Δ ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ Νοσοκομείο Παπαγεωργίου

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Δ ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ Νοσοκομείο Παπαγεωργίου"

Ζακχαῖος Αγγελοπούλου
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Βαΐα Δοκουσλή Ειδικευόμενη Παιδιατρικής Ασημίνα Γαλλή-Σσινοπούλου Επικ. Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας Δ ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ Νοσοκομείο Παπαγεωργίου

2 Παραπομπή από νοσοκομείο νεογνού 23 ημερών (ΗΓ ) Αμφίβολα έξω γεννητικά όργανα

3 Αρχικός έλεγχος Καρυότυπος: 46ΦΤ Τπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας (19/04/2011): 1. Απεικόνιση έκτοπων όρχεων εντός των βουβωνικών πόρων, με ομοιογενή υφή, φυσιολογικές διαστάσεις και συμμετρική αγγείωση. 2. τη μέση γραμμή απεικονίζεται δομή με χαρακτηριστικά σηραγγωδών σωμάτων, εύρημα συμβατό με υποπλαστικό πέος (?) 3. Δεν απεικονίζονται υπερηχοτομογραφικά μορφώματα με χαρακτηριστικά μήτρας ή ωοθηκών.

4 Ορμονικός έλεγχος 05/05/2011 ΥΣ για την (ΦΗ=14 ημερών) ηλικία του νεογνού FSH 0.6 miu/ml miu/ml LH 4.6 miu/ml miu/m Σεστοστερόνη 1.63 nmol/l= ng/dl ( ) ng/dl Οιστραδιόλη 21.9 pmol/l= 5.96 pg/ml < 25 pg/ml

6 miu/ml 0.02-7.0 miu/m Σεστοστερόνη 1.63 nmol/l= 46.

5 Οι τιμές της LH αυξάνουν από τη 2η εβδομάδα ζωής μέχρι και τον 3ο μήνα και μετά στο τέλος του 1ου έτους πέφτουν σε προεφηβικές τιμές Οι τιμές της FSH πέφτουν σε προεφηβικά επίπεδα στο τέλος του 1ου έτους Tεστοστερόνη Γέννηση ng/dl ελαττώνεται ραγδαία την 1η εβδομάδα σε ng/dl στις 20η -60η μέρα ζωής αυξάνει σε (Φ=190) στον 7ο μήνα οι τιμές πέφτουν σε προεφηβικά επίπεδα (αγόρια1-10 ετών: <2.5-10, Φ=4.9 ng/dl)

Tεστοστερόνη Γέννηση 75-400 ng/dl ελαττώνεται ραγδαία την 1η εβδομάδα σε 20-50 ng/dl στις 20η -60η μέρα

6 Αντικειμενική εξέταση κατά την εισαγωγή Β= 3300gr (10η ΕΘ) Μ= 50cm (25η 50η ΕΘ) ΠΚ= 34cm (50η ΕΘ) Καλή όψη και θρέψη, χωρίς σημεία αφυδάτωσης (βλεννογόνοι, σπαργή). Υυσιολογικά ευρήματα από την κατά συστήματα εξέταση εκτός από : Αμφίβολα έξω γεννητικά όργανα: 1. Χηλαφητά μορφώματα στους βουβωνικούς πόρους άμφω (πιθανοί όρχεις) 2. Υαλλός μήκους 1.5cm 3. τόμιο ουρήθρας στη βάση του φαλλού

Υυσιολογικά ευρήματα από την κατά συστήματα εξέταση εκτός από : Αμφίβολα έξω γεννητικά όργανα: 1.

7 Αντικειμενική εξέταση

8 Περιγεννητικό ιστορικό Ελεύθερο ΔΚ=37W ΙΙΙος τόκος KT (λόγω ΠΚΣ) ΒΓ=2860gr Apgar score=1 8,5 9

10 Πορεία νόσου 1 Υυσιολογικά ευρήματα : - γλυκόζη - ηλεκτρολύτες (Κ, Να) - αέρια αίματος - γενική αίματος - λιπίδια - τρανσαμινάσες - πήξη - θυρεοειδική λειτουργία - γενική ούρων

11 Πορεία νόσου 2 Βασικός ορμονικός έλεγχος σε ηλικία 23 ημερών Κορηιζόλη ( μg/dl) ACTH 24 (5-90 pg/dl) DHEA S 57 (32-431μg/dl) 17-OH PRG ( ng/dl) FSH 0.58 ( miu/ml) LH 12.1 ( miu/ml) Τεζηοζηερόνη 25, 2η: 34 ( ng/dl) Οιζηραδιόλη 30 (10-32 pg/ml) Δ4-Α (10-37 ng/dl) DHT 11 ng/dl (12-85 ng/dl)

61 (40-200 ng/dl) FSH 0.58 (0.16-4.1 miu/ml) LH 12.1 (0.02-7.

12 Πορεία νόσου 3 MRI ΚΑΣΨ ΚΟΙΛΙΑ: 1. Υυσιολογική απεικόνιση των όρχεων στους βουβωνικούς πόρους άμφω (διαμέτρου ΔΕ 1,3cm και ΑΡ 1,4 cm) 1. Όργανα πυέλου με φυσιολογική διαμόρφωση (απουσία έσω γεννητικών οργάνων θήλεος)

13 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ-ΔΕΔΟΜΕΝΑ Kλινικά υγιές νεογνό 46 ΦΤ Ατελή αρρενοποίηση έξω γεννητικών οργάνων Κρυψορχία Μικρός φαλλός 1.5 cm Aπόσταση ουρήθρας-πρωκτού τύπου άρρενος Απουσία έσω γεννητικών οργάνων θήλεος

14 Διαγνωστική προσπέλαση 46XY DSD Gonadal dysgenesis HCG Stimulation test ΔT<100 T/Δ4<0.8 T/DHT>20 ΔT>100 17βHSD-3 deficiency 5α reductase type 2 deficiency AIS Hormone Research in Pediatrics 2010;74:

15 Δοκιμασία hcg στον ασθενή μας Σιμές ΠΡΙΝ και ΜΕΣΑ τη διέγερση με ενδομυϊκή χορήγηση hcg (Pregnyl) 0 24h 48h 72h Tεστοστερόνη (Σ) (ng/dl) DΗΣ (ng/dl) T/DΗT (ΥΣ<20) Aνδροστενεδιόνη (Δ4) (ng/dl) Σ/Δ4 (ΥΣ > 0.8)

25 61 68 75 19.8 19.8 20.8 22.6 T/DΗT (ΥΣ<20) 1.26 3.08 3.26 2.

16 ΠΙΘΑΝΗ ΔΙΑΓΝΩΗ Ανεπάρκεια της 17β- υδροξυστεροειδικής δεϋδρογονάσης τύπου 3 Καταλύει τη μετατροπή της Δ4-Α σε τεστοστερόνη στον όρχι

17 Γονιδιακός έλεγχος ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΟΤ Ενδομυϊκή χορήγηση τεστοστερόνης 25mg και εκτίμηση της ανταπόκρισης του ασθενούς σε 20 ημέρες (μέτρηση του μήκους του υποπλαστικού πέους) τη συνέχεια για 3 μήνες ενδομυϊκή χορήγηση τεστοστερόνης 25mg /μήνα

ασθενούς σε 20 ημέρες (μέτρηση του μήκους του υποπλαστικού

18 3 μήνες μετά την ΕΜ χορήγηση τεστοστερόνης

19 Γενετική ανάλυση για το γονίδιο της 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 (HSD17B3) Real time Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) Ασθενής: 2 μεταλλάξεις την S232L σε συνδυασμό με το intronic splice mutation 655-1;G->A Πατέρας: Μετάλλαξη S232L Μητέρα: Μετάλλαξη 655-1;G->A

(RT-PCR) Ασθενής: 2 μεταλλάξεις την S232L σε συνδυασμό με το

20 ΤΕΛΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ανεπάρκεια της 17 β- υδροξυστεροειδικής δευδρογονάσης τύπου 3 Διπλός ετεροζυγώτης S232L / 655-1;G->A S232L Αφρικανοί,Αμερικανοί, Ασιάτες 655-1;G->A ύριοι, Σούρκοι, Ολλανδοί, Ελληνο- Αμερικανοί

22 Επόμενα βήματα-προβληματισμοί Φειρουργική αποκατάσταση της κρυψορχίας Φορήγηση τεστοστερόνης-ικανοποιητικό μέγεθος πέους για χειρουργική αποκατάσταση του υποσπαδία Φορήγηση τεστοστερόνης γιά την έναρξη της ήβης Φορήγηση τεστοστερόνης προεφηβικά? (ύψος?) Γονιμότητα? περματογένεση?

23 Υωτογραφία μετά τη χειρουργική επέμβαση για την κρυψορχία Σε ηλικία 5 μηνών 7η μετεγχειρητική ημέρα

24 Διαφοροποίηση φύλου Έναρξη: 6η - 8η εμβυϊκή εβδομάδα Αρχέγονες γονάδες Γεννητική ταινία: 1. Επιθηλιακά κύτταρα κύτταρα Sertoli/ κοκκιώδη κύτταρα ωοθυλακίου 2. Μεσεγχυματικά κύτταρα κύτταρα Leydig/ κύτταρα θήκης 3. Αρχέγονα γεννητικά κύτταρα σπερμιογόνια/ωογόνια ΓΟΝΙΔΙΟ SRY ( Y ΦΡΨΜΟΨΜΑ): το γονίδιο κλειδί για τη φυλετική διαφοροποίηση της αρχέγονης γεννητικής ταινίας σε όρχι : 1. Παρουσία SRY όρχις 2. Απουσία SRY ή καθυστερημένη δράση ωοθήκη

25 ΔΙΑΥΟΡΟΠΟΙΗΗ ΥΤΛΟΤ (ΑΡΡΕΝ) XY (SRY) TDF Penis enlargement, musculature, larynx, spermatogonia Primordial Gonads Sertoli Cells Mullerian Inhibiting Substance (ΑΜΗ) Testes Interstitial Cells of Leydig Testosterone 5-alpha reductase p u b e r t y Dihydrotestosterone Sexual hair, sebaceous glands Genital tubercle Urogenital sinus Glans penis Prostate Penile shaft and uretra Wolffian Duct Urethral fold Scrotum Mullerian Duct Atrophy Epididymis, vas, Seminal Vesicles Genital swelling

27 ΔΙΑΣΑΡΑΦΕ ΣΗ ΔΙΑΥΟΡΟΠΟΙΗΗ ΣΟΤ ΥΤΛΟΤ Κρίσιμο διάστημα 8η-12η εμβρυϊκή εβδομάδα Ανεπαρκής αρρενοποίηση στο Αρρεν έμβρυο: ανεπαρκής παραγωγή ή δράση ανδρογόνων μικρό πέος, υποσπαδίας, ατελής σύγκλειση οσχεοχειλικών ογκωμάτων, κρυψορχία Αρρενοποίηση Θήλεος εμβρύου : υπερπαραγωγή ανδρογόνων κλειτοριδομεγαλία, οσχεοποίηση μεγάλων χειλέων

28 ΒΙΟΣΥΝΘΔΣΗ ΣΤΔΡΟΔΙΓΙΚΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ Cholesterol 20,22 desmolase (P450scc) Pregnenolone 17-a hydroxylase P450c17 17-OH-pregnenolone 3-b-hydroxysteroid dehydrogenase 17,20 lyase P450c17 DHEA Progesterone 17-a hydroxylase P450c17 17-OH-progesterone 11-Deoxycortisol 17,20 lyase P450c17 Deoxycorticosterone Androstenedione 17-ketoreductase Testosterone 5-a-Reductase Corticosterone Aldosterone Cortisol Dihydrotestosterone

29 ΔΙΑΣΑΡΑΦΕ ΣΗ ΔΙΑΥΟΡΟΠΟΙΗΗ ΣΟΤ ΥΤΛΟΤ Α) Εμφανείς αμέσως μετά τη γέννηση : Αμφίβολα γεννητικά όργανα Β) Αντιληπτές κατά την παιδική ή εφηβική ηλικία : 1. Πρώιμη ήβη σε αγόρι με κρυψορχία ( κορίτσι με ΥΦΕ) 2. Αρρενοποίηση θήλεος κατά την ήβη (αγόρι με έλλειψη 5α-αναγωγάσης) 3. Αμηνόρροια σε θήλυ : αγόρι με σύνδρομο ορχικής θηλεοποίησης (αντίσταση στα ανδρογόνα)

30 ΑΜΥΙΒΟΛΑ ΕΞΩ ΓΕΝΝΗΣΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ 1. Τποσπαδίας με κρυψορχία +/-μικρό πέος 2. Κλειτοριδομεγαλία με μερική σύγκλειση και οσχεοποίηση των χειλέων

31 ΑΜΥΙΒΟΛΑ ΕΞΨ ΓΕΝΝΗΣΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ Έγκαιρη διάγνωση και ταχεία επιλογή του κατάλληλου φύλου Κατάλληλο φύλο: 1. Δυνατότητα σεξουαλικής πράξης 2. Ίσως δυνατότητα αναπαραγωγής 3. Αντιστοιχία με φαινότυπο και γονότυπο του παιδιού 4. Δυνατότητα χειρουργικών επεμβάσεων (ευκολότερη η διαμόρφωση θήλεος τύπου έξω γεννητικών οργάνων 5. Πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής των γονάδων (46ΦΤ γοναδική δυσγενεσία ) Ο καρυότυπος δεν παίζει σημαντικό ρόλο στην επιλογή του φύλου!!

32 DISORDER of SEX DEVELOPMENT (DSD) 1/ πληθυσμού (0.018%) DSD 46XX DSD 46XY Γοναδική δυσγενεσία (40%) 1. 46ΦΤ, μερική γοναδική δυσγενεσία 2. 45ΦΟ / 46ΦΤ γοναδική δυσγενεσία Θήλυς ψευδερμαφροδιτισμός (29%) 1. ΤΥΕ 2. Ανδρογόνα μητέρας Άρρεν ψευδερμαφροδιτισμός (28%) 1. Τποπλασία κυττάρων Leydig 2. Ανεπαρκής σύνθεση Σεστοστερόνης 3. Ανεπάρκεια 5α-αναγωγάσης 4. Διαταραχή στους υποδοχείς ανδρογόνων Αληθής ερμαφροδιτισμός (3%) Πολλαπλές συγγενείς ανωμαλίες (σύνδρομα)

33 DSD 46XY Άρρεν ψευδερμαφροδιτισμός (28%) 1. Τποπλασία κυττάρων Leydig 2. Ανεπαρκής σύνθεση Σεστοστερόνης 3. Ανεπάρκεια 5α-αναγωγάσης 4. Διαταραχή στους υποδοχείς ανδρογόνων Αληθής ερμαφροδιτισμός (3%) Πολλαπλές συγγενείς ανωμαλίες (σύνδρομα)

39 Έλλειψη της 17β-HSD Κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα Η συχνότερη βλάβη σύνθεσης τεστοστερόνης στα 46ΦΤ DSD Τπάρχουν 14 ισοένζυμα της 17β-HSD Έλλειψη του ενζύμου τύπου 3 συμβαίνει είτε σε ομοζυγωτία ή σε συνδυασμό διπλής ετεροζυγωτίας μεταλλάξεων του γονιδίου HSD17B3. O ρόλος του ισοενζύμου τύπου 3 είναι να μετατρέπει στον όρχι τη Δ4 σε τεστοστερόνη.

40 Έλλειψη της 17β-HSD Έχουν περιγραφεί πάνω από 20 μεταλλάξεις του γονιδίου Η ακριβής επίπτωση είναι άγνωστη. ε μελέτη από την Ολλανδία αναφέρεται 1/ νεογέννητα ενώ η επίπτωση της ετεροζυγωτίας 1/135 (JCEM 1999;84; ) ενώ για την αντίσταση στα ανδρογόνα από την ίδια μελέτη η επίπτωση είναι 1/ υχνή σε περιπτώσεις συγγένειας (αιμομιξίας)

41 Έλλειψη της 17β-HSD Οι μεταλλάξεις αναφέρονται από Ευρώπη, Ασία, Αυστραλία και Νότια Αμερική Μόνο 11 περιπτώσεις από τη Β.Αμερική! Διαλάθει η διάγνωση τα κλινικά συμπώματα μιμούνται : -την αντίσταση στα ανδρογόνα στην παιδική ηλικία - την έλλειψη της 5-α -αναγωγάσης στην εφηβεία!

42 Έλλειψη της 17β-HSD Σο κλινικό φάσμα σε 46,ΦΤ άτομο ποικίλλει: Από αμφίβολα γεννητικά όργανα έως και πλήρως διαμορφωμένα εξωτερικά γεννητικά όργανα θήλεος (το πιο συχνό) Οι όρχεις βρίσκονται στους βουβωνικούς πόρους Οι επιδιδυμίδες, οι σπερματικοί πόροι, οι σπερματικές κύστεις είναι καλά σχηματισμένα.

Σχετικά έγγραφα

Ομοφωνίες στη διαχείριση περιστατικών διαταραχών φύλου

Ομοφωνίες στη διαχείριση περιστατικών διαταραχών φύλου Pediatrics 2006;118;e488 Peter A. Lee, Christopher P. Houk, S. Faisal Ahmed and Ieuan A. Hughes ESPE and LWSPE Παρουσίαση: Κωνσταντίνα Κώστα Επιστημονικός