ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ. Καθ. Α.Σκουτέλης Ε Παθολογικό Τμήμα Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

Transcript

1 ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ Καθ. Α.Σκουτέλης Ε Παθολογικό Τμήμα Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

2 Γιατι μας απασχολούν τόσο, «αθώοι» και χαμηλής λοιμογόνου δύναμης μικροοργανισμοί που βρίσκονται στη φύση και που σε φυσιολογικά άτομα προκαλούν πολύ σπάνια ήπιες, χρόνιες, ασυμπτωματικές λοιμώξεις που πολλές φορές δεν χρειάζονται κάν θεραπεία;

3 Ο καθοριστικός παράγοντας που «φρενάρει» αυτούς τους «αθώους» μικροοργανισμούς είναι το ανοσολογικό σύστημα. Όταν αυτό κατασταλεί, τα αποτελέσματα είναι καταστροφικά!

4

5 Distribution of anatomic sites of fungal infections

6 Εστίες λοίμωξης

7 Candidemia: Dissemination Eye 3-28% Brain 4-15% Lung 37% Liver 5-7% Kidney 90% Heart <1% Spleen 5-7% Eye 3-8% Lung 58% Liver 23% Kidney 5-16% Brain 12-19% Heart 5-8% Spleen 0-8% Benjamin DK, et al. Pediatrics 2003

8 Η πνευμονική λοίμωξη είναι η πιό συχνή διηθητική μυκητιασική λοίμωξη. Παρά τη χρήση νέων ισχυρών αντιμυκητιασικών και την εφαρμογή προφύλαξης, η συχνότητα των μυκητιασικών λοιμώξεων του πνεύμονα αυξάνεται. «Τιμωρία» στην ιατρογενή καταστολή του ανοσολογικού συστήματος.

9 ΛΟΙΜΩΔΗ ΑΙΤΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΣΕ ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΙΣ Μύκητες 14% P. jirovecii 8% Πολλαπλά αίτια 20%

10 In non-neutropenic neutropenic ICU patients 84% of colonizing and infecting species were identical Vor et al. J Clin Microbiol 1994 All patients with invasive infection had been previously colonized. Colonization and infection both peaked between 10 to 21 days. Petri et al. Int Care Med 1997, Charles et al. Int Care Med 2005 Presence of colonization more than 2 sites Positive predictive value is low Negative predictive value strongly suggests that in absence of fungal colonization infection is highly unlikely Pelz et al. Surg Infect, 2000

11 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΩΝ Ταυτόχρονη εμφάνιση πολλαπλών αιτίων Εγκαιρη απεικόνιση και διάγνωση (ιστολογική- μικροβιολογική) καθοριστική Εγκαιρη, εμπειρική, ευρύτατου φάσματος αγωγή. Στη συνέχεια stepdown Προσπάθεια άρσης ή μείωσης ανοσοκαταστολής

12 ΜΥΚΗΤΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΣΒΑΛΛΟΥΝ ΤΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ Aspergillus spp Candida spp (?) Zygomyces (mucor) Cryptococcus* Pneumocystis jirovecii Endemic, dimorphic fungi (histo*,, blasto*, cocci*,, P. marneffei) Fusarium, scedosporium *προσβάλλουν και ανοσοεπαρκείς

13 ΚΡΥΠΤΟΚΟΚΚΟΣ

14 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΚΡΥΠΤΟΚΟΚΚΩΣΗ ΣΕ ΑΝΟΣΟΕΠΑΡΚΕΙΣ Η πλειοψηφία των ατόμων >2 ετών έχει εκτεθεί στον μύκητα Η συντριπτική πλειοψηφια είναι ασυμπτωματικοί

15 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ (%) Βήχας 54 Θωρακαλγία 46 Πτύελα 32 Πυρετός 26 Απώλεια βάρους 26 Αιμόπτυση 18 Σπν: δύσπνοια, απόφρ. άνω κοίλης, pancoast, ηωσινοφιλική πνευμονία, επέκταση στο θωρ. τοίχωμα

16 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ (ευρύτατη ποικιλία) Μη αποτιτανωμένοι πνευμονικοί όζοι (το πιο συχνό εύρημα) Σπηλαιοποιημένοι όζοι Διηθήματα (σπν) Αδένες μεσοθωρακίου (σπν) Πλευριτική συλλογή (σπν) CT: παθολογική μόνο στο 10%

