ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΤΓΗ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΙΚΗ

Transcript

1 ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΤΓΗ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΙΚΗ Αλδξνπιάθεο Αξηζηείδεο, F.E.S.C. Κξαηηθή Καξδηνινγηθή Κιηληθή Ιππνθξάηεην Ννζνθνκείν Αζελώλ

2 Οξηζκέλα εξσηήκαηα Ο ασζελήο καο κε MVR θαη ρξόληα A. FIB ππό VKA θαη INR=2.9 ππέστε νμύ STEMI. Πξωτνγελήο PCI. Θα γίλεη bolus Ηπαξίλε; Αλ έρεη πνιύ ζξόκβν ζα πάξεη ΙΙb/IIIa; Ο ασζελήο καο εκυάλησε A.FIB 25 εκέξεο κετά από τελ PCI κε DES. Θα πξνστεζεί στελ αγωγή τνπ VKA ή NOAC; Ο ασζελήο κε ACS θαη A.FIB έρεη ηστνξηθό ελτεξνξξαγίαο ιόγω εθθνιπωκάτωσεο. Στευαληνγξαυία: Νόσνο εγγύο LAD θαη RCA αγγεηνπιαστήσηκεο. PCI; CABG; Balloon only; Ο ασζελήο καο κε ρξόληα A.FIB ππό NOAC εκυαλίδεη NSTEMI. Πνηά ε αλτηπεθτηθή θαη αλτηαηκνπεταιηαθή αγωγή; ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ

3 Ο αζζελήο κε A.FIB. θαη ACS - Ο ζπλδπαζκόο ACS κε A.FIB θαη αληίζηξνθα δελ είλαη ζπάληνο θαη ζπλνδεύεηαη κε πςειή ζλεηόηεηα 2-21% ησλ αζζελώλ κε Ο έρεη/παζαίλεη A.FIB EHJ 2009; 30: Οη αζζελείο δελ ιακβάλνπλ ζπλήζσο θαζηεξσκέλεο ζεξαπείεο - Αθνινπζνύληαη δηάθνξα cocktails αληηπεθηηθώλ θαη Αληηαηκνπεηαιηαθώλ - Δελ ππάξρνπλ αξθεηά δεδνκέλα ώζηε λα παξαζρεζνύλ απόιπηα αμηόπηζηεο ζπκβνπιέο Μέηξα πεξηνξηζκνύ ηωλ αηκνξξαγηώλ Χακειέο δόζεηο ΑΣΑ ( mg) Χξήζε BMS Χξήζε ηεο θεξθηδηθήο αξηεξίαο ζηηο παξεκβάζεηο

4 Ο αζζελήο κε A.FIB. θαη ACS ΔΕΔΟΜΕΝΑ - Η χρήση των VKA είναι προστατευτική μετά από ACS, ακόμη και ως μονοθεραπεία (αλλά με INR ). - O συνδυασμός VKA + ASA μειώνει τις υποτροπές ACS - O συνδυασμός VKA+DAT αυξάνει πολύ τις αιμορραγίες - Στη WOEST ο συνδυασμός VKA+CLOP ανέδειξε μικρότερη θνητότητα απο VKA + DAT, όμως ΔΕΝ έχει δοκιμαστεί ο συνδυασμός VKA+ASA - Ο οποιοσδήποτε συνδυασμός (VKA+DAT, VKA+SAPT) αύξησε τις αιμορραγίες σε σχέση με τη DAT ή το VKA μόνο (Registry, ΔΑΝΙΑ), ιδίως το 1 ο 3μηνο - Ο συνδυασμός VKA+CLOP είχε περισσότερες αιμορραγίες από το συνδυασμό VKA+ASA

5 CHA 2 DS 2 -VASc score for embolism in A.FIB Congestive Heart Failure Hypertension 1 Age >75 years 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/TE 2 Vascular disease (previous MI, peripheral arterial disease or aortic plaque) Age years 1 Sex Category (Female) HAS-BLED Risk Score for Major Bleeding 1. ΑΡΣ. ΤΠΕΡΣΑΗ (ΑΠ>160 mmhg) 2. XNA (ΣΝ, Μεηακόζρεπζε, Cr >2.6 mg/dl) 3. ΗΠΑΣΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (θίξξσζε, Bil >2x, AST/ALT/SAP>3x) 1. Ιζηνξηθό ΑΕΕ 2. Ιζηνξηθό αλαηκίαο, κεγάιεο αηκνξξαγίαο 3. Αζηαζείο ηηκέο INR 4. Ηιηθία > Φάξκαθα πνπ πξνδηαζέηνπλ ζε αηκνξξαγία (αληηαηκνπεηαιηαθά, NSAIDs) 9. Αιθνόι >8 πνηά/εβδνκάδα

