ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ 68 ΕΤΩΝ ΜΕ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΑΛΒΟΥΜΙΝΟΥΡΙΑ. ΠΟΙΑ Η ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΟΙΟΙ ΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ

Transcript

1 ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ 68 ΕΤΩΝ ΜΕ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΑΛΒΟΥΜΙΝΟΥΡΙΑ. ΠΟΙΑ Η ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΟΙΟΙ ΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ Ε. ΑΝΔΡΙΚΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ, PHD, ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ ΜΟΝΑΔΟΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Α Π Α Ν/Κ Η Κ Α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

2 No Conflicts Of Interest

3 Άνδρας 68 ετών, καπνιστής, υπερτασικός Β=100 kg, BMI=30.8 kg/m 2 ΔΧ: πόνος στα κάτω άκρα στη βάδιση που υφίεται με την ηρεμία Φυσική εξέταση: S1, S2, συστολικό φύσημα 2/6 σε εστία MV, σφύξεων στις αρτηρίες κάτω άκρων OBP: 145/90 mmhg, 85bpm Glu: 99, Chol: 191, HDL: 38, LDL: 120, Cr: 1.0 ECG: SR, 82bpm Echo: καλή συνολική συσταλτικότητα, ήπια συγκεντρικού τύπου υπερτροφία ΑΚ, διάταση Ακ, μικρού βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδος, ανευρυσματικού τύπου διάταση ανιούσης αορτής (42mm) Αγωγή: atorvastatin 10 mg valsartan 160 mg + HCT 12.5 mg

4 (ESC/ESH Guidelines 2018) ACR=180 mg/g ABI= 0.63

5 Μικροαλβουμινουρία (ΜΑ) επαγόμενη από ΑΥ νεφρική δυσλειτουργία ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης CV κινδύνου σε διαβητικούς, μη διαβητικούς, υπερτασικούς και γενικό πληθυσμό, ακόμη και σε επίπεδα < thresholds MA (Wachtell et al, LIFE study, Ann Intern Med. 2003) (ESC/ESH Guidelines 2013)

6 Μελέτες αντιυπερτασικών φαρμάκων: Κυρίως σε άτομα με DM2 IRMA: (590 pts DM2, HT, MA) δοσο-εξαρτώμενη ACR κατά 24%-38% στον 1ο χρόνο με χρήση irbesartan (Parving HH et al, N Engl J Med. 2001) BENEDICT: (1204 pts DM2, HT, NA) New-onset MA κατά 53% με trandolapril (Ruggenenti P et al, N Engl J Med. 2004) ROADMAP: (DM2, NA) olmesartan onset MA (Menne J et al, J Am Heart Assoc. 2014) Επιτάχυνση Υποστροφής Αλβουμινουρίας με αναστολείς RAS διαστολή απαγωγών αρτηριολίων από ARBs πλεονάζουσας εξωκυττάριας ουσίας ( Ang II) πολ/σμού μεσαγγειακών κυττάρων (Robles NR et al, J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2011)

7 (ESC/ESH Guidelines 2018)

8 Ευρύ Κλινικό Φάσμα νόσου Ασυμπτωματικοί περιορισμένη λειτουργική ικανότητα masked LEAD: HF, DM πολυαγγειακοί ασθενείς Συμπτωματικοί-ΔΧ Edinburgh/ San Diego Claudication Questionnaire 50%: σταθερή ΔΧ 25%: βελτίωση 20%: επιδείνωση - CLI Κριτική Ισχαιμία (CLI) πόνος ηρεμίας έλκη γάγγραινα (Fowkes FG et al. Nat Rev Cardiol 2017) (PAD Guidelines 2017)

9 (ABI Collaboration, JAMA 2008) (ESC/ESH Guidelines 2018) 1 ης γραμμής μη επεμβατικό test για screening και διάγνωση συμπτωματικής και ασυμπτωματικής PAD ABI < 0.90 : 75% ευαισθησία, 86% ειδικότητα, σε DM, ESKD, γυναίκες ABI >1.40 : TBI ή ανάλυση κυματομορφής-doppler αρτηριών σφυρών ABI <0.50 : εκτίμηση μικροκυκλοφορίας, διαδερμική οξυμετρία (TcPO2) έχει προγνωστική αξία (διαστωμάτωση CV κινδύνου) ± Fram. Risk Score

