Ανίχνευση βλαβών στα αγγεία: Πώς, πότε, κάθε πότε και σε ποιους ασθενείς ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ

Transcript

1 Ανίχνευση βλαβών στα αγγεία: Πώς, πότε, κάθε πότε και σε ποιους ασθενείς ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ

2 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Συνυπάρχει με ΣΝ και ΑΕΕ Συμπτωματική ΠΑΝ Fowkes et al. AGATHA study. Eur Heart J 2006

3 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΠΑΝ) ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΥΨΗΛΟΥ ΚΑ ΚΙΝΔΙΝΟΥ ασυμπτωματικοί. επιθετική αντιμετώπιση παραγόντων κινδύνου The Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol Hirsch et al ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD. Circulation The Limburg PAOD Study. Scand J Prim Health Care

4 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ διάγνωση της ασυμπτωματικής βαρύτητας παρακολούθηση της εξέλιξης ανταπόκριση στην θεραπεία της ΠΑΝ

5 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΑΒΙ στην ΠΑΝ ABI 0.90 αγγειογραφική στένωση > 50% ευαισθησία 95% ειδικότητα 100% TASC working group. J VASC Surg 2000 Συντελεστής μεταβλητότητας (CV): 7-8% Hiatt, WR. N Engl J Med 2001; 344:1608

6

7 Ο ABI είναι δείκτης ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗΣ ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΚΔΗΛΗ ΚΑ ΝΟΣΟΣ ΑΒΙ <0.9 = flow limiting PAD Fowkes et al. AGATHA study. Eur Heart J 2006 Z.-J. Zheng et al. : Atherosclerosis 1997

8 ΑΒΙ ΚΑΙ ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΗ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ Zheng ZH et al. Atherosclerosis 1997 Papamichael C, Lekakis J, Stamatelopoulos K et al. Am J Cardiol 2000

9 ΑΒΙ ΚΑΙ ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ νεφρική λειτουργία O'Hare AM et al. Arch Intern Med. 2005

10 BP is a strong independent determinant οf low ABI both in normotensives and hypertensives Paivi E et al. J Hypert 2009

11 HTN is a strong independent determinant of ABI Paivi E et al. J Hypert 2009

12 Diastolic BP in adolescence is a predictor of low ABI in adulthood ABI serves as a marker of TOD in HTN Terzis I Stamatelopoulos K. Obesity 2011

13 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΧΑΜΗΛΟΣ ΑΒΙ και ΟΛΙΚΟΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΓΕΝΙΚΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ Heald CL et al.atherosclerosis 2006

14 ΧΑΜΗΛΟΣ ΑΒΙ και ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ Norman et al. Diabetes Care 2006

15 ΧΑΜΗΛΟΣ ΑΒΙ και ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΓΚΑΤΕΣΤΗΜΕΝΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Copyright 1999 American Heart Association Newman, A. B. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999 Papamichael et al. Am J Cardiol 2000

16 Ο ΑΒΙ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΥΨΗΛΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΜΕΝΗ ΠΑΝ

17 Elevated ABI (>1.40) or non-compressible arteries medial calcinosis Monckeberg s arteriosclerosis diabetes mellitus end-stage renal disease longstanding atherosclerosis older age

18 ΥΨΗΛΟΣ ΑΒΙ (>1.40) και ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ Resnick et al. STRONG study. Circulation 2004

19 stroke CHF CAD In the REACH registry, the association of high ABI (>1.4) with mortality was only observed in patients with diabetes. Sutton-Tyrrell Κ et al. Stroke 2008 Potier L et al. Eur J Prev Cardiol. 2015

20 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ Η ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΟΥ ΑΒΙ ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΗ ΕΠΙ ΤΩΝ ΚΛΑΣΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Intermediate risk clinical Ankle Brachial Index Collaboration. Eur J Prev Cardiol 2014

21 Χαμηλή ευαισθησία (<45%) και υψηλή ειδικότητα (>87%) του ΑΒΙ<0.9 για την πρόγνωση του κινδύνου Γενικός πληθυσμός Doobay AV et al. ATVB 2005

22 ΔΙΑΦΕΡΟΥΝ ΟΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗ ΠΡΟΛΗΨΗ? >1.1 ΚΑΙ <1.40 Ankle Brachial Index Collaboration. JAMA 2008 O Hare et al. Circulation 2006

23 Τιμές ΑΒΙ επαναταξινομούν τον κίνδυνο στους άντρες Άντρες => φυσιολογικός ΑΒΙ ( ) στα υψηλού κινδύνου άτομα τα κατατάσσει σε χαμηλότερο κίνδυνο Γυναίκες => παθολογικός ΑΒΙ (<0.9 ή >1.40) στα χαμηλού κινδύνου άτομα τα κατατάσσει σε κατηγορία υψηλότερου κινδύνου Ankle Brachial Index Collaboration. JAMA 2008

24 Κλινικές ενδείξεις αξιολόγησης ABI στην πρωτογενή πρόληψη Ιntermediate risk asymptomatic subjects: Class IIa/LOE B (ESC 2012) or with uncertain risk Class IIb/LOE B (ACC/AHA 2013) Search for asymptomatic organ damage in hypertensive and diabetic patients Class IIa/LOE B(ESC/ESH 2013)

25 Risk stratification in primary prevention for CV events (ESC/ESH guidelines 2013, ESC/EASD guidelines, AHA guidelines 2013, ESC guidelines 2012) CAD or equivalent (DM II, CKD, PAD, CarAD) SCORE (FRS- ASCVD - HEARTSCORE) NO YES Low risk Very high risk Lifestyle modifications (LSM) Moderate risk or risk-based treatment decision uncertain (~30%) Level of evidence C or E (expert opinion) High risk ABI Lower LDL targets/ antihypertensive treatment + LSM Aggressive treament of RFs. Statin treatment irrespective of LDL Lower BP target