6 ACS risk model

7 Αζζελήο κε A.FIB ππό VKA πξέπεη λα ππνβιεζεί ζε PCI ΕΚΛΕΚΣΙΚΗ ή ΟΞΕΙΑ PCI ζε αζζελείο ππό VKA είλαη αζθαιήο ρσξίο λα ρξεηάδεηαη δεύμε ή πξόζζεηε πεξηεπεκβαηηθή αληηπεμία (biv, UFH...)!!! OXI PRASUGREL / Ticagrelor ΥΑΜΗΛΟΤ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΤ ΚΙΝΔΤΝΟΤ - ΕΚΛΕΚΣΙΚΗ PCI - BMS 1 κήλα ΣΑΑ (INR , ΑΑ 100), 11 κήλεο VKA (INR ) + CLOP (ή ASA 100), κεηά ην ρξόλν κόλνλ VKA (INR ) - ΕΚΛΕΚΣΙΚΗ PCI DES 3 (-limus) ή 6 (taxol) κήλεο ΣΑΑ, έσο ην 12 κελν VKA (INR ) + CLOP (ή ASA 100), κεηά ην ρξόλν κόλνλ VKA (INR ) - Ο primary PCI (BMS, DES) 6 κήλεο ΣΑΑ, 6 κήλεο VKA (INR ) + CLOP (ή ASA 100), κεηά ην ρξόλν κόλνλ VKA (INR ) ΤΦΗΛΟΤ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΤ ΚΙΝΔΤΝΟΤ - ΕΚΛΕΚΣΙΚΗ PCI BMS (ΠΡΟΣΙΜΑΣΑΙ) 2-4 εβδνκάδεο ΣΑΑ, κεηά ηνλ κήλα κόλνλ VKA (INR ) - Ο primary PCI (BMS, ΠΡΟΣΙΜΑΣΑΙ) 4-6 εβδνκάδεο ΣΑΑ, Έσο ην ρξόλν VKA (INR ) + CLOP (ή ASA 100) κεηά ην ρξόλν κόλνλ VKA (INR )

8 Ο αζζελήο κε A.FIB ππν NOACs θαη Ν ΔΕΔΟΜΕΝΑ Πεξηζζόηεξεο αηκνξξαγίεο κε NOACs + DAT/SAPT Αγλωζην πνηνο ν αζθαιέζηεξνο ζπλδπαζκόο : NOACs + DAT/SAPT ή VKA + DAT/SAPT DABIGATRAN Μεηα-αλαιύζεηο: πεξηζζόηεξα ΟΕΜ έλαληη ηεο VKA Όκωο, ην θιηληθό όθεινο δηεηεξήζε ζηνπο αζζελείο κε A.FIB Δελ παξαηεξήζεθαλ απμεκέλα ΟΕΜ ζε αζζελείο κε A.FIB APIXABAN Με DAPT απμεκέλνο θίλδπλνο αηκνξξαγηώλ, θαη ζαλαηεθόξωλ θαη ICH ρωξίο κείωζε ηωλ ηζραηκηθώλ ζπκβάληωλ (θαη ηωλ ΑΕΕ) RIVAROXABAN (ρακειή δόζε) Με DAPT κείωζε ηωλ ACS αιιά απμεκέλνο θίλδπλνο αηκνξξαγηώλ, θαη ζαλαηεθόξωλ θαη ICH. Τπν NOACs, κάιινλ ζπκβαίλεη όηη θαη κε ην fondaparinux θαη ρξεηάδεηαη BIV ή UFH επη PCI

9 Ο αζζελήο κε A.FIB. ππν NOACs θαη ACS ΔΕΔΟΜΕΝΑ Τα NOACs πξέπεη λα δηαθόπηνληαη επί ACS (πόηε ειήθζε ε ηειεπηαία δόζε;) Μπνξεί λα ρνξεγεζεί DAPT (ASA + νηηδήπνηε άιιν, clop, tica, pras) Σε εύζξαπζηνπο αζζελείο κόλν ASA STEMI 1. Πξνηηκάηαη ε p. PCI (θεξθηδηθή πξνζπάιαζε) ηεο ζξνκβόιπζεο 2. Σπληζηάηαη πεξηεπεκβαηηθή αληηπεμία (bivalirudin θαιύηεξα από UFH, Όρη LMWH) 3. GP IIb/IIIa κόλν γηα δηάζωζε 4. Αλ κόλν ζξνκβόιπζε είλαη δηαζέζηκε, πξέπεη λα πξνεγεζεί έιεγρνο κε dtt, ECT, APTT (γηα dab) ή PT (γηα αληη Fxa) (Πξόζζην, δεμηάο θνηιίαο, νπίζζην κε MR...) Χνξήγεζε UFH, ENOX κεηά από 12 ώξεο, ρωξίο bolus, αλάινγα θαη κε ηε Cr Cl Non-STEMI 1. Χνξήγεζε fondaparinux (UFH, ENOXOPARIN) κεηά από 12 ώξεο. 2. OXI GP IIb/IIIa 3. PCI Αλ ν αζζελήο ζηαζεξόο, αλακνλή ηνπιάρηζηνλ γηα 24 ώξεο γηα ηε ζηεθ/θία Κεξθηδηθή πξνζπέιαζε Αληηπεθηηθή αγωγή κε bivalirudin ή UFH Μόλν Balloon angioplasty, BMS, CABG επί πνιπαγγεηαθώλ

10

11 Ο αζζελήο κε A.FIB. ππν NOACs θαη ACS ΕΠΑΝΕΝΑΡΞΗ ΣΟΤ NOAC Όηαλ πιένλ δελ ρξεηάδεηαη επαξίλε Χνξεγείηαη ην ίδην θάξκαθν, ίζωο ζε ρακειόηεξε δόζε

12 Ο αζζελήο κε πξόζθαην ACS < 1 έηνπο πθίζηαηαη A.FIB 1. ε αζζελείο κε κηθξό/κέηξην αζεξνζξνκβσηηθό θίλδπλν (GRACE<118), κπνξεί λα ρνξεγεζεί VKA ζαλ κνλνζεξαπεία κεηά από 1 3 κήλεο (6 κελν κεηά DES), ηδηαίηεξα όηαλ ππάξρεη απμεκέλνο αηκνξξαγηθόο θίλδπλνο (HAS-BLED 3) 2. ε πςειό θίλδπλν GRACE >118, πξόζζεηε SAPT (clopidogrel), ηδηαίηεξα κε HAS- BLED < 3. Μπνξεί λα ρνξεγεζεί ΜΟΝΟ DAPT ζε αζζελείο κε πςειό GRACE >118 αιιά όηαλ ν θίλδπλνο CHA2DS2-VASc score είλαη ρακειόο Εάλ ελδείθλπηαη NOAC πξνηηκάηαη αλαζηνιέαο FXa έλαληη ηνπ dabigatran (???) 4. Εάλ επηιεγεί dabigatran, κηθξή δόζε (110 mg bid) ζε ζπλδπαζκό κε ASA ή clop 5. Μηθξή δόζε rivaroxaban (2.5 mg BID or 5 mg BID) ζε ζπλδπαζκό κε DAPT δελ έρεη ειεγρζεί αθόκε

13 Ο αζζελήο κε παιαηό ACS >1 έηνπο ή BMS 1 κήλα ή DES 6 κελώλ, πθίζηαηαη A.FIB 1. Η κνλνζεξαπεία κε VKA είλαη αλώηεξε απηήο κε ASA κεηά από ACS θαη ζπληζηάηαη γηα ηνπο πεξηζζόηεξνπο αζζελείο 2. Τπνηίζεηαη όηη ην πιενλέθηεκα ησλ NOACs έλαληη ησλ VKAs δηαηεξείηαη ζε αζζελείο κε ζηαζεξή Ν κε A.FIB, θαη κπνξνύλ λα ρνξεγεζνύλ 3. Ίζσο ζηελ πεξίπησζε απηή λα πξνηηκώληαη νη αλαζηνιείο F Xa έλαληη ησλ DTI 4. Εάλ πξνθξηζεί ε dabigatran, δίδεηαη ζε κηθξή δόζε (110 mg bid) καδί κε κηθξή δόζε ASA (ή clopidogrel επί αιιεξγίαο) ζε αζζελείο κε πςειό αζεξνζξνκβσηηθό θίλδπλν θαη ρακειό αηκνξξαγηθό

14 Οη ζύγρξνλνη αιγόξηζκνη ησλ αληηπεθηηθώλ θαη αληηαηκνπεηαιηαθώλ θαξκάθσλ Επραξηζηώ!