H επίδραση του εργασιακού περιβάλλοντος του Νοσοκομείου στην υγεία των νοσηλευτών

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ H επίδραση του εργασιακού περιβάλλοντος του Νοσοκομείου στην υγεία των νοσηλευτών Μαστροκώστας Αθανάσιος ΟΝΟΜΑ ΕΠΙΒΛΕΠΟΝΤΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗ Μπένος Αλέξιος ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ Φεβρουάριος 2010

«εἰ δὲ τὸ εὐδαιμονεῖν ἐστὶν ἐν τῷ ζῆν καὶ ἐνεργεῖν» 2

Ευχαριστίες Από την παρούσα θέση θα ήθελα να εκφράσω τις θερμότατες ευχαριστίες σε όλους εκείνους τους ανθρώπους, που χωρίς την συμβολή τους θα ήταν αδύνατη η εκπόνηση της έρευνας σε αυτή την μορφή. Πρώτα απ όλους τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ιατρικής κο Μπένο Αλέξιο, διακεκριμένο ακαδημαϊκό δάσκαλο και επιβλέποντα καθηγητή αυτής της έρευνας, που μου έδωσε την ευκαιρία, μύησε στη φιλοσοφία και δίδαξε τις δεξιότητες ώστε να είμαι σε θέση να σχεδιάσω και εκπονήσω αυτή την έρευνα. Την Λέκτορα Ιατρικής κα Παναγοπούλου Εύχαρι, μέλος της τριμελούς επιτροπής. Η συνεισφορά της ήταν πραγματικά ανεκτίμητη, καθώς και η καθοδήγησή της σε κομβικά σημεία πολύτιμη στη διαμόρφωση του τελικού χαρακτήρα της έρευνας. Τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ιατρικής κο Γαρύφαλλο Αλέξιο-Αναστάσιο, μέλος της τριμελούς επιτροπής. Την Λέκτορα Ιατρικής κα Μπετίνα Χάϊδιτς, για τις χρήσιμες συμβουλές και διευκρινήσεις σε θέματα στατιστικής ανάλυσης. Τέλος, τη σύζυγό μου, συμφοιτήτρια και συνεργάτιδα κα Μαρία Γκριζιώτη για την επιστημονική υποστήριξη, τη βοήθεια στη στατιστική ανάλυση και τη συνεχή στήριξή σε κάθε φάση της έρευνας-και στην πραγματικότητα του κοινού μας βίου. Σε αυτή αφιερώνω και αυτό το ταπεινό πόνημα. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά όλους τους συναδέλφους νοσηλευτές που συμμετείχαν εθελοντικά και με ενθουσιασμό σε αυτή την έρευνα, παρά τις αντικειμενικές δυσκολίες της εργασιακής καθημερινότητας. Επιπλέον και ξεχωριστά θα ήθελα να ευχαριστήσω τους Προϊστάμενους των νοσηλευτικών μονάδων των Νοσοκομείων που διεξήχθει η έρευνα και ιδιαίτερα τις Διευθύντριες Νοσηλευτικής Υπηρεσίας κα Χούτα- Χυτήρη Αθανασία και κα Κουτσιαντά Κοκκώνη, όπως και τον Υποδιευθυντή Νοσηλευτικής Υπηρεσίας κο Γεωργιάδη Γεώργιο. Χωρίς την αρωγή τους και τη γενικότερη θετική τους στάση, αυτή η έρευνα δε θα ήταν εφικτή. 3

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Περίληψη Abstract ΕΙΣΑΓΩΓΉ Ορισμοί (υγεία, ευεξία,ποιότητα ζωής) Υγεία και εργασία Υγεία νοσηλευτών Εργασιακό περιβάλλον και υγεία Εργασιακό περιβάλλον Εργασιακό stress Σύνδρομο επαγγελματικής εξουθένωσης Εργασιακή ανασφάλεια Επαγγελματική ικανοποίηση Οργανωτική δομή και κλίμα Το Σύστημα Υγείας στην Ελλάδα Επίδραση του τύπου Νοσοκομείου στην υγεία των νοσηλευτών:σύγκριση Δημόσιου με Ιδιωτικό Τομέα ΣΚΟΠΌΣ Ερευνητικές υποθέσεις Μεταβλητές ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Σχεδιασμός Τόπος και χρόνος διεξαγωγής Πληθυσμός της έρευνας Κριτήρια επιλογής Δειγματοληψία Πιλοτική εφαρμογή Εγκρίσεις Αναζήτηση βιβλιογραφίας Εργαλεία μέτρησης-ερωτηματολόγια Αυτοαναφερόμενη υγεία Ερωτηματολόγιο επισκόπησης υγείας SF-36v2 Δείκτης Νοσηλευτικού έργου-αναθεωρημένη έκδοση (NWI-R) Ελληνική έκδοση (μετάφραση-προσαρμογή) Maslach Burnout Inventory (MBI) Eρωτηματολόγιο δημογραφικών στοιχείων Σύνοψη ερευνητικού πρωτοκόλλου Στατιστική επεξεργασία AΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφική Στατιστική Δημογραφικά στοιχεία Απαντητικότητα Εργαλεία μέτρησης-αξιοπιστία Κλίμακα NWI-R Κλίμακα ΜΒΙ Κλίμακες SF-36v2 4

Αυτοαναφερόμενα λάθη Αναλυτική στατιστική Σύγκριση μεταξύ των δύο Νοσοκομείων Δημογραφικά στοιχεία Κλίμακα NWI-R Κλίμακα ΜΒΙ Κλίμακες SF-36v2 Συσχετίσεις μεταξύ των κλιμάκων Συσχέτιση κλίμακας NWI-R/MBI Συσχέτιση κλίμακας NWI-R/SF36v2 Συσχέτιση κλίμακας SF36v2/MBI Σχέση Νοσοκομείου και υγείας Σύγκριση αυτοαναφερόμενων λαθών ανά Νοσοκομείο Πολυπαραγοντική ανάλυση Ανάλυση διαμεσολαβητού (mediation analysis) ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΑΔΥΝΑΜΙΕΣ-ΙΣΧΥΡΑ ΣΗΜΕΊΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ-ΕΦΑΡΜΟΣΙΜΌΤΗΤΑ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΆΤΩΝ ΤΗΣ ΈΡΕΥΝΑΣ ΠΑΡΑΡΤΉΜΑΤΑ Συντμήσεις ελληνικών-αγγλικών όρων ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 5

Περίληψη Εισαγωγή: To νοσηλευτικό επάγγελμα χαρακτηρίζεται από υψηλά ποσοστά stress, επαγγελματική εξουθένωση και κακή αυτό αναφερόμενη υγεία. Συγκεκριμένοι εργασιακοί παράγοντες έχουν προταθεί. Λίγη έρευνα έχει γίνει σχετικά με την επίδραση του οργανωτικού κλίματος και του ρόλου του καθεστώτος λειτουργίας του Νοσοκομείου στην υγεία των νοσηλευτών. Σκοπός: Σκοπός αυτής της έρευνας είναι να διερευνήσει την επίδραση που μπορεί να έχoυν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά του εργασιακού περιβάλλοντος του Νοσοκομείου (οργάνωση, διοικητική δομή, ιδιοκτησιακό καθεστώς, κουλτούρα) στη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής και την επαγγελματική εξουθένωση των εργαζόμενων νοσηλευτών, συγκρίνοντας δύο Νοσοκομεία με διαφορετικό καθεστώς λειτουργίας. Πληθυσμός-Μέθοδος: Πρόκειται για μια αναλυτική έρευνα χρονικής στιγμής. Τον πληθυσμό της έρευνας αποτέλεσαν 292 νοσηλευτές δύο μεγάλων, γενικών εκπαιδευτικών Νοσοκομείων της πόλης της Θεσσαλονίκης. Το Νοσοκομείο Α λειτουργεί ως ΝΠΙΔ, ενώ το Νοσοκομείο Β ως Νοσοκομείο του ΕΣΥ. Οι 160 νοσηλευτές εργάζονταν στο Νοσοκομείο Α και οι υπόλοιποι 132 στο Νοσοκομείο Β. Για την εκτίμηση των παραμέτρων του εργασιακού περιβάλλοντος χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο NWI-R (Δείκτης Νοσηλευτικού Έργου). Για την εκτίμηση της κατάστασης υγείας χρησιμοποιήθηκε η επισκόπηση υγείας SF-36v2, ενώ εκτιμήθηκαν και τα επίπεδα επαγγελματικής εξουθένωσης με το MBI (Maslach s Burnout inventory). Έγινε συσχέτιση των υποκλιμάκων του NWI-R, του ΜΒΙ και του SF-36v2 καθώς και γραμμική και λογαριθμιστική παλινδρόμηση. Αποτελέσματα: Οι νοσηλευτές όλου του δείγματος παρουσίασαν επηρρεασμένη σωματική και ψυχική υγεία και υψηλά επίπεδα επαγγελματικής εξουθένωσης σε σύγκριση με τις εθνικές νόρμες. Υψηλές συσχετίσεις βρέθηκαν μεταξύ παραγόντων του εργασιακού περιβάλλοντος και της αυτοαναφερόμενης υγείας, καθώς και της επαγγελματικής εξουθένωσης. Στο Νοσοκομείο Α, στο οποίο καταγράφηκαν τα υψηλότερα επίπεδα αυτονομίας, καλύτερες σχέσεις νοσηλευτών-ιατρών, μεγαλύτερος έλεγχος εργασιακών συνθηκών και μεγαλύτερη οργανωτική υποστήριξη ανέφεραν σταθερά καλύτερη σωματική και ψυχική υγεία, καθώς και χαμηλότερα επίπεδα επαγγελματικής εξουθένωσης. Μάλιστα, λογαριθμιστικά μοντέλα πρόβλεψης έδειξαν ότι οι νοσηλευτές του Νοσοκομείου Β είχαν 3 φορές μεγαλύτερες πιθανότητες να αναφέρουν κακή κατάσταση υγείας. Επιπλέον, η ανάλυση διαμεσολαβητού απέδειξε τη διαμεσολαβητική επίδραση της επαγγελματικής εξουθένωσης στη σχέση οργανωτικών χαρακτηριστικών και υγείας των νοσηλευτών. Συζήτηση: Το οργανωτικό κλίμα επηρεάζει την υγεία των νοσηλευτών. Τα νοσοκομεία με μεγαλύτερη αυτονομία, μεγαλύτερο έλεγχο των εργασιακών συνθηκών, καλύτερες σχέσεις νοσηλευτών-ιατρών και μεγαλύτερη οργανωτική υποστήριξη, προκαλούν λιγότερη επαγγελματική εξουθένωση και επομένως προστατεύουν την υγεία των νοσηλευτών. Οι Νοσηλευτικές Διευθύνσεις και οι σχεδιαστές πολιτικών υγείας πρέπει να λάβουν σοβαρά 6

υπόψη την ενδυνάμωση της νοσηλευτικής υπηρεσίας, με σκοπό τη βελτίωση του περιβάλλοντος εργασίας προς όφελος της υγείας των νοσηλευτών. Λέξεις-κλειδιά: νοσηλευτής, υγεία, κατάσταση υγείας, ευεξία, αυτό αναφερόμενη υγεία, επαγγελματική εξουθένωση, στρες, εργασιακή ανασφάλεια, οργανωτικό κλίμα, εργασιακό περιβάλλον, επαγγελματική υγεία, νοσοκομείο, δημόσιο, ιδιωτικό (μη) κερδοσκοπικό 7

Αbstract Background: Nursing profession is characterised by high levels of stress, burnout, as well as ill self-reported health. Certain stressors of the complex working environment have been suggested as responsible. Little research has been published about the effect of the organizational climate and the role of hospital ownership status on nurses health outcomes. Aim: The aim of this study was to explore the effect of certain traits of hospital working environment (organization, structure, ownership, culture) in health related quality of life and burnout of working nurses, comparing two hospital under different ownership status. Population-Method: This survey was designed as a cross-sectional analytic study. Population included 292 nurses employed in two large general teaching hospitals in the city of Thessaloníki area. Hospital A is a private not-for- profit hospital, while Hospital B is a state University Hospital. Organizational characteristics were assessed by Nursing Work Index-revised questionnaire. SF-36v2 was the primary assessment tool for nurses health status. Burnout was also measured using Maslach s Burnout Inventory. Results: Population presented affected both physical and mental health, as well high levels of burnout, compared to national norms and general population. Organizational variables correlated highly with self reported health and burnout. Nurses from Hospital A, who scored higher in autonomy, control over the practice setting, nurse-physician relationship and organizational support, also reported better health and less burnout. Logistic regression predicted a three-fold risk in reporting ill health for nurses working in Hospital B. Moreover, mediation analysis established the mediating effect of burnout in the relationship between organizational characteristics and nurses health and well being. Discussion: Organizational climate affect nurses health outcomes. Hospital settings with high levels of autonomy and control over practice, good nursephysician relationships and adequate organizational support result in less burnout and in turns better health for nurses Nursing administrators and health policy makers should seriously consider nursing empowerment, towards better nurses health outcomes. Keywords: nurse, health, health status, self rated health, well being, burnout, stress, job insecurity, organizational climate/culture, work environment, ownership, occupational health, hospital, public, private (for profit/not-forprofit) 8

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ορισμοί (Υγεία, ευεξία, ποιότητα ζωής) Σύμφωνα με τον καταστατικό χάρτη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, ως Υγεία ορίζεται η κατάσταση της πλήρους σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας (well being) και όχι απλώς η απουσία της ασθένειας και αναπηρίας. Επομένως, η υγεία αποτελεί ένα πολυσύνθετο, όχι μόνο βιολογικό αλλά και ψυχοκοινωνικό φαινόμενο, το οποίο εκτός από τις αυτονόητες βιολογικές του διαστάσεις περιλαμβάνει και τις έννοιες της ευεξίας και λειτουργικότητας. (1, 2) Συναφής και αλληλένδετη με την έννοια της υγείας επομένως είναι και η έννοια της ευεξίας (well-being). Οι πολλοί ορισμοί της ευεξίας υποδηλώνουν ότι πρόκειται για μια ακαθόριστη και γενική έννοια με υποκειμενικό χαρακτήρα που διαφέρει από άτομο σε άτομο. Γενικά μπορεί να οριστεί υπό την έννοια της σωματικής, ψυχικής, κοινωνικής ακόμα και περιβαλλοντικής κατάστασης του ατόμου, με κάθε μία από αυτές τις διαστάσεις να αλληλεπιδρά με τις άλλες και την κάθε μία από αυτές να έχει διαφορετικό επίπεδο σημασίας και επίδρασης στο κάθε άτομο. Οποιαδήποτε αλλαγή στα διάφορα επίπεδα της έννοιας της ευεξίας μπορεί να έχει άμεσα επίπτωση στην τροποποίηση της συμπεριφοράς ή ακόμα και στην εκτέλεση μιας εργασίας ή δραστηριότητας.(3) Έτσι μοιραία δημιουργήθηκε η ανάγκη της μέτρησης της σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας, εννοιών που σχετίζονται με την υποκειμενική αντίληψη του ατόμου, με τρόπο που υπερβαίνει την κλασική μέτρηση σωματικών δεικτών που μετρούν αντικειμενικά και με ακρίβεια το επίπεδο υγείας ενός ατόμου. Για να εκπληρωθεί αυτή η ανάγκη, αναπτύχθηκε τα τελευταία χρόνια η έννοια της «Ποιότητας ζωής σχετιζόμενη με την Υγεία- Health related Quality of Life». Καθώς πρόκειται για μια πολυδιάστατη έννοια, περιλαμβάνει δείκτες νοητικών, συναισθηματικών, σωματικών και συμπεριφορικών συνιστωσών της ευεξίας και της λειτουργικότητας, λαμβάνοντας υπ όψη το πώς γίνονται αντιληπτές από το ίδιο το άτομο. (2, 4) Μια από τις πρώτες αναφορές που επιχειρεί έναν ορισμό για την ποιότητα ζωής εμφανίζεται στα «Ηθικά Νικομάχεια», όπου ο Αριστοτέλης αναφέρει ότι «και το πλήθος και οι ευγενείς αντιλαμβάνονται την έννοια της καλής ζωής ή του να είναι καλά πως είναι το ίδιο με το να είναι ευτυχισμένοι». (4) Για τους σκοπούς αυτής της έρευνας, μελετήθηκε η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής, μέγεθος και έννοια μετρήσιμο και επιστημονικά τεκμηριωμένο, ως εργαλείο μέτρησης της κατάστασης υγείας των νοσηλευτών. 9

Υγεία και εργασία Σύμφωνα με το Π.Ο.Υ σε γενικές γραμμές το να εργάζεται κανείς φαίνεται ότι είναι καλύτερο για την υγεία σε σχέση με το να είναι άνεργος. Η αίσθηση συμμετοχής στην παραγωγική διαδικασία, στη λήψη αποφάσεων, στον αυτοπροσδιορισμό και στην οικονομική ανεξαρτησία, έχουν θετική επίδραση στον ψυχισμό και επομένως στην υγεία των ανθρώπων. Ωστόσο, πολλοί παράγοντες που διαμορφώνουν το εργασιακό περιβάλλον, χώρος που περνάει το εργατικό δυναμικό το μεγαλύτερο μέρος της ζωής του, επιδρούν σημαντικά στην υγεία. Σε αυτούς περιλαμβάνονται η οργανωτική δομή, το διοικητικό προφίλ και οι κοινωνικές σχέσεις και αλληλεπιδράσεις μέσα στην εργασία. Μάλιστα η βιβλιογραφία αποδεικνύει ότι το στρες στη εργασία ευθύνεται για τις μεγάλες διαφορές στην κατάσταση υγείας που σχετίζονται με την κοινωνική κατάσταση, καθώς και για τις απουσίες λόγω ασθένειας, όπως και για πρόωρους θανάτους.(5) Μεγάλο ενδιαφέρον παρουσιάζουν αρκετές έρευνες σε ευρωπαϊκές χώρες για το εργασιακό περιβάλλον που δείχνουν ότι η υγεία επηρεάζεται σημαντικά, όταν οι εργαζόμενοι έχουν λίγες ευκαιρίες να χρησιμοποιήσουν τις δεξιότητές τους και όταν έχουν μικρή συμμετοχή στη λήψη αποφάσεων.(6) Μάλιστα, το να έχει κανείς ελάχιστο ή μικρό έλεγχο στην εργασία του, βρέθηκε να σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακές νόσους,(7) προβλήματα της σπονδυλικής στήλης και απουσίες από τη δουλειά λόγω ασθένειας. Ο κίνδυνος αυτός ήταν ανεξάρτητος από τα ψυχολογικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού που μελετήθηκε και εν ολίγοις σχετίζεται καθαρά με το εργασιακό περιβάλλον τους. Επιπλέον έρευνες υποστηρίζουν ότι οι εργασίες που είναι πιο απαιτητικές και έχουν ταυτόχρονα χαμηλό έλεγχο έχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο(7-10), καθώς και ότι η έλλειψη επιβράβευσης για την εργασία (με τη μορφή χρημάτων, επαίνου, ηθικών αμοιβών) σχετίζεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Όλα τα παραπάνω αποτελέσματα συγκλίνουν ότι το ψυχοκοινωνικό περιβάλλον εργασίας είναι σημαντικός προσδιοριστής της υγείας των εργαζομένων. (11, 12) Ενδεικτικό είναι ότι μια μεγάλη έρευνα στο Ελσίνκι (Helsinki Health Study) σε 5829 εργαζόμενους σε διάφορες εργασίες έδειξε ότι οι εργαζόμενοι που είχαν τις χειρότερες εργασιακές συνθήκες, ανέφεραν δύο με τρεις φορές συχνότερα κακή σωματική και ψυχική υγεία, απ ότι οι εργαζόμενοι σε καλύτερο εργασιακό περιβάλλον.(13) Σε παρόμοια συμπεράσματα κατέληξε και μια άλλη έρευνα από τη Φιλανδία, σύμφωνα με την οποία οι εργαζόμενοι σε ένα έντονο, στρεσσογόνο και προκατειλημμένο περιβάλλον ανέφεραν 4 φορές χειρότερη ψυχική υγεία, διπλάσιες μυοσκελετικές παθήσεις και 1,6 φορές περισσότερες ημέρες απουσίας από την εργασία.(14) 10

Υγεία νοσηλευτών Το νοσηλευτικό προσωπικό αποτελεί το μεγαλύτερο ίσως ποσοστό του εργατικού δυναμικού που απασχολείται στα Νοσοκομειακά Ιδρύματα. Μόνο στις ΗΠΑ, εργάζονται 2,4 εκατομμύρια διπλωματούχοι νοσηλευτές στα Νοσοκομεία, αποτελώντας το 25% του συνολικού προσωπικού.(15) Στην Ελλάδα, μόνο στα νοσοκομεία του Εθνικού Συστήματος Υγείας συμπεριλαμβανομένων και των Κέντρων Υγείας απασχολούνταν το 2004 41.753 νοσηλευτές.(2) Το νοσηλευτικό επάγγελμα όπως φαίνεται στη βιβλιογραφία, είναι επάγγελμα με υψηλά επίπεδα stress και καταπόνησης, με υψηλά ποσοστά επαγγελματικών νόσων και τραυματισμών.(16) Σύμφωνα με το Γραφείο Στατιστικής του Υπουργείου Εργασίας των ΗΠΑ (Bureau of Labor Statistics- US Department of Labor), οι νοσηλευτές βρίσκονται στη 13 η θέση στα ποσοστά τραυματισμών στην εργασία (8,7 τραυματισμοί ανά 100 νοσηλευτές πλήρους απασχόλησης). Είναι εντυπωσιακό ότι οι νοσηλευτές έχουν υψηλότερα ποσοστά μυοσκελετικών παθήσεων απ ότι οι εργαζόμενοι σε βαριές οικοδομικές εργασίες, όπως οι κτίστες και οι εργάτες σκυροδέματος (5 τραυματισμοί ανά 100 εργαζόμενους). (15, 17) Εκτός από τα υψηλά ποσοστά μυοσκελετικών κακώσεων,(15-19) έκθεσης σε διάφορους αερογενώς και αιματογενώς μεταδιδόμενους λοιμογόνους παράγοντες, είναι καλά τεκμηριωμένη η συσχέτιση του νοσηλευτικού επαγγέλματος με επηρεασμένη ψυχική υγεία.(15, 20, 21) Τα ποσοστά κατάθλιψης, άγχους, σωματοποίησης και επαγγελματικής εξουθένωσης είναι από τα υψηλότερα ανάμεσα σε όλες τις ειδικότητες των επαγγελμάτων υγείας. Ειδικά η επαγγελματική εξουθένωση φαίνεται ότι σχετίζεται με χαμηλά ποσοστά επαγγελματικής ικανοποίησης και υψηλά ποσοστά παραιτήσεων από το επάγγελμα,(15) ενώ σχετίζεται άμεσα με την ποιότητα ζωής.(22) Άλλες επιδημιολογικές έρευνες έχουν δείξει ότι οι επαγγελματίες υγείας εμφανίζουν, λόγω του εργασιακού stress ελαττωμένη κυτταρική ανοσία, (23-25) ενώ σε επίπεδο βασικής έρευνας έχει βρεθεί συσχέτιση μεταξύ του εργασιακού stress και των επιπέδων συγκεκριμένων κυτταροκινών στα ούρα υγειών νοσηλευτριών.(26, 27) Στην Ελλάδα η έρευνα των Τούντα και συν., ανάμεσα σε επαγγελματίες υγείας από διάφορα νοσοκομεία της Αττικής, έδειξε ότι οι νοσηλευτές είχαν τη χειρότερη σωματική και ψυχική υγεία από όλους τους υπόλοιπους επαγγελματίες που εργάζονται στο Νοσοκομείο.(28) Επιπλέον, σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, οι Έλληνες νοσηλευτές ανέφεραν σε άλλη έρευνα, χειρότερη κατάσταση υγείας, ενώ είναι πιο παχύσαρκοι, ασκούνται λιγότερο και καπνίζουν περισσότερο.(29) Απ όλα τα παραπάνω γίνεται κατανοητό ότι οι νοσηλευτές είναι μια ιδιαίτερα ευαίσθητη και ευπαθής ομάδα σε επίπεδο υγείας και ποιότητας ζωής, καθώς καλούνται να αντεπεξέλθουν επαγγελματικά σε ένα ανταγωνιστικό, ψυχοφθόρο και ελάχιστα ανταποδοτικό περιβάλλον, συχνά παραμελώντας την προσωπική τους υγεία και ευεξία. 11

Εργασιακό περιβάλλον και υγεία Εργασιακό περιβάλλον Τα τελευταία χρόνια γίνεται προσπάθεια σε ερευνητικό επίπεδο να γίνει καλύτερα κατανοητός ο ρόλος των εργασιακών συνθηκών των Νοσοκομείων σε σχέση με σημαντικά αποτελέσματα και δείκτες έκβασης στους ίδιους τους νοσηλευτές, μεταξύ των οποίων η υγεία και η ευεξία τους. Πολλές έρευνες έχουν ασχοληθεί με τη σχέση μεταξύ των εργασιακών συνθηκών και της ασφάλειας των ασθενών και πρόσφατα άλλες έρευνες προσπαθούν να καθορίσουν κατά πόσο η ευεξία των νοσηλευτών σχετίζεται με την ασφάλεια των ασθενών.(15, 30) Ερευνητές από διάφορες επιστήμες (νοσηλευτές, κοινωνιολόγοι, ψυχολόγοι κτλ) προσπαθούν να προσεγγίσουν το θέμα αυτό από διαφορετικές οπτικές γωνίες και ως εκ τούτου, ακόμα και η ορολογία σε αυτό το ερευνητικό πεδίο εμφανίζει κάποιες διαφορές. Έτσι, για το Νοσοκομειακό περιβάλλον, χρησιμοποιείται συχνά ο όρος εργασιακές συνθήκες (working conditions), όπως και οι όροι οργανωτικό κλίμα (organizational climate) και επαγγελματικά χαρακτηριστικά (job characteristics). Σύμφωνα με το σύστημα ταξινόμησης που χρησιμοποιεί η Υπηρεσία Έρευνας και Ποιότητας των Υπηρεσιών Υγείας (Agency for Healthcare research and Quality) ο όρος εργασιακές συνθήκες ή εργασιακό περιβάλλον περιλαμβάνει: 1)τη στελέχωση σε εργατικό δυναμικό, 2)τον τρόπο και σχεδιασμό λειτουργίας του Νοσοκομείου, 3)προσωπικούς και κοινωνικούς παράγοντες 4)το φυσικό περιβάλλον (κτιριακές εγκαταστάσεις κτλ) και 5)την οργανωτική κουλτούρα και το οργανωτικό κλίμα. Σύμφωνα λοιπόν με αυτή τη ταξινόμηση, οι οργανωτικοί παράγοντες είναι υποκατηγορία των εργασιακών συνθηκών, ενώ άλλοι ερευνητές τοποθετούν τις εργασιακές συνθήκες ως υποσύνολο των οργανωτικών παραγόντων. Ένα εννοιολογικό μοντέλο που είναι ευρέως αποδεκτό είναι αυτό που φαίνεται στο Σχήμα1. Σύμφωνα με αυτό, οι διάφοροι παράγοντες συνιστούν τρεις κατηγορίες: τα οργανωτικά χαρακτηριστικά, τα ατομικά χαρακτηριστικά και τις εργασιακές συνθήκες. Όλες αυτές οι κατηγορίες περιλαμβάνονται σε αυτό που ονομάζεται «ποιότητα της ζωής στην εργασία». Στην κατηγορία των οργανωτικών χαρακτηριστικών περιλαμβάνονται χαρακτηριστικά της οργάνωσης και διοίκησης του νοσοκομείου, όπως ο τύπος του νοσοκομείου, ο τρόπος ηγεσίας και διοίκησής του, το μέγεθός του κ.α. Στα ατομικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνονται οι κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες, οι ατομικές αντιλήψεις, οι προσωπικές δεξιότητες και αντοχές κτλ. Οι εργασιακές συνθήκες με τη σειρά τους περιλαμβάνουν 3 κατηγορίες: το οργανωτικό κλίμα (ηγεσία και διοίκηση), τα χαρακτηριστικά του επαγγέλματος (αυτονομία, έλεγχος της εργασίας, δικαιοδοσία στη λήψη αποφάσεων, προνόμια, αμοιβές, ωράριο κτλ) και το εργασιακό περιβάλλον (περιβαλλοντικές συνθήκες, κτιριακές εγκαταστάσεις, τοποθεσία). (15) Αντιλαμβανόμαστε ότι το εννοιολογικό αυτό μοντέλο είναι πολύπλοκο, όσο όμως και η καθημερινή πρακτική και πραγματικότητα στο νοσοκομειακό περιβάλλον, με παράγοντες να αλληλεπιδρούν μεταξύ τους, συχνά με μη προβλέψιμο τρόπο. 12

Αυτό που σήμερα είναι αποδεκτό από πολλούς ερευνητές είναι ότι το εργασιακό περιβάλλον σε γενικές γραμμές εκφράζει τη στάση των εργαζομένων στις αποφάσεις σχετικά με τη διαχείριση των πόρων στην εργασία, δηλαδή τον τρόπο με τον οποίο είναι δομημένη η εργασία, και περιλαμβάνει τομείς όπως ο φόρτος εργασίας, οι ευκαιρίες για επαγγελματική ανέλιξη και η επίλυση συγκρούσεων. Το οργανωτικό κλίμα ορίζεται ως οι στάσεις και οι απόψεις των εργαζομένων για οργανωτικά χαρακτηριστικά, όπως ο τρόπος με τον οποίο λαμβάνονται οι αποφάσεις και οι νόρμες στον εργασιακό χώρο.(31) Οργανωτικά χαρακτηριστικά Τύπος Νοσοκομείου, μέγεθος, ιδιοκτησιακό καθεστώς και είδος διοίκησης Οργανωτική πιστοποίηση (πχ νοσοκομείο -μαγνήτης) Οργανωτική κουλτούρα (πχ κουλτούρα σχετικά με τη διοίκηση, με την ασφάλεια στην εργασία, με τον ασθενοκεντρικό προσανατολισμό) Οργανωτική δικαιοσύνη (ισονομία, ισότητα) Οργανωτική σταθερότητα Ατομικά χαρακτηριστικά Δημογραφικά χαρακτηριστικά Ατομικές πεποιθήσεις Ψυχοπιεστικοί παράγοντες και μηχανισμοί αντιμετώπισης Υποστηρικτικό κοινωνικό περιβάλλον Εργασιακή επάρκεια (γνώσεις, δεξιότητες) Βαθμός συνάφειας με την εργασία Επαγγελματική εμπειρία Ασθενής Θνησιμότητα Ασφάλεια Ικανοποίηση Ποιότητα φροντίδας Εργαζόμενος Μυοσκελετικές παθήσεις Burnout Ικανοποίηση Παραμονή Νοσοκομείο Απόδοση Παραγωγικότητα Ποιότητα της ζωής στην εργασία Οργανωτικό κλίμα (σε συλλογικό επίπεδο) Ηγεσία και διοικητική υποστήριξη Διοίκηση και υποστήριξη από τους προϊστάμενους Χαρακτηριστικά του επαγγέλματος Αυτονομία και έλεγχος Προνόμια-απολαβές Εύρος δικαιοδοσίας-αποφάσεων Απαιτήσεις Εργασιακές (σωματικές συνθήκες και ψυχολογικές), φόρτος εργσαίας Στελέχωση, αναλογία νοσηλευτή/ασθενή Ευκαιρίες για εκπαίδευση Προοπτικές εξέλιξης Επικοινωνία και διαπροσωπικές σχέσεις Ασφάλεια-επαγγελματικοί κίνδυνοι Χαρακτηριστικά των ασθενών Ωράριο (κυκλικό, υπερωρίες, ευελιξία) Περιβάλλον εργασίας Περιβαλλοντικές συνθήκες και κτιριακές εγκαταστάσεις Χαρακτηριστικά της κοινότητας και της γειτονιάς Σχήμα1.Εννοιολογικό μοντέλο της ποιότητας της ζωής στην εργασία.(gershon RR, Stone PW, Zeltser M, Faucett J, MacDavitt K, Chou SS. Organizational climate and nurse health outcomes in the United States: a systematic review. Ind Health. 2007 Oct;45(5):622-36.) 13

Εργασιακό stress Με πιο τρόπο όμως επιδρά το εργασιακό κλίμα και οι εργασιακές συνθήκες στην υγεία των εργαζομένων; Ο κύριος μηχανισμός φαίνεται ότι περιλαμβάνει βασικά την έννοια του εργασιακού stress (occupational stress). Γενικά το stress, σύμφωνα με τους Lazarus and Folkman βιώνεται μόνο όταν οι καταστάσεις και οι συνθήκες εκλαμβάνονται από το άτομο ότι ξεπερνούν τους διαθέσιμους πόρους ή «αντοχές». Έτσι, μία κατάσταση, για παράδειγμα ο επιπλέον όγκος εργασίας, μπορεί να θεωρηθεί, είτε απειλή, είτε πρόκληση. (32) H βιβλιογραφία ορίζει το εργασιακό stress ως μία διαδικασία κατά την οποία κάποια από τα χαρακτηριστικά της εργασίας ή του εργασιακού χώρου προκαλούν στον εργαζόμενο ψυχολογική, συναισθηματική ή άλλου είδους πίεση και έχουν επιβλαβείς συνέπειες για την υγεία του. Η παρατεταμένη ενεργοποίηση του αυτόνομου κεντρικού συστήματος και η αυξημένη ενδοκρινική απόκριση στο stress, μέσω κυρίως των κατεχολαμινών, είναι γνωστή από δεκαετίες βασικής έρευνας. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, οι άνθρωποι που βιώνουν μακροχρόνια stress στην εργασία τους είναι περισσότερο επιρρεπείς στις λοιμώξεις, στην εμφάνιση διαβήτη και υπέρτασης και εμφανίζουν συχνότερα εμφράγματα και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.(5) Κάποιοι ερευνητές ταξινομούν σε τρεις κατηγορίες τις πηγές πρόκλησης stress στον εργασιακό χώρο: τα καθήκοντα και τα χαρακτηριστικά τους, τις διαπροσωπικές σχέσεις και τα χαρακτηριστικά του οργανισμού ως σύνολο.(33) Ειδικά το θέμα του εργασιακού stress για τους επαγγελματίες υγείας είναι ένα πεδίο που εμφανίζει τελευταία ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην στρατηγική πολιτικής υγείας, καθώς οι επαγγελματίες υγείας εκτίθενται καθημερινά σε πολυάριθμους παράγοντες πρόκλησης stress. Αυτοί οι παράγοντες μπορούν να διακριθούν σε αυτούς που οφείλονται αμιγώς στο εργασιακό περιβάλλον και σε αυτούς που επικεντρώνονται σε προσωπικό επίπεδο. (20) Εκτός από τους καθαρά σωματικούς παράγοντες, οι κύριοι ψυχολογικοί παράγοντες πρόκλησης stress σχετίζονται με το είδος των καθηκόντων που αναλαμβάνει ο εργαζόμενος, το βαθμό υπευθυνότητας, τις διαπροσωπικές σχέσεις με συναδέλφους, προϊστάμενους και ασθενείς, το οργανωτικό κλίμα, το ωράριο εργασίας και την ανάγκη διατήρησης επάρκειας σε κλινικές και επιστημονικές δεξιότητες.(20, 33-35) Συγκεκριμένα για το νοσηλευτικό επάγγελμα, το οποίο χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα εργασιακού stress, έχουν έχουν προσδιοριστεί οκτώ διαφορετικοί παράγοντες πρόκλησης: το βίωμα του θανάτου των ασθενών, οι συγκρούσεις με τους ιατρούς, οι συγκρούσεις με τους άλλους νοσηλευτές, η έλλειψη διοικητικής και συναισθηματικής υποστήριξης, ο φόρτος εργασίας, το κυκλικό ωράριο εργασίας, η ανεπαρκής προετοιμασία και η αβεβαιότητα για τη θεραπεία κατά την κλινική πράξη.(17, 20, 36, 37) Άλλοι παράγοντες που έχουν προταθεί αφορούν οικονομικά και συνδικαλιστικά θέματα, την ύπαρξη μεγάλης γραφειοκρατίας,(38) την οργανωτική δομή και το κλίμα του νοσοκομείου, την επιδίωξη επαγγελματικών επιτευγμάτων και γενικά «καριέρας», (39, 40) ενώ σε πιο εξειδικευμένο και πρακτικό επίπεδο, αναφέρονται επίσης η χαμηλή αυτονομία και ο χαμηλός 14

έλεγχος των συνθηκών εργασίας, οι υψηλές απαιτήσεις και προσδοκίες των ανωτέρων, η συχνή μετακίνηση από τη μία θέση ή κλινική σε άλλο χώρο εργασίας, η έλλειψη συνεργασίας με τους ασθενείς και τους συνοδούς τους, η έλλειψη επικοινωνίας και η δυσκολία συχνά ανεύρεσης των ιατρών, η αδυναμία λήψης πρωτοβουλιών και δράσεων που χαρακτηρίζουν την υψηλού επιπέδου νοσηλευτική, η ευθύνη διαχείρισης των αναγκών της οικογένειας των ασθενών και η αλληλεπίδραση της εργασίας με τα καθήκοντα και τις οικιακές και κοινωνικές υποχρεώσεις.(41-43) Πολυπαραγοντικά μοντέλα ανάλυσης και πρόβλεψης κατέληξαν ότι η οργανωτική δομή και το οργανωτικό περιβάλλον είναι οι δύο κυριότεροι παράγοντες πρόκλησης stress,(39, 40) ενώ σε άλλες έρευνες σε συγκεκριμένες χώρες με σημαντική υποστελέχωση των υπηρεσιών υγείας, αναφέρεται ο φόρτος εργασίας ως ο κυριότερος παράγοντας που προκαλεί stress στους νοσηλευτές.(36, 44) Η συνεχής, μακροχρόνια έκθεση σ αυτή τη μορφή του stress έχει βρεθεί ότι μπορεί να οδηγήσει σε συμπτώματα όπως κεφαλαλγίες, υψηλή αρτηριακή πίεση,(24) ευκολία κόπωσης, αλλά και σε άλλα συναισθηματικά και ψυχολογικά προβλήματα, όπως κατάθλιψη, διαταραχές ύπνου, αγχώδεις εκδηλώσεις και συμπεριφορικές διαταραχές που οδηγούν σε ελαττωμένη κρίση και απόδοση, αναποφασιστικότητα και αρνητική στάση απέναντι στην εργασία.(45) Σε σωματικό επίπεδο, το stress στην εργασία μπορεί να προκαλέσει διάφορα ψυχοσωματικά συμπτώματα, όπως γενικό αίσθημα κόπωσης και αδυναμίας, έλλειψη ενεργητικότητας και μη ειδικά συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα, ζαλάδες, αίσθημα προκάρδιο συσφιγκτικό, δυσκολίες στην αναπνοή, αρρυθμίες κα.(20, 21, 24, 38, 46, 47) Πολύ συχνά επίσης οι νοσηλευτές εμφανίζουν αισθήματα ενοχής, ελαττωμένης αυτοεκτίμησης και δυσπροσαρμοστικές μορφές συμπεριφοράς, ως αποτέλεσμα του stress που βιώνουν στην εργασία.(38, 45) Επιπλέον, είναι συχνή η λήψη και κατάχρηση ουσιών (αλκοόλ, βενζοδιαζεπίνες),(48) καθώς και άλλες ανθυγιεινές συνήθειες (κακή διατροφή, κάπνισμα, έλλειψη άσκησης).(29) Σε επίπεδο φυσιολογίας, έχει παρατηρηθεί η αύξηση διαφόρων ορμονών στο αίμα και τα ούρα (κατεχολαμίνες, κορτιζόλη, αδρενοκορτικοτρόπος ορμόνη) νοσηλευτών με υψηλά επίπεδα stress κατά την εργασία.(49) Το κόστος αυτών των επιδράσεων σε επίπεδο οργανισμού- Νοσοκομείου, μεταφράζεται σε υψηλά ποσοστά αναρρωτικών αδειών και παραιτήσεων, εσωτερικές συγκρούσεις καθώς και επιδείνωση της ποιότητας φροντίδας των ασθενών.(11, 38, 50) Επίσης, η ασφάλεια του προσωπικού από ατυχήματα (τρυπήματα από βελόνες κα) φαίνεται να σχετίζεται με το εργασιακό stress των νοσηλευτών.(51, 52) 15

Σύνδρομο επαγγελματικής εξουθένωσης Το σύνδρομο της επαγγελματικής εξουθένωσης ορίστηκε για πρώτη φορά από τον ψυχίατρο Freundemberger το 1974 ως το αίσθημα αποτυχίας και εξάντλησης, που εμφανίζεται κυρίως σε επαγγέλματα που έχουν τον άνθρωπο ως αντικείμενο (πχ νοσηλευτές, ιατροί, δάσκαλοι κτλ), για να δηλώσει μια κατάσταση σωματικής και συναισθηματικής εξάντλησης που προκύπτει από τις συνθήκες εργασίας.(53, 54) Κατ ουσία, η επαγγελματική εξουθένωση είναι μια μορφή μακροχρόνιου stress στην εργασία, που προκύπτει όταν οι συνθήκες υπερβούν τις αντοχές του ατόμου. Η μείωση της αντοχής στο επαγγελματικό stress οδηγεί στην επαγγελματική εξουθένωση. Ο πιο διαδεδομένος και αποδεκτός ορισμός της επαγγελματικής εξουθένωσης, ειδικά για τις επιστήμες υγείας, είναι αυτός της Masclach που ορίζει το φαινόμενο ως μια εξελικτική διεργασία, όπου ο εργαζόμενος νιώθει σωματική και ψυχική εξάντληση, στα πλαίσια της οποίας χάνει το ενδιαφέρον και τα θετικά συναισθήματα που είχε για τους ασθενείς/πελάτες, παύει να είναι ικανοποιημένος από τη δουλειά και την απόδοσή του και αναπτύσσει μια αρνητική εικόνα εαυτού. Οι τρεις κύριοι παράγοντες της επαγγελματικής εξουθένωσης περιλαμβάνουν τη συναισθηματική εξάντληση, την αποπροσωποποίηση και τη μείωση των προσωπικών επιτευγμάτων του ατόμου,(55, 56) ενώ σήμερα ολοένα περισσότερο θεωρούνται δύο τα κύρια χαρακτηριστικά: η εξάντληση και ο κυνισμός. Η συναισθηματική εξάντληση εκφράζεται όταν οι ατομικές συναισθηματικές «εφεδρείες» του ατόμου σταδιακά εξαντλούνται, ώστε να θεωρεί ο εργαζόμενος ότι δεν μπορεί να συνεισφέρει ψυχολογικά στο έργο του. Η αποπροσωποποίηση είναι η αρνητική ή αδιάφορη ή κυνική στάση προς τους ασθενείς, που συχνά μπορεί να οδηγήσει το προσωπικό να θεωρήσει ότι οι ασθενείς αξίζουν κατά κάποιο τρόπο την κατάσταση στην οποία έχουν περιέλθει. Τέτοιες αρνητικές αντιδράσεις μπορεί να σχετίζονται με την εμπειρία συναισθηματικής εξάντλησης και ως εκ τούτου οι δύο αυτοί παράγοντες σχετίζονται. Ένα τρίτο χαρακτηριστικό του συνδρόμου είναι η τάση της αρνητικής αυτοεκτίμησης σε σχέση με την επαγγελματική ενασχόληση με τους ασθενείς. Οι εργαζόμενοι σε αυτή την περίπτωση αισθάνονται δυσαρεστημένοι από τα προσωπικά τους επιτεύγματα στην εργασία και συνολικά απογοητευμένοι από τις ικανότητές τους.(55, 56) Σε αντίθεση με άλλες ψυχικές διαταραχές και σύνδρομα, όπως η κατάθλιψη, η επαγγελματική εξουθένωση αποδίδεται περισσότερο στην εργασία παρά σε ατομικούς προδιαθεσικούς παράγοντες,(53, 57, 58) καθιστώντας τη μελέτη της απαραίτητο στοιχείο της επαγγελματικής υγιεινής αλλά και της πολιτικής και διαχείρισης των υπηρεσιών υγείας. Οι νοσηλευτές σύμφωνα με τη βιβλιογραφία αποτελούν την επαγγελματική ομάδα που είναι ιδιαίτερα επιρρεπής στην ανάπτυξη του συνδρόμου, καθώς η εργασία τους χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα stress αλλά και από στενή, διαρκή και συχνά απαιτητική επαφή με τους ασθενείς.(59) Η επαγγελματική εξουθένωση σχετίζεται αρνητικά με τη σωματική και ψυχική υγεία και με την ποιότητα ζωής των νοσηλευτών.(22, 60) Το σύνδρομο έχει αρνητικές επιπτώσεις όχι μόνο για το άτομο, το οποίο σαφώς υποφέρει, αλλά και σε επίπεδο οργανισμού-νοσοκομείου, καθώς έχει τεκμηριωθεί από πολλές έρευνες η συσχέτιση του με αυξημένο αριθμό παραιτήσεων,(61) με 16

ελαττωμένη επαγγελματική ικανοποίηση,(62-65) και με αυξημένο αριθμό λαθών στην κλινική πράξη.(53) Εργασιακή ανασφάλεια Η εργασιακή ανασφάλεια είναι ένας από τους πιο κοινούς παράγοντες πρόκλησης stress σχετιζόμενου με την εργασία Η εμπειρία της εργασιακής ανασφάλειας είναι ένας συνδυασμός της καθημερινής απειλής απώλειας της θέσης εργασίας και της αίσθησης αδυναμίας δράσης απέναντι σ αυτή την απειλή. Ως τέτοιος παράγοντας, έχει βρεθεί σε πολλές έρευνες ότι σχετίζεται με χειρότερη σωματική(66) και ψυχική(67, 68) κατάσταση υγείας, χαμηλότερη επαγγελματική ικανοποίηση, υψηλότερα ποσοστά αναφοράς ψυχοσωματικών συμπτωμάτων(68, 69), καθώς και με συμπεριφορές αυξημένου κινδύνου για την υγεία..(69) Επίσης, άλλες έρευνες έχουν δείξει ότι μεγαλύτερη εργασιακή ανασφάλεια σχετίζεται με διαταραχές του ύπνου, αγχώδεις εκδηλώσεις, κατάθλιψη και αίσθημα κόπωσης.(48, 70) Όπως είναι προφανές η ανασφάλεια είναι μεγαλύτερη μεταξύ των εργαζόμενων στον ιδιωτικό τομέα από τους αντίστοιχους στο δημόσιο. Αυτό ισχύει επίσης και για τους εργαζόμενους σε υπηρεσίες υγείας και ειδικά τους νοσηλευτές.(70) Γενικά μεταβολές στις εργασιακές σχέσεις (μεταθέσεις, αλλαγές στα καθήκοντα, αλλαγές στο φορέα εργασίας κτλ) βρέθηκε ότι αυξάνουν την εργασιακή ανασφάλεια των νοσηλευτών, με αποτέλεσμα το βίωμα του καθημερινού stress.(69, 71) Επαγγελματική ικανοποίηση Ως επαγγελματικός ικανοποίηση ορίζεται το σύνολο των θετικών αντιδράσεων και απόψεων που έχει το άτομο απέναντι στην εργασία του. Στους προσδιοριστές της επαγγελματικής ικανοποίησης περιλαμβάνονται οι αντιλήψεις που έχει το άτομο για το πόσο ενδιαφέρουσα βρίσκει την εργασία του, οι σχέσεις με τους συναδέλφους και τους προϊστάμενους, το εισόδημα, η αυτονομία δράσης και οι προοπτικές εξέλιξης.(72, 73) Μια μεγάλη μετα-ανάλυση που περιέλαβε 500 έρευνες σχετικές με την επαγγελματική ικανοποίηση, με πληθυσμό πάνω από 250.000 εργαζομένους από όλο τον κόσμο, βρήκε σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ της επαγγελματικής ικανοποίησης και δεικτών ψυχικής υγείας, όπως επαγγελματική εξουθένωση, αυτοεκτίμηση, άγχος και κατάθλιψη. Λιγότερο ισχυρές συσχετίσεις βρέθηκαν με τη σωματική υγεία.(72) Η επαγγελματική ικανοποίηση των νοσηλευτών μάλιστα βρέθηκε να σχετίζεται θετικά με την ποιότητα φροντίδας των ασθενών αλλά και με την ασφάλεια και την υγεία τους-σωματική και ψυχική.(74) Επίσης, έχει αποδειχθεί η ισχυρή της συσχέτιση με την επαγγελματική-ειδικά τη συναισθηματική- εξουθένωση,(60, 64, 65) το εργασιακό στρες και τη ψυχική υγεία.(60) Αλλαγές σε εργασιακούς παράγοντες και στην καθημερινότητα μπορεί να έχουν άμεσες επιπτώσεις στην επαγγελματική ικανοποίηση και τη ψυχική υγεία (75, 76), ενώ έχει επίσης τεκμηριωθεί η επίδραση της υποστήριξης από τους προϊστάμενους(77) και των σχέσεων με τους συναδέλφους(78) στην επαγγελματική ικανοποίηση. 17

Οργανωτική δομή και κλίμα Η οργανωτική δομή και το οργανωτικό κλίμα είναι σύνθετες έννοιες που μπορεί να ενσωματώνουν κάποια από τα χαρακτηριστικά και τους παράγοντες που ήδη αναλύσαμε. Τα οργανωτικά χαρακτηριστικά ενός οργανισμού συχνά είναι εκείνα που ελκύουν τους νοσηλευτές για εργασία σε συγκεκριμένα Νοσοκομεία-μαγνήτες.(79-81) Το οργανωτικό κλίμα έχει επίδραση και σε παραμέτρους έκβασης σχετικές με τη φροντίδα των ασθενών, όπως λάθη στη χορήγηση φαρμάκων, πτώσεις ασθενών, κατακλίσεις, λοιμώξεις, θνησιμότητα κα.(74, 78, 82) Ωστόσο, υπάρχει αρκετή βιβλιογραφία που συσχετίζει συγκεκριμένους παράγοντες του οργανωτικού κλίματος με την ασφάλεια των νοσηλευτών, όπως των Clarke και συν., όπου βρέθηκε ότι οι νοσηλευτές που εργάζονταν σε κλινικές και νοσοκομεία με χαμηλή στελέχωση και πτωχό οργανωτικό κλίμα, είχαν διπλάσιες πιθανότητες να αναφέρουν τρυπήματα από βελόνες και άλλα ατυχήματα σε σχέση με νοσηλευτές που εργάζονταν σε καλύτερα οργανωτικά νοσοκομεία.(51, 52) Επιπλέον, τα επίπεδα στελέχωσης βρέθηκε ότι σχετίζονται ευθέως με την εμφάνιση της επαγγελματικής εξουθένωσης των νοσηλευτών.(63) Σε μια έρευνα με 2.047 νοσηλευτές που μελέτησε παράγοντες του οργανωτικού κλίματος (όπως συνεργασία ιατρώννοσηλευτών, ευκαιρίες εξέλιξης, αυτονομία, ευέλικτο πρόγραμμα εργασίας) σε σχέση με την επίδραση στην υγεία των νοσηλευτών, βρέθηκε ότι όλοι αυτοί οι παράγοντες σχετίζονταν με τις κλίμακες της επαγγελματικής εξουθένωσης, καθώς και με την έκθεση σε βιολογικά υγρά και τις χαμένες ημέρες εργασίας. Σε γενικές γραμμές οι συγγραφείς συνοψίζουν ότι το οργανωτικό κλίμα σχετίζεται με την υγεία και την ευεξία των νοσηλευτών.(31) Σε ανάλογα αποτελέσματα καταλήγουν και άλλες έρευνες.(10, 14, 64) Μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, συμπεριέλαβε 14 μελέτες σχετικά με την επίδραση παραγόντων του οργανωτικού κλίματος σε αποτελέσματα σχετικά με την υγεία των νοσηλευτών. Βρέθηκε λοιπόν ότι κλινικές με θετικό οργανωτικό κλίμα, όπως το βιώνουν και αναφέρουν οι νοσηλευτές, είχαν χαμηλότερα ποσοστά επαγγελματικών ατυχημάτων, μικρότερη έκθεση σε βιολογικά υγρά, λιγότερα μυοσκελετικά συμπτώματα και χαμηλότερη επαγγελματική εξουθένωση.(15) 18

Το σύστημα υγείας στην Ελλάδα Στην Ελλάδα, όπως και στις περισσότερες προηγμένες χώρες, τόσο η παροχή όσο και η χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας βασίζεται σε ένα μείγμα δημόσιου και ιδιωτικού τομέα. Υπάρχει το Εθνικό Σύστημα Υγείας, το οποίο θεμελιώθηκε το 1983 βασισμένο στις αρχές του μοντέλου του Beveridge και το οποίο θεωρητικά παρέχει πλήρη υγειονομική κάλυψη στο σύνολο του ελληνικού πληθυσμού.(83, 84) Η ιδιωτικοποίηση της υγείας βασίζεται στο σκεπτικό ότι ο ιδιωτικός τομέας είναι πιο αποδοτικός και λειτουργικός από το δημόσιο.(83) Η σημερινή σύνθεση των κλινών των νοσοκομείων κατά νομική μορφή (ΝΠΔΔ 69%, Ιδιωτικά 28% και ΝΠΙΔ 3%), αντανακλά την ισχυρή παρουσία του ιδιωτικού τομέα στον νοσοκομειακό τομέα. Μάλιστα, το 20% των εισαγωγών σε Νοσοκομεία, αφορά στον ιδιωτικό τομέα.(84) Στο ανθρώπινο δυναμικό, η χώρα μας εξακολουθεί να εμφανίζει έναν δείκτη ιατρών ανά 1.000 κατοίκους ο οποίος υπερβαίνει σε μεγάλο βαθμό τον αντίστοιχο των νοσηλευτών (3,8 έναντι 2). Στον νοσοκομειακό τομέα η σχέση γιατρών ανά κλίνη είναι περίπου 1/2 και νοσηλευτών ανά κλίνη περίπου 1/1. Ο δείκτης επάρκειας ιατρών στα νοσοκομεία κρίνεται επαρκής, ενώ στο νοσηλευτικό προσωπικό ανεπαρκής. Σύμφωνα με τα στοιχεία του ΟΟΣΑ, η Ελλάδα έχει επιλέξει ένα ιδιότυπο και δαπανηρό μείγμα παραγωγικών συντελεστών όσον αφορά την εργασία, αφού κατέχει σταθερά τα τελευταία χρόνια μία από τις πρώτες θέσεις στον αριθμό των ιατρών που στελεχώνουν τις νοσηλευτικές μονάδες σε αντίθεση με τους άλλους επαγγελματίες υγείας και κυρίως το νοσηλευτικό προσωπικό όπου διαπιστώνονται σημαντικά κενά στη στελέχωση. Για το νοσηλευτικό προσωπικό οι αναλογίες ήταν 100 νοσηλευτές ανά 100 κρεβάτια στα δημόσια νοσοκομεία και 37,5 ανά 100 κρεβάτια στα ιδιωτικά νοσοκομεία. Ο δείκτης αριθμού νοσηλευτών προς αριθμό ιατρών ήταν 1,8 για τα δημόσια και 1,6 για τα ιδιωτικά νοσοκομεία. (84-86) Ωστόσο, υπάρχει μια σταθερή προτίμηση του κοινού για συγκεκριμένα ιδιωτικού χαρακτήρα Νοσοκομεία. Οι λόγοι είναι κυρίως δύο: Πρώτον, ότι δεν υπάρχει επαρκής κάλυψη της περιφέρειας με μεγάλα νοσοκομεία, αφού το 60% των κλινών βρίσκεται στην περιοχή της Αττικής και δεύτερον, η έλλειψη εξειδικευμένων νοσοκομείων στην περιφέρεια. Επιπλέον, η ξενοδοχειακή υποστήριξη, η επάρκεια κλινών, η ταχύτητα διεκπεραίωσης και η αναμονή είναι σαφώς σε καλύτερο επίπεδο από τα αντίστοιχα δημόσια Νοσοκομεία. (84) Τα ιδιωτικά νοσοκομεία φαίνεται ότι υπερτερούν από άποψης δεικτών παραγωγικότητας (μέσος χρόνος νοσηλείας, χρόνος κατάλειψης κλίνης) και ίσως να είναι αποδοτικότερα, με την οικονομική διάσταση του όρου. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε επίπεδο θνησιμότητας και αποδοτικότητας με την «κλινική» έννοια του όρου, δεν μπορεί κάποιος να υποστηρίξει το ίδιο. Εξάλλου, είναι γνωστή η μετα-ανάλυση των Deveraux και συν σε 26.000 νοσοκομεία και 38 εκατομμύρια ασθενείς που έδειξε ότι τα ιδιωτικά κερδοσκοπικά (private for profit) παρουσιάζουν μεγαλύτερη θνησιμότητα απ ότι τα ιδιωτικά μη κερδοσκοπικά (private not for profit).(86, 87) Καθώς η προσπάθεια μείωσης του κόστους, «ορθολογικής» οικονομικής διαχείρισης και μέγιστης εκμετάλλευσης των ανθρώπινων πόρων είναι συνυφασμένη με τον ιδιωτικό τομέα και μάλιστα κατατάσσεται στα 19

πλεονεκτήματά του, δεν είναι λίγοι οι ερευνητές που υποστηρίζουν ότι αυτό ίσως γίνεται με κόστος την υγεία και της ευεξία των εργαζομένων. (28, 37, 53, 66, 70, 88-90) Επίδραση του τύπου Νοσοκομείου στην υγεία των νοσηλευτών: Σύγκριση Δημόσιου με Ιδιωτικό τομέα Έχοντας ήδη αναλύσει την επίδραση- άμεση ή έμμεση- του εργασιακού περιβάλλοντος και όλων των παραγόντων που το συνθέτουν στην υγεία των νοσηλευτών, έχει ενδιαφέρον να μελετήσουμε αν τελικά ο τύπος λειτουργίας ενός Νοσοκομειακού Ιδρύματος, υπό την έννοια του ιδιοκτησιακού καθεστώτος ή της εργασιακής σχέσης των εργαζομένων σε αυτό, επηρεάζει την υγεία των νοσηλευτών. Με άλλα λόγια, να μελετήσουμε αν διαφέρει η υγεία και η ποιότητα ζωής των νοσηλευτών, όπως την προσλαμβάνουν οι ίδιοι, ανάλογα με το αν εργάζονται σε Δημόσια ή Ιδιωτικά Νοσοκομεία. Εκτός από τα Δημόσια Νοσοκομεία, υπάρχουν ιδιωτικά ιδρύματα κερδοσκοπικού (private for profit) και μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα (private not for profit). Τα τελευταία μπορεί να θεωρηθούν ως ένα κράμα δημόσιας και ιδιωτικής διαχείρισης. Σε γενικές γραμμές, το σκεπτικό της ιδιωτικοποίησης είναι ότι η εκχώρηση ή η συμμετοχή του ιδιωτικού φορέα στη διαχείριση του Νοσοκομείου βελτιώνει την απόδοση του σε επίπεδο οικονομικής ανάπτυξης και διαχείρισης προσωπικού και πόρων. Είναι λοιπόν προφανές ότι εξ ορισμού τα διαφορετικού τύπου, ως προς το ιδιοκτησιακό τους καθεστώς, Νοσοκομεία αναμένεται να έχουν διαφορές στην οργανωτική τους δομή, το οργανωτικό τους κλίμα και γενικά στην κουλτούρα τους. Όπως και να έχει, στη μεγάλη συζήτηση που γίνεται για τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα μεταξύ των διάφορων τύπων, δίνεται κυρίως έμφαση σε θέματα οικονομικής διαχείρισης ή ποιότητας παροχής υπηρεσιών, αγνοώντας την επίδραση στο εργασιακό περιβάλλον των εργαζομένων και την προσωπική τους ευεξία. (53) Ενώ λοιπόν υπάρχει αρκετή βιβλιογραφία, όπως προαναφέρθηκε, για την επίδραση του εργασιακού περιβάλλοντος στην υγεία των νοσηλευτών, κυρίως σε επίπεδο επαγγελματικής εξουθένωσης, επαγγελματικής ικανοποίησης και stress, ελάχιστες έρευνες έχουν ασχοληθεί συγκεκριμένα με τη σύγκριση σε επίπεδο νοσοκομείων και ιδιαίτερα με τη σύγκριση του δημόσιου με τον ιδιωτικό τομέα. Η πρώτη λοιπόν είναι των Tyler και συν.(37) η οποία συνέκρινε τα επίπεδα stress των νοσηλευτών τριών ιδιωτικών και τεσσάρων δημόσιων (National Health System-NHS) του Ηνωμένου Βασιλείου το 1991. Η έρευνα αυτή ανέφερε υψηλά επίπεδα stress (όπως μετρήθηκαν με το ερωτηματολόγιο Nursing Stress Scale-NSS) σε όλα τα Νοσοκομεία. Υπήρχαν όμως διαφορές σε κάποιες υποκατηγορίες της κλίμακας. Έτσι, οι νοσηλευτές των Νοσοκομείων του NHS ανέφεραν περισσότερο stress σχετιζόμενο με το φόρτο εργασίας, ενώ οι νοσηλευτές των ιδιωτικών Νοσοκομείων ανέφεραν ως συχνότερες πηγές stress τις συγκρούσεις με τους ιατρούς και την αβεβαιότητα κατά την εκτέλεση της θεραπείας (uncertainty over treatment). Σε επίπεδο γενικής υγείας (όπως μετρήθηκε με το General Health Questionnaire-GHQ), δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων καθώς και οι δύο είχαν σημαντικό ποσοστό πάνω από τη βαθμολογία 20

