Original. Article. Hossein Shareh*, Banafsheh Gharraee a, Mohammad Kazem Atef Vahid a. Abstract

Transcript

1 Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology, Vol. 7, No., Fall 0, مقایسه درمان فراشناختی فلووکسامین و درمان ترکیبی در بهبود راهبردهاي کنترل فکر و نشانههاي توقف در اختلال وسواسی- اجباري دکتر حسین شاره دکتر بنفشه غرایی دکتر محمدکاظم عاطفوحید Comparison Between Metacognitive Therapy, Fluvoxamine and Combined Therapy in the Improvement of Thought Control Strategies and Stop Signal Criteria in Obsessive Compulsive Disorder Hossein Shareh, Banafsheh Gharraee a, Mohammad Kazem Atef Vahid a مقاله پژوهشی اصیل مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران سال هفدهم شماره پاییز Original Article Abstract Objectives: This study was conducted to compare the efficacy of metacognitive therapy (MCT), fluvoxamine and the combination of MCT with fluvoxamine, in improving thought control strategies and stop signal criteria in patients with obsessive-compulsive disorder (OCD). Method: Twenty one individuals among outpatients with OCD presenting to clinics in Tehran were selected and randomly divided into three groups: metacognitive therapy, fluvoxamine (50-00 mg/d) and combined therapy. All groups received 0 days of treatment. The Thought Control Questionnaire (TCQ) and Stop Signal Questionnaire (SSQ) were administered pre-treatment and post-treatment to all subjects. Kruskal Wallis test, Mann-Whitney U-test, and ANCOVA were used to analyze data. Results: In comparison with fluvoxamine, MCT and combined treatment led to significant improvements in worry, self-punishment and reappraisal strategies of thought control and stop signal criteria (p<0.0). There was no significant difference between MCT and combined therapy. Conclusion: MCT and combined treatment are more effective than fluvoxamine (50-00 mg/d) in improving thought control strategies and stop signal criteria in patients with OCD. Adding medication to MCT does not improve the patients outcome. Key words: thought control strategies; stop signal criteria; obsessive-compulsive disorder; metacognitive therapy; fluvoxamine [Received: 8 June 00; Accepted: September 00] چکیده هدف: هدف پژوهش حاضر بررسی میزان بهبود راهبردهاي کنترل فکر و نشانههاي توقف آداب وسواسی بیماران مبتلا به اختلال وسواسی- اجباري (OCD) با درمان فراشناختی در مقایسه با فلووکسامین و درمان ترکیبی فراشناختی با فلووکسامین بود. روش: از میان بیماران سرپایی مراجعهکننده به کلینیکهاي شهر تهران بیمار مبتلا به OCD انتخاب شده بهطور تصادفی به یکی از سه گروه درمانی فراشناختی فلووکسامین (50 تا 00 میلیگرم در روز) و ترکیبی اختصاص یافتند. هر سه گروه به مدت 0 هفته مورد درمان قرار گرفتند. آزمودنیها پیش و پس از درمان به پرسشنامههاي کنترل فکر (TCQ) و نشانههاي توقف (SSQ) پاسخ دادند. تجزیه و تحلیل دادهها بهکمک آزمونهاي آماري کروسکالوالیس Uمنویتنی و تحلیل کوواریانس یکطرفه انجام شد. یافتهها: درمان فراشناختی و ترکیبی در مقایسه با فلووکسامین منجر به بهبود راهبردهاي نگرانی خودتنبیهی ارزیابی دوباره و نشانههاي توقف شدند (0/0 >p). تفاوت معناداري میان درمانهاي فراشناختی و ترکیبی وجود نداشت. نتیجهگیري: درمانهاي فراشناختی و ترکیبی در بهبود راهبردهاي کنترل فکر و نشانههاي توقف آداب وسواسی بیماران مبتلا به اختلال وسواسی- اجباري مو ثرتر از فلووکسامین (50-00 میلیگرم در روز) هستند. افزودن دارو به درمان فراشناختی منجر به بهبود بیشتر بیماران نمیشود. کلیدواژه: راهبردهاي کنترل فکر نشانههاي توقف اختلال وسواسی- اجباري درمان فراشناختی فلووکسامین [دریافت مقاله: 89//7 پذیرش مقاله: 89/6/] دکتراي روانشناسی بالینی استادیار دانشگاه تربیت معلم سبزوار (دانشگاه حکیم سبزواري). سبزوار توحیدشهر پردیس دانشگاه تربیت معلم (دانشگاه حکیم سبزواري). دورنگار: (نویسنده مسي ول) : hsharreh@yahoo.com.au دکتراي روانشناسی بالینی استادیار دانشگاه علومپزشکی تهران مرکز تحقیقات بهداشت روان انستیتو روانپزشکی تهران. Corresponding author: Ph.D. in Clinical Psychology, Assistant Prof. of Hakim Sabzevari University. Hakim Sabzevari University, Tohidshahr, Sabzevar, Iran, IR. Fax: , hsharreh@yahoo.com.au; a Ph.D. in Clinical Psychology, Assistant Prof. of Tehran University of Medical Sciences, Mental Health Research Center, Tehran Psychiatric Institute.

