ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ

Transcript

1 ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ Ε Ζακυνθινός SHOCK

2 ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ (SHOCK) - ορισµός Με το όρο shockχαρακτηρίζεται η κατάσταση κατά την οποία συμβαίνει μείωση της άρδευσης των ιστών, με αποτέλεσμα μείωση της ιστικής οξυγόνωσης SHOCK= ελάττωση άρδευσης / οξυγόνωσης των ιστών

3 Κυκλοφορική Καταπληξία (Shock): Χαρακτηρίζεται η κλινική κατάσταση, κατά την οποία η αιμάτωση των οργάνων δεν επαρκεί για την κάλυψη των αναπνευστικών και μεταβολικών τους αναγκών. SHOCK is an acute circulatory failure, characterized by dysfunction of the microcirculation, inadequate blood flow to vital organs and inability of the body cell mass to metabolize the nutrients normally. The rude unhinging of the machinery of life Gross 1872

4 ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Ε ιµένουσα Υ όταση (ΣΑΠ < 90 mmhg ή ΜΑΠ < 65 mmhg για > 30 mins ή ανάγκη για υ οστηρικτική θερα εία για να διατηρηθεί η ΣΑΠ > 90 mmhg ή ΣΑΠ > 40 mmhg Γαλακτικό οξύ > 2 mg/dl

5 Shock and Resuscitation ΣΤΟΧΟΣ: Παθοφυσιολογία και Θερα εία Κατανόηση των τύ ων του Shock

6 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΥΣΠΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ ΟΓΚΟΣ ΠΑΛΜΟΥ = Προφόρτιο Μεταφόρτιο Συσταλτικότητα ΠΡΟΦΟΡΤΙΟ ΜΕΤΑΦΟΡΤΙΟ ΟΓΚΟΣ ΠΑΛΜΟΥ - Synergistic LV contraction - LV wall integrity - Valvular competence ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ

7 The Big Picture in Failure Heart Veins Arteries Preload Contractility Afterload Need volume to increase stretch, Frank Starling Need constriction to maintain pressure Needs contractility and rate to maintain output

8 Καρδιακή Παροχή

9 Μεταφόρτιο ιαφορετική αντίδραση στα διάφορα shocks ως Αιτία ή Α οτέλεσµα

10 Mορφές της κυκλοφορικής κατα ληξίας (shock)

11 Shock Yποογκαιμικό Καρδιογενές Distributive (αγγειοδιασταλτικό shock με χαμηλές αγγειακές αντιστάσεις) Νευρογενές Αναφυλακτικό Σηπτικό 7

12 Common Shock Syndromes Septic Shock Severe infection with systemic inflammation Hypovolemic Shock Severe hemorrhage Extensive trauma Burns Gastrointestinal loss Cardiogenic Shock Myocardial infarction Mechanical complications Gastrointestinal loss Extrinsic compression Outflow obstruction Reduced Tissue Perfusion

13

14 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ MAP = CO x SVR MAP = SV x HR x SVR Καρδιογενές Ολιγαιμικό Κατανομής

15 Τύποι της καταπληξίας Ελάττωση του συνολικού όγκου κυκλοφορούντος αίματος Υποογκαιμική: ανεπάρκεια κυκλοφορούντος ΟΓΚΟΥ αίματος Καρδιογενής: ανεπάρκεια της καρδιάς ως ΑΝΤΛΙΑΣ Κατανομής (Distributive): ανεπάρκεια ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ δικτύου Νευρογενής: νευρικές μεταβολές του τόνου των λείων μυών των αγγείων Αναφυλακτική: ανοσολογικές διεργασίες ή αλλεργικές αντιδράσεις Σηπτική: συστηματική φλεγμονώδης απάντηση σε μικροοργανισμούς και/ή κατεστραμμένους ιστούς

16 ΙΑΦΟΡΑ ΚΑΡ ΙΟΓΕΝΟΥΣ-ΟΛΙΓΑΙΜΙΚΟΥ SHOCK Προφόρτιο

17 ΚΑΡ ΙΟΓΕΝΕΣ SHOCK Μεταφόρτιο Προφόρτιο Groeneveld et al. Crit Care 2005

18 ΟΛΙΓΑΙΜΙΚΟ SHOCK ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ SHOCK Προφόρτιο Μεταφόρτιο Groeneveld et al. Crit Care 2005

