ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ?

Transcript

1 ιαφάνεια 1 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗ και ο ρόλος της ρεοκαρδιογραφίας ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ, MD, Ph.D. Η αιµοδυναµική είναι σηµαντικό κεφάλαιο της ιατρικής. Για πολλά χρόνια οι αιµοδυναµικές πληροφορίες δεν χρησιµοποιούνταν στην ευρεία ιατρική πρακτική λόγω αδυναµίας εύκολης λήψης τους, µε αποτέλεσµα, οι ιατροί να έχουν αποξενωθεί απ αυτήν, αφού θεωρείτο υπόθεση επεµβατικών εργαστηρίων. Σήµερα τα πράγµατα έχουν αλλάξει, και οι αιµοδυναµικές πληροφορίες λαµβάνονται αναίµακτα, εύκολα, αξιόπιστα και οικονοµικά. Αυτή η εξέλιξη απαιτεί την προσαρµογή των περισσοτέρων ιατρών µε την αιµοδυναµική εκτίµηση. Σ αυτήν την παρουσίαση δίνεται µία όσο το δυνατόν απλουστευµένη επισκόπηση της αιµοδυναµικής, ώστε να είναι εύκολη η πρακτική χρήση της από όλους τους ιατρούς.

2 ιαφάνεια 2 ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ? εν είναι σπάνια η άποψη, ότι «η αιµοδυναµική εκτίµηση δεν έχει να προσφέρει ιδιαίτερα στον πρακτικό ιατρό», αφού είναι υπόθεση µόνο νοσοκοµειακών µονάδων! Είναι µία πέρα για πέρα λανθασµένη άποψη, όπως θα δούµε παρακάτω.

3 ιαφάνεια 3 ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ Ας δούµε τα δεδοµένα.

4 ιαφάνεια 4 Οι παθήσεις και οι καταστάσεις που συνοδεύονται από αιµοδυναµικές διαταραχές είναι ΠΟΛΛΕΣ ΚΑΙ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΙΑ Ε ΟΜΕΝΕΣ Οι παθήσεις που συνοδεύονται από αιµοδυναµικές διαταραχές είναι εξαιρετικά διαδεδοµένες. Η αρτηριακή υπέρταση, η υπόταση, η καρδιακή ανεπάρκεια, οι βαλβιδοπάθειες είναι χρόνιες ή και οξείες αιµοδυναµικές παθήσεις. Αρκετές οξείες καταστάσεις, όπως το shock οποιασδήποτε αιτιολογίας ή το πνευµονικό οίδηµα, συνοδεύονται από έντονες αιµοδυναµικές διαταραχές. Πολλές άλλες παθήσεις ή καταστάσεις, όπως οι πνευµονοπάθειες, οι νεφροπάθειες, ο διαβήτης, οι θυρεοειδοπάθειες, προκαλούν αιµοδυναµικές διαταραχές, οι οποίες πολλές φορές απαιτούν κατάλληλη ρύθµιση.

5 ιαφάνεια 5 Πολλοί ασθενείς λαµβάνουν φάρµακα που ΕΠΙ ΡΟΥΝ στην αιµοδυναµική α-μεα, β-αναστολείς, β α-ca, α Νιτρώδη, ιουρητικά, Βρογχοδιασταλτικά, Συµπαθοµηµιτικά,, Αντιαρρυθµικά, Αντιόξινα,, Αντιφλεγµονώδη, Αναισθητικά, και πολλά άλλα Πολλοί ασθενείς λαµβάνουν φάρµακα που επιδρούν στην αιµοδυναµική.

6 ιαφάνεια 6 Η κλινική αποτελεσµατικότητα πολλών ευρέως χρησιµοποιούµενων φαρµάκων οφείλεται από τον ΒΑΘΜΟ ΤΗΣ ΕΠΙ ΡΑΣΗΣ ΤΟΥΣ σε αιµοδυναµικές παραµέτρους ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΣΥΣΤΑΛΤΙΚΟΤΗΤΑ ΟΓΚΟΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ β-αναστολείς, Συµπαθοµιµητικά, α-ca, κ.α. β-αναστολείς, Συµπαθοµιµητικά, α-ca, κ.α. ιουρητικά, ιάφορα διαλύµατα κ.α. α-ca, Α-ΜΕΑ, Νιτρώδη, κ.α. Η αποτελεσµατικότητα τουλάχιστον των καρδιαγγειακών φαρµάκων οφείλεται από τον βαθµό της επίδρασής τους σε αιµοδυναµικούς µηχανισµούς.

7 ιαφάνεια 7 ΣΥΝΕΠΩΣ η γνώση της αιµοδυναµικής µπορεί να: προσφέρει στην αντικειµενική αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενή προσφέρει στην εξατοµικευµένη επιλογή της φαρµακευτικής αγωγής προσφέρει στην αντικειµενική και ποσοτική παρακολούθηση της πορείας της πάθησης προσφέρει στην αντικειµενική αξιολόγηση της δράσης των φαρµάκων Συνεπώς, η αιµοδυναµική εκτίµηση προσφέρει πολύτιµες πληροφορίες για την κατάσταση του ασθενή, για την αποτελεσµατικότητα της θεραπευτικής αγωγής. Η αιµοδυναµική µέτρηση θα πρέπει να αποτελέσει απαραίτητη ιατρική εξέταση σε πολλές περιπτώσεις.

8 ιαφάνεια 8 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΠΛΗΉ ΥΣΚΟΛΗΥΠΟΘΕΣΗ?

9 ιαφάνεια 9 Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗΣ Παρότι επικρατεί η άποψη ότι η αιµοδυναµική είναι δύσκολο κεφάλαιο για τον πρακτικό ιατρό, τα πράγµατα δεν είναι έτσι. Η κατανόηση αυτού του απλού σχήµατος έχει εξαιρετική πρακτική σηµασία, καθώς θα διευκόλυνε την διάγνωση, την αξιολόγηση της βαρύτητας της κατάστασης, την εξατοµίκευση της φαρµακευτικής αγωγής και την αντικειµενική εκτίµηση της αποτελεσµατικότητάς της. Όλη η περαιτέρω αναφορά απλώς επεξηγεί αυτό το σχήµα.

10 ιαφάνεια 10 Η ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗ Αιµοδυναµική είναι ο τρόπος και οι συνθήκες προώθησης του αίµατος στο σώµα ΚΕΝΤΡΙΚΗ (συστηµατική) αιµοδυναµική - Κυκλοφορία αίµατος από την καρδιά προς την περιφέρεια και αντιστρόφως ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ - Κυκλοφορία αίµατος στα όργανα ή τµήµατα του οργανισµού Ας δούµε την αιµοδυναµική µε απλούς, προσιτούς και εύκολα κατανοητούς όρους, µε στόχο την εύκολη πρακτική εφαρµογή της. Με την αιµοδυναµική εξετάζεται ο τρόπος και οι συνθήκες της κυκλοφορίας του αίµατος. Η κεντρική αιµοδυναµική εξετάζει την προώθηση του αίµατος από την καρδιά προς την περιφέρεια, ενώ η περιφερική αιµοδυναµική εξετάζει τις τοπικές συνθήκες της κυκλοφορίας του αίµατος σε κάποιο τµήµα ή όργανο.

11 ιαφάνεια 11 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ Οι αιµοδυναµικές µετρήσεις περιλαµβάνουν: Πίεση Αρτηριακή Πίεση (ΑΠ) Ροή Η δύναµη που ασκεί το αίµα στα τοιχώµατα των αρτηριών Καρδιακή Παροχή (CO) Αντίσταση Η ποσότητα του αίµατος που προωθείται από την καρδιά σε ένα λεπτό, µετρούµενη σε λίτρα Συστηµατική Αγγειακή Αντίσταση (SVR) Η δύναµη που πρέπει να ξεπεραστεί για να προωθηθεί το αίµα από την καρδιά (αντικατοπτρίζει την λειτουργική ή οργανική κατάσταση των αγγείων) Οι αιµοδυναµικές µετρήσεις περιλαµβάνουν την αρτηριακή πίεση (ΑΠ), την καρδιακή παροχή (CO), την συστηµατική αγγειακή αντίσταση (SVR) στην εξώθηση του αίµατος.

