Νέες συσκευές μηχανικής υποβοήθησης. Χρήστος Ε. Χαρίτος, MD, PhD, FECTS Τμήμα Χειρουργικής Καρδίας Θώρακος Αγγείων Γ.Π.Ν.Α.

Transcript

1 Εξελίξεις στη θεραπεία της Καρδιακής Ανεπάρκειας με επηρεασμένο κλάσμα εξωθήσεως Νέες συσκευές μηχανικής υποβοήθησης Χρήστος Ε. Χαρίτος, MD, PhD, FECTS Τμήμα Χειρουργικής Καρδίας Θώρακος Αγγείων Γ.Π.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

2 Συσκευές Μηχανικής Υποβοήθησης της Κυκλοφορίας Συσκευές Προσωρινής Υποβοήθησης Συσκευές Μακροχρόνιας Υποβοήθησης Ενδείξεις Ενδείξεις Καρδιογενής καταπληξία Υψηλού κινδύνου επεμβατικές τεχνικές (PCI, BAV, TAVI, Ablation) Γέφυρα για μεταμόσχευση Γέφυρα για ανάρρωση Μόνιμη θεραπεία

3 Συσκευές Προσωρινής Υποβοήθησης Αριστερά Κοιλία Δεξιά Κοιλία IABP Tandem Impella ECMO HeartMate Tandem Impella RP ECMO Heart PHP RVAD

4 Συσκευές Προσωρινής Υποβοήθησης Αριστερά Κοιλία IABP N Engl J Med 2012;367:1287 Lancet 2013 Nov 16;382:1638

5 Συσκευές Προσωρινής Υποβοήθησης Αριστερά Κοιλία IABP Impella TandemHeart Impella / TandemHeart use in cardiogenic shock 29.8% Intra-aortic balloon pump use in cardiogenic shock 17.7% YEAR Trends in mcs use among patients in cs in the USA, Shah M, Clin Res Cardiol 2018 Apr;107(4):287

6 Συσκευές Προσωρινής Υποβοήθησης Αριστερά Κοιλία Upper-extremity intraaortic balloon counterpulsation as a bridge-to-transplant or a bridge-to-recovery in the treatment of end-stage heart failure patients patients % bridge-to-transplant 163 transplanted bridge-to-recovery 9 weaned Duration of Support : days Nwaejike N, Interact Cardiovasc Thorac Surg 2017 Oct 1;25(4):654

7 Συσκευές Προσωρινής Υποβοήθησης Αριστερά Κοιλία Tandem Heart TandemHeart Primary hemodynamic effect Hemodynamic Support Implantation time Risk of limb ischemia Anticoagulation Postimplantation management complexity LV unloading High High High High High

8 Συσκευές Προσωρινής Υποβοήθησης Αριστερά Κοιλία Diameter Flow (l/min) Insertion Primary hemodynamic effect Impella LV volume & pressure unloading 12 Fr 2.5 P/C Impella Hemodynamic Support Implantation time Risk of limb ischemia High Low Low 14 Fr 3.5 P/C Αρχή Αρχιμήδη Anticoagulation Postimplantation management complexity Low Moderate 21 Fr 5.0 C/D

9 Συσκευές Προσωρινής Υποβοήθησης Αριστερά Κοιλία ISAR-SHOCK study, 2008 Impella 2.5 vs IABP in high risk PCI in CS PROTECT-II study, 2012 Impella 2.5 vs IABP in high risk PCI in CS IMPRESS trial, 2016 Impella 2.5 vs IABP in high risk PCI in CS Impella no difference in survival no difference in 30-day major adverse events no reduction in 30-day mortality

10 Διαδερμική Εισαγωγή Impella 5.0 δια της Μασχαλιαίας Αρτηρίας Nakamura K, J Invasive Cardiol 2017;29(5):E53

11 Συσκευές Προσωρινής Υποβοήθησης Αριστερά Κοιλία HeartMate PHP Video PHP registered trial N Status CE mark trial 50 Completed SHIELD-II trial 450 Ongoing Thoratec CS trial 25 ongoing

12 Συσκευές Προσωρινής Υποβοήθησης Δεξιά Κοιλία Impella RP Tandem RVAD ECMO

13 Συσκευές Προσωρινής Υποβοήθησης Δεξιά Κοιλία Diameter : 23 Fr Max Flow : 5 l/min Insertion : Percutaneous Impella RP

14 Αμφικοιλιακή Μηχανική Υποστήριξη σε Καρδιογενή Καταπληξία Acute Myocardial Infarction = 11 Myocarditis = 2 Decompenseted HF = 7 20 BiPella recipients Non survivors No = 10 Survivors No = 10 Impella + Impella RP Recovery No = 3 Bridged to LVAD No = 7 Kuchibhotla S, J Am Heart Assoc. 2017;6:e006670

15 Αμφικοιλιακή Μηχανική Υποστήριξη σε Καρδιογενή Καταπληξία Biventricular Impella Support via Complete Venous Access Kamioka N, Catheter Cardiovasc Interv. 2017

16 Συσκευές Προσωρινής Υποβοήθησης Δεξιά Κοιλία Protek Duo Veno-Venous Cannula Tandem RVAD

17 Συσκευές Προσωρινής Υποβοήθησης Αριστερά Κοιλία Δεξιά Κοιλία V-A ECMO στην Καρδιογενή Καταπληξία 1. Προσωρινή αιμοδυναμική σταθεροποίηση 2. Βελτίωση της λειτουργίας των περιφερικών οργάνων - στόχων 3. Επιλογή στρατηγικής για την απώτερη αντιμετώπιση θεραπεία (μεταμόσχευση, μόνιμη θεραπεία, ανάνηψη) 4. Επιλογή σωτηρίας σε ανθεκτικό καρδιακό arrest

18 centers Η Εξέλιξη στην Χρησιμοποίηση του Συστήματος ECMO Centers & Cases / Year cases centers cases Year ECLS Registry Report, International Summary, January 2018

19 In-hospital Mortality (%) ECMO : Θνησιμότητα Year

20 V-A ECMO στην Καρδιογενή Καταπληξία Ενδείξεις Μετεμφραγματική καταπληξία Κεραυνοβόλος μυοκαρδίτιδα Σηπτική μυοκαρδιοπάθεια Οξεία απορρύθμιση χρόνιας ΚΑ Δι- ή Μετεγχειρητική καταπληξία Υποστήριξη Δεξιάς Κοιλίας σε LVAD Γέφυρα για LVAD ή Tx Ανεπάρκεια καρδιακού μοσχεύματος Καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση Ανθεκτικές κοιλιακές ταχυκαρδίες Μαζική πνευμονική εμβολή Απόλυτες Σοβαρή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας Διαχωρισμός αορτής Τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια χωρίς ένδειξη για Tx ή DΤ Μη αναστρέψιμη εγκεφαλική ή ηπατική βλάβη Σχετικές Αντενδείξεις Περιφερική αγγειοπάθεια Σοβαρές διαταραχές πήξεως Αδυναμία λήψεως αντιπηκτικής αγωγής

21 Συνδυασμός Συσκευών Βραχείας και Μακράς Υποβοήθησης σε Καρδιογενή Καταπληξία Discharge Inferior AMI Central V-P ECMO Impella 5.0 LVAD (HM II) ECMO Heart VT -> CPR implantation implantation implantation wean Transplantation failed PTCA IABP CABG ECC weaning inability RV failure Pulmonary Edema Poor LV function RV recovery End-Stage HF Day :

22 V-A ECMO στην Καρδιογενή Καταπληξία Περιφερικό ECMO Κεντρικό ECMO Πλεονεκτήματα Ταχεία εγκατάσταση Πλεονεκτήματα Μεγαλύτερες παροχές Μειονεκτήματα Ισχαιμία σκέλους Υποξαιμία άνω ημίσεος Μειονεκτήματα Στερνοτομή Μολύνσεις

23 V-A ECMO στην Καρδιογενή Καταπληξία Πρoβλήματα κατά την λειτουργία του V-A ECMO 1. Αύξηση του Μεταφόρτιου της Αριστεράς Κοιλίας 2. Φαινόμενο Arlequin + Watershed 3. Ισχαιμία Σκέλους

24 1. Αύξηση του Μεταφόρτιου της Αριστεράς Κοιλίας Μεταφόρτιο LV Mean AoP Diastolic AoP SVR Κλάσμα εξωθήσεως ECMO Κλάσμα εξωθήσεως Καρδιογενής καταπληξία

25 1. Αύξηση του Μεταφόρτιου της Αριστεράς Κοιλίας Μεταφόρτιο LV Mean AoP Diastolic AoP SVR Κλάσμα εξωθήσεως ECMO Μονίμως κλειστή αορτική βαλβίδα Σοβαρή διάταση LV Δημιουργία θρόμβων στην LV Κλάσμα εξωθήσεως Καρδιογενής καταπληξία Πνευμονικό Οίδημα - Αιμορραγία Μείωση στεφανιαίας ροής Μείωση στεφανιαίας παροχής O 2 Ejection Fraction Υπενδοκαρδιακή ισχαιμία

26 1. Αύξηση του Μεταφόρτιου Πνευμονικό Οίδημα : Αντιμετώπιση Εισαγωγή Συστήματος Προσωρινής Υποστηρίξεως Αριστερά Κοιλίας (ΙΑΒΡ, Impella) Διακορυφαία Παροχέτευση Αριστερά Κοιλίας V-A ECMO Impella

27 2. Φαινόμενο Arlequin + Watershed αίμα με χαμηλό PaO 2 από την αριστερά κοιλία αίμα με υψηλό PaO 2 από το ECMO

28 Περιφερικό ECMO 2. Φαινόμενο Arlequin + Watershed : Αντιμετώπιση 1. Χρησιμοποίηση της Υποκλειδίου Αρτηρίας Η Υποκλείδιος Αρτηρία Πλεονεκτήματα Σπάνια αθηρωματική προσβολή Πλούσιο παράπλευρο δίκτυο προστασίας του άνω άκρου από την ισχαιμία Μικρότερη πιθανότητα μολύνσεων Ορθόδρομη συστηματική παροχή Μειονεκτήματα 2. Βελτίωση αερισμού των πνευμόνων Τεχνικές δυσχέρειες στους παχύσαρκους ασθενείς Χρονοβόρα τεχνική, ακατάλληλη για κατεπείγουσα χρήση σε αιμοδυναμικά καταρρέοντας ασθενείς ή σε ανθεκτική καρδιακή ανακοπή στην διάρκεια ΚΑΡΠΑ

29 3. Ισχαιμία Σκέλους Περιφερικό ECMO Παράγοντες Κινδύνου 1. Μεγάλη διάμετρος των αρτηριακών καθετήρων (>24Fr) 2. Αιμοδυναμική κατάρριψη χαμηλή καρδιακή παροχή 3. Χορήγηση αγγειοσυσπαστικών παραγόντων 4. Αθηρωμάτωση της αορτο-λαγονίου-μηριαίας χώρας Αποτελέσματα 1. Οξεία ισχαιμία σκέλους (11-52%) 2. Σύνδρομο επαναιματώσεως (reperfusion injury) 3. Ακρωτηριασμός σκέλους (2-8%) Lamb KM, Crit Care Clin 2017;33:813

30 3. Ισχαιμία Σκέλους : Αντιμετώπιση Περιφερικό ECMO Εισαγωγή καθετήρα περιφερικής αιματώσεως σκέλους Χρησιμοποίηση συνθετικού αρτηριακού μοσχεύματος Lamb KM, Crit Care Clin 2017;33:813 Makdisis G, Ann Transl Med 2017;5:10

31 Συσκευές Μακροχρόνιας Υποβοήθησης Αριστερά Κοιλία Δεξιά Κοιλία HeartMate II HeartMate III HeartWare Jarvick 2000 HeartWare HVAD HVAD HeartMate III

32 Συσκευές Μακροχρόνιας Υποβοήθησης HeartMate II Αντλία Γραμμικής Ροής Περισσότερες από εμφυτεύσεις Υποστήριξη πολλών ασθενών άνω των 10 ετών 2ετής επιβίωση στο 68% (έναντι 82% της Tx) Από ΝΥΗΑ ΙΙΙ-ΙV σε ΝΥΗΑ Ι-ΙΙ στο 80% των ασθενών Χαμηλός κίνδυνος φλεγμονής, αιμορραγίας και εμβολών Θρόμβωση της αντλίας στους 6 μήνες στο 4,8% 1 η κλινική εμφύτευση της HeartMate II : Ιούλιος 2000

33 Συσκευές Μακροχρόνιας Υποβοήθησης HeartWare HVAD 1 η κλινική εμφύτευση της HeartWare : Μάρτιος 2006 Najjar SS, J Heart Lung Transplant 2014;33:23

34 Συσκευές Μακροχρόνιας Υποβοήθησης ENDURANCE Clinical Trial HeartWare HVAD vs Heartmate II HeartMate II HeartMate II more frequent : device malfunction failure requiring surgical intervention P=0.17 by log-rank test HeartWare HeartWare HVAD higher risks of : stroke right heart failure sepsis Rogers JG, N Engl J Med. 2017;376:451

35 Συσκευές Μακροχρόνιας Υποβοήθησης HeartMate III Αντλία Φυγόκεντρης Ροής Βασικά Πλεονεκτήματα Ενδοπερικαρδιακή εμφύτευση Τεχνολογία Μαγνητικής Αιώρησης (no stasis, no shears) Δημιουργία «παλμικόμορφης» ροής Μεγάλο εύρος παροχής (2-10 L/min) 1 η κλινική εμφύτευση της HeartMate III : Ιούνιος 2014

36 HeartMate III vs HeartMate II MOMENTUM 3 trial Mehra MR, MOMENTUM 3 trial, N Engl J Med 2018;378:

37 Συσκευές Μακροχρόνιας Υποβοήθησης HeartWare MVAD MVAD Advantage TM CE Mark Trial Multi-center, prospective, non-randomized, single-arm trial 70 patients at 11 sites in Australia, Austria, France, Germany & the UK Endpoint: Survival at 6 months Implantation via thoracotomy or sternotomy First patient enrolled July 2015

38 Συσκευές Μακροχρόνιας Υποβοήθησης Jarvick 2000 Jarvick η κλινική εμφύτευση της Jarvick 2000 : Ιούνιος 2000

39 Συσκευές Μακροχρόνιας Υποβοήθησης Jarvick 2000 RELIVE trial Jarvick 2000 vs HeartMate II Jarvick 2000 for Destination Therapy

40 Μακροχρόνια αμφικοιλιακή υποβοήθηση σε τελικού σταδίου ΚΑ LVAD RVAD 52 yrs old man with end-stage biventricular Heart Failure due to amyloidosis

41 Μακροχρόνια αμφικοιλιακή υποβοήθηση σε συγγενή καρδιοπάθεια LV RA ASD LA

42 Ελάχιστα επεμβατική off-pump εμφύτευση του HeartMate 3 LVAD Saeed D, J Thorac Cardiovasc Surg 2016;152:1446

43 Νέες συσκευές μηχανικής υποβοήθησης Συμπεράσματα 1. Οι εμπειρίες από τις συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της κυκλοφορίας που διαθέτουμε σήμερα μας επιτρέπουν να : - να εφαρμόσουμε νέες μεθόδους και νέους τρόπους χρησιμοποίησης τους - να κάνουμε ελάχιστα επεμβατική την εμφύτευσή τους - να αυξήσουμε την αποτελεσματικότητά τους 2. Επί του παρόντος δεν διαθέτουμε την τέλεια συσκευή. Όλες οι συσκευές που χρησιμοποιούμε σήμερα έχουν πλεονεκτήματα, αλλά και μειονεκτήματα

44 Ευχαριστώ!!