Εμβολιασμοί στον σακχαροδιαβητικό ασθενή

Transcript

1 Εμβολιασμοί στον σακχαροδιαβητικό ασθενή Γιάννης Π. Κιουμής Αναπληρωτής Καθηγητής Πνευμονολογίας Λοιμωξιολογίας Γ. Ν. Θ. «Γ. Παπανικολάου»

2 Edward Jenner ( ) by John Raphael Smith Wellcome Library

3

4 Τα 10 μεγαλύτερα επιτεύγματα της ιατρικής 1. Η αποκάλυψη της δομής του DNA 2. To εμβόλιο κατά της ευλογιάς 3. Η ανακάλυψη της πενικιλίνης 4. Ο ανακάλυψη του ρόλου των μικροβίων 5. Η τεχνητή γονιμοποίηση 6. Η συνθετική ινσουλίνη 7. Η εφαρμογή στη διαγνωστική των ακτίνων Χ 8. Το τριπλό εμβόλιο (MMR) 9. Ο έλεγχος των γεννήσεων 10. Η αναισθησία στις χειρουργικές επεμβάσεις

5 Παράγοντες που σχετίζονται αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Peleg AY, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007 Μειωμένη αντισωματική απάντηση Διαταραχές της κυτταρικής ανοσίας Μειωμένος λόγος CD4/CD8 λεμφοκυττάρων - μεταβολές στη λειτουργία των φυσικών κυττάρων-φονέων - μειωμένη βλαστογένεση των λεμφοκυττάρων - ελαττωματική λειτουργία της IL-2 - μειωμένη φαγοκυτταρική λειτουργία των μονοκυττάρων Μειωμένη βιολογική λειτουργία των αντισωμάτων Ελαττωματική χημειοταξία και φαγοκυτταρική λειτουργία των πολυμορφοπυρήνων Παχυσαρκία με ένδεια λεπτίνης (Manusco P. Pulm Pharmacol Ther 2013)

6 Η παθοφυσιολογία των λοιμώξεων που σχετίζονται με τον σακχαρώδη διαβήτη

7 Μείζονες λοιμώξεις που σχετίζονται με τον σακχαρώδη διαβήτη

8 Συνιστώμενοι εμβολιασμοί στον διαβητικό ασθενή Recommended Adult Immunization Schedule - United States, 2012

9 November 2016

10 To φορτίο των λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού για τα ΤΕΠ των νοσοκομείων Ansaldi F, et al. Human Vac Immunother 2015

11 Οι σημαντικότερες πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις Πνευμονιοκοκκική νόσος Διεισδυτική (IPD) Μη διεισδυτική Βακτηριαιμία - βακτηριαιμική πνευμονία Μηνιγγίτιδα Πνευμονία Οξεία μέση ωτίτιδα Παραρινοκολπίτιδα

12 Η επίπτωση της νοσηρότητας και θνητότητας των IPD ανά ηλικιακή ομάδα

13 H επίδραση του σακχαρώδη διαβήτη στην πνευμονική λειτουργία Pitocco D, et al. Rev Diabet Stud 2012 A significant time-related effect of lung injury caused by diabetes has been detected in several longitudinal studies, showing an accelerated decline in lung function in patients with diabetes

14 Σακχαρώδης διαβήτης και πνευμονία Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη εμφανίζουν 3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από επιπλοκές που σχετίζονται με την πνευμονία Αkbar DH, et al. Acta Diabetol 2001 Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 έχουν 4,4 φορές και 1,2 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο νοσηλείας εξ αιτίας πνευμονίας, αντίστοιχα Τα άτομα που έχουν HbA1c 9% υπόκεινται σε 60% μεγαλύτερο κίνδυνο νοσηλείας εξ αιτίας πνευμονίας Ακόμη και όσοι έχουν HbA1c < 7% έχουν 22% αυξημένο κίνδυνο Kornum JB, et al. Diabetes Care 2008

15 Thorax, 2015

16 Ο κίνδυνος νοσηλείας εξ αιτίας IPD σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Kornum JB et al. Diabetes Care. 2008

17 Clinical and Vaccine Immunology 2012; 19(9):

18 PPV vs. PCV: Ομοιότητες και διαφορές Pitsiou GG, Kioumis IP. Resp Med 2011 PPV Περιέχει πολυσακχαρίδες της κάψας του πνευμονιοκόκκου Ενεργοποιεί τα Β-κύτταρα Δεν ενεργοποιεί τα Τ-κύτταρα και άρα δεν προκαλεί ανοσοποίηση των παιδιών < 2 ετών Δεν προκαλεί ανοσιακή μνήμη και αναμνηστική ενίσχυση της ανοσίας Δεν προκαλεί ανοσοποίηση των βλεννογόνων Καλύπτει περισσότερους ορότυπους από το PCV Προκαλεί την παραγωγή ειδικών για κάθε ορότυπο αντισωμάτων Είναι ασφαλές PCV Περιέχει πολυσακχαρίδες που έχουν συνδεθεί με μη-τοξική παραλλαγή της διφθεριτικής τοξίνης (CRM 197 ) Ενεργοποιεί τα Β- και Τ-κύτταρα Είναι έντονα ανοσοδιεγερτικό σε βρέφη, παιδιά και ενήλικες Προκαλεί ισχυρή ανοσιακή διέγερση και αναμνηστική ενίσχυση της ανοσίας Προκαλεί ανοσοποίηση των βλεννογόνων Προκαλεί έμμεση προστασία των μη εμβολιασμένων ατόμων Ακριβότερο από το PPV Είναι ασφαλές

19 Η κάλυψη και η αποτελεσματικότητα του PPV23 εμβολίου στα ηλικιωμένα άτομα CDC, Sep Shapiro ED, et al. N Engl J Med, 1991 Η κάλυψη των ηλικιωμένων ασθενών με το πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο στις ΗΠΑ κατά τα έτη Η αποτελεσματικότητα του πνευμονιοκοκκικού εμβολίου ανάλογα με την ηλικία των ασθενών. Σε κάθε ηλικιακή ομάδα τα 3 σημεία αντιστοιχούν στην αποτελεσματικότητα σε <3, 3-5 και >5 έτη

20 Η αποτελεσματικότητα του PPV στους ηλικιωμένους Jackson LA, et al. N Engl J Med 2003 Αναδρομική μελέτη σε ομάδα ασθενών >65 ετών από ασφαλιστικό φορέα των ΗΠΑ σε περίοδο 3 ετών Στόχος της μελέτης η καταγραφή των περιστατικών που: 1. νοσηλεύθηκαν με πνευμονία 2. η πνευμονία αντιμετωπίσθηκε εξωνοσοκομειακά 3. εμφάνισαν πνευμονιοκοκκική μικροβιαιμία 1428 νοσηλείες με πνευμονία, 3061 πνευμονίες με εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση, 61 μικροβιαιμίες Συμπεράσματα Τα εμβολιασμένα άτομα εμφάνισαν σημαντικά μικρότερο κίνδυνο μικροβιαιμίας Δεν μεταβλήθηκε ο κίνδυνος για πνευμονία, ανεξάρτητα από το επίπεδο αντιμετώπισης

21 To πρόβλημα της μειωμένης απαντητικότητας της 2 ης δόσης του 23-δύναμου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου Torling J, et al. Vaccine, 2003

22 H αποτελεσματικότητα του PPV23 στους ενήλικες Μια μετα-ανάλυση με ολοκληρωτικά αρνητικά αποτελέσματα (22 μελέτες, άτομα) Huss A, et al. CMAJ, 2009

23 PPV23 vaccination (alone) does not demonstrate clear efficacy to prevent pcap and CAP in elderly. Schiffner-Rohe J, et al. PLOS One 2016

24 Η επίδραση του παιδιατρικού εμβολιασμού με το PCV7 στις ΗΠΑ Klugman P. Phil Trans R Soc B, 2011 Παιδιά Ενήλικες Κουκίδες: κόκκινες = στελέχη του PCV7, μπλε = εκτός PCV7, πράσινες = 19Α

25

26 PCV13 vs. PPSV23 in naive subjects aged years of age: OPA GMT after dose 1

27 PCV13 vs. PPSV23 in PPSV23-exposed subjects 70 years of age OPA GMT ratio (1 month after first dose)

28 Τα σημαντικότερα αποτελέσματα της μελέτης CAPITA

29 Diao W, et al. Vaccine 2016 Συστηματική ανασκόπηση (7 τυχαιοποιημένες μελέτες, περιπτώσεις) Υψηλής ποιότητας ανάλυση των δεδομένων Το PPV23: - εμφάνισε ασθενή προστασία από την πνευμονία, ανεξαρτήτως αιτιολογίας, στα άτομα ετών υψηλού κινδύνου και >65 ετών - εμφάνισε μικρού βαθμού (στατιστικά μη σημαντική) προστασία στην ανάπτυξη και την έκβαση της πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας - δεν είχε επίδραση στη συνολική θνητότητα Επειδή όμως το PPV23 καλύπτει επιπλέον 11 ορότυπους που προκαλούν το 38% των ΙPDs σε άτομα >65 ετών συνιστάται η χορήγηση του σε συνδυασμό με το PCV13

30 CONCLUSION: In pneumococcal vaccine-naive adults years of age, an initial PCV13 augmented the antipneumococcal response to subsequent administration of PPSV23 for many of the serotypes in common to both vaccines. In contrast, an initial PPSV23 resulted in a diminished response to subsequent administration of PCV13 for all serotypes. With a relatively short 1-year interval between doses, responses after a second vaccination with PCV13 (PCV13/PCV13) or PPSV23 (PCV13/PPSV23) were non-inferior for a majority of serotypes compared with the initial PCV13 dose, probably reflecting the need for a longer interval between vaccine administrations.

31 Τα ποσοστά εμβολιασμού με PPV23 ενηλίκων με διάφορα χρόνια νοσήματα, στις ΗΠΑ (Δεκέμβριος 2006) Jackson LA, et al. BMC Infectious Diseases 2009 Στόχοι Healthy People 2010

32 Diabet. Med Patients admitted to hospital with diabetes mellitus remain at increased risk of pneumococcal infection despite a national immunization policy. Possible explanations for the elevated risk include low vaccine uptake or low effectiveness of available vaccine (PPV 23)

33 O κίνδυνος της γρίπης σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Οι ασθενείς με διαβήτη έχουν 6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο νοσηλείας εξ αιτίας της γρίπης σχετικά με την ομάδα ελέγχου Η γρίπη μπορεί να διεγείρει στεφανιαία επεισόδια στους διαβητικούς Ο αντιγριπικός εμβολιασμός έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικός: - 54% μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο, - 56% μείωση των επιπλοκών της γρίπης - 58% στη μείωση των θανάτων Looijmans-Van den Akker I,et al. Diabetes Care 2006

34 To ποσοστό των διαβητικών ασθενών που αναπτύσσουν προστατευτικό τίτλο αντισωμάτων είναι 73% έναντι 79-95% των υγιών ενηλίκων Στους διαβητικούς ασθενείς >65 ετών τα ποσοστά είναι 58% έναντι 79-80% αντίστοιχα Οι διαβητικοί που έχουν μεγαλύτερη ηλικία, χαμηλότερο ΒΜΙ και υψηλότερα ποσοστά HbA1c ανταποκρίνονται λιγότερο στον αντιγριπικό εμβολιασμό

35 Vaccine. 2015

36 Vamos EP, et al. CMAJ 2016 Influenza vaccination in people with type 2 diabetes was associated with reductions in rates of hospital admission for acute cardiovascular and respiratory diseases, and in all-cause mortality across 7 influenza seasons.

37 Παράγοντες που επηρεάζουν θετικά τον αντιγριπικό και αντιπνευμονιοκοκκικό εμβολιασμό των διαβητικών ασθενών Clancy U, et al. Ir Med J 2012 Για τον αντιγριπικό εμβολιασμό: - μεγάλη ηλικία - μεγάλη διάρκεια του διαβήτη - πρόσφατη επίσκεψη στο γιατρό Για τον αντιπνευμονιοκοκκικό εμβολιασμό: - η σύσταση του γιατρού - χρόνια νεφρική νόσος Η βελτίωση του εμβολιασμού μπορεί να επιτευχθεί σε στοχευμένες δράσεις σε ειδικές ομάδες ασθενών και ετήσιους ελέγχους των δράσεων

38 Comparison of clinical and functional parameters among non-responders (=1) and responders ( 4) to influenza vaccination among healthy elderly and elderly patients with T2DM No significant difference was found at any comparison but CMV seropositivity is associated with enhanced response to vaccination McElhaney JE, e al. BMJ Open Diabetes Research and Care 2015 HIA: Hemagglutination inhibition assay BMI, body mass index; CFS, Clinical Frailty Score; HIA, hemagglutination inhibition assay; HDL, high-density lipoprotein; LDL, low-density lipoprotein; PASE, Physical Activity Scale for the Elderly; T2DM, type 2 diabetes mellitus; TC, total cholesterol; TG, triglycerides; WC, waist circumference; WCC, white cell count

39 ΝΔ Clinical Infectious Diseases 2010; 50:175 83

40 Glennie S, et al. Mucosal Immunology 2016 H συνλοίμωξη με ιούς αυξάνει κατά σχεδόν 3 φορές τον κίνδυνο αποικισμού από S. pneumoniae Η ιογενής λοίμωξη μεταβάλει τον «άκακο» αποικισμό του ανώτερου αναπνευστικού από τον S. pneumoniae σε πραγματική απειλή επειδή αυξάνει: - τη μετάδοση - τη μικροβιακή πυκνότητα - την ευαισθησία στη λοίμωξη

41 Arch Intern Med. 2007;167:53-59

42 Η προφυλακτική δράση του αντιγριπικού εμβολίου και του PPV23 στους ηλικιωμένους είναι αθροιστική Mahamat A, et al. Hum Vaccin Immunother 2013 Μελέτη σε άτομα >65 ετών στη Γαλλία Παρακολούθηση 1 έτους Η θνητότητα ήταν: - 17,9% για όσους έλαβαν τα δύο εμβόλια - 20,8% για όσους έλαβαν το αντιγριπικό εμβόλιο - 22,5% για όσους έλαβαν το αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο - 24,7% για όσους δεν εμβολιάσθηκαν O διπλός εμβολιασμός μείωσε τη θνητότητα κατά 27%, και ο αντιγριπικός εμβολιασμός κατά 16% Ο αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός δεν είχε στατιστικά σημαντική επίδραση

43 Chia-Sheng K, et al. Medicine 2016 PPV23 vaccination was effective in prevention of pneumococcal disease and reduction of medical utilization among diabetic elderly aged 75 and older Receiving both flu and pneumococcal vaccines resulted in additive effects

44 Εμβολιασμός των διαβητικών ασθενών έναντι της ηπατίτιδας Β: Γιατί και πώς Ο κίνδυνος οξείας ηπατίτιδας Β είναι διπλάσιος στους διαβητικούς ασθενείς. Ο κίνδυνος προκύπτει κυρίως από την ανεπαρκή απολύμανση των μετρητών σακχάρου που χρησιμοποιούνται μεταξύ των ασθενών Reilly ML, et al. 49 th IDSA meeting, 2011 Thompson ND, Perz JF. J Diabetes Sci Thechnol 2009 Klonoff DC, Pertz JF. J Diabetes Sci Technol 2010 Συνιστάται ο εμβολιασμός των ασθενών ηλικίας ετών. Μεγαλύτερες ηλικίες να εμβολιάζονται ανάλογα με την κλινική εκτίμηση CDC, ACIP recomendations, MMWR 2011 Στις ΗΠΑ, η συμμόρφωση των ασθενών στον εμβολιασμό έναντι της ηπατίτιδας Β (έναρξη εμβολιασμού συμπλήρωση των 3 δόσεων) ήταν μηδενική! Alcusky MJ, Pawasauskas J. Clin Diab 2015

45 Οι ασθενείς με διαβήτη πρέπει να εμβολιάζονται με το Tdap;

46 Diabetic Medicine 2015 People with any of several underlying diseases, including diabetes, were found to have an increased risk for HZ Varicella vaccine enhances VZV specific immunity not only for children, but also for elderly people acquiring cell-mediated immunity to VZV Live, attenuated VZV vaccine (zoster vaccine, Zostavax) is safe and effective for older adults, however, current recommendations preclude its use in immunocompromised patients Varicella zoster vaccine did not enhance immunity to VZV in elderly people with diabetes

47