Μπνζθειεηηθέο παζήζεηο αγθώλα & θαξπνύ-άθξαο ρείξαο

Transcript

1 Μπνζθειεηηθέο παζήζεηο αγθώλα & θαξπνύ-άθξαο ρείξαο Εςδ. Μπίλλη Υπεύθυνη Μαθήματος Φςζικοθεπαπεία Μςοζκελεηικού Σςζηήμαηορ ΙΙ

2 Παζήζεηο αγθώλα, θαξπνύ & άθξαο ρείξαο Έμσ επηθνλδπιίηηδα αγθώλα Ρεπκαηνεηδή αξζξίηηδα θαξπνύ /άθξαο ρείξαο Οζηεναξζξίηηδα (ΟΑ) άθξαο ρείξαο Παξακνξθώζεηο άθξαο ρείξαο ύλδξνκν θαξπηαίνπ ζσιήλα

3 Έξω επικονδςλίηιδα (tennis elbow) Αθνξά πόλν ζηνπο θνηλνύο εθηείλνληεο ηνπ θαξπνύ, θαηά κήθνο ηνπ έμσ θνλδύινπ (ζηελ παξαθνλδύιην απόθπζε) & ηεο βξαρηνλνθεξθηδηθήο άξζξσζεο Η νξνινγία «tennis elbow» είλαη παξαπιαλεηηθή κηα θαη πνιινί από ηνπο αζζελείο απηνύο δελ έρνπλ παίμεη πνηέ ηέλληο! Ελνρνπνηεηηθνί παξάγνληεο: θιεγκνλή, νξνγνλνζπιαθίηηδα,πεξηνζηίηηδα, ππέξρξεζε ηνπ θαξπνύ/αληηβξαρίνπ, εθθπιηζηηθέο αιιαγέο ζηνλ ζπλδεηηθό ηζηό ηεο πεξηνρήο, ζπκβνιή ηεο απρεληθήο κνίξαο & ηνπ λεπξηθνύ ηζηνύ ηνπ άθξνπ κε απνηέιεζκα ηελ δεκηνπξγία θνθθηώδνπο ηζηνύ & ζπκθύζεσλ & ζε ρξόληα θιεγκνλή ζπλππάξρεη ππξνβνιηθόο εξεζηζκόο (ππαιγεζία /δεπηεξνγελήο ππαιγεζία) Άηνκα πςεινύ θηλδύλνπ εθδήισζεο tennis elbow: εξγάηεο, ςαξάδεο, επαγγεικαηίεο, αζιεηέο (π.ρ. rever ζην ηέλληο), θξενπώιεο, κνπζηθνί θ.α. (δει. άηνκα όπνπ ε εξγαζία ηνπο πεξηιακβάλεη επαλαιακβαλόκελε ρξήζε ρεξηώλ /ππέξρξεζε

4 Κιηληθή εηθόλα Πόλνο & ππεξαιγεζία ζηελ παξαθνλδύιηα απόθπζε ηνπ αγθώλα - ζπρλά κε αληαλάθιαζε ζην αληηβξάρην Αλαπαξαγσγή πόλνπ & αδπλακία θαηά ηελ πξνζπάζεηα ιαβήο & θαηά ηελ έθηαζε θαξπνύ ή δαθηύισλ ππό αληίζηαζε Εκπιεθόκελνη κύεο θιεηδηά: ππηηαζηήο, καθξύο& βξαρύο θεξθηδηθόο εθηείλσλ ηνπ θαξπνύ, θνηλόο & ηδίνο εθηείλσλ ησλ δαθηύισλ, βξαρηνλνθεξθηδηθόο Άιια ζπκπηώκαηα: αδπλακία, κείσζε ηνπ θηλεηηθνύ ειέγρνπ, κπτθέο αληζνξξνπίεο ROM αγθώλα /θαξπνύ - ζπλήζσο πιήξεο Είδε πόλνπ: α) ππεξαιγεζία: απμεκέλεο εληάζεσο πόλνο & β) δεπηεξνγελήο ππεξαιγεζία: επώδπλν εξέζηζκα ζε πεξηνρή όπνπ δελ ππάξρεη έλδεημε βιάβεο

5 Φπζηθνζεξαπεία tennis elbow» ΚΑΠΑ & ρξήζε λάξζεθα αλάπαπζεο (νμεία θάζε) Πξννδεπηηθό πξόγξακκα αζθήζεσλ ελδπλάκσζεο γηα εθηείλνληεο, θακπηήξεο, πξεληζηέο & ππηηαζηέο αγθώλα (π.ρ. από απιέο ελεξγεηηθέο +/-ππνβνεζνύκελεο ζε ηζνκεηξηθέο, κεηνκεηξηθέο, πιεηνκεηξηθέο & ζπλδπαζκό) Εηδηθέο ηερληθέο θηλεηνπνίεζεο ζην αγθώλα & ζηελ απρεληθή κνίξα Σερληθέο taping Εγθάξζηα κάιαμε (ηνπηθά) Φπζηθά κέζα (π.ρ. ππέξερνο, θσλνθόξεζε, shock wave therapy, ειεθηξηθόο εξεζηζκόο) Οξζσηηθά κέζα /θεδεκόλεο Πξννδεπηηθό πξόγξακκα αζθήζεσλ ειαζηηθόηεηαο γηα εθηείλνληεο, θακπηήξεο, πξεληζηέο & ππηηαζηέο αγθώλα

6 Ρεπκαηνεηδή αξζξίηηδα (ΡΑ) Σππηθά ραξαθηεξηζηηθά ΡΑ: Οίδεκα 2εο & 3εο ΜΚΦ άξζξσζεο (ρσξίο εξπζξόηεηα), εθηαηηθή παξακόξθσζε δαθηύισλ, εκπινθή εγγύο (2 & 5) & πεξηθεξηθώλ κεζνθαιαγγηθώλ αξζξώζεσλ

7 Τσπικά ταρακτηριστικά ΡΑ Απνηειεί κία ρξόληα, θιεγκνλώδε, ζπζηεκαηηθή, απηό-άλνζε λόζν αγλώζηνπ αηηηνινγίαο πλεζέζηεξεο πξνζβαιιόκελεο αξζξώζεηο: κεηαθαξπνθαιαγγηθέο, κεζνθαιαγγηθέο, θαξπνί, γόλαηα, πνδνθλεκηθέο, άθξνο πόδαο Σα ζεκεία & ζπκπηώκαηα ηεο λόζνπ ζπκπεξηιακβάλνπλ θπξίσο αξζξηθά πξνβιήκαηα, αιιά θαη εμσ-αξζξηθά (όπσο αλαηκία, νζηενπόξσζε θ.α.) Χαξαθηεξίδεηαη από πεξηόδνπο ύθεζεο & έμαξζεο Η ΡΑ επεξεάδεη ηελ ζπλνβηαθή κεκβξάλε ησλ αξζξώζεσλ, δεκηνπξγώληαο παζνινγηθό αξζξηθόο πκέλα (pannus) ν νπνίνο δηαβξώλεη ηνλ αξζξηθό ρόλδξν, ηα νζηά, ηνπο ζπλδέζκνπο & ηνπο ηέλνληεο, δεκηνπξγεί ηλώδε ηζηό θηι., κε απνηέιεζκα ηελ αγθύισζε (κε επαθόινπζε δπζθακςία & παξακόξθσζε ηεο άξζξώζεο) Επηπνιαζκόο λόζνπ: 1-2% & αλαινγία / : 3:1

8 Κιηληθή Εηθόλα ΡΑ άθξαο ρείξαο Αηθλίδηα, ρσξίο ιόγν έλαξμε ζπκπησκάησλ ηα αξρηθά ζηάδηα ηα ρέξηα είλαη δεζηά & πγξά Αξγόηεξα, γίλνληαη νηδεκαηώδε & επαίζζεηα (πνλάλε) κε εκθαλή αξζξηθή πάρπλζε κε νίδεκα, κπτθή αηξνθία & κεηέπεηηα παξακόξθσζε Ρήμεηο ηελόλησλ & ππεμαξζξήκαηα νδεγνύλ ζηελ παξακόξθσζε πρλά δεκηνπξγνύληαη ηελνληνζπιαθίηηδεο, ηελνληνειπηξίηηδεο & ζύλδξνκα παγίδεπζεο (π.ρ. θαξπηαίνπ ζσιήλα) Οη πην ζπλεζηζκέλεο παξακνξθώζεηο είλαη: σιέληα απόθιηζε δαθηύισλ, παξακόξθσζε δίθελ ιαηκνύ θύθλνπ & boutonniere Δπζθακςία ηδηαίηεξα πξσηλή (ε νπνία βειηηώλεηαη θαηά ηελ εκέξα) πκκεηξηθή πξνζβνιή Έληνλνο & δηάρπηνο πεξηαξζξηθόο πόλνο +++ Τπνδόξηα νδίδηα π.ρ. θάησ από νζηηθέο πξνεμνρέο, νξνγόλνπο ζύιαθεο ή ηελόληηα έιπηξα (ζην 20% ησλ αζζελώλ)

9 Κιηληθή δηάγλσζε ΡΑ Σα αλαζεσξεκέλα θξηηήξηα (1987) από ην Ακεξηθάληθν Κνιέγην Ρεπκαηνινγίαο (American College of Rheumatology) γηα ηελ δηάγλσζε ηεο ΡΑ, ππνζηεξίδνπλ όηη πξέπεη λα ηζρύνπλ ηνπιάρηζηνλ 4 από ηα παξαθάησ θξηηήξηα: 1. Πξσηλή δπζθακςία > 1 ώξαο 2. Τκελίηηδα ζε 3 αξζξώζεηο ηαπηόρξνλα 3. Τκελίηηδα ζηνλ θαξπό ή άθξα ρείξα (π.ρ. κεηαθαξπνθαιαγγηθή ή κεζνθαιαγγηθέο δηαξζξώζεηο) 4. πκκεηξηθή (ζρεηηθά) πξνζβνιή αξζξίηηδαο (κεξηθέο θνξέο πεξηζζόηεξεο αξζξώζεηο πξνζβάιινληαη ζηελ κία κεξηά) 5. Ρεπκαηνεηδή νδίδηα 6. Θεηηθό ξεπκαηνεηδή παξάγνληα ζην αίκα 7. Αθηηλνινγηθέο αιιαγέο ηππηθέο γηα ΡΑ

10 Φπζηθνζεξαπεία ΡΑ θάζε έμαξζεο 1. Μείσζε πόλνπ & θιεγκνλήο- ελεκέξσζε, ζπκβνπιέο /ππνζηήξημε, αθηλεηνπνίεζε ζε ραιαξέο ζέζεηο ζηηο αξζξώζεηο, ρξήζε λαξζήθσλ, θπζηθά κέζα, ρξήζε εξγνλνκηθώλ ζπζθεπώλ 2. Μείσζε πόλνπ & πξνζηαηεπηηθήο κπτθήο ζύζπαζεο & πξνώζεζε ραιάξσζεο - θπζηθά κέζα, ήπηα κάιαμε & εηδηθέο ηερληθέο (ξπζκηθέο, δηαβάζκηζεο Ι ή ΙΙ), αθηλεηνπνίεζε κε λάξζεθα, ηερληθέο ραιάξσζεο 3. Πεξηνξηζκόο δπζθακςίαο & δηαηήξεζε ηεο ROM - παζεηηθή θπζηνινγηθή θηλεηνπνίεζε (ξπζκηθή, δηαβάζκηζεο Ι ή ΙΙ), απιέο παζεηηθέο ή ελεξγεηηθέο ππνβνεζνύκελεο θηλήζεηο ζηα όξηα ηνπ αζζελή 4. Πεξηνξηζκόο κπτθήο αηξνθίαο- κόλν ήπηεο ηζνκεηξηθέο αζθήζεηο επηηξέπνληαη 5. Δηαηήξεζε ιεηηνπξγηθόηεηαο επίδεημε ζσζηώλ ιεηηνπξγηθώλ δξαζηεξηνηήησλ (λα γίλνληαη ζηα πιαίζηα αλνρήο ηνπ αζζελή) 6. Απνθπγή παξακνξθώζεσλ & πξνζηαζία ησλ δνκώλ ηεο άξζξσζεο -ρξήζε βνεζεηηθώλ κέζσλ, λαξζήθσλ, επίδεημε ζσζηώλ ζέζεσλ /ζηάζεσλ ηνπ άθξνπ, απνθπγή δξαζηεξηνηήησλ πνπ πξνθαινύλ θαηαπόλεζε * Επίζες, ζα πρέπεη λα ιακβάλεηαη σπ όψηλ όηη θαηά ηελ θάζε ασηή, ο αζζελής παροσζηάδεη ζεκαληηθή θόπωζε, οπόηε ε δοζοιογία ηωλ αζθήζεωλ ζα πρέπεη λα είλαη κηθρή

11 Φπζηθνζεξαπεία ΡΑ θάζε ύθεζεο 1. Μείσζε πόλνπ & θιεγκνλήο- όπσο πξηλ 2. Μείσζε πόλνπ & πξνζηαηεπηηθήο κπτθήο ζύζπαζεο & πξνώζεζε ραιάξσζεο - θπζηθά κέζα, ήπηα κάιαμε & εηδηθέο ηερληθέο (ξπζκηθέο, δηαβάζκηζεο Ι ή ΙΙ), αθηλεηνπνίεζε κε λάξζεθα, ηερληθέο ραιάξσζεο ή PNF 3. Πεξηνξηζκόο δπζθακςίαο & δηαηήξεζε ηεο ROM - παζεηηθή θπζηνινγηθή θηλεηνπνίεζε (ξπζκηθή, δηαβάζκηζεο Ι ή ΙΙ), ελεξγεηηθέο +/- ππνβνεζνύκελεο θηλήζεηο ζηα όξηα ηνπ αζζελή, ηερληθέο PNF, ήπηεο δηαηάζεηο 4. Πεξηνξηζκόο κπτθήο αηξνθίαο- αζθήζεηο ελδπλάκσζεο κε αληίζηαζε +/- θόξηηζε (πξννδεπηηθέο) 5. Δηαηήξεζε ιεηηνπξγηθόηεηαο- ιεηηνπξγηθέο αζθήζεηο 6. Απνθπγή παξακνξθώζεσλ & πξνζηαζία ησλ δνκώλ ηεο άξζξσζεο όπσο πξηλ, επίζεο δηαηάζεηο πληζηάηαη ε πδξνζεξαπεία (όπνπ απηό είλαη εθηθηό)

12 Οζηεναξζξίηηδα (ΟΑ) άθξαο ρείξαο ΟΑ θαξπνκεηαθαξπηθήο άξζξσζεο αληίρεηξα Παξαηεξείηαη κεηαμύ ηνπ κεηαθαξπίνπ ηνπ αληίρεηξα & ηνπ κείδσλ πνιύγσλνπ πλήζσο ζρεηίδεηαη κε πόλν, δπζιεηηνπξγία & αληθαλόηεηα ΟΑ πεξηθεξηθήο θάιαγγαο Παξαηεξείηαη ζηελ πεξηθεξηθή θάιαγγα κε δηόγθσζε & νίδεκα απηήο, αιιά ζπλήζσο ρσξίο πόλν πρλόηεξα ζπκβαίλεη ζε κεηαεκκελνπαπζηαθέο γπλαίθεο & δελ ζρεηίδεηαη κε ΟΑ ζε άιια ζεκεία ηνπ ζώκαηνο

13 Παξακνξθώζεηο άθξαο ρείξαο Dupuytren Δίθελ ιαηκνύ θύθλνπ (swan-neck deformity) Boutonniere θεξνδαθηπιία (mallet finger & thumb) Δάθηπιν δίθελ ζθαλδάιεο ή εθηεηλαζώκελνο αηλίρεηξαο/ δάθηπιν (trigger finger & thumb) Παξακόξθσζε Z ηνπ αληίρεηξα

14 Παξακόξθσζε Dupuytren Αθνξά ηελ παιακηαία απνλεύξσζε ηνπ ρεξηνύ Χαξαθηεξίδεηαη από κε αλαζηξέςηκε ηλνπιαζία ηνπ ππνδόξηνπ ηζηνύ ηεο παιάκεο κε ζρεκαηηζκό νγθηδίσλ & ηλώδνπο ηαηλίαο, θαηαιήγνληαο ζε ζύγθαςε ησλ δαθηύισλ Η παιάκε επεξεάδεηαη πξώηα, κεηά ην 4ν & 5ν δάθηπιν & αξγόηεξα ην κεζαίν Η πξννδεπηηθή θάκςε/ ζύγθαςε ησλ δαθηύισλ επεξεάδεη ζεκαληηθά ηελ ιεηηνπξγηθόηεηα ηνπ άθξνπ Αλ θαη ππάξρεη θάπνηα γελεηηθή πξνδηάζεζε, κεγαιύηεξεο πηζαλόηεηεο ζηε λόζν έρνπλ άληξεο >40 εηώλ, θαπληζηέο, δηαβεηηθνί, όζνη θαηαλαιώλνπλ ππεξβνιηθό αιθνόι & επηιεπηηθνί

15 Θεξαπεία παξακόξθσζεο Dupuytren Φσσικοθεραπεία: ένηονερ διαηάζειρ (από ηην απσή) Άλλες θεραπείες: κοπηικοζηεποειδή Χειροσργείο: διαηομή ή μεπική απονεςπεκηομή με ζσεηικά καλά αποηελέζμαηα (αλλά και ςποηποπή)

16 Παξακόξθσζε δίθελ ιαηκνύ θύθλνπ (swan-neck) Αθνξά παξακόξθσζε θάκςεο ηεο κεηαθαξπνθαιαγγηθήο & πεξηθεξηθήο κεζνθαιαγγηθήο άξζξσζεο, θαζώο θαη έθηαζε ηεο εγγύο κεζνθαιαγγηθήο Είλαη απνηέιεζκα ζύγθαςεο ησλ ηδίσλ κπώλ ησλ δαθηύισλ πρλή παξακόξθσζε ζηελ ΡΑ Φπζηθνζεξαπεία: εθαξκνγή λάξζεθα (ιεηηνπξγηθό ή λπρηεξηλό), εξγνλνκηθέο παξεκβάζεηο, θηλεηνπνίεζε ΜΚΦ & πεξηθεξηθήο κεζνθαιιαγηθήο άξζξσζεο, δηαηάζεηο ηδίσλ κπώλ δαθηύισλ (π.ρ. κεζόζηενη)

17 Παξακόξθσζε Boutonniere Αθνξά παξακόξθσζε θάκςεο ηεο εγγύο κεζνθαιαγγηθήο άξζξσζεο κε ηαπηόρξνλε έθηαζε ηεο πεξηθεξηθήο κεζνθαιαγγηθήο ρεηίδεηαη κε ξήμε ηεο θεληξηθήο δέζκεο (central slip) ησλ εθηεηλώλησλ ηελόλησλ (πνπ θαηαθύνληαη ζηελ βάζε ηεο κέζεο θάιαγγαο) πρλή παξακόξθσζε ζηελ ΡΑ Χεηξνπξγηθή απνθαηάζηαζε ησλ εθηαηηθώλ κεραληζκώλ ζπλήζσο ζπληζηάηαη

18 Mallet finger & thumb (ζθεξνδαθηπιία) Mallet finger: Η πεξηθεξηθή κεζνθαιαγγηθή άξζξσζε βξίζθεηαη ζε κία κόληκε ζέζε θάκςεο (δελ γίλεηαη έθηαζε) Οθείιεηαη ζηνλ ηελόληην εθηαηηθό κεραληζκό ν νπνίνο είηε ππέζηε ξήμε (θνληά ζηελ θαηάθπζε κε ηελ εγγύο θάιαγγα) είηε απνζπάζηεθε Θεξαπεία: εθαξκνγή λάξζεθα (πεξηθεξηθή ΜΦ άξζξσζε ζε ππεξέθηαζε γηα 6 εβδ) Επνύισζε ζπλήζσο κεηά από 6-12 κήλεο Mallet thumb: Σελόληηα ξήμε ηνπ καθξνύ εθηείλσλ ηνπ κεγάινπ δαθηύινπ (ζπλήζσο κεηά από ΡΑ ή θάηαγκα Colles) Χεηξνπξγείν κε κεηαθνξά ηέλνληα ζπλήζσο ζπληζηάηαη

19 Δάθηπιν δίθελ ζθαλδάιεο ή εθηεηλαζζόκελνο (trigger finger & thumb) Παζνινγία: Χαξαθηεξίδεηαη από δηόγθσζε ηνπ θακπηήξα ηέλνληα κε επηηξέπνληαο ηελ ζσζηή νιίζζεζε ηνπ Σν κεζαίν, ην 4ν δάθηπιν θαη ν αληίρεηξαο πην ζπλεζηζκέλα επεξεάδνληαη Όηαλ ηα δάθηπια είλαη ζε έθηαζε, ην πάζρνλ δάθηπιν βξίζθεηαη ζε θάκςε & μαθληθά εθηείλεηαη ε πξνρσξεκέλα ζηάδηα ην δάθηπιν αθηλεηνπνηείηαη ζε θάκςε Ψειάθεζε: πάρπλζε ηζηνύ & νγθίδηα Θεξαπεία: παξαθνινύζεζε, θπζηθνζεξαπεία (εηδηθέο ηερληθέο, δηαηάζεηο /καιάμεηο ηέλνληα, λάξζεθα αλάπαπζεο), θνξηηδνλνύρα έγρπζε (ζε κεγαιύηεξεο ειηθίεο), ρεηξνπξγηθή δηάλνημε