12 ιαφάνεια 12 ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗ Η βασική λειτουργία του καρδιαγγειακού συστήµατος είναι η επαρκής παροχή οξυγόνου στους ιστούς. Η βασική λειτουργία του καρδιαγγειακού συστήµατος είναι η επαρκής τροφοδοσία των ιστών µε οξυγόνο σε οποιεσδήποτε µεταβολικές συνθήκες. Καθώς το οξυγόνο δεν αποθηκεύεται στον οργανισµό, αυτό πρέπει να παρέχεται συνεχώς. Η επαρκής τροφοδοσία των ιστών µε οξυγόνο σε οποιεσδήποτε µεταβολικές συνθήκες ισοδυναµεί µε σωµατική υγεία, ποιότητα ζωής και µακροζωία. Μειωµένη τροφοδοσία των κυττάρων µε οξυγόνο συνεπάγεται διαταραχές της λειτουργίας τους (οξείες ή χρόνιες).

13 ιαφάνεια 13 Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗΣ Η βασική λειτουργία του καρδιαγγειακού συστήµατος είναι η επαρκής παροχή οξυγόνου στους ιστούς. (Delivered Oxygen, DO 2 ) DO 2 = CO * SaO 2 * 10 Hgb * 1,34 DO 2 τροφοδοσία οξυγόνου, CO Καρδιακή Παροχή, SaO 2 κορεσµός οξυγόνου, Hgb αιµοσφαιρίνη, 1,34 σταθερά συγγένειας του οξυγόνου: 1 γραµµάριο Hgb δεσµεύει 1,34 ml οξυγόνου Οι φυσιολογικές τιµές του δείκτη είναι 660 ml/min/m 2 ± 25% ( ). Η Καρδιακή Παροχή είναι ο κυριότερος παράγοντας της τροφοδοσίας των ιστών µε οξυγόνο. Σε ασθενείς που δεν είναι αναιµικοί και δεν έχουν πνευµονικές παθήσεις, ο µόνος τρόπος για να καλυφθούν οι ανάγκες σε οξυγόνο κάτω από διάφορες συνθήκες µεταβολισµού, είναι η αύξηση της καρδιακής παροχής. Σε συνθήκες έντασης, ο οργανισµός µπορεί να επιτύχει αύξηση της καρδιακής παροχής έως 500%.

14 ιαφάνεια 14 Η Αρτηριακή Πίεση είναι το ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ της αλληλεπίδρασης της ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ και της ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ Μέση ΑΠ [ ΜΑP = SBP-DBP/3 + DBP] = CO x SVR/80 Η Καρδιακή Παροχή είναι επίσης βασικός παράγοντας διαµόρφωσης και των τιµών της αρτηριακής πίεσης.

15 ιαφάνεια 15 ΡΟΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

16 ιαφάνεια 16 ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ Φυσιολογικές τιµές 2,8 4,0 L/m 2 Η ροή του αίµατος µετριέται µε την Καρδιακή Παροχή (Cardiac Output, CO). Οι τιµές της είναι το γινόµενο της Καρδιακής Συχνότητας επί τον Όγκο Παλµού.

17 ιαφάνεια 17 Η ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ ΚΑΙ ΟΙ ΙΑΜΟΡΦΩΤΕΣ ΤΗΣ Φυσιολογικές τιµές 2,8 4,0 L/m 2 Φυσιολογικές τιµές ml/m 2 κατάσταση normal abnormal CI 2,8 L/m 2 2,8 L/m 2 HR SI Ίδια Καρδιακή Παροχή διαφορετική κλινική σηµασία Η Καρδιακή Παροχή, παρότι σηµαντική διαγνωστική και προγνωστική παράµετρος, είναι ένα συνολικό αποτέλεσµα της καρδιαγγειακής λειτουργίας, το οποίο διαµορφώνεται από µία σειρά αλληλοεξαρτώµενων παραγόντων. Μειωµένη καρδιακή παροχή δεν σηµαίνει απαραίτητα καρδιακή ανεπάρκεια. Αλλά, ακόµη και µία φυσιολογική καρδιακή παροχή δεν σηµαίνει οπωσδήποτε σωστή λειτουργία, καθώς ο οργανισµός µπορεί να επιτύχει την απαιτούµενη ροή µε αντιρροπιστική προσαρµογή των διαµορφωτών της καρδιακής παροχής (π.χ., αύξηση της καρδιακής συχνότητας, αύξηση του όγκου του αίµατος ή αύξηση της συσταλτικότητας του µυοκαρδίου).