17 ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΑ Η απομόνωση του μύκητα (πτύελα, BAL, ιστός) είναι διαγνωστική (Αποικισμός σπάνιος) Κρυπτοκοκκικό αντιγόνο ορού: είναι θετικό σε πολύ μικρότερο ποσοστό συγκρινόμενο με τους ανοσοκατεσταλμένους

18 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΚΡΥΠΤΟΚΟΚΚΩΣΗΣ ΣΕ ΑΝΟΣΟΕΠΑΡΚΗ Αποκλεισμός ανοσοκαταστολής Αποκλεισμός εξωπνευμονικών εστιών (Κ.Ν.Σ.!)..!). Δεν γινεται Ο.Ν.Π. παρά μόνον επι συμβατών συμπτωμάτων Δεν απαιτούνται μέτρα αναπνευστικής απομόνωσης

19 ΚΡΥΠΤΟΚΟΚΚΩΣΗ ΣΕ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ Αντιγόνο ορού σχεδόν πάντα θετικό Παράγοντες κινδύνου -HIV -Κακοήθειες -ΜΜΟ,ΜΣΟΜΣΟ -Κίρρωση, ΧΝΑ, ΣΔ -Σαρκοείδωση -Χρόνιες πνευμονοπάθειες -Κορτικοειδή

20 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΩΝ ΜΕ ΚΡΥΠΤΟΚΟΚΚΩΣΗ Μόνο παρουσία συμπτωμάτων Fluconazole ή Amphotericin B 3-6 μήνες

21 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΙΣΤΟΠΛΑΣΜΩΣΗ

22 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΙΣΤΟΠΛΑΣΜΩΣΗ Ελλάδα: ενδημική ή εισαγόμενη; Διάγνωση: αντιγόνο ούρων(elisa) Συχνή σε ανοσοεπαρκείς -ελάχιστη νόσος:όχι όχι θεραπεία -Μέτρια Sx: itraconazole -Βαρειά ή μηνιγγίτιδα: Ampho B

23 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΒΛΑΣΤΟΜΥΚΩΣΗ

24 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΒΛΑΣΤΟΜΥΚΩΣΗ Ισχύουν σχεδόν ό,τι και για την ιστοπλάσμωση

25 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ COCCIDIOIDOMYCOSIS

26 ANOΣΟΕΠΑΡΚΕΙΣ Ανεπίπλεκτη Γριππώδης συνδρομή για 1-2 εβδομ. Αντιμυκητιασικά γενικώς δεν απαιτούνται Χρειάζεται περιοδική παρακολούθηση για: πυρετό, απώλεια βάρους και αίσθημα κόπωσης για εβδ. -2 μήνες

27 ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ Ή ΔΙΑΣΠΟΡΑΣ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ AIDS, μεταμόσχευση, κορτικοειδή Κύηση 3 ου τριμήνου ΣΔ Αντισώματα>1:16 (CF)( Πολλαπλά πνευμονικά διηθήματα Τεκμηριωμένη εξωπνευμονική προσβολή

28 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ηπια-μέτρια -Itra ή Flu για 3-12 μήνες Βαρειά ή εκτεταμένη -Αmpho B και συνέχεια itra/flu Συμβουλή ειδικών Πιθανή χειρουργική αντιμετώπιση

29 Penicillium marnefei ΝΑ Ασία AIDS

30 ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ

31 ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ Η πνευμονία είναι η συχνότερη και βαρύτερη λοίμωξη Η μυκητιασική πνευμονία συχνή -βαρειά ανοσοκαταστολή -επιπτώσεις μεταμόσχευσης σε τοπικούς ανοσολογικούς μηχανισμούς (ελατ. βήχας, διαταραχή λεμφαγγείων, κακή λειτουργία mucocilliary clearance) -συνεχής περιβαλλοντική επαφή

32 ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ Η μυκητιασική πνευμονία μπορεί να οδηγήσει σε: -νοσηρότητα/θνητότητα απο την ίδια τη λοίμωξη -απώλεια μοσχεύματος -BOS (BOOP) ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ

33 AITIA Aspergillus Candida? (2o) Cryptococcus Zygomyces Endemic dimorphic Scedosporium Fusarium

34 AITIA Προηγείται η candida (καντινταιμία) τον 1 ο μήνα (ΜΕΘ) και έπεται ο ασπέργιλλος (3 ος μήνας) Ο ασπέργιλλος είναι το πιό συχνό και σημαντικό αίτιο -A.fumigatus -A.terreus (αντοχή( σε ampho B!) -A.flavus -A.niger ος -6 ος

35 Tracheobronchial aspergillosis (TBA) -χαρακτηριστικό και αποκλειστικό σε μεταμόσχευση πνεύμονα -συνήθως συμβαίνει νωρίτερα (~3 ο μήνα) απο τη διηθητική ασπεργίλλωση

36 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗ

37 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗ Aspergillus may be presented in lungs as: Allergic bronchopulmonary aspergillosis Aspergilloma (fungus ball) Tracheobronchitis Pulmonary invasive aspergillosis Chronic invasinve aspergillosis

39 a b c Microscopic features of A fumigatus. (a) High-power photomicrograph demonstrates conidiophores with the characteristic head appearance and minute spores. (b) Medium-power photomicrograph shows septate hyphae branching at an angle of approximately 45. (C) High-power photomicrograph shows massive A niger with its characteristic black appearance

40 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗ Aspergillus spp ( aspergillum( aspergillum ) A. fumigatus (~90%( of cases of IA) Α.terreus A. flavus A. niger

42 EPIDEMIOLOGY The most common invasive mold infection Can be isolated from the sputum of 1-6% 1 of healthy individuals Are found in Organic debris/decomposed vegetable Soil Potted plants Cellars Pepper and spices Construction sites

43 PATHOGENESIS OF INVASIVE ASPERGILLOSIS Aspergillus conidia reach alveoli Macrophages: first line of defense IF high inoculum macrophage dysfunction decreased number of macrophages Conidia germinate hyphae formation Hyphae influx of PMN/complement/chemotactic Fx tissue destruction VASCULAR INVASION infarction tissue necrosis

44 PREDISPOSING FACTORS Neutropenia Corticosteroid use Advanced HIV infection Stem Cell transplant recipients (GVHD) Cyclosporin CGD Less profound immunosuppression DM alcoholism broad spectrum antibiotics heavy exposure

45

46 TRACHEOBRONCHITIS (invasive, ulcerative, pseudomembranous) most often in lung transplant or AIDS pts prominent dyspnea, cough, wheezing CXR normal or areas of atelectasis

47 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗ FEVER (neutropenics) no response to ABTx, even AmB chest pain cough hemoptysis spontaneous pneumothorax (esp in neutropenics) DD:PE

48 Εξέλιξη αναπνευστικών ευρημάτων στην ασπεργίλλωση χρόνος halo atypical air crescent

49 DIAGNOSIS cytology/cultures Antigen Imaging

50 Aspergillosis: obtaining a diagnosis Bronchoalveolar lavage Galactomannan, glucan, PCR Sputum CT scan Galactomannan, glucan, PCR Ben de Pauw, 2001 Fine needle biopsy Surgical biopsy

51 MICROBIOLOGICAL METHODS SPUTUM CULTURES: important! High PPV (non-aids) BMT-AL : PPV 80-90% NPV : low Blood cultures: rare! BAL cytology / cultures sens 64%, spec 99% PPV 84% NPV 97%

52 ANTIGEN DETECTION Galactomannan antigen PPV 54-87%, NPV 95-98% 98% (BMT/neutropenics) Increased serum levels predictive of treatment failure (BMT) PCR promising

53 Δείγματα: ορός, BAL? Εύρος ανίχνευσης: : pg/ml Cut-off: 80 pg/ml Η δοκιμασία δεν ανιχνεύει: Mucor Rhizopus Absidia Χαμηλή ευαισθησία ανίχνευσης λόγω περιορισμένης παραγωγής γλυκάνης σε Cryptococcus Βλαστική μορφή του Blastomyces dermatiditis Ευαισθησία: 65% Ειδικότητα: 81,1% ΘΠΑ: 80,9 ΑΠΑ: 76,8 Αξιολόγηση αποτελεσμάτων Αρνητικό <60 pg/ml Αμφίβολο pg/ml Θετικό > 80 pg/ml

54 CE marked (2005) Συμπεριλαμβάνεται στις οδηγίες του IDSA (2008) και του NCCN (2008) για τη διάγνωση της ασπεργίλλωσης Αρχή μεθόδου Η μέθοδος βασίζεται σε μια τροποποίηση του LAL test Η κινητική του προσδιορισμού των συγκεντρώσεων της γλυκάνης βασίζεται στην αύξηση του ρυθμού της οπτικής πυκνότητας του δείγματος συγκρινόμενος με πρότυπη καμπύλη.

55 170 υγιή άτομα 142 ασθενείς με επιβεβαιωμένη μυκητίαση 21 ασθενείς με πιθανή μυκητίαση 1 δείγμα ανά ασθενή (72 ώρες μετά τη διάγνωση της IFI) Cut-off (pg/ml) Ευαισθησία (%) Ειδικότητα (%) ΘΠΑ ΑΠΑ 60 69,9 87,1 83,8 75, ,4 92,

56 Μέση τιμή β-d-γλυκάνης (pg/ml) Control 47,5 Candida 755 Aspergillus 1103 Fusarium 1652 Cryptococcus 60

57 Εάν ληφθεί το 1 ο δείγμα την 1 η μέρα του ουδετεροπενικού πυρετού η δοκιμασία θετικοποιείται 1,25 ημέρες πριν τα κλινικά/απεικονιστικά ευρήματα (εύρος από -14 έως +14 ημέρες) Εάν ληφθεί το 1 ο δείγμα την 1 η ημέρα της ουδετεροπενίας η δοκιμασία θετικοποιείται έως και 5 ημέρες νωρίτερα στο 50% των ασθενών

58 100% ειδικότητα και ευαισθησία για Pneumocystis jiroveci Υψηλά επίπεδα γλυκάνης ανιχνεύονται περίπου -7 ημέρες πριν τη διάγνωση Τα επίπεδα της γλυκάνης μειώνονται με τη χορήγηση cotrimoxazole

59 Ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοδιάλυση Ασθενείς που λαμβάνουν προϊόντα ανοσοσφαιρινών π.χ γ-σφαιρίνη Λοιμώξεις από gram (+) βακτήρια Ασθενείς με διαταραχή του βλεννογόνου του γαστρεντερικού σωλήνα Λήψη αντιβιοτικών που προέρχονται από μύκητες, π.χ β-λακτάμες Ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις (βαμβάκι, γάζες) Λήψη αντινεοπλασματικών φαρμάκων (Lentinan, Crestin, Scleroglucasan, Schisophyllan)

60 -(1,6)-glucan Fungal cell wall Πολυσακχαρίτης κυτταρικού τοιχώματος όλων των μυκήτων εκτός από Ζυγομύκητες (Mucor, Rhizopus, Absidia) Fungal cell wall -(1,3)-glucan synthase -(1,3)-glucan Ergosterol Ερωτήματα Χρόνος λήψης του 1 ου δείγματος Συχνότητα λήψεων Επιλογή κατάλληλου cutoff Ερμηνεία θετικών αποτελεσμάτων

61 Αιματοογκολογικοί και μεταμοσχευμένοι ασθενείς Παρακολούθηση στην περίοδο της ουδετεροπενίας 2 φορές την εβδομάδα Υψηλή ΑΠΑ, εκτός από ζυγομύκητες και Cryptococcus Υψηλή ΘΠΑ σε Cutoff >80 pg/ml Θετικό αποτέλεσμα σε >2 διαδοχικά δείγματα Δεν είναι εφικτή η παρακολούθηση της θεραπείας Εξαίρεση Pneumocystis jiroveci Aspergillus Ταυτόχρονη αναζήτηση γαλακτομαννάνης και γλυκάνης Candida Ταυτόχρονη αναζήτηση μαννάνης, γλυκάνης και αντισωμάτων έναντι μαννάνης

62 INVASIVE PULMONARY ASPERGILLOSIS IMAGING DIAGNOSIS

63 Importance of CT imaging Clinical diagnosis remains problematic Modern CT technique now provides high resolution anatomic images of the lung; it is much more sensitive and specific than radiographic studies Detects occult disease Narrows differential diagnosis Directs diagnostic interventions Assesses treatment response Potential to improve outcome through earlier diagnosis and treatment

