Τοπική Υποτροπή του Καρκίνου του Ορθού: Απεικονιστικός έλεγχος Νίκος Κουρκουτσάκης Επίκουρος Καθηγητής Εργαστήριο Ακτινολογίας -Ιατρικής Απεικόνισης Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης
Τοπική υποτροπή του καρκίνου του ορθού: απεικονιστικός έλεγχος Επιδημιολογικά δεδομένα Πρότυπα τοπικής υποτροπής Ταξινόμηση Απεικονιστικές μέθοδοι για την ανάδειξη της υποτροπής Απεικονιστική σημειολογία Απεικονιστικά κριτήρια επιλογής των ασθενών για χειρουργική αντιμετώπιση Συγκριτική αξιολόγηση απεικονιστικών μεθόδων Προοπτικές νέες απεικονιστικές μέθοδοι
Τοπική υποτροπή του καρκίνου του ορθού: απεικονιστικός έλεγχος Επιδημιολογικά δεδομένα Πρότυπα τοπικής υποτροπής Ταξινόμηση Απεικονιστικές μέθοδοι για την ανάδειξη της υποτροπής Απεικονιστική σημειολογία Απεικονιστικά κριτήρια επιλογής των ασθενών για χειρουργική αντιμετώπιση Συγκριτική αξιολόγηση απεικονιστικών μεθόδων Προοπτικές νέες απεικονιστικές μέθοδοι
ΤΥΚΟ: Επιδημιολογικά δεδομένα - 1 3% -32% παρουσιάζουν τοπική υποτροπή 85% των τοπικών υποτροπών εντός της πρώτης 3-ετίας 50% των ασθενών με τοπική υποτροπή έχει και απομεμακρυσμένες μεταστάσεις [ήπαρ, πνεύμονες] 3-8 μήνες το προσδόκιμο επιβίωσης επί μη χειρουργικής παρέμβασης 5-ετής επιβίωση: 25-36 % επί πλήρους εκτομής Nesbakken A, Eur J Surg Oncol 2002;28(2):126 134. Wells BJ, Ann Surg Oncol 2007;14(2):390 395. Palmer G, Ann Surg Oncol 2007;14(2):447 454. Bouchard P, Ann Surg Oncol 2010;17(5):1343 1356.
ΤΥΚΟ: Επιδημιολογικά δεδομένα - 2 30% ασθενών με ΤΥΚΟ είναι ασυμπτωματικοί ανάδειξη της υποτροπής στο απεικονιστικό follow-up Αιμορραγία από το ορθό, αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου, σημεία απόφραξης Πόνος = κακό προγνωστικό σημείο επινέμηση/πίεση άλλων πυελικών οργάνων, νεύρων ή οστικών δομών συνακόλουθα αδυναμία για πλήρη χειρουργική εκτομή/καθαρισμό Nesbakken A, Eur J Surg Oncol 2002;28(2):126 134. Wells BJ, Ann Surg Oncol 2007;14(2):390 395.
ΤΥΚΟ: Επιδημιολογικά δεδομένα - 3 Λεμφαγγειακή διήθηση Χαμηλή διαφοροποίηση του όγκου «Παράγων Χειρουργός» (εμπειρία, τεχνική) Total Mesorectal Excision (TME) η πιθανότητα ΤΥΚΟ αυξάνεται Θετικά περιφερικά όρια εκτομής [31-55%] Θετικά απομεμακρυσμένα όρια της αρχικής εκτομής η πιθανότητα ΤΥΚΟ μειώνεται Όσο η απόσταση όγκου χειρουργικών ορίων < 5mm Abdominoperineal resection (APR) TYKO συγκριτικά με τις επεμβάσεις διατήρησης του σφιγκτήρα (τεχνική?) Kim YW, J SurgOncol 2009;99(1):58 64. Heriot AG, Dis Colon Rectum 2008;51(3):284 291. Bouchard P, Ann Surg Oncol 2010;17(5):1343 1356.
Τοπική υποτροπή του καρκίνου του ορθού: απεικονιστικός έλεγχος Επιδημιολογικά δεδομένα Πρότυπα τοπικής υποτροπής Ταξινόμηση Απεικονιστικές μέθοδοι για την ανάδειξη της υποτροπής Απεικονιστική σημειολογία Απεικονιστικά κριτήρια επιλογής των ασθενών για χειρουργική αντιμετώπιση Συγκριτική αξιολόγηση απεικονιστικών μεθόδων Προοπτικές νέες απεικονιστικές μέθοδοι
Memorial-Sloan-Kettering Classification 2009
Τοπική υποτροπή του καρκίνου του ορθού: απεικονιστικός έλεγχος Επιδημιολογικά δεδομένα Πρότυπα τοπικής υποτροπής Ταξινόμηση Απεικονιστικές μέθοδοι για την ανάδειξη της υποτροπής Απεικονιστική σημειολογία Απεικονιστικά κριτήρια επιλογής των ασθενών για χειρουργική αντιμετώπιση Συγκριτική αξιολόγηση απεικονιστικών μεθόδων Προοπτικές νέες απεικονιστικές μέθοδοι
Η απεικόνιση πρέπει να αναδείξει την ΤΥ να προσδιορίσει ΤΥΚΟ: Ο ρόλος της απεικόνισης την ενδοπυελική ή/και έξωπυελική επέκταση της να προσδιορισθεί εάν η ΤΥΚΟ είναι εστιακή ή πολυεστιακή [μικρό όφελος για τον ασθενή από την επέμβαση] οριοθετήσει και να χαρτογραφήσει με ακρίβεια την ενδοπυελική επέκταση Για να βοηθήσει τον Χειρουργό να αποφασίσει κατά πόσο είναι εφικτή η επέμβαση να πραγματοποιήσει τον προεγχειρητικό σχεδιασμό
CT ή MRI?
Τοπική υποτροπή του καρκίνου του ορθού: απεικονιστικός έλεγχος CT χρησιμοποιούμενη μέθοδος για το follow-up ασθενών με ΚΟ, κυρίως για την ανάδειξη μεταστάσεων [ήπαρ, πνεύμονες] και ΤΥ. Μειωμένη ευκρίνεια στην αντίθεση για την διάκριση ΤΥ από μετεγχειρητικές ή μετακτινικές αλλαγές. Ανάδειξη ΤΥΚΟ ανά απεικονιστική μέθοδο Sensitivity Specificity CT 82-91% 69-72% MRI 82-90% 100%
Τοπική Υποτροπή Καρκίνου Ορθού: CT Ίνωση Τοπική υποτροπή
Τοπική υποτροπή του καρκίνου του ορθού: Μέθοδοι ΜΤΧ παρακολούθησης ( follow-up ) Απεικόνιση Έως πρόσφατα το σύνηθες follow-up των χειρουργημένων ασθενών με ΚΟ περιελάμβανε CEA, κολονοσκόπηση, έλεγχο ηπατικών/πνευμονικών εντ. [CT] MRI τεκμηριώνεται προοδευτικά σαν την ενδεικνυόμενη απεικονιστική μέθοδο για την αρχική σταδιοποίηση πριν την θεραπεία επανασταδιοποίηση μετά «neoadjuvant Chemo + RT» παρακολούθηση μετά την χειρουργική αντιμετώπιση και πρώιμη διάγνωση της τοπικής υποτροπής. Palmer G, Ann Surg Oncol 2007;14(2):447 454. Bouchard P, Ann Surg Oncol 2010;17(5):1343 1356. Heriot AG, Dis Colon Rectum 2008;51(3):284 291. Beets-Tan RG, J Magn Reson Imaging 2011;33(5):1012 1019. Lambregts DM Eur Radiol 2011;21(6):1250 1258.
Χαρακτηριστικά MRI Ίνωση Τοπική υποτροπή...όμως. Τ2 ακολουθία σήμα Σχήμα βλάβης Δυνατόν διάχυτα Μικροεστίες? Απότομα όρια, κάθετες γωνιώσεις ΥΨΗΛΟ σήμα ~ στρόγγυλα όρια ΥΨΗΛΟ σημ. διατηρείται για 2 χρόνια ΜΤΧ 85%ΤΥΚΟ στην 3ετία Γαδολίνιο +++ +++ Φλεγμονή Πρότυπα ενίσχυσης Διήθηση γειτονικών οργάνων Diffusion - weighted Ενίσχυση >40% όγκου της μάζας Τυπικό περιφερικό δακτύλιο ενίσχ. ευαισθησία ευαισθησία Ανιχνεύει μικρούς όγκους Αλλοίωση περιοχών λίπους (fat planes) μετά RT, Chemo Tan PL, Clin Radiol 2005;60(8):846 855. Messiou C, Br J Radiol 2008;81(966):468 473 Dresen RC, Radiology 2010;256(1): 143 150.
* * *
T-1 ακολουθία Τ-1 ακολουθία + καταστολή του λίπους + γαδολίνιο
potential imaging pitfalls μετά την αρχική χειρουργική επέμβαση, η «αναδιάταξη» των πυελικών οργάνων [σπερματοδόχων κύστεων, μήτρας, ωοθηκών] μπορεί να μιμηθεί απεικονιστική σημειολογία συμβατή με ΤΥ
.η μήτρα προσπίπτουσα στην θέση του ορθού
ωοθήκη με άωρα ωοθυλάκια στον προιερό χώρο.
ράμμα συρραφής στην περιοχή της αναστόμωσης
Τοπική υποτροπή του καρκίνου του ορθού: απεικονιστικός έλεγχος Επιδημιολογικά δεδομένα Πρότυπα τοπικής υποτροπής Ταξινόμηση Απεικονιστικές μέθοδοι για την ανάδειξη της υποτροπής Απεικονιστική σημειολογία Κριτήρια επιλογής των ασθενών για χειρουργική αντιμετώπιση Συγκριτική αξιολόγηση απεικονιστικών μεθόδων Προοπτικές νέες απεικονιστικές μέθοδοι
Προεγχειρητικά Κριτήρια Απαγορευτικά για την Χειρουργική Αντιμετώπιση στην τοπική υποτροπή του καρκίνου του ορθού Ανατομική επινέμηση Πάνω από τον Ι2 σπόνδυλο [απώλεια σταθερότητας πυέλου] Κοτύλη Κοινά και έξω λαγόνια αγγεία Ισχιακό νεύρο και ισχιακή εντομή Αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση (?) Βιολογικά κριτήρια Μεταστατική νόσος μη επιδεχόμενη εκτομή Επινέμηση παρααορτικών λεμφαδένων Ασθενής Κακή φυσική κατάσταση Αυξημένος χειρουργικός κίνδυνος εξαιτίας άλλων παραγόντων κινδύνου Τεχνικά Αδυναμία επίτευξης «αρνητικών» χειρουργικά ορίων Surg Oncol Clin North Amer 2010;19:847
Ανεγχείρητη τοπική υποτροπή
Τοπική υποτροπή του καρκίνου του ορθού: απεικονιστικός έλεγχος Επιδημιολογικά δεδομένα Πρότυπα τοπικής υποτροπής Ταξινόμηση Απεικονιστικές μέθοδοι για την ανάδειξη της υποτροπής Απεικονιστική σημειολογία Απεικονιστικά κριτήρια επιλογής των ασθενών για χειρουργική αντιμετώπιση Συγκριτική αξιολόγηση απεικονιστικών μεθόδων Προοπτικές νέες απεικονιστικές μέθοδοι
Diffusion MRI μέτρηση με MR της λειτουργικής κινητικότητας των μορίων του ύδατος στους ιστούς, μη επεμβατικά, χωρίς την χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας - σύσταση των ιστών - φυσικές ιδιότητες της σύστασης των ιστών - δομή και μικροαρχιτεκτονική των ιστών
Local recurrence after 8.7 months
Perfusion MRI [Dynamic Contrast Enhanced MRI (DCE-MRI)] μη επεμβατική εκτίμηση των χαρακτηριστικών της αγγείωσης του όγκου μετά την χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας
MRI ή PET/CT?
Cα ορθού-τοπική υποτροπή
Cα ορθού - πνευμονικές και ηπατικές μεταστάσεις
Τοπική Υποτροπή Καρκίνου Ορθού: FDG-PET - περιορισμοί Μέγεθος όγκου: κατώτερο όριο 8-10mm Χαμηλή ευαισθησία στην ανίχνευση διηθημένων λεμφαδένων Βλεννώδη αδενοκαρκινώματα πρόσληψη FDG Μετά ακτινοθεραπεία: φλεγμονή για ~12 μήνες Μετά χημειοθεραπεία: πιθανόν μη μεταβολικά ενεργός Αλλοίωση φυσιολογικής ανατομικής ψευδώς θετικά (ουροδόχος κ, έλικες ΛΕ, σπερματοδόχες κύστεις, μήτρα) Υψηλό κόστος, διαθεσιμότητα Schafer O, Eur Radiol 2007; 17:2044
Διαχύτως αυξημένη πρόσληψη FDG σε διαβητικό ασθενή με καρκίνο πνεύμονα, υπό μακροχρόνια αγωγή με Glucophage
PET/CT ή PET/MRI?
Τοπική υποτροπή του καρκίνου του ορθού: απεικονιστικός έλεγχος Επιδημιολογικά δεδομένα Πρότυπα τοπικής υποτροπής Ταξινόμηση Απεικονιστικές μέθοδοι για την ανάδειξη της υποτροπής Απεικονιστική σημειολογία Απεικονιστικά κριτήρια επιλογής των ασθενών για χειρουργική αντιμετώπιση Συγκριτική αξιολόγηση απεικονιστικών μεθόδων Προοπτικές νέες απεικονιστικές μέθοδοι
O λόγος των πραγμάτων εικών εστίν Σιμωνίδης [4ος Αιών π.χ.]
Περιστατικό - 1 Ασθενής με καρκίνο του ορθού [βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα] σταδίου Τ3Ν2Μ0 αντιμετωπίστηκε με ΤΜΕ, προσέρχεται για τον τακτικό έλεγχο στο τέλος του 2 ου χρόνου παρακολούθησης. Έχουν προηγηθεί κολονοσκόπηση (-) έλεγχοι με MRI: όπου σε όλους τους ελέγχους παρατηρήθηκε περιοχή υψηλής έντασης στην Τ2 ακολουθία καθώς και πρόσληψη της παραμαγνητικής ουσίας στην περιοχή της επέμβασης. Ποια είναι η απεικονιστική εξέταση που θα επιλέγατε? Το PET/CT δεν αναδεικνύει μεταβολική δραστηριότητα Πως θα παρακολουθούσατε τον ασθενή απεικονιστικά τα επόμενα χρόνια?