19

20 ιάφορες αιτίες Ανε αρκής αιµατική ροή Ανε άρκεια κυκλοφορικού ιαταραχές Μεταβολισµού ιάφορα κλινικά σύνδροµα

21 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Κύκλοςκιτρικού οξέος, οξειδωτική φωσφορυλίωση

22 PATHOPHYSIOLOGY OF SHOCK SYNDROME Cells switch from aerobic to anaerobic metabolism lactic acid production Cell function ceases & swells membrane becomes more permeable electrolytes & fluids seep in & out of cell Na+/K+ pump impaired mitochondria damage cell death

23 Το α οτέλεσµα είναι διαδοχικά κυτταρικός θάνατος βλάβη τελικού οργάνου σύνδροµο δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων θάνατος

24

25 SHOCK-ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Angele A, et al. Critical Care :218

26 SHOCK-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Βασικοί Δείκτες δυσλειτουργίας οργάνων Αρτηριακή υποξυγοναιμία(pao 2 /FiO 2 <300)(ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ) Οξέως εμφανιζόμενη ολιγουρία(<0,5 ml/kg/ώρα για 2 ώρες) Κρεατινίνη ορού >2 mg/dl(νεφρα) Διαταραχές πηκτικότητας(inr >1,5 ή aptt >60 secs) (ΠΗΞΗ) Θρομβοπενία(PLT < /μL) Υπερχολερυθριναιμία (ολική χολερυθρίνη ορού >2 mg/dl) (ΗΠΑΡ) Διαταραχές επιπέδου συνείδησης(κνσ) Αιμοδυναμικοί δείκτες ΣΑΠ <90 mmhg, ΜΑΠ <65 mmhg, ή πτώση ΣΑΠ >40 mmhg Herbert HK Am Surg 2011 Levy Crit Care Med 2003

27 ΑΝΑΛΥΣΗ

28 Καρδιογενές shock Μείωση συσταλτικότητας Μηχανικό εµπόδιο στην εξώθηση αίµατος Οξύ έµφραγµα µυοκαρδίου Απώλεια µάζας αριστερής κοιλίας Ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας Ανεύρυσµα αριστερής κοιλίας Καρδιοµυοπάθεια Θλάση µυοκαρδίου Μυοκαρδίτις Αρρυθµίες/αποκλεισµοί Βαλβιδοπάθεια ιαχωριστικό ανεύρυσµα αορτής Ρήξη µεσοκοιλιακού διαφράγµατος Μαζική πνευµονική εµβολή Καρδιακός επιπωµατισµός

29 Αίτια καρδιογενούς καταπληξίας Συστολική λειτουργία EM (>40% νέκρωση μυός)

30 Ventricular Septal Rupture Free Wall Rupture Mitral Regurgitation (Pap. M. dysfunction) Incidence 1-2% 1-6% 1-2% Timing 3-5 d p MI 3-6 d p MI 3-5 d p MI Phy Exam murmur 90% JVD murmur 50% Thrill Common No Rare Echo Shunt Peric. Effusion Regurg. Jet PA cath O 2 step up Diast Press Equal. c-v wave in PCW Images:Courtesy of W D Edwards (Mayo Foundation) Data: Lavocitz. CV Rev Rpt 1984;5:948; Birnbaum. NEJM 2002;347:1426.

31 Ε.Μ - Ελαττωμένη CO and BP ενεργοποίηση RAAS ενεργοποίηση SNS Όγκος αίματος (προφορτίο) Πνευμονική και συστηματική υπεραιμία(συμφόρηση) MVO 2 Ελαττωμένη συσταλτικότητα Ελάττωση μεταφοράς O 2 SVR (μεταφορτίο) Ελαττωμένη CO και αιμάτωση οργάνων Βλάβη κυτταρικού μεταβολισμού

32 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ CARDIAC OUTPUT PCWP ΔΥΣΠΝΟΙΑ ACTIVATION OF RENIN ANGIOTENSIN SYSTEM ACTIVATION OF S/S SYSTEM CARDIAC ISCHAEMIA LEFT VENTRICULAR FUNCTION INCREASED HEART RATE INCREASED SYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE INCREASED PRELOAD