64 High Resolution CT : Much More Sensitive than Radiography Baseline Day 1 Invasive Aspergillosis

65 High Resolution CT : Much More Sensitive than Radiography Posteroanterior chest radiograph obtained in August 2000 shows a 2.5-cm-diameter cavitary mass in the right upper lobe Computed tomographic(ct) scan (lung window) shows that the mass is irregular, is located in the anterior segment of the lobe, and contains an air crescent sign (arrow)

66 CT is much more Specific than Radiography The halo sign and air crescent sign are specific indicators of probable aspergillosis in patients at high risk of invasive aspergillosis The signs have been repeatedly associated with proven infection in HSCT recipients, and in neutropenic patients with hematologic malignacies Angio-invasive invasive pathogenesis is responsible for the halo sing and air crescent sign

67 Definition: Nodule with Halo Sign CT nodule with a substantial, clearly visible perimeter of ground-glass glass opacity Ground glass opacity Translucent lung opacity intermediate between full aeration and solid consolidation such that through the background vasculature is still visible Halo sign is differentiated from unsharp margination e.g., due to motion artifact or thick CT section Feature of early invasive aspergillosis

68 Small Nodule with Halo Sing

69 Small Nodule with Halo Sing g.g. Nodule g.g. Nodule

70 Nodule with Halo Sing Cutaneous Kaposi sarcoma in a 34- year-old homosexual man with AIDS. Thinsection CT scan shows multiple hemorrhagic pulmonary nodules with an associated halo sign.

71 Nodule with Halo Sing

72 Nodule with Halo Sing Invasive aspergillosis in a 58-yearold woman with acute myelocytic leukemia. Transverse CT image depicts the CT halo sign, represented by ground-glass attenuation (arrowhead), surrounding the nodular opacity.

73 Nodule with Unsharp Margination & Thick-wall Cavity -- = Unsharp margination O = Cavity

74 Definition: Nodule with Air Crescent Sign Crescent of gas surrounding a retracting soft tissue sequestrum of necrotic tissue with a nodular or cavitary lesion Differentiated from other cavities Feature of late aspergillosis

75 Nodule Air Crescent (AC) sign S=Seqestrum

76 Nodule Air Crescent (AC) sign

77 Nodule with Air Crescent Sign a b Angioinvasive aspergillosis in a 54-year-old man. (a) Thin-section CT scan (lung window) shows a cavitated nodule with air crescent formation. (b) Photograph of the pathologic specimen shows a thick-walled cavity with corresponding air crescent formation.

78 CT scan evolution during IPA Peripheral halo triangolar shape Air-crescent sign d0 - d5 d5 - d10 d10 - d20 High value not specific delayed Neutropenia PMN >> 500 Caillot et al. J Clin Oncol. 2001; 19:

79 Διάγνωση CT SCAN Halo sign Non-specific consolidation D0 96% D0 D3 68% D3 31% D7 22% D7 50% D14 19% D14 18% Air crescent sign D0 0% D3 8% D7 28% D14 63% Caillot D. J Clin Oncol 2001

80 Conclusions: Regarding Initial Imaging in Apergillosis Solid criteria should be used in identifying halo and air crescent sing. HS and ACS are specific indicators of probable aspergillosis in patients at high risk of such infections. The absence of at least one lung nodule in these patients reduces the likelihood of aspergillosis. Patients initially detected with halo signs are more likely to have a satisfactory outcome than those without. Early high resolution CT imaging is essential if halo signs of probable infection are to be detected.

81 DIAGNOSTIC CRITERIA Definite: histology ± positive culture or Positive tissue culture Probable: New nodules or cavities in predisposed host plus 2 sputum cultures or 1 BAL culture or cytology The invasive procedures required for the diagnosis OFTEN AVOIDED IN CLINICAL PRACTICE!

82 TREATMENT Mortality rates: neutropenics: >56% SCT : >80% Antifungal therapy is only temporizing measure while awaiting the reversal of immune suppression (e.g. neutropenia)

83 Antifungal Targets in the Fungal Cell

84 ANTIFUNGAL AGENTS I Voriconazole More effective than ampho B less toxic switch to oral ampho B (lipid-based now preferred over standard ampho-b) Toxicity cost Echinocandins (caspo, micafungin) Posaconazole Itraconazole

85 ANTIFUNGAL AGENTS II Combination Tx no support from controlled clinical trials Candin+(azole or L-AmB) L triazoles (vori) + echinocandins (caspo) ampho B (lipid-based) + caspo toxicity low High cost major deterrent