18 ιαφάνεια 18 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗ ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Αιµοδυναµικές δράσεις προσαρµοσµένες από Houston MC. Primary Care. 1991;18:713. Στους διαµορφωτές της καρδιακής παροχής και του όγκου παλµού επιδρούν όλες οι βασικές κατηγορίες των χρησιµοποιούµενων καρδιαγγειακών φαρµάκων. Από τον βαθµό αυτής της επίδρασης, αλλά και από την προσαρµοστική αντίδραση των άλλων µηχανισµών, εξαρτάται η κλινική αποτελεσµατικότητά τους. Επίσης, πολλά µη καρδιαγγειακά φάρµακα επηρεάζουν την καρδιακή παροχή.

19 ιαφάνεια 19 ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ Αιµοδυναµικές δράσεις προσαρµοσµένες από Houston MC. Primary Care. 1991;18:713. Η µόνη εύκολα µετρούµενη παράµετρος διαµόρφωσης της Καρδιακής Παροχής είναι η καρδιακή Συχνότητα - πληροφορία όµως εµφανώς ανεπαρκής για την σωστή εκτίµηση της αιµοδυναµικής κατάστασης. Η καρδιακή Συχνότητα σε φυσιολογικές συνθήκες µεταβάλλεται αντιστρόφως ανάλογα του όγκου παλµού (αντιρροπιστικός µηχανισµός), αλλά, και πολλοί άλλοι µηχανισµοί µπορεί να επηρεάσουν την καρδιακή Συχνότητα (αδρενεργική επίδραση, θυρορµόνες, κ.λ.π.). Συνεπώς, χωρίς την γνώση του όγκου παλµού, η αξιολόγηση της αντιρροπιστικής ή µη ταχυκαρδίας ή βραδυκαρδίας, είναι δύσκολη. Η σηµασία αυτής της διαφοροποίησης φαίνεται από την ανάγκη επιλογής ή µη φαρµάκου που επιδρά στην καρδιακή συχνότητα (π.χ., β-αναστολέας σε περίπτωση ταχυκαρδίας λόγω αυξηµένης επίδρασης του αδρενεργικού, αλλά και η αποφυγή του σε περίπτωση αντιρρόπησης στον χαµηλό όγκο παλµού).

20 ιαφάνεια 20 ΕΙΚΤΕΣ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ Cardiac Output, CO Cardiac Index, CI* L/min L/min/m 2 4-8,5 2,8 4,0 ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Heart Rate, HR Beats/min ΟΓΚΟΣ ΠΑΛΜΟΥ Stroke Volume, SV Stroke Index, SI* ml ml/m ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ Systemic Vascular Resistance, SVR Systemic Vascular Resistance Index, SVRI* dyne sec cm -5 dyne sec cm -5 m * προσαρµοσµένοι προς της επιφάνεια του σώµατος Οι παράµετροι που είναι προσαρµοσµένες στην επιφάνεια του σώµατος (index) πρέπει να προτιµούνται, καθώς η καρδιακή παροχή δεν µπορεί να είναι ίδια σε άτοµο 50 και 100 κιλών.

21 ιαφάνεια 21 ΠΙΕΣΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

22 ιαφάνεια 22 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ Η πίεση που ασκεί το αίµα στα τοιχώµατα των αρτηριών Συστολική Πίεση (SBP) ιαστολική (DBP) Σφυγµική (PP) Η διαφορά µεταξύ συστολικής και διαστολικής πίεσης PP = SBP DBP Η σφυγµική πίεση εξαρτάται από τον όγκο παλµού και την αρτηριακή συµµόρφωση (arterial compliance) Μέση (MAP) Η πίεση που θα ασκούσε το αίµα στις αρτηρίες αν η ροή ήταν συνεχής και όχι σφυγµική MAP = (PP/3) + DBP Η MAP εξαρτάται από την Καρδιακή Παροχή και την Συστηµατική Αγγειακή Αντίσταση Η αρτηριακή πίεση (ΑΠ) είναι σηµαντικός παράγοντας εξασφάλισης της ροής του αίµατος. Οι διαφορές των πιέσεων σε διάφορα σηµεία του σώµατος, εξασφαλίζουν την κίνηση του αίµατος.

23 ιαφάνεια 23 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ Μέση ΑΠ ΜΑP = CO x SVR/80 Σφυγµική Πίεση = SV (Όγκος Παλµού)/AC (αρτηριακή συµµόρφωση) Η ΑΠ διαµορφώνεται από την καρδιακή παροχή και τον τόνο των αρτηριών.

24 ιαφάνεια 24 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ Μέση ΑΠ ΜΑP = CO x SVR/80 Σφυγµική Πίεση = SV (Όγκος Παλµού)/AC (αρτηριακή συµµόρφωση) Συνεπώς, η αυξηµένη ΑΠ είναι αποτέλεσµα, είτε αυξηµένης καρδιακής παροχής, είτε/και αυξηµένης συστηµατικής αγγειακής αντίστασης.

25 ιαφάνεια 25 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ Μέση ΑΠ ΜΑP = CO x SVR/80 Σφυγµική Πίεση = SV (Όγκος Παλµού)/AC (αρτηριακή συµµόρφωση) Αντιθέτως, η µειωµένη ΑΠ είναι αποτέλεσµα, είτε µειωµένης καρδιακής παροχής, είτε/και µειωµένης συστηµατικής αγγειακής αντίστασης.

26 ιαφάνεια 26 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ αλλά και Η φυσιολογική ΑΠ µπορεί να είναι αποτέλεσµα φυσιολογικής καρδιακής παροχής, αλλά και µειωµένης καρδιακής παροχής µε αυξηµένη συστηµατική αγγειακή αντίσταση, ή αυξηµένης καρδιακής παροχής µε µειωµένη συστηµατική αγγειακή αντίσταση. Συνεπώς, οι φυσιολογικές τιµές της ΑΠ δεν δηλώνουν απαραίτητα φυσιολογική αιµοδυναµική κατάσταση.

27 ιαφάνεια 27 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ (CO) ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ (SVR) ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ (HR) ΟΓΚΟΣ ΠΑΛΜΟΥ (SV) ΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΑΝΑΦΟΡΑ (ΟΓΚΟΣ ΑΙΜΑΤΟΣ) ΣΥΣΠΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ ΜΥΟΚΑΡ ΙΟΥ Επειδή η Καρδιακή Παροχή είναι αποτέλεσµα της συσχέτισης των διαµορφωτών της, η κατάσταση κάθε διαµορφωτή συµβάλει στην διαµόρφωση των τιµών της ΑΠ.

28 ιαφάνεια 28 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ (CO) ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ (SVR) ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ (HR) ΟΓΚΟΣ ΠΑΛΜΟΥ (SV) ΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΑΝΑΦΟΡΑ (ΟΓΚΟΣ ΑΙΜΑΤΟΣ) ΣΥΣΠΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ ΜΥΟΚΑΡ ΙΟΥ ΙΑΜΟΡΦΩΤΕΣ ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ (-) αρνητικά χρονότροπα (-) ιουρητικά Νιτρώδη (-) αρνητικά ινότροπα (-) αγγειοδιασταλτικά Anti-hypertensive agents from JNC VII Αιµοδυναµικές δράσεις προσαρµοσµένες από Houston MC. Primary Care. 1991;18:713. Όλα τα αντιυπερτασικά φάρµακα µειώνουν την ΑΠ επιδρώντας σε συγκεκριµένους διαµορφωτές της καρδιακής παροχής και την συστηµατική αγγειακή αντίσταση.

29 ιαφάνεια 29 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ (CO)? ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ αυξηµένη? αυξηµένη? ΥΠΕΡΤΑΣΗ? ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ (SVR)? αυξηµένη? ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ (HR) αυξηµένος? ΟΓΚΟΣ ΠΑΛΜΟΥ (SV)? αυξηµένη? ΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΑΝΑΦΟΡΑ (ΟΓΚΟΣ ΑΙΜΑΤΟΣ)? αυξηµένη? ΣΥΣΠΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ ΜΥΟΚΑΡ ΙΟΥ? ΙΑΜΟΡΦΩΤΕΣ ΚΑΡ ΙΑΚΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ (-) αρνητικά χρονότροπα (-) ιουρητικά Νιτρώδη (-) αρνητικά ινότροπα (-) αγγειοδιασταλτικά Anti-hypertensive agents from JNC VII Αιµοδυναµικές δράσεις προσαρµοσµένες από Houston MC. Primary Care. 1991;18:713. Η µέτρηση της συστολικής και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης είναι εύκολα διενεργούµενη. Έτσι όµως µετριέται το τελικό αποτέλεσµα, χωρίς να είναι γνωστές οι αιτίες διαµόρφωσης αυτού του αποτελέσµατος. Γι αυτόν τον λόγο, η φαρµακευτική αντιµετώπιση της υπέρτασης έχει τυχαίο χαρακτήρα. Αν ήταν διαθέσιµες οι πληροφορίες για όλες τις αιµοδυναµικές παραµέτρους, θα µπορούσε να εξατοµικευτεί η θεραπευτική αγωγή.

30 ιαφάνεια 30 ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ

31 ιαφάνεια 31 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ Χαρακτηρίζει έµµεσα τον τόνο των αρτηριών Οι µικρού µεγέθους αρτηρίες διαµορφώνουν κατά 75% την αντίσταση στην εξώθηση του αίµατος (αρτηρίες αντίστασης) Η αντίσταση εξαρτάται από τον τόνο αυτών των αρτηριών αυξηµένος τόνος οδηγεί σε αγγειοσύσπαση και σµίκρυνση της διαµέτρου τους. Ο τόνος ρυθµίζεται µε διάφορους µηχανισµούς (νευρικούς και ορµονικούς). Η Συστηµατική Αγγειακή Αντίσταση υπολογίζεται µε τον τύπο: SVR = (MAP CVP) x 80 / CO SVRI = (MAP CVP) x 80 / CI MAP - Μέση Αρτηριακή Πίεση CVP - Κεντρική Φλεβική Πίεση (η CVP έχει πολύ µικρή επιρροή) Η συστηµατική αγγειακή αντίσταση είναι σηµαντική παράµετρος, καθώς επηρεάζει την καρδιακή λειτουργία και τις τιµές της ΑΠ. Αυξηµένη αντίσταση σηµαίνει πάντα επιβάρυνση της καρδιακής λειτουργίας, αλλά όχι πάντα αυξηµένη ΑΠ (η χαµηλή καρδιακή παροχή µε αυξηµένη συστηµατική αγγειακή αντίσταση µπορεί να συνεπάγεται απόλυτα φυσιολογικές τιµές ΑΠ). Συνεπώς, η αυξηµένη ΑΠ δεν σηµαίνει απαραίτητα αγγειοσύσπαση, και αντιστρόφως, η αγγειοσύσπαση δεν σηµαίνει απαραίτητα και αυξηµένη ΑΠ.

32 ιαφάνεια 32 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΑΙΤΙΕΣ ΑΥΞΗΣΗΣ Αυξηµένος τόνος αρτηριών αντίστασης (λειτουργική αγγειοσύσπαση) Αρτηριοσκλήρυνση (οργανικές αλλοιώσεις των τοιχωµάτων των αρτηριών) ΑΙΤΙΕΣ ΜΕΙΩΣΗΣ Μειωµένος τόνος αρτηριών αντίστασης (λειτουργική αγγειοδιαστολή) Υψηλή ελαστικότητα αρτηριών Οι αιτίες αύξησης της συστηµατικής αγγειακής αντίστασης είναι, είτε η λειτουργική αγγειοσύσπαση, είτε/και η οργανική σκλήρυνση των αρτηριών. Η τελευταία, πολύ συχνά, είναι η αιτία µη αποτελεσµατικής επίδρασης των αγγειοδιασταλτικών φαρµάκων.

33 ιαφάνεια 33 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΕΝ ΟΤΙΚΟΤΗΤΑ Χαρακτηρίζει την ελαστικότητα των αρτηριών Η µειωµένη ελαστικότητα οφείλεται σε σκλήρυνση των τοιχωµάτων των αγγείων Οι αρτηρίες µυϊκού τύπου (αντίστασης) απαιτούν διαφοροποίηση της αγγειοσύσπασης µε την αρτηριοσκλήρυνσή τους, καθώς επιδέχονται λειτουργικό επηρεασµό. Τα µεγάλα αγγεία, όπως η αορτή, είναι καθαρά ελαστικού τύπου αγγεία και δεν επηρεάζονται λειτουργικά (αγγειοσύσπαση ή αγγειοδιαστολή). Γι ατό και η µέτρηση της ελαστικότητάς τους αντικατοπτρίζει την οργανική κατάστασή τους. Η σκλήρυνση των αρτηριών (µεγάλων ή µικρών) επιβαρύνει την καρδιακή λειτουργία και επηρεάζει την τοπική ροή του αίµατος Μία καλή µέθοδος εκτίµησης της αρτηριακής ενδοτικότητας των µεγάλων αρτηριών είναι η µέτρηση της ταχύτητας διάδοσης του σφυγµικού κύµατος (Pulse Wave Velocity, PWV): όσο σκληρότερο το αγγείο, τόσο γρηγορότερη η ταχύτητα Η οργανική κατάσταση των µεγάλων αρτηριών έχει σηµαντική διαγνωστική, θεραπευτική και προγνωστική αξία, καθώς συνδέεται άµεσα µε την καρδιακή λειτουργία. Επίσης, η αρτηριοσκλήρυνση των περιφερικών αγγείων αυξάνει την αγγειακή αντίσταση στην εξώθηση του αίµατος, µε ότι αυτό συνεπάγεται, και η θεραπεία µε αγγειοδιασταλτικά δεν έχει καλά αποτελέσµατα. εν έχουµε ακόµη επαρκές κλινικές µελέτες αντιµετώπισης τέτοιων καταστάσεων.