20 Παξακόξθσζε Z ηνπ αληίρεηξα Ο αληίρεηξαο βξίζθεηαη ζε θάκςε ζηελ κεηαθαξπνθαιαγγηθή άξζξσζε & ζε ππεξέθηαζε ζηελ κεζνθαιαγγηθή πλήζσο είλαη θιεξνλνκηθό πκβαίλεη θαη ζε ΡΑ ε πεξηπηώζεηο ιεηηνπξγηθνύ πξνβιήκαηνο ρξεηάδεηαη ελδπλάκσζε ηνπ καθξνύ θακπηήξα ηνπ αληίρεηξα +/- εθαξκνγή ιεηηνπξγηθνύ λάξζεθα

21 ύλδξνκν θαξπηαίνπ ζσιήλα πκπίεζε ηνπ κέζνπ λεύξνπ θαζώο πεξλάεη κέζα από ηνλ θαξπηαίν ζσιήλα (επίπεδν θαξπνύ), κε απνηέιεζκα ηελ εθδήισζε ζπκπησκάησλ Σν κέζν λεύξν ζην επίπεδν απηό λεπξώλεη ηα πξώηα 3 δάθηπια & ηνλ αληίρεηξα Αηηηνινγηθνί παξάγνληεο: Ιζηνί κε θιεγκνλή, νίδεκα ή ίλσζε Σξαπκαηηζκόο ππέξρξεζεο Φιεγκνλή ησλ ειύηξσλ & ηελόλησλ ηνπ θαξπνύ (κπνξεί θαη από ΟΑ) Κάηαγκα, δηάζηξεκκα ή ππεμάξζξεκα θαξπνύ Πξν-εκκελνπαπζηαθή θαηαθξάηεζε πγξώλ ΡΑ (αξρηθά ζηάδηα ιόγσ θιεγκνλήο & πάρπλζεο ηελόληησλ ειύηξσλ)

22 Κιηληθά ζεκεία & ζπκπηώκαηα Μνύδηαζκα /ππαηζζεζία ζηελ πεξηνρή αηζζεηηθήο λεύξσζεο ηνπ λεύξνπ Καπζαιγίεο & πόλνο δαθηύισλ (2-4) θαη/ή αληίρεηξα (ν αζζελήο ζπλεζίδεη λα θνπλά ην ρέξη γηα λα κεηώζεη ηα ζπκπηώκαηα) Έληνλνο πόλνο πνπ αλεβαίλεη ζην ρέξη, ηδηαίηεξα ην βξάδπ Πξσηλή δπζθακςία ή θξάκπεο ζηα ρέξηα Αδπλακία αληίρεηξα & ζπρλό πέζηκν αληηθεηκέλσλ από ηα ρέξηα Αληθαλόηεηα δεκηνπξγίαο γξνζηάο Γπαιηζηεξό, μεξό δέξκα ζην ρέξη πρλά νη αζζελείο απηνί έρνπλ θαη απρεληθή ζπνλδπιν-αξζξνπάζεηα Αηζζεηηθή θαηαλνκή ηνπ κέζνπ λεύξνπ ζην ρέξη

23 Θεξαπεία ζπλδξόκνπ θαξπηαίνπ ζσιήλα ε ζνβαξέο θαηαζηάζεηο ζπληζηάηαη ρεηξνπξγείν (απειεπζέξσζε ηνπ λεύξνπ ζηνλ θαξπηαίν ζσιήλα) Φπζηθνζεξαπεία: θηλεηνπνίεζε λεπξηθνύ ηζηνύ & εηδηθέο ηερληθέο ζηελ περενθαξπηθή άξζξσζε, εθαξκνγή λάξζεθα (ιεηηνπξγηθό ή λπρηεξηλό), εξγνλνκηθέο παξεκβάζεηο