Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology, Vol. 18, No. 2, Summer 2012, Original. Article

Transcript

1 مجله روانپزشکی و روانشناسی بالینی ایران سال هجدهم شماره 2 تابستان Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology, Vol. 8, No. 2, Summer 202, 28-7 مقاله پژوهشی اصیل عوامل پیشبینیکننده پیامد کوتاهمدت اختلال دوقطبی نوع یک در کودکان و نوجوانان Original Article (4) () (2) () دکتر پرویز مولوي دکتر زهرا شهریور دکتر جواد محمودي قراي ی دکتر سجاد بشرپور (6) (5) دکتر افشان شرقی فاطمه نیکپرور چکیده هدف: هدف پژوهش حاضر شناسایى عوامل جمعیتشناختى و بالینی پیشبینیکننده پیامد کلی اختلال دوقطبی نوع یک در کودکان و نوجوانان در پیگیريهاي سه و ششماهه بود. روش: طرح پژوهش از نوع طولی و آیندهنگر بود. 80 کودك و نوجوان بستري در بیمارستان روزبه با تشخیص اختلال دوقطبی نوع یک بهصورت در دسترس وارد پژوهش شدند. ابزارهاي پژوهش هنگام بستري و زمان ترخیص و دو دوره پیگیري سه و ششماهه در مورد آزمودنیها تکمیل شدند پرسشنامه دادههاي جمعیتشناختی برنامه کودکان براي اختلالهاي عاطفی و اسکیزوفرنیا تشخیص کنونی و طولعمر (K-SADS-PL) مقیاس نمرهگذاري شیدایی یانگ (YMRS) پرسشنامه افسردگی کودکان (CDI) پرسشنامه افسردگی بک (BDI) و برداشت کلی بالینی.(CGI) ضریب همبستگی پیرسون و تحلیل رگرسیون چندمتغیري براي تحلیل دادهها بهکار رفت. یافتهها: شدت نشانههاي شیدایی در پیگیري ششماهه با پسربودن (0/0=p) و شدت شیدایی در بدو بستري (0/05>p) همبستگی مثبت داشت. میزان بازگشت در پیگیري ششماهه با وجود روانپریشی در بدو بستري همبستگی مثبت (=p) داشت. شدت کلی اختلال در ماه ششم با مدت زمانی که از شروع نخسیتن نشانهها تا دریافت درمان روانپزشکی میگذشت ارتباط مثبت داشت (0/0=p). نتیجهگیري: برخی ویژگیهاي جمعیتشناختی و بالینی در پیشبینی سیر بیماري و پاسخ به درمان نقش دارند. کلیدواژه: اختلال دوقطبی کودك و نوجوان پیامد پیشبینی عوامل جمعیتشناختی عوامل بالینی [دریافت مقاله: 90/4/2 پذیرش مقاله: 90/7/2] سالگی است (پاولاري بیرماهر و نایلور 2005). مقدمه اختلالهاي خلقی بهویژه نوع دوقطبی از اختلالهاي جدي دوره کودکی و نوجوانی و از علل اصلی ناخوشی و مرگ 2 و میر آنان است (ففر و همکاران 99). در نزدیک 60 درصد از بزرگسالان مبتلا به اختلال دوقطبی شروع نشانهها پیش از 20 سالگی و در 0-20 درصد پیش از بررسیهاي پیگیري اندکی در مورد کودکان و نوجوانان مبتلا به این اختلال انجام شده است (گلر زیمرمن ویلیامز 0 9 بولهوفنر و کرانی 200). در بیشتر بررسیها پاسخ به درمان کم و میزان بازگشت بالا گزارش شده است (امسلی 4 2 مایز لاپتوك و بت 200). حتی در صورت تشخیص (2) () دستیار فوقتخصص روانپزشکی کودك و نوجوان دانشیار دانشگاه علومپزشکی اردبیل فوقتخصص روانپزشکی کودك و نوجوان دانشیار دانشگاه علومپزشکی () تهران بیمارستان روزبه. تهران چهارراه لشگر بیمارستان روزبه. دورنگار: (نویسنده مسي ول) sharivar@sina.tums.ac.ir فوقتخصص (5) (4) روانپزشکی کودك و نوجوان استادیار دانشگاه علومپزشکی تهران بیمارستان روزبه دکتراي تخصصی روانشناسی استادیار دانشگاه محقق اردبیلی متخصص پزشکی (6) اجتماعی استادیار دانشگاه علومپزشکی اردبیل کارشناسیارشد روانشناسی دانشگاه شهید بهشتی تهران. - bipolar 2- Pfeffer - Pavuluri 4- Birmaher 5- Naylor 6- Geller 7- Zimerman 8- Williams 9- Bolhofner 0- Craney - Emslie 2- Mayes - Laptook 4- Batt

2 پرویز مولوي و همکاران درست اختلال در سنین کودکی بیماران مختلف پاسخهاي درمانی متفاوتی به درمانهاي معمول نشان میدهند. براي مثال بیشتر تثبیتکنندههاي خلقی مانند لیتیمکربنات در بیماران 2 مختلف تا ثیرهاي متفاوت دارد (باودن 995 استروبر مورل لمپرت و بوراگز 990 گودیر هربرت 0 9 تامپلین سچر و پیرسون 997). در بررسیهاي طبیعی و گذشتهنگر سه دسته پیشبینیکنندههاي اصلی پیامد این اختلال شناسایی شدهاند: الف) پیشبینیکنندههاي جمعیتشناختی: بیشتر پژوهشها نشان دادهاند سن جنسیت نژاد و موقعیت اجتماعی- اقتصادي پیامد را پیشبینی نمیکند (امسلی و همکاران 200). با این حال در تعداد کمی از بررسیها سن بالاتر با پیامد ضعیف درمان مربوط بوده است (استروبر و همکاران جیسون وود کرول فراسر و هرینگتون 998). امسلی و همکاران (997) نشان دادند سن و جنسیت در پیامد 7 درمان کودکان تا ثیري ندارد درحالیکه مککاولی و همکاران (99) نشان دادند زنبودن با شدت بیشتر بیماري در ارتباط است زنان اپیزودهاي طولانیتر و شدت نشانههاي بیشتري در هنگام شروع درمان داشتند و بازگشت افسردگی با 