2 درمان فراشناختی و فلووکسامین در درمان اختلال وسواسی- اجباري سال هفدهم/ شمار ه / پاییز 90 مقدمه اختلال وسواسی اجباري (OCD) یکی از اختلالهاي اضطرابی با مشخصه افکار ایدهها تصاویر یا تکانههاي مزاحم نامناسب و تکراري است که اضطراب و مقاومت ذهنی (وسواسها) را برمیانگیزد و بنابراین فرد را براي خنثیکردن ترس وسواسی یا عمل بر پایه قواعد انعطافناپذیر مجبور به انجام رفتارهاي آشکار یا پنهان (تشریفات اجباري) میکند. موضوعهاي رایج در OCD آلودگی پرخاشگري مسایل جنسی مذهب مسي ولیت براي آسیب گردآوري و تقارن است (فوآ و همکاران 00 مککی و همکاران 00). نشانههاي این اختلال با آشفتگی فردي و ناتوانی کارکردي همراه است (کرینو 6 5 اسلاد و اندروز 005). در بیشتر موارد OCD درماننشده 7 دورهاي مزمن و تخریبکننده به راه میاندازد (ایسن و 8 استکتی 998) بنابراین هنگامیکه مزمنبودن و هزینههاي شخصی را همراه با شیوع نسبتا بالا (- درصد در 0 9 بزرگسالان کارنو گلدینگ سورنسون و بورنام 998) در نظر بگیریم اهمیت دستیابی به روشهاي درمانی مو ثر و اقتصادي مشخص میشود. نظریه فراشناختی بر این باور است که ماهیت بسیاري از رفتارهاي مقابلهاي فراشناختی است. یکی از این رفتاهاري مقابلهاي سرکوبی است. سرکوبی افکار ناخوشایند منجر به افزایش یا بازگشت افکار سرکوبشده میشود بنابراین چنین راهبردي در بلندمدت پیامد وارون خواهد داشت (پوردن اشنایدر کارتر و وایت وگنر 8 ونزلاف و وگنر 000). وگنر (99) این پدیده را اثر 9 بازگشت نامید. بنابراین راهبردهاي کنترل افکار که با هدف حذف افکار از هشیاري انجام میشوند بیتا ثیر هستند. این موضوع در بیشتر موارد بهوسیله بیماران مبتلا به OCD گزارش 0 شده است (ولز 009). از سوي دیگر یافتهها نشان دادهاند نگرانی و خودتنبیهی با OCD رابطه مستقیم دارد و افراد مبتلا به OCD بیشتر راهبردهاي نگرانی و خودتنبیهی را بهکار میبرند (امیر کاشمن و فوآ 997 آبراموتیز 6 5 وایتساید کلسکی و تولین 00). از آنجا که راهبردهاي کنترل فکر با باورهاي فراشناختی درباره پیامدهاي مفید و مضر نگرانی و تفکر منفی ارتباط دارد نظریه فراشناختی دوسوگرایی را پیامد درگیري یا تلاش براي رهاشدن از نگرانی و نشخوار فکري میداند. پوردون (000) ارزیابی منفی نگرانی را در افراد سالم بررسی کرد این نوع ارزیابی با تلاش براي چیرگی بر افکار رابطه داشت. 8 7 درمان فراشناختی (MCT) (ولز و متیوس 99 ولز ( OCD برخلاف رویکردهاي شناختی بدون توجه به محتواي وسواسها تنها بر باورهاي فراشناختی تمرکز کرده براي اصلاح سایر حوزههاي باورها مانند مسي ولیتپذیري بیشازحد تحملنکردن ابهام و کمالگرایی تلاشی نمیکند زیرا این باورها بهعنوان پیامدها و فرآوردههاي باورهاي فراشناختی نابهنجار در نظر گرفته 9 میشوند (جیویلیام ولز و کارترایت- میرز 0 هاتون 00 و ولز 005). دومین تفاوت تا کید رویکرد فراشناختی بر نشانهها و معیارهاي ناکارآمد درونی براي توقف آداب وسواسی است. تا کنون در الگوهاي شناختی این جنبه بهعنوان یک عامل ویژه نیازمند اصلاح و درمان مفهومسازي نشده است. نقش معیارهاي درونی ناکارآمد در 5 OCD و تداوم آن در پژوهشهاي گوناگون تا یید شده است (کولز فراست هیمبرگ 6 و ریومی 00 کولز و همکاران 005). 7 اثربخشی MCT فردي (فیشر و ولز 008 اندوز ) و گروهی (ریس و ونکوسولد 008) در کاهش نشانههاي OCD و باورهاي فراشناختی نشان داده شده است. فیروزآبادي و شاره (009) با کاربرد راهبردهاي هشیاري فراگیر بیطرفانه- که از اصلیترین راهبردهاي فراشناختی در درمان هستند- بهبود چشمگیري در نشانههاي وسواس اضطراب افسردگی استرس خودکارآمدي باورهاي فراشناختی و راهبردهاي کنترل فکر بیماران OCD یافتند. - Obssessive Compulsive Disorder - Foa - McKay - Crino 5- Slade 6- Andrews 7- Eisen 8- Steketee 9- Karno 0- Golding - Sorenson - Burnam - Purdon - Wegner 5- Schneider 6- Carter 7- White 8- Wenzlaff 9- rebound effect 0- Wells - Amir - Cashman - Abramowitz - Whiteside 5- Kalsky 6- Tolin 7- Meta Cognitive Therapy 8- Matthews 9- Gwilliam 0- Cartwright-Hatton - Myers - internal dysfunctional criteria - Coles - Frost 5- Heimberg 6- Rheaume 7- Fisher 8- Rees 9- van Koesveld Vol. 7 / No. / Fall 0

