ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΜΑΥΡΟΓΙΑΝΝΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

Transcript

1 ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΜΑΥΡΟΓΙΑΝΝΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 ΠΡΩΙΜΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ <30 ΗΜΕΡΕΣ : ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ UA STEMI ΧΡΟΝΙΑ ΜΕΤΑ CABG :ΑΠΟΦΡΑΞΗ SVG ΠΡΟΤΙΜΑΜΕ ΤΟ ΓΗΓΕΝΕΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ : ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ /ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΣΕ SVG STEMI ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΣΕ ΠΟΛΛΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ/ΧΑΜΗΛΟ LVEF/ΥΠΑΡΞΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ : REDO ΒΑΤΗ LIMA: ΠΡΟΤΙΜΑΜΕ PCI ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ :ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ ΣΕ de novo ΒΛΑΒΕΣ DES

3 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ OFF PUMP MINIMALLY INVASIVE ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝ ΕΊΝΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΑ ΣΕ ΒΑΘΟΣ ΧΡΟΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗ ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ

4

5

6 ΑΜΕΣΩΣ ΜΕΤΑ ΤΟ Χ/Ο : ΣΟΒΑΡΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΣΤΟ 3-5 % ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΗ ΣΥΝΕΧΕΙΑ : ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΤΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΣΕ 4-8% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ /ΕΤΟΣ

7 ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΑ ΓΗΓΕΝΗ ΑΓΓΕΙΑ : 5% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ /ΕΤΟΣ ΣΤΑ ΕΠΟΜΕΝΑ 10 ΕΤΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ Ή ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΕ SVG + IMA ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΓΑΣΤΡΟΕΠΙΠΛΟΪΚΗ Ή ΣΤΕΝΩΣΗ ΥΠΟΚΛΕΙΔΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

8 ΦΛΕΒΙΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ 1 εβδ. 7% (παρά τη χορήγηση ασπιρίνης) 1 χρόνος 15-20% από 1-6 χρόνο : 1-2% /έτος από 6-10 χρόνο :4% /έτος ΜΟΝΟ ΤΟ 40% ΤΩΝ ΒΑΤΩΝ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΕΊΝΑΙ ΕΛΕΥΘΕΡΑ ΣΤΕΝΩΣΕΩΝ ΣΤΗ 10ΕΤΙΑ ΒΑΤΟΤΗΤΑ ΙΜΑ 95%, 88%, 83% ΣΤΑ 1, 5, 10 ΧΡΟΝΙΑ ΒΑΤΟΤΗΤΑ ΚΕΡΚΙΔΙΚΗΣ 1 χρόνος 91.8% έναντι 86.4% των φλεβικών

9

10

11 ΕΠΑΝΕΓΧΕΙΡΗΣΗ Emory University -Cleveland Clinic 2-3% των ασθενών στην 5ετία 10-15% των ασθενών στη 10ετία 30% στα έτη ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ περίπου το15% των ασθενών που υποβάλλονται σε PCI είναι ασθενείς με παλαιό CABG

12

13 Total Post-CABG % Pre , ,253 1, ,049 1, Mathew et al: AJM, 2000

14 TO REDO OR NOT TO REDO?

15 Emory University : 7% < 60 ετών : 4.6 % ετών : 8.2 % > 70 ετών : 10 % Cleveland Clinic : Θνητότητα στις 30 ημέρες 2.8 %

16 New York State Registry : 4.1 % για την αρχική επέμβαση 10.6 % για την 1 η επανεγχείρηση 25.5 % για την 2 η επανεγχείρηση 38.5 % για την 3 η επανεγχείρηση Mayo Clinic 12 % για την 2 η και κάθε επόμενη επέμβαση

17 ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ - ΜΗ ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ : ΤΡΙΠΛΑΣΙΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΤΗΘΑΓΧΙΚΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΕΛΑΤΤΩΜΕΝΗ ΒΑΤΟΤΗΤΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ 5 ΕΤΙΑ ΕΞΑΝΤΛΗΣΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΟΥ ΑΠΟΘΕΜΑΤΟΣ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ.ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΑ Χ /Α?

18 ΟΛΑ ΤΑ ΠΡΟΑΝΑΦΕΡΘΕΝΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΥΝ ΠΡΟΣ ΜΙΑ ΜΑΛΛΟΝ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΓΙΑ ΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡ ΤΗΣ PCI ΠΟΛΛΟΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΔΕΝ ΕΊΝΑΙ ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΓΙΑ CABG : Περιορισμένη ποσότητα μυοκαρδίου σε κίνδυνο Κίνδυνος για τα βατά μοσχεύματα Έλλειψη κατάλληλων μοσχευμάτων Χαμηλό EF Μεγάλη ηλικία Συμπαραμαρτούσες νόσοι

19 PCI

20 ΠΡΩΙΜΗ ΦΑΣΗ : 30 ημέρες ΕΝΔΙΑΜΕΣΗ ΦΑΣΗ : 1 μήνας 1 χρόνος OΨΙΜΗ ΦΑΣΗ : > 1 έτους 1 3 έτη > 3 έτη

21 ΟΞΕΙΑ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΤΗΝ ΚΕΝΤΡΙΚΗ Ή ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ ΑΤΕΛΗΣ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ (διάχυτη νόσος,βλάβη περιφερικά του μοσχεύματος,μη προσπελάσιμο γηγενές ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ΛΑΘΟΣ ΑΓΓΕΙΟΥ ΤΕΧΝΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ (kinking,τάση,κακή ροή,ανεπαρκές run off )

22 MINIMALLY INVASIVE TECHNIQUES OFF PUMP CABG NON IMA ΑΡΤΗΡΙΑΚΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ

23 ΓΗΓΕΝΕΣ ΑΓΓΕΙΟ : ακόμη και αν CTO MOΣΧΕΥΜΑ : αν γηγενές ακατάλληλο.θρόμβος? ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗ + PCI SVG : ενίοτε αποτελεσματικό

24

25 Percutaneous Coronary Interventions After CABG 100 Survival 80 P=0.22 % Native only Graft only Mathew et al: Am J Med 108:127, 2000 Years CP

26 Percutaneous Coronary Interventions After CABG 100 Survival Free of MI 80 P=0.003 % Native only Graft only Mathew et al: Am J Med 108:127, 2000 Years CP

27 Percutaneous Coronary Interventions After CABG 100 Survival Free of Revascularization 80 P=0.05 % Native only Graft only Mathew et al: Am J Med 108:127, 2000 Years CP

28 1 η ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΒΔΟΜΑΔΑ : ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ 2 η 4 η ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΒΔΟΜΑΔΑ : ΑΣΑΦΕΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ

29 ΕΝΔΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΟΔΗΓΟΥ ΣΥΡΜΑΤΟΣ ΜΕΓΕΘΟΣ ΜΠΑΛΛΟΝΙΟΥ : 1 : 1 ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΕ ΠΙΘΑΝΗ ΔΙΑΣΠΑΣΗ ΤΩΝ ΡΑΜΜΑΤΩΝ

30 Αρχική φάση ταχέος πολλαπλασιασμού : απογύμνωση ενδοθηλίου πολλαπλασιασμός και μετανάστευση κυττάρων σε intima Mήνες μετά :αύξηση εξωκυττάριου συνδετικού ιστού αυξημένο πάχος intima + media ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ :ΚΥΡΙΑ ΑΙΤΙΑ ΣΤΕΝΩΣΗΣ Ή ΟΛΙΚΗΣ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣ

31

32 ΣΤΕΝΩΣΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗΣ : Χαμηλή θνητότητα και καλή μακροπρόθεσμη βατότητα στο % των ασθενών ΒΛΑΒΗ ΜΕΣΟΤΗΤΑΣ : POBA ή STENT με χαμηλή πιθανότητα περιφερικού εμβολισμού αλλά υποτροπή 50 % ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ ( aorto-svg junction ) : Εξαιρετικά αποτελέσματα αρχικά, πολύ υψηλά ποσοστά επαναστένωσης

33 ΕΓΓΥΣ ΒΛΑΒΕΣ ΙΜΑ ΣΠΑΝΙΑ ΜΕΣΟΤΗΤΑ Ή ΑΠΩ ΒΛΑΒΕΣ ΙΜΑ Ή ΚΕΡΚΙΔΙΚΗΣ Ή ΓΑΣΤΡΟΕΠΙΠΛΟΊΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΔΙΑΣΤΑΛΛΟΥΝ ΜΕ ΕΠΙΤΥΧΙΑ

34 ΝΕΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΣΤΑ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΑ Ή / ΚΑΙ ΣΤΑ ΓΗΓΕΝΗ ΑΓΓΕΙΑ PCI : ΟΠΟΥ ΕΊΝΑΙ ΕΦΙΚΤΟ ΠΡΟΤΙΜΟΥΜΕ ΤΑ ΓΗΓΕΝΗ ΑΓΓΕΙΑ ΜΙΚΡΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΕΚΤΟΣ ΑΝ DM +/CHOL ACC/AHA/SCAI PCI guidelines:an ΕΣΤΙΑΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΕ SVG 1 3 EΤΩΝ ΜΕ ΚΑΛΟ LVEF class IIa indication

35 ACC/AHA/SCAI guidelines: CTO-SVGs, class III indication for PCI ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ :θρομβοεμβολικό ΕΜ,αιμορραγικές επιπλοκές,χαμηλά ποσοστά βατότητας μακροπρόθεσμα ΜΗ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ : extractional atherectomy rheolytic thrombectomy

36 ACC/AHA Task Force Report on Early Management of AMI : PTCA SVG class IIa iv ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ : απογοητευτικά αποτελέσματα PCI ΣΕ ΓΗΓΕΝΕΣ Η ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ 3% / ΕΤΟΣ % SVG

37

38

39

40

41

42

43

44 BMS

45

46

47

48

49 ΑΣΤΑΘΗΣ ΣΤΗΘΑΓΧΗ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΠΡOΗΓΟΥΜΕΝΗ PTCA ΑΡΙΘΜΟΣ STENTS

50

51

52

53 DES

54

55

56

57

58

59

60

61 25 20 Log Rank p value = 0.86 Adjusted HR = 0.70 ( ) p = Log rank p value = 0.86 Adjusted HR 0.60 ( ) p = % TVR % % BMS BMS DES 16.9% 5 7.2% Number at risk BMS DES Months

62 9 Month TVR % p = % 8.0% p = 0.74 < 3.5 mm > 3.5 mm SVG Reference Vessel Diameter DES did not provide statistically significant benefit in any other subgroup including diabetics and patients with long lesions. 6.0% 6.6% DES BMS

63 DES ΚΑΛΥΤΕΡΑ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΡΧΙΚΩΣ ΑΥΤΌ ΔΕΝ ΣΗΜΑΙΝΕΙ OTI TA DES : EΧΟΥΝ ΚΑΛΥΤΕΡΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΑΛΥΤΕΡΑ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤA ΓΙΑ ΟΛΟΥΣΤΟΥΣΑΣΘΕΝΕΙΣΜΕΒΛΑΒΕΣΣΕSVGs CATCH UP PHENOMENON/VERY LATE STENT THROMBOSIS : ΟΨΙΜΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ NON TARGET LESION DISEASE

64

65

66 ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟ ΜΟΣΧΕΥΜΑ ΕΚΦΥΛΙΣΜΕΝΟ ΜΟΣΧΕΥΜΑ ΕΠΙΜΗΚΗΣ ΒΛΑΒΗ > 2 STENTS ΘΡΟΜΒΟΣ ΣΟΒΑΡΗ ΣΤΕΝΩΣΗ

67