33 OXYGEN EXTRACTION Κύτταρο O 2 CO x {1,34xSaO2 xhgb+(0,0031xpao 2 )} CO x {1,34xSvO 2 xhgb+(0,0031xpao 2 )} Αρτηριακή Ροή (CO) O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 O capillary 2 Φλεβική Ροή (CO) VO 2 = CO x Hb X 13.4 X (SaO 2 - SvO 2 ) SvO 2 = SaO 2 - VO 2 /CO x Hb X 13.4 (Adapted from the ICU Book by P. Marino)

34 Mixed venous hemoglobin-o 2 saturation (SVO 2 ) Nl = 70-75% O 2 content low Arterial Hemoglobin-O 2 saturation Nl = 95% O 2 content high

35 Flow-dependent O2 Uptake Mixed venous hemoglobin-o2 saturation (SVO2) <70% O2 content very low Arterial Hemoglobin-O2 saturation Nl = 95% O2 content high

36 SHOCK ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ

37 Νευρογενής καταπληξία Αίτια: Αναισθησία νωτιαίου μυελού (Υπαραχνοειδής) Βλάβη νωτιαίου μυελού (τραυµατική) όνος φάρµακα νευρολογικές αθήσεις

38 Νευρογενές shock Μηχανισµός: α ώλεια της αυτόνοµης νεύρωσης του καρδιαγγειακού συστήµατος (αρτηριόλια, φλέβες, µικρές φλέβες)

39 Νευρογενής Κατα ληξία Βλάβη του νωτιαίου μυελού

40 Νευρογενές shock Χαρακτηρίζεται α ό α ώλεια του αγγειακού τόνου Κλινικά σηµεία: υ όταση, βραδυκαρδία, αιµοδυναµική αστάθεια Θερα ευτική αντιµετώ ιση: υγρά και αγγειοσυσ αστικά φάρµακα

41 Ση τικό shock Μηχανισµός: έκλυση φλεγµονωδών ουσιών - µεσολαβητών, οι ο οίες οδηγούν σε 1. βλάβη του ενδοθηλίου των µικρών αγγείων 2. άρεση του αγγειακού δικτύου ΑΙΤΙΑ: Σήψη

42 Βακτηριαιμία Gram + Gram - Απελευθέρωση ενδοτοξινών, προτεασών, άλλων μεσολαβητών Απελευθέρωση ενδοτοξινών και ενζύμων Σύστημα συμπληρώματος Καταρράκτης πήξης Σύστημα κινίνης Δράση ουδετεροφίλων, μακροφάγων Απελευθέρωση μεσολαβητών και προφλεγμονωδών κυτοκινών

43 Παθοφυσιολογία σήψης Nguyen H et al. Severe Sepsis and Septic-Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;42:28-54.

44 Απελευθέρωση μεσολαβητών και προφλεγμονωδών κυτοκινών Βλάβη ενδοθηλίου SVR Υπόταση Καταστολή του μυοκαρδίου Λευκοπενία Θρομβοπενία Γαλακτική οξέωση Νέκρωση ιστών Αγγειακή διαρροή (leak) Πνευμονικό οίδημα Δυσλειτουργία οργάνων και ανεπάρκεια

45 Παθοφυσιολογία της Σοβαρής Σήψης-MOP έρα α ό BP Ενδοθήλιο Οργανισµοί Tissue Factor Monocyte IL-6 IL-1 TNF- ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ ΤΗΣ ΠΗΞΗΣ Factor VIIIa Factor Va THROMBIN TAFI PAI-1 Suppressed fibrinolysis Neutrophil Fibrin Tissue Factor IL-6 Fibrin clot Φλεγµονώδης αντίδραση στη λοίµωξη Θροµβωτική αντίδραση στη λοίµωξη Ινωδολυτική αντίδραση στη λοίµωξη 18/05/2018

46 ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟ SHOCK Αποτέλεσμα αλλεργικής αντίδρασης ή αντίδρασης αντιγόνου-αντισώματοςαντισώματος (τροφές, φάρµακα, δήγµατα εντόµων, µετάγγιση) Προκαλείται απελευθέρωση ισταμίνης, σεροτονίνης, και βραδυκινίνης, που προκαλούν αγγειοδιαστολή και αυξημένη τριχοειδική διαπερατότητα Πρόκληση βρογχόσπασμου

47 Αλλεργιογόνα IgE αντισώματα Αποκοκκίωση ιστιοκυττάρων Διαπερατότητα αγγείων Οίδημα Αγγειοδιαστολή ελάττωση SVR Σχετική υποογκαιμία Εξωαγγειακός σπασμός λείων μυών Βρογχόσπασμος Ελάττωση CO, μειωμένη μεταφορά Ο 2

48 Υποογκαιμικό SHOCK

49 ΟΛΙΓΑΙΜΙΚΟ SHOCK Προφόρτιο PP CVP PAWP SVR Groeneveld et al. Crit Care 2005

50 Στάδια υποογκαιμίας Αρχικό: Χαρακτηρίζεται από ελάττωση της ιστικής αιμάτωσης μόνο σε κυτταρικό επίπεδο Αρχίζει να εξελίσσεται όταν έχουμε ελάττωση του ενδοαγγειακού όγκου μέχρι 15%

51 Στάδια υποογκαιμίας ΣΤΑ ΙΑ ΤΟΥ SHOCK Αντιρροπούμενο: Αρχικά HR and SVR αυξάνουν ελάττωση της υδροστατικής πίεσης στα τριχοειδή: μετακίνηση ISF στον αγγειακό χώρο Ο σπλήνας κινητοποιεί τα αποθέματα αίματος (συνήθως cc max) Η ρενίνη προκαλεί αγγειοσύσπαση και διεγείρει την απελευθέρωση αλδοστερόνης και ADH

52 Μη αντιρροπούμενο: Στάδια υποογκαιμίας Απώλεια % του συνολικού όγκου αίματος Κίνδυνος δυσλειτουργίας οργάνων Πτώση της αρτηριακής πίεσης και αδύναμος σφυγμός Τα συμπτώματα εξειδικεύονται ανάλογα με το όργανο Εγκέφαλος, καρδιά, νεφροί, ήπαρ, πνεύμονες, πήξη

53 Στάδια υποογκαιμίας Μη αναστρέψιμο: Απώλεια >40% του Σ.Ο.Α ( 2000ml) Δεν υπάρχει πλέον αντιρρόπηση Το στάδιο αυτό είναι σχεδόν πάντοτε μη αναστρέψιμο Οδηγεί σε κυτταρική νέκρωση και ανεπάρκεια πολλών οργάνων

54 Στάδια Οξείας υποογκαιμίας Class I Class II Class III Class IV Blood loss < 750 cc 0-15% % % >2000cc >40% HR Normal PP Normal BP Normal Normal UOP Normal Normal Decreased Negligible Mental Normal Anxious Confused Lethargic Fluid Crystalloid Crystalloid Crys+blood Crys+blood *ATLS; 70kg male

55 Συνεχιζόμενη απώλεια αίματος Ανεπάρκεια αντιρροπιστικών μηχανισμών CO SVR Κυτταρική υποξία και αναερόβιος μεταβολισμός Εξασθένηση κυτταρικού μεταβολισμού

56 Δείκτης καταπληξίας (shock index) 1) Αρχικό HR SI = 2) Αντιρροπούμενο SBP 3) Μη αντιρροπούμενο 4) Μη αναστρέψιμο

57

58 Συνήθη κλινικά χαρακτηριστικά του shock

59 Συνήθη κλινικά χαρακτηριστικά του shock: Υ όταση (όχι α όλυτα αναγκαία!) - Aπόλυτη συστολική πίεση< 90 mmhg - Σχετική (πτώση στη συστολική αρτηριακή πίεση> 40 mmhg) Κρύο, υγρό δέρµα (αγγειοσυσπαστικός αγγειοσυσπαστικός µηχανισµός για να οδηγηθεί το αίµα στα ζωτικά όργανα) - εξαίρεση: το ζεστό δέρµα στην πρώιµη φάση του distributive shock Ολιγουρία (µείωση άρδευσης νεφρών) ιαταραχή επιπέδου συνείδησης (µείωση άρδευσης εγκεφάλου) Εργαστηριακό εύρηµα του shock: Μεταβολική οξέωση (αύξηση λόγω αναερόβιου µεταβολισµού και µειωµένη κάθαρση του γαλακτικού οξέος

60 Shock Θυµόσαστε πως γίνεται γρήγορη εκτίµηση της αρτηριακής πίεσης µε τη βοήθεια των σφύξεων; Αν ψηλαφάτε σφυγμό, τότε η ΣΑΠ έχει τουλάχιστον αυτή την τιμή

61 SHOCK-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ανάλογα µε την αιτία

62 SHOCK-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αρχική αναζωογόνηση (επίτευξη βασικών στόχων τις 6 πρώτες ώρες) Η αρχική ανάνηψη θα πρέπει να ξεκινάει στο κλινικό τμήμα ή στα ΤΕΠ και δεν θα πρέπει να καθυστερεί μέχρι να μεταφερθεί ο ασθενής σε ΜΕΘ

63 Treatment of Shock Prioritized approach Must address and treat sequentially: PRELOAD AFTERLOAD PUMP QUESTIONs: What type of fluid How Much End Point of Resuscitation

64 Αιµοδυναµική εικόνα σε διάφορετικά είδη shock PCWP CVP CO SVR υποογκαιμικό χαμηλή χαμηλή χαμηλή υψηλές καρδιογενές υψηλή υψηλή χαμηλή υψηλές σηπτικό Χαμηλή/φυ σιολογική Χαμηλή/ φυσιολογική υψηλή χαμηλές νευρογενές χαμηλή χαμηλή χαμηλή/ φυσιολογική χαμηλές PCWP = πίεση ενσφήνωσης πνευµονικών τριχοειδών, CVP = κεντρική φλεβική πίεση, CO = καρδιακή παροχή, SVR = αντιστάσεις των αγγείων της συστηµατικής κυκλοφορίας (συστηµατικές - περιφερικές - αγγειακές αντιστάσεις)

65 Αιμοδυναμική εικόνα σε διάφορετικά είδη shock

66 OXYGEN EXTRACTION Κύτταρο O 2 Αρτηριακή Ροή (CO) O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 O 2 O capillary 2 Φλεβική Ροή (CO) SvO 2 = SaO 2 -VO 2 / COx Hb x 13.4 VO 2 = CO x Hb X 13.4 X (SaO 2 - SvO 2 ) (Adapted from the ICU Book by P. Marino)

67 Στόχοι αντιµετώ ισης ABCDE Airway control work of Breathing optimize Circulation assure adequate oxygen Delivery achieve End points of resuscitation

68 Airway (αεραγωγοί) Εκτιµάται η ανάγκη διασωλήνωσης, αλλά θυµηθείτε: η διασωλήνωση µ ορεί να ε ιδεινώσει την υ όταση Τα κατασταλτικά µ ορεί να ελαττώσουν την ίεση Οι θετικές ιέσεις κατά τον αερισµό µειώνουν το ροφορτίο Μ ορεί να χρειαστεί ανα λήρωση όγκου ριν την διασωλήνωση για αποφυγή αιµοδυναµικής κατάρριψης

69 Έλεγχος έργου ανα νοής Οι ανα νευστικοί µύες α αιτούν µεγάλα οσά οξυγόνου Η ταχύπνοια µπορεί να οδηγήσει σε µεταβολική οξέωση (?) Ο µηχανικός αερισµός και η καταστολή ελαττώνουν το έργο της ανα νοής και βελτιώνουν την ε ιβίωση

70 ιατήρηση αροχής οξυγόνου Μείωση των απαιτήσεων σε οξυγόνο Η αναισθησία και τα αγχολυτικά χαλαρώνουν τους µύες και και βοηθούν στην αποφυγή του ρίγους Παρακολούθηση των ε ι έδων γαλακτικού οξέος ή κορεσµού φλεβικού αίµατος για την εκτίµηση της απόδοσης οξυγόνου στους ιστούς.

71 ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΚΟ-ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ SHOCK ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ «Στοχευμένη χορήγηση υγρών» ΌΧΙ σε προσέγγιση «ένα μέγεθος ταιριάζει σε όλους»

72 SHOCK-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Stages of Fluid Therapy 4 Phases or Stages of resuscitation Rescue, Optimization, Stabilization, De-escalation escalation (ROS ROS-D)

73 SHOCK-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Patients' volume status at different stages of resuscitation Figure

74 SHOCK-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ο τύπος του υγρού O ρυθμός της χορήγησης του Μέθοδοι παρακολούθησης χορήγησής του θα ρέ ει ε ίσης να εξετάζονται ροσεκτικά και εξατοµικευµένα Murugan R, Kellum JA.. Fluid balance and outcome in acute kidney injury: is fluid really the best medicine? Crit Care Med 2012 Myburgh JA, Mythen MG.. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013 Reinhart K, Perner A, Sprung CL, et al.. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Intensive Care Med 2012

75 Κυκλοφορία αίµατος Iσότονα κρυσταλλοειδή Άµεσοι στόχοι: ΚΦ: 8-12 mm Hg Αποβολή ούρων 0.5 ml/kg/hr (30 ml/hr) Βελτίωση καρδιακού ρυθµού MAΠ mmhg Κορεσµός φλεβικού αίµατος σε οξυγόνο > 70% Mπορεί να χρειαστούν L υγρών εν βοηθά η χορήγηση κολλοειδών

76 Early Goal-Directed Therapy (EGDT) Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock Emanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group Volume 345: November Number 19 Κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 ωρών, οι θεραπευτικοί στόχοι που πρέπει να επιτευχθούν είναι: Κεντρική φλεβική πίεση (CVP) 8-12 mmhg (12-15 σε μηχανικά αεριζόμενους) Μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑP) 65 mmhg Παραγωγή ούρων 0,5 ml/kg/h Κορεσμός οξυγόνου κεντρικής φλέβας (άνω κοίλη φλέβα) ή μεικτού φλεβικού αίματος 70%.

77 Treatment Algorithm Rivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J Med. 2001:345:

78 Design EGDT Randomized, Blinded, Controlled trial Patients 263 adults with severe sepsis and lactate > 4 or septic shock Intervention 6 hours of algorithmic care which optimized CVP 8-12 MAP > 65 ScvO 2 > 70% Outcome Mortality in house, 28 day, and 60 day

79 Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:

80 Vasopressors in septic shock NOREPINEPHRINE vs. DOPAMINE 80

81 ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΑ Martin C et al. Crit Care Med. 2000

82 ΤΕΛΟΣ!!!!!

83 Θεραπεία Αναφυλακτικής Καταπληξίας Απομάκρυνση του αντιγόνου!! Να αποκατασταθεί ο αγγειακός τόνος και ο όγκος υγρών Η Η αδρεναλίνη Αντί-ισταμινικά χρησιμοποιούνται για να σταματήσουν τις φλεγμονώδεις αντιδράσεις Βρογχοδιασταλτικά ή/και στεροειδή για την διάνοιξη των αεραγωγών

84

85 SV Καµ ύλη ίεσης-όγκου Όγκος Παλµού Προφόρτιο Μεταφόρτιο Συσταλτικότητα

86

87 Συσταλτικότητα Συσ αστικότητα

88 Καμπύλη του Starling και φλεβική επιστροφή

89 Ινότρο α σε φυσιολογική καρδιά

90 Ινότροπα σε καρδιά με ελαττωμένη συσταλτικότητα

91 Μειωµένο µεταφόρτιο σε φυσιολογική καρδιά

92 Μείωση µεταφορτίου σε καρδιά µε ελαττωµένη συσταλτικότητα

93 Μείωση ενδοτικότητας

94

95 Καµ ύλη του Starling και φλεβική ε ιστροφή VR=Pms-Pra / RVR VR=Venous return Pms=mean systemic pressure RVR=Resistance to venous return

96 Καµ ύλη ίεσης-όγκου Όγκος Παλµού Προφόρτιο Μεταφόρτιο Συσταλτικότητα

97 Μείωση µεταφορτίου σε καρδιά µε ελαττωµένη συσταλτικότητα

98 Groeneveld et al. Crit Care 2005

99 Staub et al. Chest

100

101 EGDT Results % 28-day Mortality P = 0.01* % Κλασική Θεραπεία n=133 EGDT n=130 *Key difference was in sudden CV collapse, not MODS Rivers E. N Engl J Med 2001;345:

102

103 SHOCK-ΟΡΙΣΜΟΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

104

105 MAΠ< 60 mm Hg, Κλινικά σηµεία Shock Φλεβοκομβική ταχυκαρδία >90 beats/min Αριθμός αναπνοών <7 or >29 breaths/min Αποβολή ούρων <0.5cc/kg/hr Mεταβολική οξέωση K l k j Υποξαιμία:0-50χρ: <90mmHg; 51-70χρ: <80mmHg; >71χρ<70mmHg;

106 SHOCK-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Πρωτεύοντα ευρήµατα: Υ όταση: απόλυτη (συστολική αρτηριακή πίεση <90 mmhg) ή Σχετική (πτώση στη συστολική αρτηριακή πίεση> 40 mmhg) Ολιγουρία Νοητική διαταραχή (ανησυχία, σύγχυση ή παραλήρηµα, θόλωση της συνείδησης, κώµα) ροσερό, υγρό δέρµα: ισχυροί αγγεισυσπαστικοί µηχανισµοί µε στόχο την εξασφάλιση άρδευσης στα ζωτικά όργανα (καρδιά, εγκέφαλος, σπλάχνα) Μεταβολική οξέωση (αύξηση λόγω αναερόβιου µεταβολισµού και µειωµένη κάθαρση του γαλακτικού οξέος από το ήπαρ, τα νεφρά και τους σκελετικούς µύες

107 SHOCK-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ είκτες δυσλειτουργίας οργάνων Αρτηριακή υποξυγοναιµία (PaO 2 /FiO 2 <300) Οξέως εµφανιζόµενη ολιγουρία (<0,5 ml/kg/ώρα για 2 ώρες) Κρεατινίνη ορού >2 mg/dl ιαταραχές πηκτικότητας (INR >1,5 ή aptt >60 secs) Θροµβοπενία (PLT < /µL) Υπερχολερυθριναιµία (ολική χολερυθρίνη ορού >2 mg/dl) ιαταραχές επιπέδου συνείδησης Αιµοδυναµικοί δείκτες ΣΑΠ <90 mmhg, ΜΑΠ <65 mmhg, ή πτώση ΣΑΠ >40 mmhg Herbert HK Am Surg 2011 Levy Crit Care Med 2003

108 ραστηριότητα κυριωτέρων αγγειοδραστικών φαρµάκων ου χορηγούνται στην κυκλοφορική κατα ληξία (shock) φάρμακο ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ Περιφερικοί α καρδιακοί β1 περιφερικοί β2 ντοπαμινεργικοί (αγγειοσύσπαση) (καρδιακή (αγγειοδιαστολή) διέγερση) DA1 DA2 Norepinephrine epinephrine dopamine dobutamine

109 Μηχανισμοί καταπληξίας Η καταπληξία είναι μία κατάσταση ανεπαρκούς ιστικής αιμάτωσης ή ανεπαρκούς μεταφοράς οξυγονωμένου αίματος και θρεπτικών ουσιών. Η αιματική ροή διαμέσου της αγγειακής κοίτης εξαρτάται άμεσα από την πίεση διήθησης (την διαφορά μεταξύ αρτηριακής και φλεβικής πίεσης).

110 ΟΓΚΟΣ ΠΑΛΜΟΥ = Προφόρτιο Μεταφόρτιο Συσταλτικότητα

111 SVR = (8µl)/(πr 4 ) (l = µήκος, µ = γλοιότητα) SVR = (8µl)/( r 4 ) (l = µήκος, µ = γλοιότητα)

112 Κυριώτερες µορφές της κυκλοφορικής κατα ληξίας (shock) ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΚΟ shock (µείωση προφορτίου) - Αιµορραγία - Απώλεια υγρών (έµετοι, διάρροιες, εγκαύµατα) ΚΑΡ ΙΟΓΕΝΕΣ shock (ανεπάρκεια καρδιακής αντλίας και µείωση του όγκου παλµού) - Έµφραγµα, αρρυθµία, στένωση αορτικής, ανεπάρκεια µιτροειδούς βαλβίδας, καρδιοµυοπάθεια - Εξωκαρδιακά αίτια (π.χ. πνευµονική εµβολή, επιπωµατισµός) shock ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ (DISTRIBUTIVE) (αγγειοδιασταλτικό shock, χαµηλές αγγειακές περιφερικές αντιστάσεις) - ΣΗΠΤΙΚΟ, -ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟ ΚΑΙ -ΝΕΥΡΟΓΕΝΕΣ shock

113 Adequate Oxygen Delivery? DO 2 = CΟx O 2 content=co x Hb x13.4 x SaO 2 Demand Consumption

114 Απώλεια τόνου του συμπαθητικού Μαζική αγγειοδιαστολή Ελαττωμένες SVR, συγκέντρωση αίματος στην περιφέρεια Σχετική υποογκαιμία Ελαττωμένη CO και BP Ελάττωση μεταφοράς O 2 Διαταραχή κυτταρικού μεταβολισμού

115 ΗΛΑ Η???

116 SHOCK ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ Ελαττωμένος κυκλοφορών όγκος Ελαττωμένη καρδιακή παροχή και αρτηριακή πίεση RAAS ενεργοποίηση, Μετακίνηση υγρών έκλυση ADH και ερυθροκυττάρων SNS ενεργοποίηση Κατακράτηση Να και ύδατος Αυξημένος όγκος αίματος Αγγειοσύσπαση Ταχυκαρδία Αυξημένη καρδιακή παροχή και αρτηριακή πίεση

117 Υποογκαιμικό Οφείλεται σε απώλεια αίματος (αιμορραγία), πλάσματος (εγκαύματα), ή ενδιαμέσου υγρού (έμετος, διάρροια, υπερβολική διούρηση ή εφίδρωση, υπεργλυκαιμία)

118 Αιμοδυναμική στην υποογκαιμία Ελάττωση του όγκου οδηγεί σε ελάττωση του προφορτίου CVP PAWP Ελάττωση του όγκου οδηγεί σε ελάττωση της CO και MAP Αντιρροπιστικοί μηχανισμοί προσπαθούν να διορθώσουν αυτές τις αλλαγές Απελευθέρωση κατεχολαμινών θα αυξήσει τις SVR

119

120 ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ (SHOCK) ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ!!!!!!!!!! Αναγνώριση και θεραπεία ΕΓΚΑΙΡΑ!!! (κατά τη διάρκεια της αντιρροπούµενης φάσης) Ταχυκαρδία, ταχύπνοια Ανησυχία Ευερεθιστότητα ρώιµα σηµεία shock Πτώση αρτηριακής πίεσης = όψιµο σηµείο του shock Ταχυκαρδία, ωχρότητα, βραδύτητα στην τριχοειδική ε ανα λήρωση = shock µέχρι α οδείξεως του εναντίου

121 Systemic pathophysiologic responces of Shock Redistribution of blood flow Low blood flow Skin,fat,skeletal muscls,kidney,intestines Heart, brain normal or

122 SHOCK-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ευτερεύοντα ευρήµατα (δείχνουν συγκεκριµένο τύπο σοκ): από το ιστορικό τη φυσική εξέταση εργαστηριακές εξετάσεις απεικόνιση Αυτά τα ευρήµατα δεν είναι ούτε ευαίσθητα ούτε ειδικά και ΕΝ ρέ ει να καθυστερήσουν τις ροσ άθειες ανάνηψης

123 ιάγνωση της κατα ληξίας Φυσική εξέταση (VS, VS, επίπεδο συνείδησης, χρώµα δέρµατος, θερµοκρασία, σφύξεις, κ.λ.π.) Εστία λοίµωξης Εργαστηριακός έλεγχος: Γενική αίµατος Βιοχηµικός έλεγχος Γαλακτικό οξύ Έλεγχος πηκτικού µηχανισµού Καλλιέργειες Aέρια αίµατος