3 حسین شاره و همکاران 0 0 پژوهش حاضر درمان فراشناختی درمان ترکیبی فراشناختی با فلووکسامین و درمان فلووکسامین به تنهایی را در بهبود بیماران OCD مورد مقایسه قرار داد. روش پژوهش آزمایشی حاضر که با کدIRCT8807N در سایت کارآزمایی بالینی ایران ثبت شده است از نوع پیشآزمون- پسآزمون بود. بیمار مبتلا به OCD از میان مراجعهکنندگان به هفت مرکز روانشناختی- روانپزشکی دولتی و خصوصی مناطق مختلف شهر تهران انتخاب و بهطور تصادفی به سه گروه درمانی (فراشناختی ترکیبی و فلووکسامین) اختصاص داده شدند. از همکاران روانشناس و روانپزشک خواسته شده بود بیماران مبتلا به OCD را که به شرکت در پژوهش تمایل داشتند به مو لف نخست معرفی نمایند بدین صورت 9 بیمار معرفی شدند و پس از موافقت کتبی براي شرکت در پژوهش با در نظر گرفتن ملاكهاي ورود و خروج بهطور تصادفی در یکی از گروههاي درمانی قرار گرفتند. ملاكهاي ورود عبارت بود از: دارابودن ملاكهاي تشخیصی OCD به تشخیص روانپزشک بر پایه مصاحبه تشخیصی و به تشخیص روانشناس بالینی بر پایه نسخه بالینی مصاحبه بالینی ساختاریافته براي اختلالهاي محور سال هفدهم / شمار ه / پاییز 90 Vol. 7 / No. / Fall 0 I 5 (SCID-I/CV) DSM-IV (فرست در 6 اسپیتزر گیبون و 7 ویلیامز 997 ) دریافتنکردن درمانهاي روانشناختی و مصرفنکردن دارو دستکم یک ماه پیش از ورود به پژوهش در دامنه سنی 8-50 سال بودن و دارا بودن دستکم سواد سوم راهنمایی. ملاكهاي خروج عبارت بود از: 8 نشانههاي روانپریشی سوءمصرف مواد دارابودن ملاكهاي کامل سایر اختلالهاي روانشناختی در محور I 9 (بهجز اختلال اضطراب فراگیر (GAD) اختلال افسردگی 0 اساسی (MDD) و دیستایمی ) داشتن افکار جدي در مورد خودکشی که امکان دریافت دارو به میزان ثابت را ناممکن میساخت و دارابودن ملاكهاي کامل اختلال شخصیت در محور II به تشخیص روانپزشک بر پایه مصاحبه تشخیصی یا به تشخیص روانشناس بالینی بر پایه مصاحبه بالینی ساختاریافته براي اختلالهاي محور (SCID- DSM-IV در II II) (فرست گیبون اسپیتزر ویلیامز و بنجامین 997). روش درمان فراشناختی مبتنی بر الگوي گامبهگام فراشناختی (ولز 009) 000 بود که طی 0 جلسه و مبتنی بر آموزش راهبردهاي فراشناختی- از جمله هشیاري فراگیر بیطرفانه مواجهه و جلوگیري از پاسخ مواجهه و انجام پاسخ بهتعویقانداختن نگرانی و چالشهاي کلامی فراشناختی- اراي ه شد. در درمان با فلووکسامین روانپزشک دارو را با بیشینه د ز معیارشده در روز (50-00 میلیگرم) براي مراجع تجویز میکرد. درمان 0 جلسه ادامه داشت. در جلسه نخست پس از بحث در مورد پاتوفیزیولوژي بیماري شیوه تا ثیر و چگونگی مصرف دارو د ز مناسب براي بیمار تجویز میشد. در جلسههاي بعدي ارزیابی کلی از وضعیت مراجع بهعمل آمده تا ثیر دارو و عوارض آن مورد بررسی قرار گرفته به پرسشها و نگرانیهاي مراجع پرداخته میشد و مراجع براي مصرف مداوم دارو تشویق میشد. جلسههاي درمان ترکیبی فلووکسامین و فراشناختی مانند جلسههاي درمان فراشناختی بود ولی آزمودنیها همزمان زیر نظر روانپزشک فلووکسامین را با بیشینه د ز معیارشده در روز (50-00 میلیگرم) به مدت 0 هفته مصرف میکردند. یعنی آزمودنیها پس از هر جلسه رواندرمانی براي دریافت یا بررسی داروهایشان جلسه کوتاهی هم با روانپزشک داشتند. گفتنی است رضایت کتبی آزمودنیها پیش از ورود به پژوهش بهدست آمد امکان انصراف از پژوهش و استفاده از درمانهاي دیگر در صورت ضرورت در هر زمان وجود داشت و جلسههاي درمان رایگان بود. همچنین پژوهش حاضر از نظر رعایت مسایل اخلاقی در جلسه کمیته اخلاق مورخ 88/6/9 در مرکز تحقیقات تهران مورد تا ی دی قرار گرفت. بهداشت روان انستیتو روانپزشکی براي گردآوري دادهها افزون بر پرسشنامه ویژگیهاي جمعیتشناختی ابزارهاي زیر بهکار رفت. دو نفر دکتر روانشناس بالینی که آموزش کافی دیده بودند ابزارها را اجرا کردند. نسخه بالینی مصاحبه بالینی ساختاریافته براي اختلالهاي محور I در (SCID-I/CV) DSM-IV (فرست اسپیتزر و - experimental - pretest-posttest - Structured Clinical Interview for DSM-IV, axis I disorders, Clinical Version - First 5- Spitzer 6- Gibbon 7- Williams 8- psychotic symptoms 9- Generalized Anxiety Disorder 0- Major Depressive Disorder - dysthymia - Structured Clinical Interview for DSM-IV, axis II disorders - Benjamin

4 درمان فراشناختی و فلووکسامین در درمان اختلال وسواسی- اجباري 8 7 خردهمقیاس TCQ توجهبرگردانی کنترل اجتماعی 0 9 نگرانی خودتنبیهی و ارزیابی دوباره در مقیاس لیکرت 0 0 سال هفدهم/ شمار ه / پاییز 90 همکاران 997): یک ابزار معیارشده براي ارزیابی اختلالهاي اصلی روانپزشکی بر پایه تعریفها و معیارهاي DSM-IV (انجمن روانپزشکی امریکا 99) است که براي هدفهاي بالینی و پژوهشی تنظیم شده است. اجراي SCID-I/CV به قضاوت بالینی مصاحبهکننده درباره پاسخهاي مصاحبهشونده نیاز دارد بنابراین مصاحبهکننده باید در مورد آسیبشناسی روانی دانش و تجربه کافی داشته باشد. SCID-I دو نسخه دارد: نسخه بالینی (SCID-I/CV) که بیشتر تشخیصهاي روانپزشکی را پوشش میدهد و بیشتر براي کاربرد در محیطها و پژوهشهاي بالینی تنظیم شده است و نسخه پژوهشی (SCID-I/RV) کاملتر و طولانیتر که تشخیصها و نیز زیرنوعهاي تشخیصی و معیارهاي شدت و 6 5 سیر اختلالها را نیز پوشش میدهد. اعتبار و پایایی این ابزار در پژوهشهاي گوناگون قابلقبول گزارش شده است 7 (گراث- مارنات 00). براي مثال در پایایی تشخیصی بینارزیاب ها کاپاي بالاي 0/7 گزارش شد (زانارینی و همکاران 000). نسخه فارسی SCID-I/CV بهوسیله شریفی و همکاران (00) تنظیم و اعتبار و پایایی آن خوب گزارش شد. در بررسی بختیاري (000) اعتبار این ابزار بهوسیله متخصصان و استادان روانشناسی بالینی تا یید و پایایی بازآزمایی با فاصله یک هفته 0/95 گزارش شد. مصاحبه بالینی ساختاریافته براي اختلالهاي محور II در (SCID-II) DSM-IV (فرست گیبون و همکاران 997): یک مصاحبه تشخیصی ساختاریافته با 9 گویه براي ارزیابی اختلالهاي شخصیت است. در یک بررسی براي تعیین پایایی بازآزمایی با فاصله دو هفته روي 8 آزمودنی در چهار مرکز بیماران روانپزشکی و دو مرکز بیماران غیرروانپزشکی ضریب کاپاي کلی براي بیماران روانپزشکی 0/5 و از 0/ براي اختلال شخصیت وسواسی تا 0/7 براي اختلال شخصیت نمایشی بهدست آمد. توافق بینارزیابها در گروه بیماران غیرروانپزشکی پایینتر (کاپاي کلی 0/8) بود (فرست گیبون و همکاران 997). در پژوهش بختیاري (000) اعتبار محتواي نسخه فارسی بهوسیله چند نفر از استادان روانشناسی بالینی تا یید و ضریب پایایی بازآزمایی به فاصله یک هفته 0/87 گزارش شد. 6 5 پرسشنامه کنترل فکر (TCQ) (ولز و دیویس 99) براي اندازهگیري تفاوتهاي فردي در کاربرد راهبردهاي کنترل افکار ناخوانده و مزاحم تنظیم شده 0 گویه دارد. پنج چهاردرجهاي یک (تقریبا هرگز) تا چهار (تقریبا همیشه) پاسخ داده میشود. ضریب آلفاي کرونباخ خردهمقیاسها بهترتیب بالا 0/6 0/7 0/79 0/7 و 0/67 و ضریب پایایی بازآزمایی آنها 0/67 0/7 0/8 0/68 و 0/8 گزارش شده است (همانجا). در بررسی اعتبار TCQ ضریب همبستگی آن با پرسشنامههاي پادوآ (PI) (ساناویو 5 988) افکار اضطرابی (ATI) (ولز 000) شخصیت 6 آیزنک (EPQ) (آیزنک و آیزنک 975) و مقیاس نگرشهاي ناکارآمد (DAS) (وایزمن و بک 978) بالا ارزیابی شده است (ولز 000). گودرزي و اسماعیلی ترکانبوري (006) با بررسی 00 نفر ضریب آلفاي کرونباخ کل و خردهمقیاسها بهترتیب بالا را 0/70 0/79 0/8 0/76 0/70 و 0/70 گزارش کردند. گفتنی است در پژوهش حاضر نسخه برگردانشده بهوسیله شاره و همکاران (00) بهکار رفت. آلفاي کرونباخ کل در این بررسی 0/87 گزارش شده است. 0 پرسشنامه نشانههاي توقف (SSQ) (میرز فیشر و ولز 009) براي ارزیابی اهمیت معیارهاي خاص تصمیمگیري و براي متوقفکردن تشریفات و آداب وسواسی ساخته شده است. گویه SSQ نشانههاي توقف را فهرست کرده از بیمار خواسته میشود میزان اهمیت این نشانهها براي متوقفکردن تشریفاتشان را روي مقیاس لیکرت پنجدرجهاي از صفر (کاملا بیاهمیت) تا چهار (بسیار بااهمیت) مشخص نماید. گویهها بهجاي معیارهاي عینی براي هدایت رفتار - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( th ed.) - American Psychiatric Association - Structured Clinical Interview for DSM-IV, axis I disorders, Research Version - subtypes 5- validity 6- reliability 7- Groth-Marnat 8- interrater diagnostic reliability 9- Kappa 0- Zanarini - test-retest reliability - obsessive-compulsive personality disorder - histrionic personality disorder - content validity 5- Thought Control Questionnaire 6- Davies 7- distraction 8- social control 9- worry 0- self-punishment - reappraisal - Cronbach α - Padua Inventory - Sanavio 5- Anxious Thought Inventory 6- Eysenck Personality Questionnaire 7- Dysfunctional Attitude Scale 8- Weissman 9- Beck 0- Stop Signal Questionnaire - stop signals Vol. 7 / No. / Fall 0

5 حسین شاره و همکاران 0 0 احساسهاي درونی یا قواعد شخصی را توصیف میکنند. تحلیل مو لفههاي اصلی یک تا سه عامل را بر پایه نمودار اسکري مشخص کرده همسانی درونی 0/89 و پایایی بازآزمایی 0/6 را به فاصله سه ماه گزارش کرده است (میرز 008). SSQ بهوسیله شاره و همکاران (00) به فارسی برگردان شد. اعتبار محتوا بهوسیله روانشناسان و روانپزشکان و اعتبار صوري بهوسیله بیماران مبتلا به OCD تا یید و ضریب آلفاي کرونباخ و پایایی بازآزمایی به فاصله دو هفته بهترتیب 0/87 و 0/79 گزارش شده است (همانجا). در پژوهش حاضر SSQ براي اندازهگیري میزان ملاكها و قواعد شخصی ناکارآمد بهکاررفته بهوسیله بیماران براي متوقفکردن آداب وسواسی بهکار رفت. تجزیه و تحلیل دادهها با کمک SPSS-6 انجام شد. با توجه به حجم کم نمونه و بنابراین برقرارنشدن پیشفرضهاي توزیع نرمال و همگونی واریانسها براي مقایسه میانگین گروهها در پایان درمان آزمون کروسکال والیس و آزمون 5 نمU ویتنی بهکار رفت. براي کنترل تا ثیر متغیرهاي پژوهش پیش از درمان روي نمرههاي متغیرها در پایان درمان تحلیل 6 کوواریانس یکطرفه (ANCOVA) بهکار رفت که نیازي به تساوي واریانسها و توزیع نرمال ندارد. گفتنی است پیششرط همگونی رگرسیونها براي تحلیل کوواریانس وجود 8 7 داشت. اندازه اثر تفاوت میانگین گروهها نیز حساب شد. یافتهها از 9 آزمودنی 6 7 و 6 نفر بهترتیب در گروه درمان فراشناختی گروه درمان ترکیبی و گروه درمان با فلووکسامین قرار گرفتند. یک نفر از آزمودنیها در گروه درمان با فلووکسامین بهدلیل عوارض دارویی و بنابراین تغییر دارو پس از پنج جلسه درمان از پژوهش کنار گذاشته شد. یک نفر نیز از گروه درمان ترکیبی بهدلیل تصادف و بستريشدن در بیمارستان امکان ادامه درمان را نداشت. در سه گروه درمان فراشناختی ترکیبی و فلووکسامین شمار زنان (و مردان) بهترتیب () () و () نفر و شمار افراد مجرد (و متا هل) بهترتیب () () و () نفر بود. بنابراین با توجه به شباهت فراوانیها میان سه گروه از نظر جنسیت و وضعیت تا هل تفاوتی نبود. کاربرد آزمون کروسکالوالیس نشان داد میان سه گروه پیش از شروع درمان تفاوتی وجود نداشت (جدول ). یافتههاي آزمون کروسکالوالیس و تحلیل کوواریانس یکراهه مربوط به متغیرهاي پژوهش در پایان درمان و پس از 9 حذف اثر نمرههاي این متغیرها پیش از درمان -که بهعنوان کوواریانس در نظر گرفته شدند- در جدول آمده است افزایش نمرهها در خردهمقیاس ارزیابی دوباره و کاهش نمرهها در خردهمقیاسهاي نگرانی و خودتنبیهی نشانه بهبودي منتج از هر سه درمان بود اما تا ثیر درمان فراشناختی و ترکیبی به مراتب بیشتر بود. جدول - میانگین و انحرافمعیار سه گروه پیش از شروع درمان در متغیرهاي پژوهش و یافتههاي آزمون کروسکالوالیس χ فراشناختی فلووکسامین ترکیبی سطح معناداري 0/75 0/56 (/8)7 (9/7)9/6 (5/87)/7 سن 0/7 /50 (/0)/ ()5 (/87)/8 تحصیلات 0/8 0/ (/99)/5 (/7)/66 مدت وسواس /(/50) 0/77 0/5 (/7)/66 (/96)/66 توجهبرگردانی /(/87) 0/79 0/5 (/77)/ (/8) کنترل اجتماعی /(/) سال هفدهم / شمار ه / پاییز 90 Vol. 7 / No. / Fall 0 0/ 0/76 0/95 0/5 /97 0/5 0/0 /59 (/8)6/8 (/5)6/6 (/)/66 (/65)/6 - scree plot - formal - Statistical Package for the Social Science- version 6 - Kruskal Wallis test 5- U Mann Whitney 6- one-way analysis of covariance7- effect size 8- mean difference 9- pre-treatment (/9)/8 (/9)7/6 (/0)/50 (/87)9/6 (/6)/8 (/5)6/57 (/)0/7 (/69) نگرانی خودتنبیهی ارزیابی دوباره نشانههاي توقف

6 درمان فراشناختی و فلووکسامین در درمان اختلال وسواسی- اجباري جدول - میانگین و انحرافمعیار سه گروه در پایان درمان در متغیرهاي پژوهش یافتههاي آزمون کروسکالوالیس و تحلیل کوواریانس یکراهه χ F فراشناختی فلووکسامین ترکیبی 0/7 0/7 (/8)/8 (/)/66 توجهبرگردانی /85(/) / 0/5 (/0)5/66 (/0)/ کنترل اجتماعی /57(/57) / 6/9 (/9)7/8 (/5)/50 (/)6/85 نگرانی /7 9/7 (/75)8/ (/50)5/66 (/06)7/ خودتنبیهی 9/ /65 (/9)9/50 (/8)/66 ارزیابی دوباره 8/(/7) /77 6/6 (/7)9/50 (/97)/6 نشانههاي توقف 9/7(/) p 0 / 0 جدول - مقایسههاي دوتایی میان گروهها براي متغیرهاي پژوهش در پایان درمان با کاربرد آزمون تعقیبی U نم ویتنی و اندازه اثر 0 0 سال هفدهم/ شمار ه / پاییز 90 متغیرها فراشناختی- فلووکسامین فراشناختی- ترکیبی MD ES U F فلووکسامین- ترکیبی ES 0/55 0/9 0/8 0/90 p 0 / 0 U 0/5 0 /5 0 F /6 6/8 6/08 88/7 /55 7/0-7/7 /6 0/8 0/0 0/0 0/00 /50 8 0/50 /6 /6 0/ 0/0 نگرانی خودتنبیهی ارزیابی دوباره نشانههاي توقف MD -/8 -/ -0/59-0/9 ES 0/7 0/9 0/56 0/8 U F 5/69 5/7 /7 5/76 MD -5/7-8/ 7/5 -/8 مقایسههاي دوتایی میان گروهها نشان داد اثربخشی درمان فراشناختی و ترکیبی بیشتر از فلووکسامین بود بهطوريکه در پایان این دو درمان نسبت به درمان با فلووکسامین نمره خردهمقیاس ارزیابی دوباره افزوده و نمرههاي خردهمقیاسهاي نگرانی خودتنبیهی و نشانههاي توقف کاسته شده بود. اندازههاي اثر متوسط به بالا نیز این تفاوتها را از نظر بالینی تا یید کرد (جدول ). بحث یافتههاي پژوهش حاضر همسو با دیگر پژوهشها (ولز و دیویس 99 ولز 995 امیر و همکاران 997) نشان داد آزمودنیها پیش از درمان براي کنترل افکار خود به میزان زیاد راهبرد خودتنبیهی و سپس نگرانی را بهکار میبرند. ولز و دیویس (99) بر این باورند که راهبردهاي مقابلهاي خودتنبیهی و نگرانی با آسیبپذیري روانی در ارتباط نزدیک هستند. همچنین نمره بالاي آزمودنیها در نشانههاي توقف پیش از درمان با یافتههاي پژوهشهاي میرز و همکاران (009) کولز و همکاران (00) و کولز و همکاران (005) که ارتباط میان نشانههاي توقف و OCD را تا یید کردهاند همخوان است. پژوهش حاضر نشان داد نمره این متغیر در پایان درمان بهویژه در درمان فراشناختی و ترکیبی بهمیزان قابلتوجهی کاهش یافت. یافته دیگر پژوهش نشان داد درمان فراشناختی و ترکیبی در مقایسه با فلووکسامین به کاهش معنادار نمره خودتنبیهی و نگرانی منجر شده است. به بیان دیگر میتوان گفت با ایجاد وضعیت فراشناختی در آزمودنیهاي درمانشده با دو درمان فراشناختی و ترکیبی راهبردهاي کنترل فکر آزمودنیها به وضعیت بهنجار تغییر پیدا کرده است. اندوز (006) نیز نشان داد درمان فراشناختی OCD کاهش نمره خردهمقیاسهاي خودتنبیهی و نگرانی و افزایش نمره خردهمقیاسهاي توجهبرگردانی ارزیابی دوباره و کنترل اجتماعی را در پی دارد. فیروزآبادي و شاره (009) نیز کاهش نمره خودتنبیهی و نگرانی و افزایش نمره توجهبرگردانی و کنترل اجتماعی را در نتیجه درمان فراشناختی گزارش کردهاند. با نگاهی به محتوا و فرایند گامبهگام درمان فراشناختی OCD بهنظر میرسد تغییر راهبردهاي توجهبرگردانی و کنترل اجتماعی زیاد موردتوجه قرار نگرفته است زیرا این موارد در مقایسه با سایر راهبردهاي کنترل فکر از نقش کمتري در تداوم اختلال OCD برخوردار هستند (ولز 000). این امر میتواند معنادارنشدن تغییر این دو متغیر در پژوهش حاضر را تبیین نماید. Vol. 7 / No. / Fall 0

7 حسین شاره و همکاران پژوهش حاضر نشان داد درمان فراشناختی و ترکیبی بیشتر از درمان با فلووکسامین راهبردهاي کنترل فکر و نشانههاي توقف را بهبود بخشید اما میان درمان فراشناختی و ترکیبی تفاوت معنادار وجود نداشت. فراتحلیلها همگام با این یافته نشان میدهند اثربخشی دارودرمانی بهتنهایی کمتر از رفتاردرمانی یا درمان شناختی- رفتاري است (ناکاتانی و همکاران 005 پالانتی و کوي رسیولی 006 آبراموویتز تیلور و مککی 009). همچنین پژوهشها نشان دادهاند در بیشتر موارد کاربرد همزمان درمانهاي دارویی و روانشناختی نسبت به کاربرد هریک بهتنهایی تا ثیر بیشتري در درمان OCD دارد (پالانتی و کوي رسیولی مارکس 99 هرسن و بلک 985 توزندهجانی احدي دلاور و آزاد 005) اما برخی پژوهشها یافتههاي 9 8 متفاوتی را گزارش کردهاند فوآ فرانکلین و موسر (00) در فراتحلیلی نشان دادند درمان ترکیبی مواجهه و جلوگیري 0 از پاسخ و بازدارندههاي بازجذب سروتونین (SRIs) مو ثرتر از هریک از این درمانها بهتنهایی نیست. فوآ و همکاران (005) نیز نشان دادند اگرچه تا ثیر درمان ترکیبی بیشتر از دارودرمانی بهتنهایی است اما درمان ترکیبی با درمان مواجهه و جلوگیري از پاسخ تفاوت معناداري ندارد. با توجه به یافتههاي پژوهش حاضر مبنی بر تفاوتنداشتن درمان فراشناختی و ترکیبی و با درنظرگرفتن عوارض دارویی بهنظر میرسد بهکارگیري درمان فراشناختی بهتنهایی هم اقتصاديتر است و هم اعتمادبهنفس بیمار را وابسته به دارو نمیکند زیرا بیماران مصرفکننده دارو نگران هستند که اثرات درمانی مربوط به دارو باشد و با قطع دارو نشانههاي بیماري برگشت کند. اگرچه براي بررسی دقیقتر این موضوع پژوهشهاي پیگیري و طولانیمدت لازم است. البته در این زمینه پژوهشها نشان دادهاند درمان شناختی- رفتاري مو ثرتر از ترکیب این درمان با دارو است (ا کانر سال هفدهم / شمار ه / پاییز 90 Vol. 7 / No. / Fall 0 تودوروف روبیلارد 5 بورگیت و برالت کوزاك لایبوویتز و فوآ 000 و خدایاريفرد و عابدینی 00). شمار کم آزمودنیها و پیگیرينشدن یافتهها از محدودیتهاي پژوهش حاضر بود که در پژوهشهاي آتی باید مدنظر قرار گیرد. همچنین باید توجه داشت از آنجا که دوز 50 میلیگرم فلووکسامین ممکن است در درمان وسواس مو ثر نباشد تفسیر و تعمیم یافتهها باید بااحتیاط صورت پذیرد. [بنا به اظهار نویسنده مسي ول مقاله حمایت مالی از پژوهش و تعارض منافع وجود نداشته است]. منابع Abramowitz, J. S., Taylor, S., & McKay, D. (009). Obsessive-compulsive disorder. Lancet, 7, Abramowitz, J. S., Whiteside, S., Kalsky, S. A., & Tolin, D. A. (00). Thought control strategies in obsessivecompulsive disorder: A replication and extension. Behaviour Research and Therapy,, American Psychiatric Association (99). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (thed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Amir, N., Cashman, L., & Foa, E. B. (997). Strategies of thought control in obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 5, Andouz, Z. (006). Efficacy and effectiveness of wells meta-cognitive model in treating a case of obsessivecompulsive disorder. Iranian Journal of Psychology and Clinical Psychology, (), (Persian) Bakhtiari, M. (000). Mental disorders in patients with body dysmorphic disorder. MA thesis, clinical psychology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran Psychiatric Institute, Tehran, Iran. (Persian) Coles, M. E., Frost, R. O., Heimberg, R. G., & Rheaume, J. (00). Not just right experiences: Perfectionism, obsessive-compulsive features and general psychopathology. Behaviour Research and Therapy, (6), Coles, M. E., Heimberg, R. G., Frost, R. O., & Steketee, G. (005). Not just right experiences and obsessivecompulsive features: Experimental and self-monitoring perspectives. Behaviour Research and Therapy, (), Crino, R. Slade, T. & Andrews, G. (005). The changing prevalence and severity of obsessive-compulsive disorder criteria from DSM-III to DSM-IV. American Journal of Psychiatry, 6, Nakatani - Pallanti - Quercioli - Taylor 5- Marks 6- Hersen 7- Bellack 8- Franklin 9- Moser 0- Serotonin Reuptake Inhibitors - O'Connor - Todorov - Robillard - Borgeat 5- Brault 6- Kozak 7- Licbowitz

8 درمان فراشناختی و فلووکسامین در درمان اختلال وسواسی- اجباري Eisen, J., & Steketee, G. (998). Course of illness in obsessive-compulsive disorder. In: L. J. Dickstein, M. B. Riba, & J. M. Oldham (Eds.). Review of psychiatry, Washington, DC: American Psychiatric Association. Eysenck, H. J., & Eysenck, S. B. G. (975). Manual of the Eysenck Personality Questionnaire (adult and junior). London: Hodder & Stoughton. Firouzabadi, A., & Shareh, H. (009). Effectiveness of detached mindfulness techniques in treating a case of obsessive-compulsive disorder. Advances in Cognitive Science, (), -7. (Persian) First, M. B., Gibbon, M., Spitzer, R. L., Williams, J. B. W., & Benjamin, L. (997). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II). Washington, DC: American Psychiatric Association. First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (997). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I), Clinician Version. Washington, DC: American Psychiatric Association. Fisher, P. L., & Wells, A. (008). Meta-cognitive therapy for obsessive-compulsive disorder: A case series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 9 (), 7-. Foa, E., Franklin, M., & Moser, J. (00). Context in the clinic: How well do CBT and medications work in combination? Biological Psychiatry, 5, Foa, E. B., Huppert, J. D., Leiberg, S., Langner, R., Kichic, R., & Hajcak G., & Salkovskis, P. M. (00). The obsessive-compulsive inventory: Development and validation of a short version. Psychological Assessment,, Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Kozak, M. J., Davies, S., Campeas, R., Franklin, M. E., Huppert, J. D., Kjernisted, K., Rowan, V., Schmidt, A. B., Simpson, H. B., & Tu, X. (005). Randomized, placebocontrolled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 6, 5-6. Goodarzi, M. A., & Esmaieli Torkanbori Y. (006). The relation between intrusive thoughts control strategies and severity of obsessive-compulsive symptoms. Hakim, 8(), -5. (Persian) Groth-Marnat, G. (00). Handbook of Psychological Assessment (thed.). New Jersey: John Wiley & Sons. Gwilliam, P. D. H., Wells, A., & Cartwright-Hatton, S. (00). Does meta-cognition or responsibility predict obsessive-compulsive symptoms: A test of the metacognitive model. Clinical Psychology and Psychotherapy,, 7-. Hersen, M., & Bellack, A. S. (985). Handbook of clinical behavior therapy with adults. New York: Howard. Karno, M., Golding, J., Sorenson, S., & Burnam, A. (998). The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Archives of General Psychiatry, 5, Kozak, M. J., Licbowitz, M. R., & Foa, E. B. (000). Cognitive-behavior therapy and pharmacotherapy for OCD. The NIMH-Sponsored Collaborative Study. In W. Goodman, M. Rudorfer, & J. Maser (Eds.). Obsessive compulsive disorder: Contemporary issues in treatment. Mahwah, Nj: Erlbaum. Khodayari Fard, M., & Abedini, Y. (00). Comparison of efficacy of cognitive-behavior therapy and the combination of cognitive-behavior therapy with medicine therapy in patients with obsessive-compulsive disorder: Case study. Journal of Psychology & Educational science, 6(), (Persian) Marks, I. M. (99). Review of behavioral psychotherapy obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 8(5), McKay, D., Abramowitz, J. S., Calamari, J. E., Kyrios, M., Radomsky, A. S., Sookman, D., Taylor, S., & Wilhelm, S. (00). A critical evaluation of obsessive-compulsive disorder subtypes: Symptoms versus mechanisms. Clinical Psychology Review,, 8-. Myers, S., Fisher, P. L., & Wells, A. (009). An empirical test of the meta-cognitive model of obsessivecompulsive symptoms: Fusion beliefs, beliefs about rituals, and stop signals. Journal of Anxiety Disorders, (), 6-. Myers, S. G., & Wells, A. (005). Obsessive-compulsive symptoms: The contribution of meta-cognitions and responsibility. Journal of Anxiety Disorders, 9(7), Myers, S. G. (008). Meta-cognitions in obsessions and worry. Ph.D. thesis, clinical psychology, University of Manchester, UK: Manchester. Nakatani, E., Nakagawa, A., Nakao, T., Yoshizato, C., Nabeyama, M., Kudo, A., Isomura, K., Kato, N., Vol. 7 / No. / Fall سال هفدهم/ شمار ه / پاییز 90

9 حسین شاره و همکاران سال هفدهم / شمار ه / پاییز 90 Vol. 7 / No. / Fall 0 Yoshioka, K., & Kawamoto, M. (005). A randomized controlled trial of Japanese patients with obsessivecompulsive disorder: Effectiveness of behavior therapy and fluvoxamine. Psychotherapy and Psychosomatics, 7, O'Connor, K. P., Todorov, C., Robillard, S., Borgeat, F., & Brault, M. (999). Cognitive behavior therapy and medication in the treatment obsessive-compulsive disorder: A controlled study. Canadian Journal of Psychiatry, (), 6-7. Pallanti, S., & Quercioli, L. (006). Treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: Methodological issues, operational definitions and therapeutic lines. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 0 (), 00-. Purdon, C. (000). Meta-cognitive and the persistence of worry. Paper presented at the annual conference of the British Association of behavioral and cognitive psychotherapy, Institute of Education, London. Purdon, C. (999). Thought suppression and psychopathology. Behaviour Research and Therapy, 7, Rees, C. S., & van Koesveld, K. E. (008). An open trial of group meta-cognitive therapy for obsessive-compulsive disorder. Journal of behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 9, Sanavio, E. (988). Obsessions and compulsions: the Padua Inventory. Behaviour Research and Therapy, 6, Shareh, H. (00). Meta-cognitive therapy, fluvoxamine and combined treatment in treating Iranian patients with obsessive-compulsive disorder. Ph.D. thesis, clinical psychology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran Psychiatric Institute, Tehran, Iran (Persian) Shareh, H., Gharraee, B., Atef-Vahid, M. K., & Eftekhar, M. (00). Meta-cognitive therapy (MCT), Fluvoxamine, and combined treatment in improving obsessivecompulsive, depressive and anxiety symptoms in patients with obsessive-compulsive disorder (OCD). Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences, (), 7-5. Sharifi, V., Assadi, S. M., Mohammadi, M. R., Amini, H., Kaviani, H., Semnani, Y., Shabani, A., Shahrivar, Z., Davari-Ashtiani, R., Hakim Shooshtari, M., Seddigh, A., & Jalali, M. (00). Reliability and feasibility of the Persian translation of the structured clinical interview for DSM-IV (SCID). Advances in Cognitive Science, 6, 0-. (Persian) Toozandeh Jani, H., Ahadi, H., Delavar, A., & Azad, H. (005). The relative efficacy of behavioral-cognitive, medicinal techniques and their combination in treating obsessive compulsive disorder. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences, (), -9. (Persian) Wegner, D. M. (99). Ironic processes of mental control. Psychological Review, 0, -5. Wegner, D. M., Schneider, D. J., Carter, S. R., & White, T. L. (987). Paradoxical effects of thought suppression. Journal of Personality and Social Psychology, 5, 5-. Wells, A. (995). Meta-cognition and worry: A cognitive model of generalized anxiety disorder. Behavioral and Cognitive Psychotherapy,, 0-0. Wells, A. (997). Cognitive therapy of anxiety disorders: A practice manual and conceptual guide. Chichester, UK: Wiley. Wells, A. (000). Emotional disorders and meta-cognition: Innovative cognitive therapy. Chichester, UK: Wiley. Wells, A. (009). Meta-cognitive Therapy for Anxiety and Depression. New York: Guilford Press. Wells, A., & Davies, M. (99). The thought control questionnaire: A measure of individual differences in the control of unwanted thought. Behaviour Research and Therapy,, Wells, A., & Matthews, G. (99). Attention and emotion: A clinical perspective. Hove, UK: Erlbaum. Weissman, A. N. & Beck, A. T. (978). Development and validation of the dysfunctional attitudes scale: A preliminary investigation. Paper presented at the annual meeting of the American Educational Research Association. Toronto, Ontario. Wenzlaff, R. M., & Wegner, D. M. (000). Thought suppression. Annual Review of Psychology, 5, Zanarini, M. C., Skodol, A. E., Bender, D., Dolan, R., Sanislow, C., Schaefer, E., Morey, L. C., Grilo, C. M., Shea, M. T., McGlashan, T. H., & Gunderson, J. G. (000). The collaborative longitudinal personality disorders study: Reliability of axis I and II diagnoses. Journal of Personality Disorder, (), 9-99.