastic aetiologias; and high (20 30%) for bacterial aetiologies, especially with TB and purulent pericarditis. Approximately 15 30% of patients with idiopathic acute pericarditis who are not treated with colchicine will develop either recurrent or incessant disease, while colchicine may halve the recurrence rare.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΜΗΝΥΜΑΤΑ Συμπερασματικά, ο ρόλος και οι επιλογές του κλινικού ιατρού στην αντιμετώπιση του αρχικού επεισοδίου είναι κρίσιμες για την πορεία της περικαρδιακής νόσου. Νέες διαγνωστικές στρατηγικές έχουν προταθεί για την διαλογή των ασθενών με περικαρδίτιδα και περικαρδιακή συλλογή και επιτρέπουν την επιλογή των ασθενών υψηλού κινδύνου, για να γίνει εισαγωγή σε νοσοκομείο, καθώς και πότε και με ποιον τρόπο, πρόκειται να εκτελεστούν οι διαγνωστικές εξετάσεις. Επιπλέον, ειδικά διαγνωστικά κριτήρια έχουν προταθεί για την οξεία και υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα στην κλινική πρακτική.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΜΗΝΥΜΑΤΑ Σήμερα γνωρίζουμε ότι αυξημένα ποσοστά υποτροπών παρατηρούνται σε ασθενείς με δευτεροπαθείς μορφές της νόσου, σε εκείνους που πραγματοποιείται πρώιμη χορήγηση, αλλά και πρώιμη διακοπή κορτικοστεροειδών, καθώς και στους ασθενείς στους οποίους διακόπτονται (ή μειώνεται η δόση) των αντιφλεγμονωδών φαρμάκων πριν ελεγχθεί αποτελεσματικά η φλεγμονή και ομαλοποιηθεί η CRP. Αντίθετα, η κολχικίνη έχει καθιερωθεί σαν ο μοναδικός φαρμακευτικός παράγοντας που αποδεδειγμένα μειώνει τις υποτροπές και ως πρώτης γραμμής φάρμακο να προστεθεί στην αντιφλεγμονώδη θεραπεία της οξείας περικαρδίτιδας. Όλες οι ιατρικές θεραπείες για τις ασθένειες του περικαρδίου είναι off-label, επειδή κανένα φάρμακο δεν έχει καταγραφεί μέχρι τώρα για μια συγκεκριμένη ένδειξη
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΜΗΝΥΜΑΤΑ Τα ευρήματα της μελέτης CORP-2 μαζί με αποτελέσματα από άλλες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, υποδηλώνουν ότι η κολχικίνη πρέπει να θεωρείται μάλλον ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την οξεία ή υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα επί απουσίας αντενδείξεων ή ειδικών ενδείξεων. (Efficacy and safety of colchicine for treatment of multiple recurrences of pericarditis (CORP-2): a multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised trial. (Imazio M et al The Lancet. 2014; doi:10.1016/s0140-6736(13)62709-9 )
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΎ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ.