ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΕ ΑΘΛΗΤΕΣ: ΟΙ ΚΡΥΜΜΕΝΟΙ ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ

Transcript

1 ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΕ ΑΘΛΗΤΕΣ: ΟΙ ΚΡΥΜΜΕΝΟΙ ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ ΡΙΤΣΑΤΟΣ ΚΩΣΤΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΜΟΝΑΔΑ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΩΝ ΚΑΙ ΣΠΑΝΙΩΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΩΝΑΣΕΙΟ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ

2 Το ΗΚΓφημα του αθλητή Παρασυμπαθητικοτονία Φλεβοκομβική βραδυκαρδία Φλεβοκομβική αρρυθμία A βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Ανάσπαση του διαστήματος ST Υψυκόρυφα κύματα Τ Διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων Ηλεκτρική υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας Ατελής σκελικός αποκλεισμός του RBBB Δίαταση αμφότερων των κόλπων

3 Παράμετροι κατά την ΗΚΓφική εκτίμηση Φυλή Φύλο Σωματότυπος Ηλικία Τύπος της άσκησης Φάρμακα ECG

4 Φυσιολογικά ευρήματα Ηλεκτρική υπερτροφία αριστερής ή δεξιάς κοιλίας Ατελές RBBB Πρώιμη επαναπόλωση/ανάσπαση ST Ανάσπαση ST που ακολουθείται από αρνητικά Τ στις V1-V4 σε μαύρους αθλητές Αρνητικά Τ στις V1-V3, ηλικία < 16 ετών Φλεβοκομβική βραδυκαρδία ή αναπνευστική αρρυθμία Έκτοπος κολπικός ή κομβικός ρυθμός 1 ου βαθμού ΚΚΑ 2 ου βαθμού ΚΚΑ Mobitz Τύπου Ι International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes JACC 2017 Οριακά ευρήματα Αριστερή στροφή άξονα Διάταση αριστερού κόλπου Δεξιά στροφή άξονα Διάταση δεξιού κόλπου Πλήρες RBBB Παθολογικά ευρήματα Αρνητικά κύματα Τ Κατάσπαση του διαστήματος ST Παθολογικά κύματα Q Πλήρες LBBB QRS 140ms Κύμα Έψιλον Προδιέγερση Παρατεταμένο διάστημα QT Σημείο Brugada Τύπου 1 Εκσεσημασμένη φλεβοκομβική βραδυκαρδία <30 χτύποι/λεπτό Διάστημα PR 400ms 2 ου βαθμού ΚΚΑ Mobitz Τύπου ΙI 3 ου βαθμού ΚΚΑ 2 κοιλιακές έκτακτες συστολές Κολπικές ταχυαρρυθμίες Κοιλιακές αρρυθμίες Δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος σε ασυμπτωματικούς αθλητές χωρίς οικογενειακό ιστορικό κληρονομικής καρδιοπάθειας ή αιφνίδιου καρδιακού θανάτου Μεμονωμένο εύρημα Δύο ή περισσότερα Απαιτείται περαιτέρω έλεγχος προκειμένου να διερευνηθούν πιθανόν υποκείμενες καρδιαγγειακές διαταραχές που συσχετίζονται με αιφνίδιο καρδιακό θάνατο στους αθλητές

5 Τι κρύβεται Ενδελεχής έλεγχος Κληρονομικές Μυοκαρδιοπάθειες(HCM,DCM, ACM,LVNC) Μυοκαρδίτιδα Σαρκοείδωση Καναλοπάθειες(LQT,Brugadα) Σύνδρομο προδιέγερσης(wpw) Πρώιμη στεφανιαία νόσο ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΉ ΕΞΕΤΑΣΗ ηκφημα ΕCHO Holter ρυθμού Όψιμα δυναμικά Δοκιμασία κοπώσεως CMR International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes JACC 2017

6 Αξιολόγηση των TWI Αθλητές αντοχής Αθλητές μαύρης φυλής Μυοκαρδιοπάθειες Νεανικό ΗΚΦημα TWI Χρήση αναβολικών

7 Νεαρή αθλήτρια ασυμπτωματική

8 Νεανικό Ηκγ-φημα Ηλικία< 14 ετών 10-15% 16 >Ηλικία 14 ετών 2-2.5% Ηλικία > 16 ετών 0.1% κάτωθεν τηs V2

9 Επαναπόλωση σε μαύρους αθλητές V1 Ανύψωση του σημείου Jp και ανάσπαση του ST με το κυρτό προς τα άνω ακολουθούμενη από αναστροφή των κυμάτων τ στις απαγωγές V1-V4 σε μαύρους αθλητές V2 V3

10 Black athletes , % 6 Black athletes 6 White Athletes 4, ,9 1,6 0,3 V1-V4 II, III, avf V5,V6 Papadakis M et al. EHJ. 2011; 32;

11 Έφηβοι αθλητές V1-V2 4% Αναστροφή των Τ στις πρόσθιες απαγωγές Γυναίκες αθλητές V1-V2 4% Malhotra JACC Αθλητές της μαύρης φυλής V1-V4 13% Αθλητές αντοχής V1-V2 10% Brosnan M. BJSM 2017

12 Μalholtra A et al Jacc 2017 A Β C D A: ST ΜΕ ΤΟ ΚΥΡΤΟ ΠΡΟΣ ΤΑ ΠΑΝΩ Β:ΧΩΡΙΣ ΑΝΑΣΠAΣΗ ΤΟΥ ST C: ΤΟΥ ST ME ΚΟΙΛΟ ΠΡΟΣ ΤΑ ΠΑΝΩ D: ΤΟΥ ST

13 Αναστροφή των κυμάτων Τ σε 2 διαδοχικές κατώτερες ή πλάγιες απαγωγές χρήζει περαιτέρω διερεύνησης σε όλους τους αθλητές. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes JACC 2017

14 Αυτό είναι το ΗΚΓ ενός 21χρονου λευκού ασυμπτωματικού αθλητή. Είναι φυσιολογικό;

15 Αθλητής λευκός 21 ετών ασυμπτωματικός. Φυσιολογικό Ηκφημα; Επιπεδωση του σημείου J καθώς και του διαστήματος ST προ του TWI

16 Φυσιολογική παραλλαγή vs. ARVC-τύπού ΗΚΓφημα ST elevation Flat ST segment Εικόνα A Εικόνα B Η εικόνα Α δείχνει φυσιολογική παραλλαγή διαταραχών επαναπόλωσης σε μαύρο αθλητή: ανάσπαση ST με το κυρτό προς τα άνω και αναστροφή των Τ στις V1-V4 Η εικόνα Β δείχνει παθολογική αναστροφή των Τ στις V1-V3 - χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος. Υποψία για αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια.

17 ΥΠΕΡ ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΟΝΟΥ MYOΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑΣ TWI κάτωθεν της V3 Παρουσία κοιλιακών έκτακτων στο ΗΚΦημα 10 sec Xαμηλά δυναμικά στις απαγωγές των άκρων TWI στις κατώτερες ή /και πλάγιες απαγωγές Διάρκεια κύματος S >55msec στη V2 S Sharma et al JACC 2018

18 Αυτός ο 18χρονος πρωταθλητής ποδηλασίας ανέφερε πιο έντονη δύσπνοια απ ότι συνήθως κατά την έντονη άσκηση. Ποια πάθηση υποδηλώνει αυτό το ΗΚΓ;

19 Papadakis M,Sharma S,Nabeel S et al Circulation 2018 Η διαγνωστική δυνατότητα του γονιδιακού ελέγχου (ανεύρεση παθογόνου μετάλλαξης) σε αθλητές με TWI είναι χαμηλή (10%) και κατά το ήμισυ σε σύγκριση με τον ενδελεχή κλινικό έλεγχο (10% vs 21%) Δυνατότητα διάγνωσης σε 2,5% των αθλητών χωρίς εμφανή κλινικό φαινότυπο περαν του συστηματικού κλινικού ελέγχου Η επίπτωση μυοκαρδιοπάθειας στους λευκούς αθλητές με TWI είναι πιο συχνή (30% vs 12%)

20 Παθολογικά κύματα Q

21 Παθολογικά κύματα Q 1 2% των αθλητών κυρίως άρρενες και μαύρης φυλής ΗCM ARVC Διηθητικές νόσοι Προδιέγερση ΣΝ Κακή τοποθέτηση των απαγωγών

22 Τα παθολογικά κύματα q (το βάθος ξεπερνά το 25% του ύψους του προηγούμενου κύματος R) είναι μη φυσιολογικό εύρημα. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes JACC 2017

23 Type A WPW: Κοιλιακή προδιέγερση μέσω αριστερού παραπληρωματικού δεματίου εικόνα RVH/RBBB Υπερτροφία δεξιάς κοιλίας Εικόνα ψεύδοεμφράγματο ς

24 Αθλητής με Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια Κορυφής

25 18 ετών ασυμπτωματικός αθλητής 8

26 18 ετών ασυμπτωματικός άνδρας που δεν ασκείται τακτικά 8

27 ΕΙΚΟΝΑ ΠΡΩΙΜΗΣ ΕΠΑΝΑΠΟΛΩΣΗΣ 2-6% στον γενικό πληθυσμό Πρ.Ε. στις κατώτερες ή πλάγιες απαγωγές εμφανίζεται στο 31% των ατόμων με αναταχθείσα ιδιοπαθή κοιλιακή μαρμαρυγή (Haisuguerre NEJM 2008) Ανύψωση J-point > 0.2 mv στις κατώτερες απαγωγές αυξάνει τον κίνδυνο στο 3πλάσιο (Tikannen NEJM 2009) Άτομα με οριζόντια ή κατιούσα φορά διαστήματα ST υπέστησαν καρδιακό θάνατο

28 συχνό εύρημα : Άρρενες αθλητές Αθλητές της μαύρης φυλής Αθλητές αντοχής Αθλητές που πληρούν κριτήρια ηλεκτρικής υπερτροφίας

29 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ (ER) Σύμφωνα με την τρέχουσα βιβλιογραφία, όλοι οι τύποι πρώιμης επαναπόλωσης (ER), όταν εμφανίζονται ως μεμονωμένο εύρημα επί απουσίας παθολογικών κλινικών δεικτών και επί ελεύθερου οικογενειακού ιστορικού, θεωρούνται καλοήθες εύρημα στους αθλητές. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes Sanjay Sharma, Jonathan A. Drezner, Aaron Baggish, Michael Papadakis, et al., JACC 2017

30 PVCs

31 Long-Term Clinical Significance of Frequent and Complex Ventricular Tachyarrhythmias in Trained Athletes Alessandro Biffi, MD,* Antonio Pelliccia, MD,* Luisa Verdile, MD,* Fredrick Fernando, MD,* Antonio Spataro, MD,* Stefano Caselli, MD,* Massimo Santini, MD, Barry J. Maron, MD, FACC Rome, Italy, and Minneapolis, Minnesota H ανάδειξη υποκείμενου παθολογικού υποστρώματος, ως πιθανή αιτία της αρρυθμιογένειας, ήταν 15 φορές συχνότερη στους αθλητές με πιο συχνή(>2000pvcs/24hωρο) και σύμπλοκη αρρυθμιογένεια Η έντονη αρρυθμιογένεια όταν δεν συσχετίζεται με παθολογικό υπόστρωμα φαίνεται ότι δεν συσχετίζεται με δυσμενή καρδιακά συμβάματα άλλα αποτελεί ακραία προσαρμογή στην άθληση Κοιλιακή εκτοπία στους αθλητές (σύμπλοκη ή μη) ανεξαρτήτως υποστρώματος μείωνεται σαφώς με την ελλάτωση της αθλητικής τους δραστηριότητας JACC 2002 Biffi A et al JACC 2004

32 ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 17 ΕΤΩΝ Νεαρή αθλητρια 14 ΕΤΩΝ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΥΠΕΡΗΧΟΣ

33 3 έτη μετά

34 Κλινικός έλεγχος Διαγνωστική δυνατότητα ανάδειξης παθολογικού υποστρώματος 20%- 55% Αυξάνει στα follow up

35 Aσυμπτωματικός αθλητής ποδοσφαίρου 18 ετών Ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό Αρρυθμίες (-) Κ/α κόπωση άριστη

36

37 CMR

38 Ένα έτος μετά

39 155 αθλητές με βαθιά αρνητικά Τ ( 2mm) 45% είχαν παθολογικό υπόστρωμα 24 αθλητές είχαν φυσιολογικό υπερηχογράφημα και η διάγνωση τέθηκε από την μαγνητική καρδιάς 5 αθλητές παρουσίασαν παθολογία στο follow up Schnell F et al circulation 2015

40 Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία >35bpm, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2 ου βαθμού τύπου Mobitz 1 και ο κομβικός ρυθμός είναι συνηθισμένα ευρήματα και δεν χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης σε ασυμπτωματικούς αθλητές. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes JACC 2017

41 Νεαρός 15 ετών περιστατικό Αθλητής Ελεύθερο ατομικό ιστορικό προαγωνιστικός έλεγχος φλεβοκομβική βραδυκαρδία Ασυμπτωματικός Δύσπνοια (-) Συγκοπή(-) Αίσθημα παλμών (-)

42

43 Αθλητής σκάκι?

44 (40) (SD-PACING)

45

46

47

48 HOLTER Φλεβοκομβικός ρυθμός Mέγιστη HR:153σφ/min και ελάχιστη HR:28σφ/min >50 επεισόδια φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας 2,8 sec(10:11:21) and 2,7 sec(13:50:29) παρουσία ρυθμού διαφυγής VE;S :130/24ωρο

49 24 h Holter

50 Συνολικό κλινικό προφιλ Ανεξήγητη φλεβοκομβική βραδυκαρδία Δυσλειτουργία φλεβοκόμβου- HOLTER Ήπια έκπτωση της συστολικής απόδοσης LV εντοπισμένη υποκινησία CPK ήπια αύξηση

51 (75) (SD) (78) (70) (75) (80) (81) (57) (SD) (SD) (29) (26) (32) (55) (SD) (30) (SD) (SD) (52) (23) (SD) (45) (43) (3 μηνών ) (40) (44) (PACING) (DCM/ ICD) (SD-PACING) (PACING) (34) (36) (32) (ICD) (ICD)

52 DCM LANIN A/C

53 (75) (SD) (78) (70) (75) (80) (81) (57) (SD) (SD) (29) (26) (32) (55) (SD) (30) (SD) (SD) (52) (23) (SD) (45) (43) (3 μηνών ) (40) (44) (PACING) (DCM/ ICD) (SD-PACING) (PACING) (34) (36) (32) (ICD) (ICD)

54 LAMIN A/C Family (75) (SD) (78) (70) (75) (80) (81) (57) (SD) (SD) (29) (26) (32) (55) (SD) (30) (SD) (SD) (52) (23) (SD) (45) (43) (3 μηνών ) (40) (44) (PACING) (DCM/ ICD) (SD-PACING) (PACING) (34) (36) (32) (ICD) (ICD)

55 Ποιοι φαινότυποι κρύβονται από το HKφημα; Αορτοπάθειες(σύνδρομο Marfan) Kaτεχολαμινική πολύμορφη ταχυκαρδία(cpvt) Συγγενής ανωμαλίες στεφανιών

56 Συμπεράσματα Τα <<παθολογικά >> ευρήματα στους αθλητές χρήζουν Ενδελεχή κλινικό έλεγχο Ελεγχο οικογένειας Έπι αρνητικών ευρημάτων τακτικό επανέλεγχο.

57 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!! Μονάδα Κληρονομικών και Σπάνιων Καρδιαγγειακών Παθήσεων Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο