Κατευθυντήριες Οδηγίες αντιµετώπισης ασθενών µε έµφραγµα του µυοκαρδίου Αρχική φαρµακευτική αντιµετώπιση Πότε µεταφέρεται ο ασθενής σε

Transcript

1 Τα πρώτα βήµατα στην αντιµετώπιση των Οξέων Στεφανιαίων συνδρόµων ιαδικτυακό Σεµινάριο - Αθήνα, 24 Οκτωβρίου 2011 Κατευθυντήριες Οδηγίες αντιµετώπισης ασθενών µε έµφραγµα του µυοκαρδίου Αρχική φαρµακευτική αντιµετώπιση Πότε µεταφέρεται ο ασθενής σε τριτοβάθµιο κέντρο Ι. Κανακάκης ιευθυντής Καρδιολογίας Θεραπευτική Κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών ΓΝΑ «Αλεξάνδρα»

2 Οξέα Στεφανιαία Σύνδροµα

3 Davies MJ. Heart. 2000;83: Rosamond W, et al. Circulation, 2008.

4 Risk Scores History Presentation TIMI Age Hypertension Diabetes Smoking Cholesterol Family history History of CAD Severe angina Aspirin within 7 days Elevated markers ST-segment deviation Age GRACE Heart rate Systolic BP Elevated creatinine Heart failure Cardiac arrest Elevated markers ST-segment deviation Antman EM, et al. JAMA 2000;284: Eagle KA, et al. JAMA 2004;291: GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.

5 GRACE Risk Score και Θνητότητα

6

7 CRUSADE Bleeding Score

8 Αναστολείς των υποδοχέων P2Y12

9 Μελέτη CURE Κυριότερα Αποτελέσµατα % ποσοστό ασθενών µε συµβάµατα υποτροπιάζουσας ισχαιµίας* Τα οφέλη παρουσιάστηκαν εντός ωρών και συνέχισαν να αυξάνονται µε την πάροδο του χρόνου των 12 µηνών % RRR p=0, n= Συνήθης φαρµακευτική αγωγή Κλοπιδογρέλη + συνήθης αγωγή Mήνες παρακολούθησης Συµπεριλαµβανοµένου ΑΣΟ *Καρδιαγγειακός Θάνατος, ΕΜ, ΑΕΕ The CURE Investigators. N Engl J Med, 2001; 345:

10 CURE: secondary endpoints Proportions of patients who had severe ischemia, revascularization or heart failure while they were in the hospital RR=0.92 P=0.03 Patients with outcome (% %) 25% 20% 15% 10% 5% RR=0.74 P= % 2.8% 22.7% 20.8% RR=0.82 P= % 3.7% Placebo Clopidogrel 0% Severe ischemia Revascularization Heart failure CURE Investigators. N Engl J Med. 2001; 345:

11 CURE: bleeding complications th bleeding (%)) Patients wit Percentage of patients who met TIMI criteria RR= % CI, RR=1.21 P= % CI, P= RR= % CI, P= RR= % CI, P< Clopidogrel Placebo 0 Major Major Life- Threatening Major Non-Life- Threatening Minor TIMI bleeding classification CURE Investigators. N Engl J Med. 2001; 345:

12 PCI CURE : Αποτελέσµατα σε 30 ηµέρες (Θάνατος, ΕΜ ή Επείγουσα Επαναγγείωση) Χωρίς όση Φόρτισης Κλοπιδογρέλης p = % RRR Φ 300mg + Σ 75mg Κλοπιδογρέλης n = (14) Mehta SR et al. Lancet 2001; 358:

13 UA / NSTEMI Clopidogrel pretreatment Sabatine MS, et al: JAMA 294: , 2005.

14 Επίδραση του Χρόνου Χορήγησης LD Κλοπιδογρέλης 300mg στη συχνότητα θανάτων, ΕΜ, UTVR Συµβάµατα (%) Με όση Φόρτισης* Χωρίς LD* 3 ως < 6 h 7.9% 7.0% ως 24 h 5.8% 9.4% 851 n Με όση Φόρτισης Χωρίς όση Φόρτισης RRR = -13.4% p = NS RRR = 38.6% p = 0.05 RRR = 18.5% p = 0.23 * Επιπλέον ΑΣΟ και άλλων συνήθων αγωγών Μελέτη CREDO (13) Steinhubl SR et al. JAMA 2002; 288: Hazard ratio (95% CI)

15

16

17 TRITON-TIMI TIMI 38: primary endpoint components and secondary endpoints Endpoint a CV death/nonfatal MI/nonfatal stroke CV death Nonfatal MI Prasugrel (N=6813) N (%) Clopidogrel (N=6795) Hazard ratio (95% CI) P value 643 (9.9) 781 (12.1) 0.81 ( ) < (2.1) 150 (2.4) 0.89 ( ) (7.3) 620 (9.5) 0.76 ( ) <0.001 Nonfatal stroke 61 (1.0) 60 (1.0) 1.02 ( ) 0.93 Death from any cause 188 (3.0) 197 (3.2) 0.95 ( ) 0.64 Death from any cause, nonfatal MI, or nonfatal stroke 797 (12.3) 938 (14.6) 0.84 ( ) <0.001 Stent thrombosis b 68 (1.1) 142 (2.4) 0.48 ( ) <0.001 a The percentages are Kaplan Meier estimates of the rate of the endpoint at 15 months; patients could have had more than one type of end point. Death from CV causes and fatal bleeding are not mutually exclusive, since intracranial hemorrhage and death after CV procedures that were complicated by fatal bleeding were included in both end points. b Stent thrombosis was defined as definite or probable thrombosis, according to the Academic Research Consortium; the numbers of patients at risk were all patients whose index procedure included at least one intracoronary stent Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007; 357:

18 TRITON TIMI 38: bleeding endpoints Endpoint Prasugrel Clopidogrel N (%) Hazard ratio (95% CI) P value NonCABG-related TIMI Major bleeding 146 (2.4) 111 (1.8) 1.32 ( ) 0.03 Life-threatening 85 (1.4) 56 (0.9) 1.52 ( ) 0.01 Fatal a 21 (0.4) 5 (0.1) 4.19 ( ) Nonfatal 64 (1.1) 51 (0.9) 1.25 ( ) 0.23 Intracranial 19 (0.3) 17 (0.3) 1.12 ( ) 0.74 Major or Minor TIMI bleeding 303 (5.0) 231 (3.8) ( ) Bleeding requiring transfusion CABG-related TIMI Major bleeding 244 (4.0) 182 (3.0) 1.34 ( ) < (13.4) 6 (3.2) 4.73 ( ) <0.001 a One patient in the clopidogrel group had a fatal gastrointestinal hemorrhage while receiving the study medication, but hemoglobin testing was not performed and, therefore, the criteria for TIMI Major bleeding (including life-threatening and fatal bleeding) could not be applied and the data do not appear in this table Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007; 357:

19

20

21 Dyspnea in PLATO Dyspnea was reported more frequently by patients on ticagrelor than clopidogrel (13.8% vs 7.8%; P<0.001) [Wallentin 2009:L,N] Most episodes lasted less than a week Ticagrelor-associated associated dyspnea was mostly mild to moderate and did not affect efficacy 0.9% patients on ticagrelor and 0.1% patients on clopidogrel discontinued study drug because of dyspnea (0.9% vs 0.1%, P<0.001) [Wallentin 2009:L,N] The higher frequency of dyspnea with ticagrelor was not associated with any detectable detrimental effect on pulmonary function compared with clopidogrel [Storey 2010:A] Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361: ; Storey R, et al. JACC. 2010;55(Suppl 1):A108.E1007.

22

23

24 Early ACS

25 Αντιαιµοπεταλιακή Θεραπεία Οξέων Στεφανιαίων Συνδρόµων

26

27 Fondaparinux (Εκλεκτικός αναστολέας του παράγοντα Χα): Φαρµακολογικά χαρακτηριστικά Χορήγηση µία φορά ηµερησίως εν επηρεάζει τον aptt, ACT, INR Ταχεία έναρξη δράσης (Cmax/2=25 min) εν µεταβολίζεται στο ήπαρ εν παρουσιάζει αλληλεπιδράσεις (ASA, NSAIDS, warfarin) Aπεκκρίνεται αµετάβλητο από τους νεφρούς εν συνδέεται µε τα αιµοπετάλια δεν συσχετίζεται µε ΗΙΤ (Heparin-Induced- Thrombocytopenia) Herbert JM et al. Cardiovasc Drug Rev. 1997;15:1. van Boeckel CAA et al. Angew Chem, Int Ed Engl. 1993;32:1671 Bijsterveld NR et al. Circulation 2002;106:2550-4

28

29

30 Αντιπηκτική Θεραπεία Οξέων Στεφανιαίων Συνδρόµων

31

32 ACS Outcomes at 5-Years Comparing Routine Versus Selective Invasive Strategies From a Meta-Analysis of 3 Trials Fox KA et al. JACC, 2010.

33 Κατευθυντήριες Οδηγίες για επεµβατική αντιµετώπιση Οξέων Στεφανιαίων Συνδρόµων

34 Keely et al. Lancet 2003.

35

36

37

38 Ο.Ε.Μ. Στρατηγικές Επαναιµάτωσης ΧΡΟΝΟΣ ΝΟΣ. ΜΕ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΚΑΒ ΝΟΣ. ΧΩΡΙΣ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΟ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ PCI PCI < 2h NAI * PCI < 2h OXI ΠΡΟ ή ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ AΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΑΣΩΣΕΩΣ ΜΗ ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΕΠΙΤΥΧΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΕ ΙΑΣΤΗΜΑ > 3h ΑΠΟ ΤΗΝ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ * FMC to balloon < 90m Σε ασθενείς µε ΟΕΜ < 2h και µεγάλης έκτασης έµφραγµα µε χαµηλό κίνδυνο αιµορραγίας

39

40

41

42

43

44

45

46

47 Bivalirudin in STEMI

48

49

50

51

52 Αλλαγές στη θεραπεία επαναιµάτωσης µεταξύ 1998 και 2011 Έτος Πρωτογενής PCI Ινωδόλυση 1998 έως 2005 Μόνο µπαλόνι (σε µεγάλο ποσοστό) Aspirin UFH 2011 Αναρρόφηση θρόµβου Stenting (BMS ή DES) Aspirin & Κλοπιδογρέλη, Prasugrel, Tigagrelor IIb/IIIa IIIa αναστολείς Bivalirudin Μη ειδικά στο ινώδες θροµβoλυτικά (σε µεγάλο ποσοστό) Aspirin UFH Ειδικά στο ινώδες θροµβολυτικά (bolus) Aspirin + Κλοπιδογρέλη Αγγειοπλαστική διάσωσης Στεφανιογραφία (24h)