10 Εκτίμηση βαρύτητας νόσου με ABI Ήπια: ABI 0.90 Μέτρια: ABI 0.70 Σοβαρή: ABI 0.50 ABI 0.90 σχετίζεται με >2/σια θνητότητα σε σχέση με ABI>1.0 Treadmill test : 3 km/h, 10% κλίση αποκαλύπτει μέτριες στενώσεις, masked LEAD (ABI Collaboration, JAMA 2008) καθορίζει τη μέγιστη (max) και την ασυμπτωματική (pain-free) απόσταση βάδισης (WD), εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας SBP σφυρών >30mmHg ή ABI >20% μετά την άσκηση: διαγνωστική LEAD

11 πληροφορίες για το σημείο της βλάβης συνδυάζεται με τον ABI 85 90% ευαισθησία, >95% ειδικότητα για ανίχνευση στένωσης >50%

12 PAD: αθηροσκληρωτικό σύνδρομο με μεγάλη επικράτηση, βαρύνει >200 εκ. παγκοσμίως Λόγω γήρανσης πληθυσμού: αυξάνεται από 1% στα έτη σε 22.4% στα 80 έτη (Emdin CA et al, BMJ 2015) (Berger JS et al, J Am Coll Cardiol 2017) (Fowkes FG et al. Nat Rev Cardiol 2017)

13 (Fowkes FG et al. Nat Rev Cardiol 2017) Ιδίως κάπνισμα (στο παρόν και παρελθόν: 20 έτη) και DM λίγοι γενετικοί παράγοντες εμπλέκονται στην PAD, σε αντίθεση με CAD αθροιστική επίδραση παραγόντων κινδύνου πιθανότητα SBP να καθυστερεί έναρξη ΔΧ - DBP δε συνδέεται συχνά με PAD

14 Cohort ανάλυση: (4.2 εκατομ. ασθενείς με 44,329 επεισόδια εμφάνισης PAD) SBP συνδέεται με συνεχή τρόπο με κίνδυνο ανάπτυξης PAD (ίσως λόγω σκλήρυνσης μεγάλων αρτηριών) Χωρίς απόδειξη για σημείο ναδίρ για το φάσμα SBP mmhg 20 mmhg υψηλότερη SBP σχετίστηκε με 63% κινδύνου για PAD 10 mmhg DBP 35% κινδύνου για PAD (Emdin CA et al, BMJ 2015)

15 Παρόλο που η σχέση SBP-PAD μειωνόταν με την ηλικία και BMI Δεν τροποποιήθηκε από το φύλο και το κάπνισμα (Emdin CA et al, BMJ 2015) CV health study: (προοπτική μελέτη, 1899 ασθενείς, 13.7 έτη f-up ) ΑΥ: το μόνο συστατικό του MS ανεξάρτητα σχετιζόμενο με ανάπτυξη PAD (Garg PK et al, Hypertension 2014)

16 Baseline PAD: παράγων κινδύνου για 11 επιπλέον δυσμενή συμβάματα (πιο κοινό η CKD, πιο ισχυρή συσχέτιση με αορτικά ανευρύσματα) (Emdin CA et al, BMJ 2015) Μεγαλύτερος κίνδυνος MACE στα άτομα με PAD έναντι αυτών χωρίς PAD (post-hoc analysis INVEST. Bavry AA et al, Hypertension 2010)

17 Κλινική PAD και Υποκλινική ABI: ισχυροί προγνωστικοί παράγοντες CV επεισοδίων και ολικής θνητότητος (HOPE. Ostergren J et al, Eur Heart J 2004) ΣΝ και ΑΕΕ: παρόντα σε >50% των ασθενών με PAD Η αθηροσκλήρωση είναι το παθοφυσιολογικό υπόβαθρο της PAD και οι ασθενείς θεωρούνται πολυαγγειακοί. (Bhatt DL et al, JAMA 2006)

18 Αντιμετώπιση συμπτωματικής PAD Ανακούφιση συμπτωμάτων Βελτίωση ποιότητας ζωής (QOL) Μείωση CV κινδύνου INVEST post-hoc ανάλυση: (RCT, 2,699 HT, PAD, CAD, 2.7 έτη f-up ) Λιγότερα MACE για SBP mmHg και DBP 60-90mmHg J-shape σχέση, ιδίως για άτομα με PAD J-shape σχέση ασθενέστερη για τη SBP SPRINT (Bavry AA et al, Hypertension 2010) Για υψηλού κινδύνου ασθενείς (PAD) πρέπει πιο επιθετικοί στόχοι <120/80mmHg (Wright JT et al, N Engl J Med 2015)

19 (ESC/ESH Guidelines 2018)

20 ALLHAT: (830 ασθενείς που παρουσίασαν κλινική PAD) Ούτε αμλοδιπίνη ούτε λισινοπρίλη υπερείχαν έναντι της χλωροθαλιδόνης στην εμφάνιση PAD (Piller LB et al, J Gen Intern Med 2014) Προοπτική μελέτη: (ESRD) Χρήση ARBs κίνδυνο PAD που χρειάστηκε αγγειοπλαστική (PTA) (Yang CW et al, PLoS One 2015) Βέλτιστη αντιυπερτασική αγωγή για τη εμφάνισης, υποτροπής ή εξέλιξης PAD δεν έχει καθοριστεί

21 ALLHAT: (830 ασθενείς που παρουσίασαν κλινική PAD) Από τη στιγμή που εμφανίστηκε PAD, συνοδεύτηκε από CV κίνδυνο, ανεξαρτήτως τύπου αντιυπερτασικής αγωγής (Piller LB et al, J Gen Intern Med 2014) INVEST post-hoc ανάλυση: (RCT, 2,699 HT, PAD, CAD, 2.7 έτη f-up ) Δε διέφερε στα MACE, ούτε στην πρόοδο της PAD η αντιυπερτασική στρατηγική (verapamil±trandolapril) vs (atenolol±hctz) (Bavry AA et al, Hypertension 2010)

22 VALUE: (υπο-ομάδα με ΗΤ, PAD) Αγωγή με valsartan ή amlodine δε διέφερε στα καρδιακά συμβάματα. (Zanchetti A et al, J Hypertens 2006) (HOPE. Ostergren J et al, Eur Heart J 2004) HOPE: (9,297 υψηλού κινδύνου ασθενείς) Ramipril CV επεισόδια και στην υποομάδα ασθενών με PAD (συμπτωματική ή μη) ONTARGET: (υπο-ομάδα 3,468 υψηλού κινδύνου ασθενών με PAD) ARBs (telmisartan) μπορούν να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικά των ACEi (ramipril) (Yusuf S et al, N Engl J Med 2008) Αναδρομική μελέτη: (464 ασθενείς με CLI) ACEi/ARBs CV κίνδυνο, όχι την πρόοδο PAD (Armstrong EJ et al, Vasc Med Lond Engl 2015)

23 Δεν υπάρχει απόδειξη υπεροχής μιας κατηγορίας αντιυπερτασικών φαρμάκων στη BP σε άτομα με PAD Τα οφέλη από τη χρήση ACEi στην απόσταση βάδισης (WD) είναι αβέβαια Η χρήση ACEi/ARBs μπορεί να είναι αποτελεσματική στη CV κινδύνου

24 PAD υποδιαγιγνώσκεται και υποθεραπεύεται: (δεδομένα από United States ) 31% των ασθενών με PAD λαμβάνουν ACEi/ARBs. (Berger JS et al, J Am Coll Cardiol 2017 )

25 B-blockers: block αγγειοδιασταλτική δράση b-2 υποδοχέων upregulation, επικράτηση a-1 περιφερικών υποδοχέων αγγειοσύσπαση, κριτικής ισχαιμίας, επιδείνωση ΔΧ Σημαντική απόστασης εμφάνισης 1 ων συμπτωμάτων ΔΧ με nebivolol ΑΒΙ (+0.06) με nebivolol (Tsioufis C, Andrikou I et al, Curr Opin Pharmacol. 2018)

26 (Soga Y et al, J Atheroscler Thromb 2015)

27 COPART registry: (προοπτική μελέτη, 1267 άτομα, κριτική ή οξεία ισχαιμία) (Mirault T et al, Medicine Baltimore 2017) Προοπτική μελέτη: (2420 PAD, 8 έτη f-up) (Feringa HH et al, J Am Coll Cardiol 2006)

28

29 Θεραπευτική αγωγή διακοπή καπνίσματος valsartan 160 mg + HCT 12.5 mg + amlodipine 5 mg nebivolol 2.5 mg atorvastatin 20 mg clopidogrel 75 mg άσκηση 3 φορές/ εβδομάδα, 30 min απώλεια βάρους 1 μήνα μετά, επανέλεγχος: OBP: 132/75 mmhg, 73bpm