ουδού 4, που μπορεί να θεωρηθεί ένδειξη δυνητικών προβλημάτων. Η έρευνα συνοψίζει συμπεραίνοντας ότι ο μεγάλος φόρτος εργασίας είναι ο κύριος παράγοντας που δημιουργεί stress στα δημόσια Νοσοκομεία, ενώ κοινωνικοί και ψυχολογικοί παράμετροι του περιβάλλοντος εργασίας πιέζουν περισσότερο στον ιδιωτικό τομέα. Επιπλέον, ότι ο μεγάλος φόρτος εργασίας είναι ο καλύτερος ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης της υγείας και ευεξίας. (37) Η μόνη προοπτική έρευνα σε αυτό το πεδίο είναι από τους Tyson and Pongruengphant στην Ταϋλάνδη.(90) Η έρευνα αυτή ακολούθησε μια έρευνα των ίδιων συγγραφέων, στην οποία είχε βρεθεί περισσότερο stress στους νοσηλευτές του δημόσιου τομέα, γεγονός το οποίο είχε αποδοθεί στην έλλειψη οργανωτικής υποστήριξης και συμμετοχής στη λήψη αποφάσεων. Αντίθετα, οι νοσηλευτές των ιδιωτικών Νοσοκομείων είχαν πιο σταθερό φόρτο εργασίας, καλύτερες οικονομικές απολαβές και περισσότερη διοικητική υποστήριξη και ως εκ τούτου λιγότερο stress. Μετά από 5 έτη, διάστημα κατά το οποίο συντελέστηκαν σημαντικές αναδιαρθρωτικές αλλαγές στο δημόσιο τομέα υγείας της χώρας, έγινε εκ νέου δειγματοληψία από το ίδιο δείγμα νοσηλευτών. Τα αποτελέσματα αυτής της έρευνας έδειξαν ξανά ότι οι νοσηλευτές των δημόσιων νοσοκομείων ανέφεραν περισσότερο stress από αυτούς στα ιδιωτικά, αν και υπήρχε σημαντική βελτίωση σε σχέση με την προηγούμενη έρευνα. Συνολικά, υπήρχε αύξηση του φόρτου εργασίας και του stress και στο δημόσιο και στον ιδιωτικό τομέα, αλλά παραδόξως αυξήθηκε η επαγγελματική ικανοποίηση σε αμφότερες τις ομάδες, γεγονός που σύμφωνα με τους ερευνητές μπορεί να οφείλεται στην αύξηση του εισοδήματος, κυρίως στους νοσηλευτές των δημόσιων νοσοκομείων.(90) Η σύγκριση του επιπέδου επαγγελματικής ικανοποίησης ανάμεσα στο δημόσιο και ιδιωτικό Νοσοκομείο για τους νοσηλευτές είναι προφανώς πολυδιάστατο φαινόμενο, σε ευθεία συνάρτηση των ιδιαίτερων εργασιακών συνθηκών και επομένως εξατομικεύεται σε κάθε χώρα, ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες του συστήματος και της αγοράς υγείας. Αυτό αποτυπώνεται στα αποτελέσματα της βιβλιογραφίας. Σε μια έρευνα στην Ιορδανία, για παράδειγμα, που περιέλαβε νοσηλευτές από 3 δημόσια και 2 ιδιωτικά νοσοκομεία, οι νοσηλευτές των ιδιωτικών Νοσοκομείων ανέφεραν μεγαλύτερη επαγγελματική ικανοποίηση και πρόθεση παραμονής στην εργασία τους σε σχέση με αντίστοιχο δείγμα νοσηλευτών των δημόσιων Νοσοκομείων. Τα προνόμια της εργασίας στον ιδιωτικό τομέα, όπως καλύτερες αποδοχές, ευέλικτο ωράριο, αυτονομία και αυτοδιάθεση της Νοσηλευτικής υπηρεσίας, καθώς και πιο ευχάριστο περιβάλλον και ευκαιρίες εκπαίδευσης, είχαν αντίστοιχα επίδραση και στην πρόθεση διατήρησης της θέσης. Από την άλλη, το ιατροκεντρικό μοντέλο του δημόσιου τομέα της χώρας αυτής και ειδικά στον τομέα των πανεπιστημιακών νοσοκομείων, φαίνεται ότι επηρεάζει άμεσα την αυτονομία των νοσηλευτών και την επικοινωνία τους με το ιατρικό προσωπικό. Επιπλέον, ο πολλαπλός ρόλος των νοσηλευτών, με τα διαφορετικά καθήκοντα που καλούνται να φέρουν εις πέρας στην καθημερινή κλινική πράξη στα δημόσια νοσοκομεία, φαίνεται ότι συνεισφέρει σε μια ακαθόριστη «περιγραφή επαγγέλματος», γεγονός που προκαλεί περισσότερο stress.(91) Η πιο πρόσφατη έρευνα, προέρχεται από τους Ηansen et al, οι οποίοι μελέτησαν την επίδραση του ιδιοκτησιακού τύπου του Νοσοκομείου στην εμφάνιση επαγγελματικής εξουθένωσης (burnout). Χρησιμοποιώντας το 21

μοντέλο Απαιτήσεις-Πόροι (Demands-Resources Model) προσπάθησαν να αναζητήσουν διαφορές στις απαιτήσεις (φόρτος εργασίας, εργασιακή ανασφάλεια, σύγκρουση ρόλου κτλ) και στους διαθέσιμους πόρους (επαγγελματική αυτονομία, υποστηρικτικό περιβάλλον, ξεκάθαρα καθήκοντα κτλ) και την επίδρασή τους στην εμφάνιση burnout. Συγκεκριμένα, διανεμήθηκαν ερωτηματολόγια σε όλο το νοσηλευτικό προσωπικό τριών Νοσοκομείων της περιοχής της Στοκχόλμης, τα οποία είχαν διαφορετικό καθεστώς λειτουργίας (ένα δημόσιο, ένα ιδιωτικό μη κερδοσκοπικό και ένα ιδιωτικό κερδοσκοπικό) και που ήταν της ίδιας περίπου δυναμικότητας κλινών και παραγωγικότητας. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η εμφάνιση burnout ήταν υψηλότερη στους νοσηλευτές του κερδοσκοπικού νοσοκομείου και χαμηλότερη σε αυτούς του δημόσιου. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι αυτή η διαφορά οφείλεται στο γεγονός ότι οι οργανισμοί που έχουν το κέρδος ως πρωταρχικό στόχο, προσπαθούν να ελαχιστοποιήσουν το κόστος, γεγονός που μπορεί να εξαντλήσει το προσωπικό. Ωστόσο, δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ του μη κερδοσκοπικού και του δημόσιου νοσοκομείου. Άλλα σημαντικά ευρήματα της έρευνας περιλαμβάνουν τη διαπίστωση ότι ο φόρτος εργασίας ήταν μεγαλύτερος στα ιδιωτικά νοσοκομεία, ενώ η επαγγελματική ανασφάλεια μικρότερη. Επίσης, η επαγγελματική αυτονομία ήταν μεγαλύτερη στα δημόσια νοσοκομεία. Επιπλέον, οι επαγγελματικές προκλήσεις ήταν λιγότερες στον ιδιωτικό τομέα, γεγονός που αποδίδεται σύμφωνα με τους ερευνητές στο ότι οι ιδιωτικοί οργανισμοί επικεντρώνονται λιγότερο στην εκπαίδευση και επιστημονική εξέλιξη των στελεχών τους.(53) Μια έρευνα στην Ελλάδα που μελέτησε την κατάσταση υγείας και τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής, είναι των Τούντα και συν.(28) Ο βασικός στόχος της έρευνας ήταν η σύγκριση του επιπέδου υγείας μεταξύ των επαγγελματικών ομάδων ενός δείγματος Νοσοκομείων της Αττικής, μεταξύ των οποίων 3 Νοσοκομεία του ΕΣΥ και 2 ιδιωτικά Νοσοκομεία (το ένα ΝΠΙΔ). Ανάμεσα στα αποτελέσματα ήταν ότι οι νοσηλευτές ήταν η επαγγελματική ομάδα με τη χειρότερη κατάσταση υγείας, σε σχέση με τις υπόλοιπες (ιατροί, διοικητικοί, τεχνικοί κτλ), ενώ στο κομμάτι που αφορά τη σύγκριση μεταξύ των νοσοκομείων βρέθηκαν διαφορές στην κατάσταση υγείας, με τους εργαζόμενους σε ιδιωτικά νοσοκομεία να αναφέρουν καλύτερη υγεία απ ότι οι εργαζόμενοι στα δημόσια. Οι διαφορές δεν ήταν όμως στατιστικά σημαντικές, γεγονός που μπορεί να αποδοθεί στο μικρό δείγμα και στο σχεδιασμό της έρευνας.(28) 22

ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός αυτής της έρευνας είναι να διερευνήσει την επίδραση που μπορεί να έχει το εργασιακό περιβάλλον (οργάνωση, διοικητική δομή, ιδιοκτησιακό καθεστώς, κουλτούρα) στην κατάσταση υγείας των εργαζόμενων νοσηλευτών, συγκρίνοντας δύο Νοσοκομεία με διαφορετικό καθεστώς λειτουργίας. ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ Κύρια ερευνητική υπόθεση Υπάρχει διαφορά στην ποιότητα ζωής σχετιζόμενη με την υγεία μεταξύ των νοσηλευτών των δύο διαφορετικών νοσοκομείων. Δευτερεύουσες ερευνητικές υποθέσεις Υπάρχει διαφορά στις συνθήκες του εργασιακού περιβάλλοντος (οργανωτική υποστήριξη, αυτονομία, συνεργασία με τους ιατρούς) όπως τις αντιλαμβάνονται οι νοσηλευτές, μεταξύ των διαφορετικού τύπου Νοσοκομείων. Υπάρχει διαφορά στα επίπεδα επαγγελματικής εξουθένωσης των νοσηλευτών μεταξύ των δύο Νοσοκομείων. Η επαγγελματική εξουθένωση είναι ο διαμεσολαβητής ανάμεσα στο εργασιακό περιβάλλον και στην κατάσταση υγείας των νοσηλευτών. Υπάρχει τελικά συσχέτιση μεταξύ των εργασιακών συνθηκών και της κατάστασης υγείας των νοσηλευτών ΜΕΤΑΒΛΗΤΕΣ Ανεξάρτητες μεταβλητές Ως ανεξάρτητες μεταβλητές αυτής της έρευνας ορίστηκαν καταρχήν όλα τα δημογραφικά στοιχεία: Η ηλικία, το φύλο, η οικογενειακή κατάσταση, το επίπεδο εκπαίδευσης, το Νοσοκομείο εργασίας, η θέση εργασίας, οι τίτλοι σπουδών, τα έτη προϋπηρεσίας, η κλινική ή το τμήμα εργασίας, ο χρόνος εργασίας σε άλλο Νοσοκομείο, η σχέση εργασίας και η συχνότητα κυκλικού ωραρίου εργασίας. Επίσης ανεξάρτητες μεταβλητές ήταν τα οργανωτικά χαρακτηριστικά, όπως τα μετράει το NWI-R (αυτονομία, έλεγχος συνθηκών, σχέσεις νοσηλευτών-ιατρών, οργανωτική υποστήριξη). Στον έλεγχο της εξάρτησης της κατάστασης υγείας από την επαγγελματική εξουθένωση, η τελευταία ήταν ανεξάρτητη μεταβλητή. Εξαρτημένες μεταβλητές Ως εξαρτημένες μεταβλητές, μελετήθηκαν η επαγγελματική εξουθένωση, όπως την μετράει το ΜΒΙ και η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής, όπως την μετράει το SF-36v2. 23