26 Ο ΑΒΙ ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΑΝ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΒΙ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΑΝ ετών + κάπνισμα ή/και ΣΔ 2. >70 ετών 3. Ύποπτη συμπτωματολογία 4. Αγγειακή νόσος σε άλλο δίκτυο 5. Παθολογικό triplex Hiatt WR et al. N Engl J Med 2001; 344:1608 Hirsch et al. JACC 2005:47: ADA. Diabetes Care 2003:26:

27 Ο ΑΒΙ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΜΕΝΗΣ ΠΑΝ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΣΤΕΝΩΣΗΣ : mid to moderate PAD severe PAD ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΡΙΤΙΚΗΣ (CLI) ή ΟΞΕΙΑΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ (ALI) Hirsch et al ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD. Circulation 2005.

28 Συμπεράσματα Ο ΑΒΙ αποτελεί υψηλής ακρίβειας αξιόπιστο μη επεμβατικό διαγνωστικό εργαλείο για την ΠΑΝ Η ασυμπτωματική ΠΑΝ (ΑΒΙ<0.9) αποτελεί δείκτη γενικευμένης αθηρωμάτωσης Ο ΑΒΙ (<0.9) αποτελεί δείκτη βλάβης οργάνου στόχου στην ΑΥ Ο χαμηλός ΑΒΙ (<0.9) αποτελεί ισχυρό ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου Ο ΑΒΙ προσδίδει αθροιστική προγνωστική αξία επί των συστηνόμενων στρατηγικών διαστρωμάτωσης κινδύνου

29 Συμπεράσματα Κλινικές ενδείξεις Πρωτογενή πρόληψη: Σε υγιή άτομα ενδιάμεσου κινδύνου με βάση τους scores κλασικών παραγόντων κινδύνου έχει ένδειξη στην αναγνώριση ασθενών υψηλού ΚΑ κινδύνου με πιθανότητα αλλαγής της θεραπευτικής στρατηγικής Αρτηριακή υπέρταση: έχει ένδειξη στην αναγνώριση βλάβης οργάνου στόχου με πιθανότητα αλλαγής της θεραπευτικής στρατηγικής ΠΑΝ διάγνωση, την παρακολούθηση και την διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενείς με ΠΑΝ

30

31 Ο ΑΒΙ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΜΕΝΗΣ ΠΑΝ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΤΗΣ ΠΑΝ Μεταβολές του ABI > ±0.15 κλινικά αξιολογίσημες εξέλιξης μοσχευμάτων

32 Elevated ABI (>1.40) or non-compressible arteries medial calcinosis Monckeberg s arteriosclerosis diabetes mellitus end-stage renal disease longstanding atherosclerosis older age

33 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΕΝΔΕΙΞΕΩΝ ΑΒΙ στην ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 Greenland et al. Prevention Conference V. Circulation 2000 Doobay AV et al. ATVB 2005 Hirsch AT et al. JAMA 2001

34 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΕΝΔΕΙΞΕΩΝ ΑΒΙ στην ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 Greenland et al. Prevention Conference V. Circulation 2000 Doobay AV et al. ATVB 2005 Hirsch AT et al. JAMA 2001

35 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ABI ΚΑΙ ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ Χαμηλός ΑΒΙ σχετίζεται με κλινική και υποκλινική αθηρωμάτωση άλλων αρτηριακών δικτύων Am. J Epidemiology 2005 Fowkes et al. AGATHA study. Eur Heart J 2006

36 Ο ABI είναι δείκτης ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗΣ Fowkes FGR et al. AGATHA study. Eur Heart J 2006

37 ΧΑΜΗΛΟΣ ΑΒΙ και ΟΛΙΚΟΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΓΕΝΙΚΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ Heald CL et al.atherosclerosis 2006

38 High ABI > CHF, stroke, foot ulcers Allison MA et al. JACC 2008

39 Ο ΑΒΙ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΜΕΝΗΣ ΠΑΝ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΚΡΙΤΙΚΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ

40 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΕΝΔΕΙΞΕΩΝ ΑΒΙ στην ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ The potential reductions in costs associated with these decreases in cardiovascular disease death and in myocardial infarction prevalence have been estimated at $1.2 billion and $18 billion, respectively.

41 TOE BRACHIAL INDEX

42 Προσθετική προγνωστική αξία του ΑΒΙ επί της δοκιμασίας φόρτισης με δοβουταμίνη στην θνητότητα από όλα τα συμβάματα Δευτερογενής πρόληψη Thatipelli MR et al. J Vasc Surg 2007

43 Στους άντρες ο ABI σχετίζεται ισχυρότερα με τον καρδιοαγγειακό κίνδυνο O Hare et al. Circulation 2006

44 NATIONAL HEALTH AND NUTRITION SURVEY NHANES Resnick HE et al. Am J Med 2005

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54 Am. J Epidemiology 2005

55 Resnick et al. STRONG study. Circulation 2004

56 TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007

57 Χαμηλός ΑΒΙ σχετίζεται με κλινικά έκδηλη και υποκλινική αθηρωμάτωση άλλων αρτηριακών δικτύων Fowkes FGR et al. AGATHA study. Eur Heart J 2006 Papamichael C, Lekakis J, Stamatelopoulos K et al. Am J Cardiol 2000 Z.-J. Zheng et al. : Atherosclerosis 1997

58 ΕΙΝΑΙ Η ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΟΥ ΑΒΙ ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΗ ΕΠΙ ΤΩΝ ΚΛΑΣΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ; ανεξάρτητος από τους κλασικούς και μη κλασικούς παράγοντες κινδύνου αλλάζει κατηγορία υπολογιζόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου