Αυτόματος και τραυματικός χυλοθώρακας. Συντηρητική ή επεμβατική αντιμετώπιση;

Transcript

1 Αυτόματος και τραυματικός χυλοθώρακας. Συντηρητική ή επεμβατική αντιμετώπιση; Χρήστος Προκάκης Χειρουργός Θωρακος Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών

2 Θωρακικός πόρος Mastery of Cardiothoracic Surgery, 3 rd Ed Τυπική πορεία του θωρακικού πόρου: 50-65% των περιπτώσεων Adult Chest Surgery, 2 nd Ed, 2015 Takassi GF et al, Arch Bras Cir Dig, 2013 Μεταφορά λιπών στην κυκλοφορία Λίπος gr/dl (χυλομικρά- TG, LCAFs) 2.4 lt (έως 4 lt) / 24h Συσπάσεις πόρου, αρνητική ενδοθωρακική πίεση,βαλβίδες)

3 Χυλός

4 Χυλοθωρακας Ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη συλλογή χυλού στην υπεζωκοτική κοιλότητα Η συνηθέστερη αιτία είναι η απόφραξη και/ή η ρήξη του θωρακικού πόρου και/ή των κλάδων του Πιεστικά φαινόμενα Αφυδάτωση / Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Υποθρεψία Ανοσοκαταστολή

5 Αίτια χυλοθώρακα Τραυματικός > Αυτόματος Ο ιατρογενής/μτχ είναι η πιο συχνός τραυματικός χυλοθώρακας Η κακοήθεια αποτελεί την πιο συχνή αιτία αυτόματου χυλοθώρακα (ποσοστό έως 67%) 70% λέμφωμα Ο χυλοθωρακας είναι ιδιοπαθής σε ποσοστό έως 6% Mc Grath E et al, Respiratory Medicine, 2010 Bender et al, Eur J Cardiothorac Surg, 2016 Schilds H et al, Dtsch Arztebl Int, 2013

6 Διάγνωση χυλοθώρακα TG > 110 mg/dl: < 1% πιθανότητα να μην είναι χυλοθωρακας TG < 50 mg/dl: < 5% πιθανότητα να πρόκειται για χυλοθωρακα 50 mg/dl > TG < 110 mg/dl ηλεκτροφόρηση LP, μπάντα χυλομικρών CT θώρακος κοιλίας για διερεύνηση υποκείμενου αιτίου Staats et al, Mayo Clinic Proceedings, 1980 Bender et al, EurJ Cardiothorac Surg 2016

7 Αντιμετώπιση χυλοθωρακα Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες Dhakal P et al, Clin Pulm Med, 2017 Συνδυασμός συντηρητικών μέτρων, χειρουργικών και αγγειο-επεμβατικών τεχνικών στην πλειονότητα των ασθενών

8 Αντιμετώπιση χυλοθώρακα Χαμηλής παροχής (< 1 lt/24 h) Συντηρητικά μέτρα επεμβατική αντιμετώπιση Υψηλής παροχής (> 1lt/24h) Υψηλή πιθανότητα πρώιμης χειρουργικής αντιμετώπισης Συντηρητικά μέτρα στο μεσοδιάστημα Heffner JE. Management of chylothorax, Uptodate, 2018 Μείωση της παροχής < 500 ml / πρώτο 24 h μετά τη διακοπή της p.os σίτισης και έναρξης ΟΠΔ πολύ υψηλή πιθανότητα επιτυχούς αντιμετώπισης με συντηρητικά μέτρα Shimizu K et al, J Thorac Cardiovasc Surg, 2002 Bender et al, Eur J Cardiothorac Surg, 2016

9 Συντηρητική αντιμετώπιση Αντιμετώπιση υποκείμενου αιτίου Παροχέτευση του ημιθωρακίου Αποσυμφόρηση δύσπνοιας και πιεστικών φαινομένων Εξάλειψη της κοιλότητας Έκπτυξη του πνεύμονα Μπορεί να συμβάλλουν στη σύγκλειση της διαφυγής Ενυδάτωση και αντιμετώπιση ηλεκτρολυτικών διαταραχών

10 Θρέψη, και της ροής στο θωρακικό πόρο Άλιπος δίαιτα με MCFAs (απορροφώνται στην πυλαία κυκλοφορία) Όχι καλά ανεκτή Ανεπάρκεια λιπιδίων Η p.os σίτιση αυξάνει την παραγωγή χυλού και τα ενδογενή TG δύναται να αποτελέσουν το 80% των TG του χυλού ακόμα και σε δίαιτα με MCFAs Πλήρης διακοπή της p.os σίτισης και ΟΠΔ (προτιμάται από πολλούς ως αρχική αντιμετώπιση Shields General Thoracic Surgery, 8 th Ed, 2019

11 Αποτελέσματα Μελέτη Αρ. ασθενών Αίτιο Αντιμετώπιση Έπιτυχής έκβαση Strausser et al, Μη τραυματικός Διατητικά μετρα +/- θωρακοκέντηση Bolger et al, Μετά οισοφαγεκτομή Διαιτητικά μετρα, παροχέτευση, ΟΠΔ Marts et al, Τραύμα 26 μτχ Διαιτητικά μέτρα, παροχέτευση, ΟΠΔ Cerfolio et, Τραύμα- μτχ Διαιτητικά μέτρα, παροχέτευση, ΟΠΔ Dugue et al, Μετά οισοφαγεκτομή Διαιτητικά μέτρα, παροχέτευση, ΟΠΔ Merigliano et al, Μετά οισοφαγεκτομή Διαιτητικά μέτρα, παροχέτευση, ΟΠΔ 44% 36% 79% 27.7% 61% 36% Fahimi H et al, Τραύμα - μτχ Παροχέτευση + MCAFs 42% Shimizu K et al, Τραύμα- μτχ Παροχέτευση, διακοπή p.os, ΟΠΔ Takuwa T et al, Τραύμα- μτχ Παροχέτευση, άλιπος δίαιτα+/- πλευροδεσία 81% 84% Zabeck H et al, Μεικτός πληθυσμός Διαιτητικά μέτρα, παροχέυεση, 35% ΟΠΔ Reisenauer et al, Τραύμα- μτχ Παροχέτευση, ΟΠΔ 36% 52%

12 Οκτρεοτίδιο Ανάλογο της σωματοστατίνης σπλαγχνικής ροής και κινητικότητας εντέρου, αναστολή ορμονών του ΓΕΣ, γαστρικών, παγκρεατικών και εντερικών εκκρίσεων ΓΕΣ σε ηρεμία μειώνεται η ροή στο θωρακικό πόρο Ανταπόκριση: στην παροχή > 50% εντός 48-72h Παρενέργειες: υδαρή κόπρανα, δυσαπορρόφηση, ναυτία, μετεωρισμός, τρανσαμινασών, δερματικό flush, παροδικός υποθυρεοειδισμός, αναστολή της ινσουλίνης

13 Οκτρεοτίδιο 19 μελέτες post cardiothoracic surgery 1 πειραματική μελέτη σε ζώα με μείωση της παροχής από 195±79 ml στα 63±69 ml (P < 0.05) 2 αναδρομικές μελέτες (Bryant AS et al, Ann Thorac Surg, 2014 και Fujita T et al, World J Surg, 2014): επιτυχία στο 90% και 87% αντίστοιχα 12 αναφορές περιστατικών όπου το οκτρεοτίδιο επέτρεψε τη μείωση της παροχής και την επίλυση του χυλοθώρακα. Ismail NA et al, Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2015 Μελέτη Αρ. ασθενών Φάρμακο Επιτυχής έκβαση Das A, Shah PS, νεογνικοί χυλοθωρακες Οκτρεοτίδιο 14/19 ( 74%) Shah D, Sinn JK, συγγενείς χυλοθωρακες Οκτρεοτίδιο 5/6 ( 83%) Roehr CC et al (παιδιά) 10 σωματοστατίνη 25 οκτρεοτίδιο 32/35 ( 91%) Mincher L et al, κακοήθεις χυλοθώρακες Οκτρεοτίδιο 6/7 ( 86%)

14 α-αδρενεργικοί αγωνιστές Αγγειοσύσπαση στο λεμφικό σύστημα μείωση της ροής στο θωρακικό πόρο και σύγκλειση της διαφυγής Midodrine Έναν υψηλής παροχής ΜΤΧ και έναν ιδιοπαθή χυλοθώρακα Liou DZ et al, Chest, 2013 Sivakumar P et al, Chest, 2018 Etilefrine 9/12 (75%) με χυλοθωρακα μετά οισοφαγεκτομή Okhura Y et al, Esophagus, 2018

15 Πλευροδεσία (bedside) Betadine, talc slurry, bleomycin, tetracycline, OK-432 Εμμένουσα παροχή ml/24h παρά τα διαιτητικά μέτρα Κύρια θεραπεία σε συνδυασμό χημειο-ακτινοθεραπεία και λοιπά συντηρητικά μέτρα του κακοήθους αιτιολογίας χυλοθωρακα Προυπόθεση η πλήρης έκπτυξη του πνεύμονα Μελέτη Αρ. Ασθενών Τεχνική Επιτυχής έκβαση Cho et al, (μτχ) Talc slurry, μινοκυκλίνη 100% Chen Y et al, (μτχ) Διαλυμμα 50% γλυκόζης 100% Scottoni F et al, (νεογνικοί χυλοθωρακες) Betadine 80% Alamdari DH et al, (μτχ) PRP Fibrin Glue 100% Shimizu J et al, (μτχ) OK % Takuwa T et al, (μτχ) ΟΚ %

16 Χειρουργική αντιμετώπιση Ενδείξεις Υψηλής παροχής χυλοθώρακας (> 1.5 lt/24h ή > 1 lt/24h για 5 ημέρες) ένδειξη πρώιμης (εντός ολίγων ημερών) χειρουργικής αντιμετώπισης ΜΤΧ χυλοθωρακας και δη μετά οισοφαγεκτομή Θνητότητα 10% με TDL, 50% με συντηρητική αντιμετώπιση (??) Εμμένουσα παροχή για > 14 ημέρες Ταχεία επιδείνωση της μεταβολικής κατάστασης και του επιπέδου θρέψης του ασθενούς Mc Grath E et al, Respiratory Medicine, 2010 Εγκυστωμένος χυλοθώρακας (trapped lung), επιπλεγμένος από λοίμωξη χυλοθωρακας

17 Χειρουργικές τεχνικές Απολίνωση του θωρακικού πόρου άνωθεν του αορτικού τρήματος Μπορεί να συνδυαστεί με χειρουργική και/ή χημική πλευροδεσία, και αποφλοίωση Απεικόνιση του θωρακικού πόρου πριν??? Θωρακοτομή (7 ο μεσοπλεύριο) ή θωρακοσκοπικά (VATS) Χορήγηση κρεμώδους γεύματος min πριν την αναισθησία Όχι blue di methylene μπορεί να βάψει τους πέριξ ιστούς Ενίσχυση των ραφών με pledgets

18 Απολίνωση θωρακικού πόρου- αποτελέσματα Μελέτη Αρ. ασθενών Αίτιο Αντιμετώπιση Έπιτυχής έκβαση Strausser et al, Μη τραυματικός TDL +/- πλευροδεσία 75% Bolger et al, Μετά οισοφαγεκτομή TDL 67% Marts et al, Τραύμα -26 μτχ TDL 100% Orringer MB et al, Μετά οισοφαγεκτομή TDL 100% Cerfolio et, Τραύμα- μτχ TDL +/- πλευροδεσία 91% Dugue et al, Μετά οισοφαγεκτομή TDL +/- πλευροδεσία 78% Merigliano et al, Μετά οισοφαγεκτομή TDL 93% Christodoulou M et al, Μη τραυματικός VATS TDL 83% Paul S et al, Μεικτός πληθυσμός TDL (2 VATS) 95% Maldonado et al, Μεικτός πληθυσμός TDL+/- πλευροδεσία, 67% αποφλοίωση Zabeck H et al, Μεικτός πληθυσμός TDL (ανοιχτό, VATS) 79% Reisenauer et al, Τραύμα- μτχ TDL +/- πλευροδεσία (ανοιχτό,vats) 85% 84%

19 Εναλλακτικές χειρουργικές τεχνικές VATS πλευροδεσία, εφαρμογή κόλλας ινικής Σε ασθενείς που δεν δύναται να ανευρεθεί ο θωρακικός πόρος Graham D et al, Ann Thorac Surg 1994 Griffo S et al, Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2010 Interbitzi RG et al, J Thorac Cardiovasc Surg, 1994 Αποφλοίωση και χειρουργική πλευροδεσία σε εγκυστωμένο ή επιπλεγμένο από λοίμωξη χυλοθωρακα Nair SK et al, Eur J Cardiothorac Surg, 2007 Πλευροπεριτοναικό (Denver ή LeVeen) shunt : σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε καμία θεραπεία. Παροχέτευση του χυλού στην κοιλιά για απορρόφηση. Όχι αν υπάρχει χυλοπεριτόναιο

20 Μετεγχειρητικός χυλοθωρακας Μείζονα εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος Επίπτωση 1.4-4% Συντηρητική αντιμετώπιση (άλιπος δίατα, MCAFs και/ή ΟΠΔ +/- πλευροδεσία και οκτρεοτίδιο) επιτυχής στο 82-97% Bryant ET et al, Ann Thorac Surg 2014 Cho ET et al, Ann Thoracic Surg, 2014 Takauwa T et al, J Thorac Cardiovasc Surg, 2013 Uchida S et al, Surgery Today, 2016

21 Μετεγχειρητικός χυλοθωρακας Μετά Καρδιοχερουργικές Επεμβάσεις 2205 παιδιατρικοί ασθενείς με χυλοθωρακα μετά ΚΧ επέμβαση (επίπτωση 2.8%) TDL +/- πλευροδεσία σε 196 ασθενείς (8.9%) Mery CM et al. J Thorac Cardiovasc Surg, : 36 χυλοθωρακες μετά CABG Συντηρητική αντιμετώπιση στο 61% των περιπτώσεων : 10 ασθενείς με χυλοθωρακα μετά CABG Επιτυχής συντηρητική αντιμετώπιση στους 8 εξ αυτών Deguchi K et al, Gen Thorac Cardiovasc, 2015

22 Μετεγχειρητικός χυλοθωρακας Μετά οισοφαγεκτομή: Η επίπτωση ιστορικά αναφέρεται μεταξύ 0.9% και 9% Επίπτωση: % (σε σύνολο 4 μελετών τα τελευταία χρόνια) Προφυλακτική απολίνωση του θωρακικού πόρου? Χειρουργική αντιμετώπιση στο 88%, 69% και 62% σε τρεις εξ αυτών Brinkmann S et al, J Thorac Cardiovasc Surg, 2016 Kranzfelder A et al, Surg Endosc, 2013 Shah RD et al, Ann Thorac Surg, 2012 Συντηρητική αντιμετώπιση επιτυχής στο 68% στην τέταρτη Miao L et al, Thoracic Cancer, 2015

23 Αγγειoεπεμβατικές τεχνικές Λεμφαγγειογραφία (ορθρόρομος ή παλίνδρομος καθετηριασμός) Ανάδειξη της διαφυγής - Θεραπευτική σε ποσοστό έως 64% (28.5% σε μεγάλη διαφυγή) Φλεγμονώδης απάντηση στη διαφυγή του σκιαγραφικού Kawasaki R et al. Am J Roentgenol, 2013 Διαδερμικός καθετηριασμός χυλοφόρου δεξαμενής ή μεγάλου λεμφαγγείου και προώθηση σύρματος/καθετήρα εντός του θωρακικού πόρου εμβολισμός (TDE) Εναλλακτικά διάρρηξη οπισθοπεριτοναικών λεμφαγγείων για μείωση της ροής στον πόρο (TDD) Mikhail CSS et al, Operative techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2015

24 Αγγειοεπεμβατικές τεχνικές TDE/TDD εμφανίστηκαν ως συμπληρωματικές τεχνικές επί αποτυχίας της απολίνωσης του θωρακικού πόρου Πλέον αποτελούν εναλλακτική της χειρουργική αντιμετώπιση εφόσον υπάρχει εμπειρία στην τεχνική Μοναδικός περιορισμός η δυνατότητα καθετηριασμού Μελέτη Αιτιολογία TDE Επιτυχής έκβαση TDD Επιτυχής έκβαση Επιπλοκές Itkin M et al, 2010 Τραυματική (90%) (72%) 3% Boffa DJ et al, 2007 Τραυματική (100%) 10 5 (50%) 4.5% Nadolski GJ, Itkin M, 2013 Μη τραυματική (57%) 5.9% Cope C, Kaiser LR, 2002 Μεικτός πληθυσμός (85%) 16 7 (44%) 0% Pamarthi V et al, 2014 Μεικτός πληθυσμός (72%) (55%) 6.7% Schild HH et al, 2015 Μεικτός πληθυσμός (82%) 2 0 (0%) 10.5 Toliyat M et al, Clinical Imaging, 2017

25 Συμπεράσματα Χαμηλή vs υψηλή παροχή χυλού διαφορετικό πλάνο θεραπείας Παροχέτευση, MCAFs +/- ΟΠΔ: επίλυση στο 50% Οκτρεοτίδιο/πλευροδεσία: σημαντικά την επιτυχία των συντηρητικών μέτρων Ενθαρρυντικά τα πρώτα δεδομένα για τη χρηση αγγεοσυσπαστικών Πρώιμη TDL αν παροχή > 1 lt/24h για 5 ημέρες επιτυχής έκβαση στο 84%. Πιο πιθανή η πρώιμη χειρουργική αντιμετώπιση στον μετά οισοφαγεκτομή χυλοθωρακα Ικανοποιητικά ποσοστά επιτυχίας για TDE Η λεμφαγγειογραφία μπορεί να έχει και θεραπευτική δράση