8 سن بالاتر نژاد و اقلیت ارتباط داشت. برانلی و همکاران (2009) نیز با بررسی عوامل پیشبینیکننده پیامد کوتاهمدت درمان در 80 آزمودنی مبتلا به اختلال دوقطبی نشان دادند شدت بیماري و زنبودن میزان بهبودي و روانپریشی و بینش ضعیف طولمدت بیشتر بیماري و بستريشدن را پیشبینی میکنند. ب) پیشبینیکنندههاي روانی- اجتماعی: در این حوزه پژوهشها بر حوادث زندگی و عوامل فشارزایی تا کید میکنند که بر اپیزودهاي افسردگی و شیدایی کودك تا ثیر میگذارند. این عوامل عبارتند از: تغییر در وضعیت مالی خانواده مرگ یک عضو خانواده یا یک دوست صمیمی اختلاف پدر و مادر با یکدیگر یا با کودك و اختلال روانپریشی در پدر و مادر (گودیر و همکاران موراتوري و فاسانو 997 راینهرز گیاکونیا پاکیس سیلورمن و فراست 99). ج) پ شی بینیکنندههاي بالینی: بیشتر بررسیها نشان دادهاند سن بروز بیماري عامل پیشبینیکننده خوبی براي پیامد بیماري است. استروبر و همکاران (988) نشان دادند بیماران دوقطبی نوجوان بهتر و سریعتر از کودکان دوقطبی به درمان پاسخ میدهند. 26 کوواچ و همکاران (999) نیز نشان دادند طول مدت بیماري پیامد درمان را پیشبینی میکند مدت طولانی بیماري تا ثیر منفی بر پیشآگهی دارد و با پاسخدهی ضعیف به درمان و افزایش اپیزودهاي افسردگی رابطه دارد. همچنین اپیزودهاي بیشتر با نارسایی در کارکرد اجتماعی (چاکرابارتی کالهارا و 29 ورمن 992) پاسخدهی ضعیفتر به درمان با لیتیم 2 0 (گراف آلدا گراف فاکس و کمرون 99) و 4 احتمال بازگشت در آینده (مندر 986) رابطه دارد. گراف و همکاران (99) نیز نشان دادند نشانههاي روانپریشی در طول اپیزود بیماري اپیزودهاي متعدد و رخداد یک اپیزود به دنبال افسردگی یا بهطور مستقیم به دنبال شیدایی با پیامد ضعیفتر درمان با لیتیم همراه است. در بررسی دیگري (استروبر و همکاران 995) زمان لازم براي رسیدن به بهبودي در افرادي که تنها شیدایی داشتند بهطور متوسط ن ه هفته در اپیزود مختلط هفته و در حالت چرخشی 5 هفته بود. این زمان در افرادي که هنگام ورود به پژوهش افسرده بودند طولانیتر بود. همچنین در افرادي که اپیزودهاي چرخشی یا مختلط داشتند احتمال بازگشت بالاتر بود. 5 بیرماهر اکسلسون و استروبر (2006) در پیگیري گروهی از نوجوانان دوقطبی نشان دادند در حالت مختلط میزان بازگشت بیشتر و زمان میان اپیزودها کوتاهتر بود. تشخیصهاي همبود نیز در اختلال دوقطبی کودك و نوجوان پدیدهاي متداول است بیش از 70 درصد مبتلایان دستکم یک تشخیص همبود نیز دارند که بر پیامد درمان این اختلال - lithium carbonate 2- Bowden - Strober 4- Morrell 5- Lampert 6- Burroughs 7- Goodyer 8- Herbert 9- Tamplin 0- Secher - Pearson 2- Jayson - Wood 4- Kroll 5- Fraser 6- Harrington 7- McCauley 8- Brunelle 9- Muratori 20- Fasano 2- Reinherz 22- Giaconia 2- Pakis 24- Silverman 25- Frost 26- Kowatch 27- Chakrabarti 28- Kulhara 29- Verman 0- Grof - Alda 2- Fox - Cameron 4- Mander 5- Axelson

3 عوامل پیشبینیکننده پیامد اختلال دوقطبی در کودکان و نوجوانان 0 0 تا ثیر منفی میگذارد (استروبر و همکاران 998 امسلی و همکاران 200 بیرماهر و همکاران 2006). با توجه به موارد بالا و نبود یافتههاي باثبات در مورد عوامل پیشبینیکننده پیامد اختلال دوقطبی در کودکان و نوجوانان همچنین نبود اطلاعات کافی در مورد پیامد این اختلال در جمعیت ایرانی هدف پژوهش حاضر شناسایى عوامل جمعیتشناختى و بالینی پیشبینیکننده پیامد کلی اختلال دوقطبی در کودکان و نوجوانان (میزان بازگشت بسترى دوباره شدت نشانهها و میزان بهبودى) در پیگیريهاي سه و ششماهه بود. روش در پژوهش طولی و آیندهنگر حاضر 80 کودك و نوجوان که در فاصله زمانی بهمن 88 تا تیر 89 با تشخیص اختلال دوقطبی نوع یک (بر پایه تشخیص روانپزشک کودك و نوجوان) در بخش کودك و نوجوان بیمارستان روزبه تهران بستري بودند بهصورت در دسترس وارد پژوهش شدند. پیش از ورود به پژوهش از آزمودنی و پدر و مادر آنها رضایت کتبی گرفته شد. پرسشنامهها بهوسیله دستیار روانپزشکی کودك و نوجوان در پنج روز نخست بستري تکمیل شد. درمان دارویی اختلال دوقطبی بهوسیله گروه فوقتخصص روانپزشکی کودك و نوجوان هماهنگ با برنامههاي علمی معمول بخش انجام شد و از سوي پژوهشگران مداخلهاي در روند درمان معمول صورت نگرفت. تمامی آزمودنیها هنگام بستري و زمان ترخیص ارزیابی شدند. در پیگیري سهماهه و ششماهه 2 نفر به دلیل نبود امکان پیگیري از پژوهش خارج شدند (شش سه دو و یک نفر بهترتیب بهدلیل تغییردادن روانپزشک تمایلنداشتن براي شرکت در پیگیريها به دلیل دوري راه نیمهتمامگذاشتن درمان و فوت پدر و مادر و دسترسینداشتن به بیمار). براي گردآوري دادهها ابزارهاي زیر بهکار رفت: پرسشنامه دادههاي جمعیتشناختی: دربرگیرنده دادههاي جمعیتشناختی مانند زمان شروع بیماري فاصله زمانی شروع نشانههاي کنونی تا بستري کنونی (طول مدت بیماري I) فاصله زمانی شروع نخستین نشانهها تا شروع درمان روانپزشکی (طول مدت بیماري (II میزان پذیرش درمان (کامل/ ناکامل: مصرف منظم یا نامنظم داروها به گزارش بیمار و همراه او) و میزان بازگشت و بستري دوباره در پیگیريهاي سه و ششماهه. برنامه کودکان براي اختلالهاي عاطفی و اسکیزوفرنیا 2 تشخیص کنونی و طولعمر (K-SADS-PL) (کافمن بیرماهر 4 و برنت 997): یک مصاحبه تشخیصی نیمه ساختاریافته براي ارزیابی نشانههاي اختلالهاي روانپزشکی کودك و 5 نوجوان بر پایه طبقهبنديDSM-IV (انجمن روانپزشکی 7 6 آمریکا 994) است. روایی و پایایی نسخه فارسی K-SADS-PL خوب تا متوسط گزارش شده است (شهریور کوشا معلمی تهرانیدوست و علاقبندراد 200). در پژوهش حاضر از این ابزار براي تا یید تشخیص اختلال دوقطبی و اختلالهاي همبود استفاده شد. مقیاس 8 نمرهگذاري شیدایی یانگ (YMRS) (یانگ 0 9 بیگز زیگلر و میر 978) گویه دارد که براي اندازهگیري شدت نشانههاي شیدایی طراحی شده است. YMRS با مشاهده و ارزیابی وضعیت بیمار و بهسیله متخصص بالینی یا پرستار تکمیل میشود. دامنه نمرهها بین صفر و 60 است. پایایی 0/4-0/85 YMRS و روایی آن در مقایسه با 2 مقیاس شیدایی پترسون (PMS) (پترسون فیرو و 4 سدوال 97) 0/89 و با مقیاس نمرهگذاري حالت شیدایی (MSRS) (بیگل مورفی و بانی 97) 0/88 گزارش شده است (یانگ و همکاران 978). روایی و پایایی نسخه فارسی YMRS نیز قابلقبول گزارش شده است (برکتین توکلی مولوي معروفی و صالحی 2007) پرسشنامه افسردگی کودکان (CDI) (کواکس 98) 27 گویه دارد و براي ارزیابی افسردگی کودکان 7-6 ساله بهکار میرود. میانگین و انحراف معیار CDI در 2 جامعه بهنجار بهترتیب ن ه و هفت و ثبات درونی آن 0/80 - prospective 2- Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia- Present and Lifetime - Kaufman 4- Brent 5- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 th ed.) 6- validity 7- reliability 8- Young Mania Rating Scale 9- Biggs 0- Ziegler - Meyer 2- Petterson Mania Scale - Fyro 4- Sedval 5- Manic-State Rating Scale 6- Beigel 7- Murphy 8- Bunney 9- Children Depression Inventory 20- Kovacs 2- internal consistency

4 پرویز مولوي و همکاران 2 گزارش شده است (بروکس و کوچر 2000). پایایی آزمون- بازآزمون و همسانی درونی نسخه فارسی CDI روي دختران و پسران مقطع راهنمایی شهر تهران بهترتیب 0/82 و 0/8 گزارش شده است (دهشیري نجفی شیخی و حبیبی عسگرآباد 2009) پرسشنامه افسردگی بک (BDI) (بک استیر و براون 996) 2 گویه دارد و براي درجهبندي نشانههاي تشخیصی افسردگی در افراد بالاي 6 سال بهکار میرود. ضریب آلفاي 7 کرونباخ آن در بیماران روانپزشکی و غیرروانپزشکی 0/84-0/8 گزارش شده است. رجبی عطاري و حقیقی (200) 8 آلفاي کرونباخ و پایایی دونیمهسازي نسخه فارسی BDI را بهترتیب 0/87 و 0/84 گزارش کردند. 0 9 برداشت کلی بالینی (CGI) (گاي و بوناتو 970) 2 ابزاري با دو گویه است که شدت (Se) و بهبود (Im) یا تغییر کلی را ارزیابی میکند و در مقیاس لیکرت هفتدرجهاي پاسخ داده میشود. 4 تجزیه و تحلیل دادهها با کمک نرمافزار SPSS-8 و به 6 5 روش همبستگی پیرسون و رگرسیون چندمتغیري انجام شد. یافتهها 8 نفر (47/5 درصد) از آزمودنیها دختر بودند. میانگین (و انحراف معیار) سن و سالهاي تحصیل آزمودنیها بهترتیب (/8) 5/97 و (/89) 8/6 بود. میزان تحصیلات به تفکیک در /75) درصد) /75) 27 درصد) و 5/25) 4 درصد) نفر بهترتیب ابتدایی راهنمایی و دبیرستان و یک نفر (/25 درصد) نیز بیسواد بود. نوع اپیزود در شروع مطالعه در 46 (57/5 درصد) و (42/5 4 درصد) نفر بهترتیب از نوع شیدایی و مختلط بود. از نظر فراوانی اختلالهاي همبود (/25 25 درصد) (8/75) 59 (7/75) 9 2/75) درصد) 8 22/5) درصد) 20) 6 درصد) 7/5) 4 درصد) 2/5) 0 درصد) (8/75 8 درصد) (6/25 5 درصد) و (5 4 درصد) نفر 7 بهترتیب تشخیص اختلال نافرمانی مقابلهاي (ODD) اختلال 9 8 سلوك (CD) اختلال بیشفعالی/ کمبود توجه (ADHD) 2 20 اختلال وسواسی- اجباري (OCD) اختلال اضطراب جدایی 22 (SAD) نشانههاي روانپریشی (PS) اختلال اضطراب 24 2 فراگیر (GAD) اختلال مصرف مواد (SUD) ترس مرضی اختلال تیک (TD) و اختلال پانیک (PD) گرفتند. میانگین (و انحراف معیار) میزان بازگشت میزان بستري شدت افسردگی شدت شیدایی شدت کلی علایم( Se ) و میزان بهبودي کلی( Im ) بهترتیب در پیگیري نخست (ماه سوم) 0/40 2/22 (6/8) 0/88 (9/72) 5/64 (0/28) 0/08 (0/52) (/9) و (/8) 4/08 و در پیگیري دوم (ماه ششم) 0/69 2/44 (7/0) 2/97 (6/95) /9 (0/6) 0/5 (0/68) (/20) و (/9) /69 بود. ضرایب همبستگی میان عوامل پیشگوییکننده و شاخصهاي پیامد در دو دوره پیگیري (جدول ) نشان داد جنس (پسربودن) با میزان شدت شیدایی در ماه ششم همبستگی داشت اما میان سن و پیامدهاي ارزیابیشده رابطهاي وجود نداشت. هرچه مدت زمان بروز اختلال تا دریافت درمان روانپزشکی طولانیتر میشد شدت نشانهها در ماه ششم بیشتر بود. نوع اپیزود (مختلطبودن) با شدت نشانهها در ماه ششم همبستگی منفی داشت. پذیرش درمان با شدت شیدایی همبستگی منفی و با میزان بهبودي همبستگی مثبت داشت. روانپریشی احتمال بازگشت در ماه ششم را بیشتر میکرد. همبودي با سایر اختلالها با شدت افسردگی و شیدایی در ماه سوم همبستگی مثبت و شدت افسردگی در بدو بستري با میزان بازگشت سهماهه رابطه منفی داشت. تحلیل رگرسیون چندمتغیري بهروش گامبهگام نشان داد از میان متغیرهاي سن جنسیت طول مدت بیماري I و II نوع اختلال پذیرش درمان وجود روانپریشی در بدو بستري همبودي با سایر اختلالها شدت افسردگی شدت شیدایی و شدت کلی نشانهها در گام یک تنها شدت افسردگی (0/00=p 0/-0=B) /09-=t Beta=-0/6 و در گام دوم - Brooks 2- Kutcher - test-retest reliability 4- Beck Depression Inventory 5- Steer 6- Brown 7- Cronbach α 8- split-half reliability 9- Clinical Global Impression 0- Guy - Bonato 2- severity - improvement 4- Statistical Package for the Social Science-version 8 5- Pearson correlation 6- multivariate regression 7- Oppositional Defiant Disorder 8- Conduct Disorder 9- Attention Deficit /Hyperactivity Disorder 20- Obsessive-Compulsive Disorder 2- Separation Anxiety Disorder 22- Psychotic Symptoms 2- Generalized Anxiety Disorder 24- Substance Use Disorder 25- Phobia 26- Tic Disorder 27- Panic Disorder

5 عوامل پیشبینیکننده پیامد اختلال دوقطبی در کودکان و نوجوانان جدول - ضرایب همبستگی میان عوامل پیشگوییکننده و شاخصهاي پیامد در دو دوره پیگیري سن جنس طول مدت بیماري طول مدت بیماري 2 نوع اپیزود بیماري میزان پذیرش درمان وجود روانپریشی همبودي با سایر اختلالها شدت افسردگی در بدو بستري شدت شیدایی در بدو بستري شدت کلی اختلال در بدو بستري سن جنس طول مدت بیماري طول مدت بیماري 2 نوع اپیزود بیماري میزان پذیرش درمان وجود روانپریشی همبودي با سایر اختلالها شدت افسردگی در بدو بستري شدت شیدایی در بدو بستري شدت کلی اختلال در بدو بستري طول مدت بیماري = میزان بازگشت میزان بستري پیگیري نخست (ماه سوم) شدت افسردگی شدت شیدایی 2 Im - -0/06 0/08-0/0 0/4 0/ ** 0/0-0/9 0/22-0/07 Se 0/07 0/0 0/002 0/2 0/0-0/2 ** -0/09 0/6-0/7-0/08 0/ -0/0 0/05 0/0 0/2-0/0-0/27 * -0/06 0/29 ** -0/ 0/06 0/2 0/5-0/0 0/05 0/2 0/ 0/26 * 0/9 ** 0/24 * -0/08 0/02-0/0-0/ 0/0-0/06-0/5 0/06-0/8-0/20-0/6 0/0-0/08 0/ 0/09 0/6 0/4-0/2 0/6-0/7 ** -0/07 0/07 0/02 پیگیري دوم (ماه ششم) -/06-0/2 0/20-0/9 0/2-0/08 0/ -0/0 0/0-0/09-0/02 0/07 0/8-0/4 0/26 * 0/02 0/08-0/2-0/0-0/08 0/07-0/0 0/02 0/ ** -0/6 0/2-0/28 * 0/4-0/0 0/2 0/0 0/25 * 0/ 0/0-0/5-0/0-0/5 0/4 0/09 0/4 ** 0/5 0/ 0/05-0/5 0/8-0/02 0/20-0/0 0/09-0/9 - severity; 2- improvement; - based on CGI-Severity; * p< 0 / 05 ; ** p< 0 / 0 0/00 0/8 0/4-0/8 0/ -0/07-0/05 0/22 * 0/006-0/09 0/08 0/5 مدت زمان میان بروز بیماري و دریافت نخستین درمان مناسب روانپزشکی طول مدت بیماري 2= زمان بروز اپیزود کنونی تا بستري کنونی 2 2 شدت افسردگی p=0/00) t=-/5 Beta=-0/40-0/02 سایر اختلالها p=0/008) (B=/92 t=2/75 Beta=0/0 t=-2/2 Beta=-0/25 p=0/00) و شدت شیدایی (B= 0/27-=B) توانستند میزان بازگشت در پیگیري نخست را پیشبینی کنند. ضریب تبیین نیز در گام نخست و دوم بهترتیب 0/ و 0/9 بود. گفتنی است هیچیک از متغیرها نقشی در پیشبینی میزان بازگشت در پیگیري ششماهه نیز پیشبینی میزان بستريشدن در هر دو پیگیري را نداشتند. تحلیل رگرسیون چندمتغیري بهروش گامبهگام براي پیشبینی شدت افسردگی نشان داد در گام نخست شدت افسردگی در بدو بستري (0/00=p /4=t Beta=0/8 0/7=B) و در گام دوم شدت افسردگی در بدو بستري توانستند شدت افسردگی در پیگیري سهماهه را پیشبینی کنند. ضریب تبیین در گام نخست و دوم بهترتیب 0/4 و 0/24 بود. در پیگیري ششماهه تنها شدت افسردگی در بدو بستري p=0/007) (B=0/2 t=2/80 Beta=0/ توانایی پیشبینی شدت افسردگی را داشت. ضریب تبیین 0/ بود. تحلیل رگرسیون چندمتغیري بهروش گامبهگام براي پیشبینی شدت شیدایی نشان داد در گام نخست همبودي با سایر اختلالها p=0/0) (B=9/09 t=2/52 Beta=0/0 و در گام دوم همبودي با سایر اختلالها (0/0=p Beta=0/29 8/8=B) 2/5=t و میزان پذیرش درمان p=0/00) (B=0/9 t=/7 Beta=0/40 و همبودي با p=0/02) (B=-0/26 t=-2/0 Beta=0/27 توانستند شدت

6 پرویز مولوي و همکاران شیدایی در پیگیري سهماهه را پیشبینی کنند. ضریب تبیین در گام نخست و دوم بهترتیب 0/09 و 0/6 بود. در پیگیري ششماهه تنها جنس (زنبودن) (0/0=p Beta=-0/29 2/44-=t 4/07-=B) توانایی پیشبینی شدت شیدایی را داشت. ضریب تبیین 0/08 بود. تحلیل رگرسیون چندمتغیري بهروش گامبهگام براي پیشبینی شدت بیماري (بر پایه خردهمقیاس شدت (CGI نشان داد در پیگیري سهماهه تنها میزان پذیرش درمان p=0/009) (B=-0/06 t=-2/68 Beta=0/ توانست شدت بیماري را با ضریب تبیین 0/0 پیشبینی نماید. در پیگیري ششماهه در گام نخست طول مدت بیماري (0/0=p II Beta=0/6 0/0=B) 2/6=t و در گام دوم طول مدت بیماري (B=-4/07 t=-2/44 Beta=-0/29 p=0/0) II و طول مدت بیماري t=-2/04 Beta=-0/25 p=) I 0/06=B) توانستند شدت بیماري را پیشبینی کنند. ضریب تبیین در گام نخست و دوم بهترتیب 0/06 و 0/2 بود. تحلیل رگرسیون چندمتغیري بهروش گامبهگام براي پیشبینی میزان بهبودي (بر پایه خردهمقیاس بهبودي (CGI نشان داد میزان پذیرش درمان در پیگیري سهماهه توانست میزان بهبودي را با ضریب تبیین 0/09 پیشبینی نماید p=0/0).(b=0/06 t=2/64 Beta=0/ در پیگیري ششماهه با حذف شدت نشانهها در بدو بستري همبودي ADHD توانست میزان بهبودي را با ضریب تبیین 0/9 پیشبینی کند p=0/0) (B=0/0 t=/85 Beta=0/4 ولی با افزونشدن شدت نشانههاي افسردگی و شیدایی و شدت کلی اختلال رابطه معنیدار نشد. بحث هدف پژوهش حاضر شناسایى عوامل جمعیتشناختى و بالینی پیشبینیکننده پیامد کلی اختلال دوقطبی در کودکان و نوجوانان (میزان بازگشت بسترى دوباره شدت نشانهها و میزان بهبودى) در پیگیريهاي سه و ششماهه بود. اگرچه بروز اختلال در سن پایین بهطور معمول با آسیبپذیري ژنتیکی بالاتر یا میزان بالاتر خطر محیطی همراه است - شاخصی که نشانگر پیشآگهی بد است- یافتههاي بررسی حاضر نشان داد سن بروز بیماري با پیامد سه و ششماهه ارتباط ندارد. این یافته با یافتههاي امسلی و همکاران (997) همخوان ولی با یافتههاي گودیر و همکاران (997) ناهمخوان است. در تبیین این یافته میتوان گفت با افزایش سن میزان تقاضاي اجتماعی و مسي ولیتهاي فرد افزایش مییابد عواملی که میتوانند بر پیامد بیماري تا ثیر بگذارند گرچه دوره ششماهه براي ارزیابی این امر دوره کوتاهی بود. یافته دیگر پژوهش حاضر نشان داد پسران در پیگیري ششماهه شدت شیدایی بیشتري داشتند. تحلیل رگرسیون نیز نشان داد دختربودن بهطور منفی شدت شیدایی را در پیگیري ششماهه پیشبینی میکند. این یافته با یافته امسلی و همکاران (997) ناهمخوان ولی با یافته برونلی و همکاران (2009) مبنی بر اینکه دختربودن بهبودي بیشتري را در پیگیري ششماهه پیشبینی میکند همخوان است. در پژوهش حاضر بیشتر آزمودنیهاي پسر بهصورت همبود دستکم به ODD ADHD و CD مبتلا بودند بنابراین در تفسیر شدت بیشتر نشانههاي شیدایی در آنان باید به وجود این اختلالهاي همبود نیز توجه داشت. وقتی شدت نشانهها و شدت اختلال به متغیرهاي پیشبینیکننده پیامد افزون شد قدرت اختلالهاي همبود در پیشبینی پیامد کاهش یافت. بنابراین بهنظر میرسد شدیدبودن نشانههاي اختلال دوقطبی نقش قويتري در تعیین شدت نشانهها در سیر بیماري بازي میکند. با این حال توجه به همپوشانی نشانههاي اختلالهاي ایذایی با اختلال دوقطبی از نظر انتخاب نوع درمان موضوع مهمی بهشمار میآید. یافته دیگر پژوهش حاضر نشان داد طول مدت بیماري با پیامد سه و ششماهه مرتبط است هر چه مدت زمان میان بروز بیماري و دریافت نخستین درمان مناسب روانپزشکی (طول مدت درمان I) بیشتر بود پیشآگهی بدتر میشد. بهنظر میرسد افزایش طول مدت اختلال درماننشده باعث استقرار بیماري میشود عملکرد فرد را مختل میکند و پیامدهایی مانند آسیب به خود و دیگران و ا فت عملکرد تحصیلی را بهدنبال دارد. هر چه زمان بروز اپیزود کنونی تا بستري کنونی (طول مدت بیماري (II کوتاهتر بود تظاهر نشانهها شدیدتر بود. بنابراین بهنظر میرسد آشنایی پیشین مراقبان با اختلال و نشانههاي آن باعث حساسیت بیشتر به نشانههاي بازگشت میشود و بنابراین بیمار را زودتر براي درمان ارجاع میدهند. این یافته با بررسی کوواچ و همکاران (999) همخوان است شدید و حادبودن نشانهها باعث میشود بیمار در فاصله کوتاهتري از بروز نشانهها براي درمان ارجاع و بستري شود. - disruptive disorders

7 عوامل پیشبینیکننده پیامد اختلال دوقطبی در کودکان و نوجوانان 4 4 همچنین یافتهها نشان داد در مواردي که شدت بیماري از ابتدا بیشتر بود در پیگیري ششماهه نیز میزان بازگشت نشانهها و شدت شیدایی بیشتر بود. این یافته تا ییدي بر سیر منفی تمایل کم به دریافت درمان و پاسخدهی ضعیف اختلال دوقطبی کودکان و نوجوانان نسبت به درمان است. یافته دیگر پژوهش که نشان داد اپیزود مختلط با شدت شیدایی در پیگیري ششماهه همبستگی منفی دارد با یافتههاي استروبر و همکاران (998) همخوان نیست این پژوهشگران نشان دادند شدت شیدایی در اپیزود شیدایی کمتر از اپیزود مختلط است و در کل اپیزود مختلط پیامد درمانی ضعیفتري دارد. شاید دلیل ناهمخوانی را بتوان به تفاوت در زمان مراجعه براي درمان نسبت داد تجربه بالینی در ایران نشان میدهد بیماران مبتلا به اپیزود شیدایی زودتر از مبتلایان به اپیزود مختلط براي درمان ارجاع میشوند. انتظار میرود با کاهش مدت دوره درماننشده بیماري شدت نشانهها در سیر بیماري کاهش یابد. اما بهدلیل همکارينکردن در فرآیند درمانی و تمایل به تجربه دوباره نشانههاي خلق بالا یا شکایت از عوارض داروهاي تثبیتکننده خلق درمان را قطع میکنند و بنابراین با شدت بالاتري از نشانهها مواجه میشوند. در عوض تجربههاي منفی مربوط به خلق پایین بیماران در اپیزود مختلط ممکن است میزان پیروي آنان را از برنامه دارویی بیشتر کند و پذیرش درمان را افزایش دهد. یافته دیگر نشان داد میزان پذیرش درمان با شدت شیدایی و شدت بیماري در پیگیري سهماهه همبستگی منفی و با میزان بهبودي در پیگیري ششماهه همبستگی مثبت دارد. این امر نقش انگیزه بیمار براي درمان و پايبندي به آن را در پیامد این اختلال نشان میدهد. یافته دیگر نشان داد وجود روانپریشی در بدو بستري بهطور مثبت با میزان بازگشت در پیگیري ششماهه همبسته است. این یافته نیز با دیگر یافتههاي پژوهشی (بیرماهر و همکاران 2006 برونلی و همکاران 2009 گراف و همکاران 99) که وجود ویژگیهاي روانپریش را با پیامد ضعیف بیماري مرتبط میدانند همخوان است. گرچه روانپریشی خود به عنوان یک متغیر مستقل بر پیامد اختلال مو ثر است میتواند به عنوان یک عامل واسطهاي (واقعیتآزمایی پایین) نیز بر برخی عوامل اثرگذار بر پاسخ به درمان (مانند میزان پذیرش درمان انگیزه بیمار براي درمان و میزان همکاري با پزشک) تا ثیر منفی بگذارد و شدت بیماري را افزایش دهد که در نهایت به پیامد بدتر منجر شود. در مورد ارتباط شدت افسردگی شدت شیدایی و شدت کلی اختلال در بدو بستري با پیامد سه و ششماهه یافتهها نشان داد شدت افسردگی در بدو بستري با شدت افسردگی در پیگیريهاي سه و ششماهه همبستگی مثبت و با میزان بازگشت سهماهه همبستگی منفی دارد. شدت شیدایی در بدو بستري با شدت شیدایی در پیگیري ششماهه و شدت بیماري (بر پایه خردهمقیاس شدت (CGI با شدت افسردگی سهماهه رابطه مثبت داشت. شدت افسردگی در بدو بستري بهطور منفی میزان بازگشت سهماهه و بهطور مثبت شدت افسردگی ماه ششم را پیشبینی کرد. این یافتهها نشانگر همسویی نشانهها در پیگیريهاي سه و ششماهه با نشانههاي زمان بستري است و سیر تدریجی بهبودي از این اختلال را آشکار میسازد. حجم کوچک نمونه مهمترین محدودیت پژوهش حاضر بود. همچنین آزمودنیها همگی از بیماران بستري انتخاب شده بودند امري که تعمیمپذیري یافتهها را با مشکل مواجه میسازد. میزان بالاي همبودي با سایر اختلالها نیز باعث شد بیماران در پیگیريهاي پسین با انگیزه کمتري مراجعه نمایند. آیندهنگربودن روش پژوهش مزیت اصلی پژوهش حاضر بود که باعث شد اطلاعات محدود به موارد ثبتشده در پرونده یا خاطرات پدر و مادر و بیماران نباشد. سپاسگزاري پژوهش حاضر با حمایت مالی معاونت پژوهشی دانشگاه علومپزشکی تهران انجام شد. بدینوسیله از این معاونت همچنین مسي ولان محترم بخشهاي مدارك پزشکی و روانپزشکی کودك و نوجوان بیمارستان روزبه براي همکاري بیدریغشان نیز تمامی شرکتکنندگان در پژوهش صمیمانه قدردانی میشود. [بنا به اظهار نویسنده مسي ول مقاله تعارض منافع وجود نداشته است]. منابع American Psychiatric Association (994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Barekatin, M., Tavakkoli, M., Molavi, H., Maroofi, M., & Salehi, M. (2007). Normality, reliability and validity of Young mania rating scale. Journal of Psychology, 2(),

8 پرویز مولوي و همکاران 5 5 Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (996). Manual for the Beck depression inventory-ii. San Antonio, TX: Psychological Corporation Beigel, A., Murphy, D. L., & Bunney, W. E. J. (97). The manic-state rating scale: Scale construction, reliability, and validity. Archives of General Psychiatry, 25, Birmaher, B., Axelson, D., & Strober, M. (2006). Clinical course of children and adolescents with bipolar spectrum disorders. Archives of General Psychiatry, 6, Bowden, C. L. (995). Predictors of response to divalproex and lithium. Journal of Clinical Psychiatry, 56, Brooks, S. J., & Kutcher, S. (2000). Diagnosis and measurement of adolescent depression: A review of commonly utilized instruments. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology,, Brunelle, J., Consoli, A., Tanguy, M. L., Huynh, C., Pe risse, D., Deniau, E., Guile, J. M., Ge rardin, P., & Cohen, D. (2009). Phenomenology, socio-demographic factors and outcome upon discharge of manic and mixed episodes in hospitalized adolescents: A chart review. European Child and Adolescent Psychiatry, 8(), Chakrabarti, S., Kulhara, P., & Verman, S. (992). Extent and determinants of burden among families of patients with affective disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 86, Dehshiri, G. R., Najafi, M., Shikhi, M., & Habibi Askarabad, M. (2009). Investigating primary psychometric properties of children's depression inventory. Journal of Family Research, 5(2), (Persian) Emslie, G. J., Mayes, T. L., Laptook, R. S., & Batt, M. (200). Predictors of response to treatment in children and adolescents with mood disorders. Psychiatric Clinics of North America, 26, Emslie, G. J., Rush, A. J., Weinberg, W. A., Kowatch, R. A., Hughes, C. W., & Carmody, T. (997). Doubleblind, randomized placebo-controlled trial of fluoxetine in depressed children and adolescents. Archives of General Psychiatry, 54, Geller, B., Zimerman, B., Williams, M., Bolhofner, K., & Craney, J. L. (200). Bipolar disorder at prospective follow-up of adults who had prepubertal major depressive disorder. American Journal of Psychiatry, 58, Goodyer, I. M., Herbert, J., Tamplin, A., Secher, S. M., & Pearson, J. (997). Short-term outcome of major depression: Life events, family dysfunction, and friendship difficulties as predictors of persistent disorder. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 6, Grof, P., Alda, M., Grof, E., Fox, D., & Cameron, P. (99). The challenge of predicting response to stabilizing lithium treatment: The importance of patient selection. British Journal of Psychiatry, 6, 6-9. Guy, W., & Bonato, R. R. (970). Manual for the ECDEU assessment battery. National Institute of Mental Health, Chevy Chase, 2(), 2-6. Jayson, D., Wood, A., Kroll, L., Fraser, J., & Harrington, R. (998). Which depressed patients respond to cognitivebehavioral treatment? Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 7, 5-9. Kaufman, J., Birmaher, B., Brent, D. (997). Schedule for affective disorders and schizophrenia for school age children, Present and lifetime version (K-SADS-PL): Initial reliability and validity data. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 6, Kovacs, M. (98). Rating scales to assess depression in school-aged children. Acta Paedopsychiatry, 46, Kowatch, R. A., Carmody, T. J., Emslie, G. J., Rintelmann, J. W., Hughes, C. W., & Rush, A. J. (999). Prediction of response to fluoxetine and placebo in children and adolescents with major depression: A hypothesis generating study. Journal of Affective Disorders, 54, Mander, A. J. (986). Clinical prediction of outcome and lithium response in bipolar affective disorder. Journal of Affective Disorders,, 5-4. McCauley, E., Myers, K., Mitchell, J., Calderon, R., Schloredt, K., & Treder, R. (99). Depression in young people: Initial presentation and clinical course. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2, Muratori, F., & Fasano, F. (997). Life events, environmental variables and child depression. Psychopathology, 0, -7.

9 عوامل پیشبینیکننده پیامد اختلال دوقطبی در کودکان و نوجوانان Pavuluri, M. N., Birmaher, B., & Naylor, M. W. (2005). Pediatric bipolar disorder: A review of the past 0 years. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44(9), Petterson, V., Fyro, B., & Sedval, G. (97). A new scale for the longitudinal rating of manic states. Acta Psychiatrica Scandinavica, 49, Pfeffer, C. R., Klerman, G. L., Hurt, S. W., Lesser, M., Peskin, J. R., & Siefker, C.A. (99). Suicidal children grow up: Demographic and clinical risk factors for adolescent suicide attempts. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 0, Rajabi, G. R., Attari, Y. A., & Haghighi, J. (200). Factorial analysis of Beck depression inventory questionnaire on male students of Ahvaz Shahid Chamran University. Journal of Educational Sciences and Psychology, 8( & 4) (Persian) Reinherz, H. Z., Giaconia, R. M., Pakis, B., Silverman, A. B., & Frost, A. K. (99). Psychosocial risks for major depression in late adolescents: A longitudinal study. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2, Shahrivar, Z., Kousha, M., Moallemi, S., Tehrani-Doost, M., & Alaghbandrad, J. (200). The reliability and validity of kiddie-schedule for affective disorders and schizophrenia, present and life time version. Child and Adolescence Mental Health, 5(2), Strober, M., De Antonio, M., Schmidt-Lackner, S., Freeman, R., Lampert, C., & Diamond, J. (998). Early childhood attention deficit hyperactivity disorder predicts poorer response to acute lithium therapy in adolescent mania. Journal of Affective Disorders, 5, Strober, M., Morrell, W., Burroughs, J., Lampert, C., Danforth, H., & Freeman, R. A. (988). Family study of bipolar I disorder in adolescence: Early onset of symptoms linked to increased familial loading and lithium resistance. Journal of Affective Disorders, 5, Strober, M., Morrell, W., Lampert, C., & Burroughs, J. (990). Relapse following discontinuation of lithium maintenance therapy in adolescents with bipolar I illness: A naturalistic study. American Journal of Psychiatry, 47, Strober, M., Schmidt-Lackner, S., Freeman, R., Bower, S., Lampert, C., & DeAntonio, M. (995). Recovery and relapse in adolescents with bipolar affective illness: A five-year naturalistic, prospective follow-up. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 4, Young, R. C., Biggs, J. T., Ziegler, V. E., & Meyer, D. A. (978). A rating scale for mania: Reliability, validity and sensitivity. British Journal of Psychiatry,,

10 پرویز مولوي و همکاران Original Article Short-time Outcome Predictors of Bipolar Disorder Type I in Children and Adolescents 7 7 Abstract Objectives: This study aimed to evaluate the three and six month clinical and demographic outcome predictors (recurrence rate, the rate of hospitalization, severity of illness and recovery rates) in a group of children and adolescents with type I bipolar disorders. Method: The participants of this longitudinal and prospective study were 80 children and adolescents admitted in Roozbeh Hospital, Tehran, Iran with a diagnosis of type I bipolar disorder. Consecutive referrals were included in a prospective cohort. The participants were evaluated at admission, discharge, and follow-up at and 6 months, using demographic questionnaire, Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia- Present and Lifetime Version-Persian Version (K-SADS-PL-PV), Young Mania Rating Scale (Y-MRS), Children Depression Inventory (CDI), Beck Depression Inventory (BDI), and Clinical Global Impression (CGI). The Pearson correlation coefficient and multivariate regressions were used for data analysis. Results: The 6-month follow-up showed that there was a positive correlation between the severity of mania with male gender (p=0.0) and the severity of mania at admission (p=0.04). The rate of recurrence at the 6-month follow-up was correlated (p=0.05, r=0.22) with psychosis at admission. The duration of untreated disorder (p=0.0) had a positive correlation with the severity of global impairment at the 6 month follow-up. Conclusion: This study confirms the role of some demographic and clinical features in predicting the course of disease and response to treatment. Parviz Molavi a, Zahra Shahrivar *, Javad Mahmoodi Gharaee b, Sajjad Basharpoor c, Afshan Sharghi a, Fatemeh Nikparvar d * Corresponding author: Roozbeh Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran, IR. Fax: sharivar@sina.tums.ac.ir a Ardabil University of Medical Sciences, Ardabil, Iran; b Roozbeh Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran; c University of Mohaghegh Ardebili, Iran; d Shahid Beheshti University, Tehran, Iran. Key words: bipolar disorder; child and adolescent; outcome; predictor [Received: 2 June 20; Accepted: 4 Cotober 20]