34 ιαφάνεια 34 Η ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗ Συνοψίζοντας, θα ξαναγυρίσω σ αυτό το σχήµα. Η αιµοδυναµική εκτίµηση, είναι προφανές, ότι δεν είναι τόσο περίπλοκη.

35 ιαφάνεια 35 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΡΕΟΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΙΑΣ

36 ιαφάνεια 36 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ Παρότι η Καρδιακή Παροχή είναι παράµετρος ζωτικής σηµασίας, η µέτρησή της στο παρελθόν δεν ήταν απλή υπόθεση. Οι αιµατηρές µετρήσεις απαιτούν νοσοκοµειακή φροντίδα, ενώ οι αναίµακτες παρουσιάζουν µία σειρά δυσκολιών (αξιοπιστία, επαναληψιµότητα, κόστος, κ.λ.π.). Η υπερηχογραφία, αν και διαδεδοµένη µέθοδος, δεν χρησιµοποιείται ευρέως για αιµοδυναµική εκτίµηση, αφού η αξιοπιστία της είναι έντονα εξαρτώµενη από τον χρήστη, δεν έχει καλή επαναληψιµότητα, απαιτεί ιδιαίτερη εξειδίκευση και η διαδικασία είναι χρονοβόρα.

37 ιαφάνεια 37 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Historical Method: Invasive Hemodynamic Monitoring Requires pulmonary artery catheterization ( Swan Ganz ) Only suitable for hospital setting For critically ill patients in which potential benefits outweigh risk and cost Morbidity Infection Arrhythmias PA damage / rupture Mortality Έτσι, µέχρι πρότινος, ο µόνος τρόπος λήψης αιµοδυναµικών πληροφοριών ήταν η αιµατηρή µέτρηση. Ο καθετηριασµός της πνευµονικής αρτηρίας (PAC) ήταν η καθιερωµένη «ιστορική» µέθοδος λήψης των αιµοδυναµικών πληροφοριών.

38 ιαφάνεια 38 ΑΙΜΑΤΗΡΗ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ < 2% των εσωτερικών ασθενών ΚΑΝΕΝΑΣ εξωτερικός ασθενής Pulmonary Artery Catheter Problems: Περίπλοκος Αιµατηρός Επικίνδυνος απανηρός Μη συνεχής παρακολούθηση Ο καθετηριασµός της πνευµονικής αρτηρίας όµως, συνοδεύεται από µια σειρά γνωστών δυσκολιών, γι αυτό και η αιµοδυναµική εκτίµηση πραγµατοποιείτο µόνο στο 2% των νοσοκοµειακών ασθενών και καθόλου στους εξωτερικούς ασθενείς.

39 ιαφάνεια 39 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Αναίµακτη αιµοδυναµική εκτίµηση και παρακολούθηση µε την ΡΕΟΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΙΑ (ICG) Αιµοδυναµική εκτίµηση σε ΚΑΘΕ ασθενή Αξιολόγηση αρχικής κατάστασης Αξιολόγηση σε δυναµική παρακολούθηση ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΑΠΛΑ ΓΡΗΓΟΡΑ ΑΞΙΟΠΙΣΤΑ ΑΝΑΙΜΑΚΤΑ ΑΝΩ ΥΝΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΧΡΗΣΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΩΝ ΑΙΣΘΗΤΗΡΩΝ Η ανακάλυψη της ψηφιακής Ρεοκαρδιογραφίας (ΡΚΓ) επέτρεψε την αιµοδυναµική εκτίµηση και τη δυναµική παρακολούθηση πρακτικά σε οποιονδήποτε ασθενή, οπουδήποτε, ακόµη και κατ οίκον. Αυτή η εξέλιξη απαιτεί την εξοικείωση των ιατρών µε την αιµοδυναµική εκτίµηση, καθώς οι αιµοδυναµικές πληροφορίες µπορούν να προσφέρουν σηµαντικά στην καλυτέρευση της ποιότητας της ιατρικής περίθαλψης.

40 ιαφάνεια 40 ΡΚΓ - ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΕΝΗ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η ΡΚΓ, εκτός των άλλων, προσφέρει και µία ολοκληρωµένη αιµοδυναµική εικόνα. Επίσης, παρέχει και την δυνατότητα της αξιόπιστης δυναµικής παρακολούθησης, καθώς οι µετρήσεις µπορούν να επαναλαµβάνονται όσο συχνά χρειάζεται (η επαναληψιµότητα των µετρήσεων µε την ΡΚΓ έχει αποδειχθεί καλύτερη της PAC).

41 ιαφάνεια 41 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΜΕ ΤΗΝ ΨΗΦΙΑΚΗ ΡΚΓ Άµεση παροχή των µετρήσεων Παραστατική επίδειξη Άµεση αναγνώριση των διαταραχών Εύκολη κατανόηση από τον ασθενή Η ψηφιακή ΡΚΓ προσφέρει την δυνατότητα, όχι µόνο της µέτρησης βασικών αιµοδυναµικών παραµέτρων, αλλά και την παροχή αυτών των µετρήσεων µε παραστατικό τρόπο. Έτσι, η αιµοδυναµική εκτίµηση µπορεί να γίνει εύκολα, και να αναλυθούν άµεσα και οι συσχετίσεις των αιµοδυναµικών µηχανισµών.

42 ιαφάνεια 42 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΜΕ ΤΗΝ ΨΗΦΙΑΚΗ ΡΚΓ Απεικόνιση παραµέτρων, των τιµών τους και τον βαθµό απόκλισης από τα φυσιολογικά όρια Αυτή η απεικόνιση παρέχει την δυνατότητα άµεσης οπτικής αξιολόγησης, όχι µόνο των τιµών των παραµέτρων, αλλά και των συσχετίσεών τους.

43 ιαφάνεια 43 ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΜΕ ΤΗΝ ΨΗΦΙΑΚΗ ΡΚΓ Απεικόνιση της αιµοδυναµικής κατάστασης Αυτή η απεικόνιση επιτρέπει την άµεση αξιολόγηση της σχέσης της πίεσης και της ροής του αίµατος (αιµοδυναµική κατάσταση).

44 ιαφάνεια 44 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ PWV ΜΕ ΤΗΝ ΡΚΓ (ταυτόχρονη µέτρηση ΡΚΓ και περιφερικού κύµατος σφυγµού) Η ταχύτητα µετριέται µε τον υπολογισµό του χρόνου από την στιγµή της εξώθησης από την καρδιά στην αορτή έως την εµφάνιση του σφυγµικού κύµατος στον µηρό. ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ: Μέτρηση από την αρχή της εξώθησης Η µέτρηση περιλαµβάνει την αορτή και όχι µικρότερες αρτηρίες Και τέλος, θα αναφέρω και µία νέα προοπτική στην αιµοδυναµική εξέταση που παρέχει η ΡΚΓ την ταυτόχρονη µέτρηση της κεντρικής αιµοδυναµικής µε την περιφερική. Μία από τις εφαρµογές της είναι η µέτρηση της ταχύτητας του σφυγµικού κύµατος (PWV), για την εκτίµηση της «σκληρότητας» της αορτής.

45 ιαφάνεια 45 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ PWV ΜΕ ΤΗΝ ΡΚΓ (ταυτόχρονη µέτρηση ΡΚΓ και περιφερικού κύµατος σφυγµού) Αρχή καρδιακής εξώθησης Χρόνος διάδοσης Αρχή κύµατος σφυγµού στον µηρό Σηµαντικό πλεονέκτηµα είναι, ότι η µέτρηση αρχίζει άµεσα από την αρχή της εξώθησης στην αορτή και περιλαµβάνει την θωρακική αορτή, που δεν επηρεάζεται από τον αγγειακό τόνο.

46 ιαφάνεια 46 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ Ευχαριστώ για την προσοχή σας.