Braunwald s Heart Disease 9 th ed. 2011

Transcript

1 ΚΑΡΙΟΓΕΝΗΣ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ Κατσιάνης Αντώνιος Καρδιολογική Κλινική Γ.Π.Ν.Τρίπολης «Η Ευαγγελίστρια»

2 Ορισός καρδιογενούς καταπληξίας ( shock ) Ιστική υποάρδευση λόγω ανεπάρκειας της καρδιάς ως αντλίας παρά την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου και την αντιετώπιση σοβαρών αρρυθιών. Υποαιάτωση οργάνων και πνευονική συφόρηση εγκαθίστανται ταχέως. Eur Heart J 2008; 29: 2388 : 442

3 Kαρδιογενής καταπληξία Αιοδυναικές παράετροι : Κλινικά ευρήατα: ΣΑΠ < 90 mm Hg για >30 min. CI < 2,2 L/ min/ m2 PCWP > 18 mm Hg Curr Probl Cardiol, August 2009 Ψυχρό και υγρό δέρα 5ικτυωτή πελίωση Ταχύπνοια Υπόταση Ταχυσφυγία Αλλαγή επιπέδου συνείδησης Μικρή πίεση παλού Υγροί ρόγχοι Φυσήατα Ολιγοανουρία(<0,5 ml/kg/h)

4 Επιδηιολογικά δεδοένα καρδιογενούς καταπληξίας Αναπτύσσεται στο ~ 10 % των ασθενών που νοσηλεύονται για ΟΕΜ. Η θνητότητα σε αυτές τις περιπτώσεις είναι %. Λίγοι όνο αναπτύσσουν καρδιογενή καταπληξία άεσα ετά το ΟΕΜ. Σε ~ 50 % των περιπτώσεων καρδιογενούς καταπληξίας ετά ΟΕΜ, αυτή επέρχεται το 1 ο 24 ωρο. Braunwald s Heart Disease 9 th ed. 2011

5 Συνήθη αίτια καρδιογενούς καταπληξίας ΟΕΜ και επιπλοκές Μυοκαρδίτιδα Aρρυθίες Μυοκαρδιοπάθειες Βαλβιδοπάθειες Μετά καρδιοχειρουργική επέβαση Cardiogenic shock. Crit Care Med 2008; 36: S66 : 74

6 Αίτια καρδιογενούς καταπληξίας ετά Ο.Ε.Μ. εονωένη δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια 3,4 % επιπωατισός / ρήξη 1,7 % Άλλα αίτια 7,5 % εσοκοιλιακή επικοινωνία 4,6 % οξεία σοβαρή ανεπάρκεια ιτροειδούς 8,3 % Shock Registry Hochman, JACC 36 : 1063, 2000 προεξάρχουσα αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια 74,5 %

7 Παθοφυσιολογία καρδιογενούς καταπληξίας Συχνά από ισχαιία, έκπτωση αρ. καρδιακής λειτουργίας. Απώλεια 40% υοκαρδιακού ιστού Μειωένος όγκος παλού. ( Αντανακλαστική ταχυκαρδία. ( Επιδείνωση ισχαιίας και νέκρωσης. κλινική εφάνιση καταπληξίας. Μείωση καρδιακής παροχής = υποξία, γαλακτική οξέωση.

8 ΜΗΧΑΝΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΤΗΣ ΚΑΡΙΟΓΕΝΟΥΣ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟ ΠΡΟΤΥΠΟ ΤΗΣ ΚΑΡΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΑΙΜΟΥΝΑΜΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΙΟΓΕΝΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ Critical Care and Resuscitation 2000 ; 2 : 55 65

9 Θεραπεία καρδιογενούς καταπληξίας Χορήγηση υγρών ( ώσεις ml N/S 0,9% εντός min *έχρι η ΑΠ να γίνει φυσιολογική ή να υπάρξουν περιορισ*οί από την ΚΦΠ ή άλλοι Βελτίωση της λειτουργικότητας της καρδιάς ως αντλίας *ε ινότροπα φάρ*ακα Χορήγηση οξυγόνου έτσι ώστε Sat% O2 O : Βελτιστοποίηση της *ικροκυκλοφορίας και άρα της άρδευσης των ιστών

10 Στόχοι της θεραπείας ριαία παραγωγή ούρων > 0,5 ml / kg ΒΣ ΚΦΠ : 8 12 mm Hg MAΠ : mm Hg Sat% O2 κεντρικού φλεβικού αί6ατος > 70 Tintinalli. Emergency Medicine. 6 th edition

11 Ινότροπα και αγγειοσυσπαστικά στην καρδιογενή καταπληξία Noραδρεναλίνη (0,5 30 g/ min), αν ΣΑΠ < 70 mm Hg Nτοπα ίνη ( 5 15 g/ kg/ min ), αν ΣΑΠ mm Hg Προσθήκη δοβουτα ίνης (2 20 g/ kg/ min) όλις ΣΑΠ >90 ACC / AHA guidelines

12 Σύγκριση αγγειοσυσπαστικών σε καρδιογενή καταπληξία Η ιδανική στρατηγική αιοδυναικής υποστήριξης ε αγγειοσυσπαστικά φάρακα δεν έχει διευκρινιστεί. Ντοπαίνη έναντι νορ αδρεναλίνης!εν υπήρχε συνολική διαφορά στη θνητότητα Στις 30 ηέρες η χορήγηση ντοπαίνης συνδυάστηκε ε υψηλότερη θνητότητα Μεγαλύτερα ποσοστά ανεπιθύητων ενεργειών στην οάδα που έλαβαν ντοπαίνη De Backer N Engl J Med 2010;362(9):779 89

13 Άλλα ινότροπα στην καρδιογενή καταπληξία Αδρεναλίνη ( και αγγειοσυσπαστική δράση ). H λεβοσιεντάνη ( ευαισθητοποιητής ασβεστίου ) πιθανή θεραπευτική επιλογή, αντί της δοβουταίνης, ως ινότροπη υποστήριξη. Νεότερα ινότροπα : ισταροξίη, ενεργοποιητές της καρδιακής υοσίνης. Curr Op Crit Care October 2010

14 Η αδρεναλίνη στην καρδιογενή καταπληξία Αδρεναλίνη έναντι νοραδρεναλίνης + δοβουταίνης Η αδρεναλίνη υστερεί γιατί προκαλεί γαλακτική οξέωση, αρρυθίες, ανεπαρκή αιάτωση γαστρικού βλενογόννου Levy B Crit Care Med 2010

15 Η ηχανική υποβοήθηση της αναπνοής στο καρδιογενές σοκ Η διασωλήνωση και χρήση ηχανικού αερισού οδηγεί σε είωση του προφόρτιου και πτώση της Α.Π. Ο η επεβατικός ηχανικός αερισός πορεί να χρησιοποιηθεί ε προσοχή για 30 min / h, ε τιές PEEP 5 10 cm Η2Ο, αναλόγως του κλινικού αποτελέσατος και ε τιές FiO2 > 0,40. European Journal of Heart Failure 2008 : 10 ; 933 E 989

16 ΜΗΧΑΝΙΚΑ ΜΕΣΑ ΥΠΟΒΟΗΘΗΣΗΣ ΤΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΕΝΟΑΟΡΤΙΚΗ ΑΝΤΛΙΑ ΑΝΤΙΘΗΣΗΣ ( IABP ) LVAD ( ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΥΠΟΒΟΗΘΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ) Τandem Heart plvad Impella

17 ΕΝΟΑΟΡΤΙΚΗ ΑΝΤΛΙΑ ΑΝΤΙΘΗΣΗΣ

18 ΕΝΟΑΟΡΤΙΚΗ ΑΝΤΛΙΑ ΑΝΤΙΘΗΣΗΣ ΕΠΙΡΑΣΕΙΣ ΕΝΟΑΟΡΤΙΚΗΣ ΑΝΤΛΙΑΣ Αύξηση MAP Μείωση εταφόρτιου Μείωση πιέσεων αριστερής κοιλίας ( τελοσυστολικής + τελοδιαστολικής ) Μείωση έργου αριστερής κοιλίας Αύξηση διαστολικής πίεσης αορτής Αύξηση κλάσατος εξώθησης Αύξηση καρδιακής παροχής Aύξηση στεφανιαίας ροής

19 Σύγκριση αποτελεσατικότητας θεραπειών σε καρδιογενή καταπληξία ετά οξύ έφραγα υοκαρδίου Μετανάλυση ασθενών Σε 7268 έγινε τοποθέτηση IABP Inhospital Mortality (%) Thrombolysis only Thrombolysis + IABP Primary PCI only Primary PCI + IABP Barron et al ( AHJ 2001 ; 141 : )

20 Aποτελεσατικότητα συνδυασού PCI + IABP σε καρδιογενή καταπληξία ετά ΟΕΜ αναλόγως της στιγής τοποθέτησης της IABP 40% IABP pre (n=62) IABP post/none (n=57) 35% 35% 35% Event rate (%) 30% 25% 20% 15% 10% 30% 15% 15% 13% 5% 0% CPR VF/VT arrest Any event Η τοποθέτηση IABP σε καρδιογενές σοκ πριν την PCI ειώνει σηαντικά τη νοσοκοειακή θνητότητα σε σχέση ε την τοποθέτηση ετά την PCI. M Abdel Wahab et al. Am J Cardiol 2010 ; 105 : 967 D971