86 DURATION OF TREATMENT Unknown Continue Tx to treat microfoci after clinical, radiographic or microbiological resolution Should be guided by clinical response rather than arbitrary total dose Resumption of Tx in reinduction chemotherapy

87 ANTIMYKHTIAΣΙΚΑ ΠΟΛΥΕΝΙΑ (ΑμφοτερικίνηΒ, -D ή -L) Ευρύτατο φάσμα ΟΧΙ: A.terreus, C. lusitaniae, scedosporium ΝΑΙ: : zygomycetes (Mucor) (L-AmB) Τοξικότητα Κόστος

88 ANTIMYKHTIAΣΙΚΑ ΑΖΟΛΕΣ -Fluconazole -triazoles:voriconazole Posaconazole Ηπατοτοξικότητα Οδός χορήγησης ΝΑΙ:Α.terreus, scedosporium, C.lusitaniae, fusarium (οχι( flu), zygomycetes (posa) OXI (flu):c.glabrata, C.krusei

89 ECHINOCANDINS Ευρύτατο φάσμα Προσοχή στη συγχορήγηση Ασφάλεια Εμπειρική αγωγή για non-albicans Candida spp (ΟΧΙ: C.parapsilosis) OXI: dimorphic fungi OXI: ΚΝΣ ANTIMYKHTIAΣΙΚΑ

90 SURGICAL RESECTION 1. Hemoptysis 2. Worsening lesions 3. Allogeneic BMT

91 CONCLUSIONS: INVASIVE PULMONARY ASPERGILLOSIS Suspicion: easy in high risk group Although uncommon infection Clinical presentation non-specific Diagnosis: difficult Microbiology helpful Advanced CT imaging methods: most hepful Prognosis/response to Tx: dreadful Voriconazole: promising Lipo ampho B/Caspofungin: helpful Combination: may increase survival

92 Medicine is the science of uncertainty and the art of probability Sir William Osler,1902

93 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!

94 Postmortem photograph of the gross specimen shows a large, irregular,right upper lobe cavity containing necrotic tissue. Higher-power photomicrograph (original magnification, 400; Gomori methenamine-silver stain) shows invasion of the lung parenchyma by long, thin, septate fungal hyphae that branch at an approximately 45 angle, an appearance characteristicof Aspergillus fumigatus. Photomicrograph (original magnification, 100; Gomori methenaminesilver stain) of a section through the right upper lobe shows numerous fungal hyphae lining the cavity wall and extending into the lung parenchyma.

95 a b c Invasive bronchiolar aspergillosis in a patient who had undergone bone marrowtransplantation. (a) Thin-section CT scan (lung window) shows peripheral branching structures associated with focal areas of consolidation in the right lower lobe. (b) Photograph of the corresponding autopsy specimenshows multiple yellowish acinar nodules. (c) High-power photomicrograph of a lung biopsy specimen demonstrates complete destruction of the bronchiolar wall by Aspergillus infection.

96 a b Aspergilloma in a 54-year-old man with a history of tuberculosis. (a) Linear tomogram (magni-fied view) shows multiple fungus balls within a cavity in the right upper lobe. (b) Photograph of the corresponding gross surgical specimen demonstrates multiple irregular fungus balls virtually filling the pulmonary cavity.

97 Semi-invasive aspergilloma in a 54- year-old alcoholic man with chronic bronchitis and recurrent episodes of hemoptysis. (a) Linear tomogram (magnified view) shows a large cavity containing multiple fungus balls in the left upper lobe with associated adjacent pleural thickening. (b) Photograph of an autopsy specimen from the left upper lobe shows an irregular cavitary lesion with regular margins and a dark brown appearance caused by necrotic material and superimposed Aspergillus infection. (c) High-power photomicrograph shows massive A niger with its characteristic black appearance.

98 Photograph of an autopsy specimen from the left upper lobe shows an irregular cavitary lesion with regular margins and a dark brown appearance caused by necrotic material and Aspergillus infection Photograph of the corresponding gross surgical specimen demonstrates multiple irregular fungus balls virtually filling the pulmonary cavity Photograph of an autopsy specimen from the left upper lobe shows an irregular cavitary lesion with regular margins and a dark brown appearance caused by necrotic material and superimposed Aspergillus infection.

99