21 ΕΝΟΑΟΡΤΙΚΗ ΑΝΤΛΙΑ ΑΝΤΙΘΗΣΗΣ ΣΤΟ ΚΑΡΙΟΓΕΝΕΣ ΣΟΚ Είναι σύσταση κατηγορίας Ι των ACC / AHA. Αυξάνει τη νοσοκο(ειακή και τη 10ετή επιβίωση. Μειώνει τη νοσοκο(ειακή επίπτωση (είζονων καρδιαγγειακών συ(βα(άτων. ιευκολύνει τη διακο(ιδή ασθενών σε αι(οδυνα(ικά κέντρα. J M et al. Am J Cardiol 2009 ; 104 : S R Dixon JACC 2009 ; 2 : 91 6 Μελέτη IABP SHOCK II : Ιούνιος 2009 έως Ιούνιος 2012 Αποτελέσ(ατα ανα(ένονται τον Αύγουστο 2012 Σύγκριση IABP + PCI + φαρ(/κής αγωγής vs PCI + φαρ(/κής αγωγής σε πολυκεντρική τυχαιοποιη(ένη (ελέτη ( Παν/(ιο του Leipzig ) σε CS που επιπλέκει AMI

22 Tandem Heart plvad Αρ. κόλπος προς ηριαία αρτηρία LVAD Bελτίωση αιοδυναικών παραέτρων. Αύξηση επιπλοκών : αιορραγία, σήψη, ισχαιία κάτω άκρων Xωρίς βελτίωση της θνητότητας σε σχέση ε την ενδοαορτική αντλία. Kar B JACC 2010

23 Ιmpella Blood Inlet Blood Outlet Motor Pressure Lumen Σχετικά απλή στη χρήση της ISAR SHOCK : IABP vs Impella Μεγαλύτερη αύξηση του CI και της ΜΑP σε σχέση 6ε την IABP. Λιγότερες επιπλοκές από την IABP. Xωρίς διαφορά στη θνητότητα σε σύγκριση 6ε την IABP. Seyfarth M, Sibbing D, Bauer I, et al. J Am Coll Cardiol 2008 ; 52 :

24 Αντιετώπιση καρδιογενούς καταπληξίας λόγω Ο.Ε.Μ. Επείγουσα στεφανιογραφία και επαναγγείωση: κατά προτίηση PCI. $ Σε όλους τους ασθενείς < 75 ετών. $ Σε επιλεγένους ασθενείς > 75 ετών. Επείγον ( on$table ) U/S καρδιάς για αποκλεισό ηχανικών επιπλοκών. Σταθεροποίηση ασθενούς στο αιοδυναικό εργαστήριο πριν την PCI. $ IABP. $ Αγγειοσυσπαστικά, αν κριθεί αναγκαίο ( νοραδρεναλίνη, ντοπαίνη ). $ Παρουσία αναισθησιολόγου. Ενηέρωση καρδιοχειρουργού σε περίπτωση ηχανικών επιπλοκών. Αγγειοπλαστική της ένοχης αρτηρίας. Και άλλων, αν η καταπληξία επιένει. LVAD, αν η καταπληξία επιένει ε IABP + PCI.

25 O ρόλος της ικροκυκλοφορίας Το ΟΕΜ πορεί να κινητοποιήσει το SIRS ε απελευθέρωση διαεσολαβητών της φλεγονής, νευροορονών και αλλαγές στη ικροκυκλοφορίας που οδηγούν σε ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων ( MODS ), έσω απρόσφορης αγγειοδιαστολής σε επίπεδο ικροκυκλοφορίας. Σηαντικό ρόλο σε αυτή την απρόσφορη αγγειοδιαστολή έχει η εγάλη παραγωγή ΝΟ από τη συνθετάση του ΝΟ ( ΝΟS ). Τιλαργινίνη : η εκλεκτικός αναστολέας της NOS. ( η καλά αποτελέσατα TRIUMPH ) Νέες τεχνικές παρακολούθησης των επιδράσεων της θεραπείας του καρδιογενούς σοκ σε επίπεδο ικροκυκλοφορίας. Circulation 2008 ; 117 :

26 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η θνητότητα του καρδιογενούς σοκ παραένει υψηλή. Η φαρακευτική θεραπεία του Κ.Σ. δεν έχει αλλάξει δραατικά τις τελευταίες δεκαετίες. Οι τυχαιοποιηένες ελέτες για νέους φαρακευτικούς παράγοντες δεν οδήγησαν σε σαφή συπεράσατα. Η πρώιη αγγειοπλαστική έχει βελτιώσει σηαντικά την πρόγνωση. Η ευεργετική επίδραση της IABP είναι γενικώς αποδεκτή. Οι LVAD έχουν δώσει υποσχόενα αποτελέσατα από ελέτες σε επιλεγένους ασθενείς.

27 ΕΥΧΑΡΙΣΤ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