ΤΠΟΝΑΣΡΙΑΙΜΙΑ - Αηηηνινγία - SIADH - θιηληθή εηθόλα - ζεξαπεία

Transcript

1 ΤΠΟΝΑΣΡΙΑΙΜΙΑ - Αηηηνινγία - SIADH - θιηληθή εηθόλα - ζεξαπεία Καιιηόπε Παδαΐηνπ Παλαγηώηνπ Σκήκα Δλδνθξηλνινγίαο - Δλδνθξηληθήο Ογθνινγίαο ΑΝΘ «Θεαγέλεην»

2 ηα επείγνληα ηα επείγνληα ηνπ λνζνθνκείνπ ζαο πξνζήιζε αζζελήο κε Να 120 meq/l θαη ζαο ξσηνύλ ηη λα θάλνπλ - πόζν λάηξην ελδνθιέβηα πξέπεη λα ρνξεγήζνπλ? - ηη άιιν ζα ρξεηαζζεί γηα ηνλ αζζελή?

3 Τπνλαηξηαηκία Οη πξώηεο γλώζεηο γηα ηελ ππνλαηξηαηκία αλάγνληαη ζηα κέζα ηνπ 20 νπ αηώλα Παξά ηαύηα απηή ε ηόζν θνηλή δηαηαξαρή παξακέλεη αηειώο θαηαλνεηή ζε πνιιά βαζηθά ηεο ζεκεία, δηόηη ζπλδέεηαη κε πιεζώξα ππνθεηκέλσλ λόζσλ, πνπ έρνπλ - δηαθνξεηηθή αηηηνινγία - δηαθνξεηηθνύο παζνθπζ/γηθνύο κεραληζκνύο

4 Οξηζκόο Χο ππνλαηξηαηκία νξίδεηαη ε θαηάζηαζε κε λάηξην <135 ή 130 meq/l Παξαηεξείηαη ζην % ησλ λνζνθνκεηαθώλ αζζελώλ Γελ είλαη λόζνο αιιά θιηληθή εθδήισζε δηαθνξεηηθώλ δηαηαξαρώλ Η βαξεηά ππνλαηξηαηκία, <125 meq/l, ζπλνδεύεηαη από απμεκέλε λνζεξόηεηα θαη ζλεζηκόηεηα

5 Χζκσηηθόηεηα πιάζκαηνο Δμαξηάηαη από ην Να ηνπ νξνύ, πνπ θαζνξίδεη ηελ ηνληθόηεηα ησλ πγξώλ ηνπ νξγαληζκνύ, δειαδή ηελ θίλεζε ηνπ ύδαηνο κέζσ ησλ θπηηαξηθώλ κεκβξαλώλ θαη επνκέλσο ηνλ όγθν ησλ θπηηάξσλ Πξνζδηνξίδεηαη από ηε ζρέζε 2 x Να νξνύ + νπξία νξνύ/ 6 + γιπθόδε νξνύ / 18 Χζκσηηθόηεηα πιάζκαηνο θάησ από θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο ελπδάησζεο είλαη mosm/kg H2O Η νιηθή ωζκωηηθόηεηα δελ είλαη πάληνηε ηζνδύλακε κε ηελ πξαγκαηηθή ωζκωηηθόηεηα γλωζηήο ωο ηνληθόηεηα πιάζκαηνο

6 ΤπνΝα θαη ππν-σζκσηηθόηεηα είλαη ζπλήζσο ζπλώλπκα εθηόο από δύν πεξηπηώζεηο - ςεπδν-ππνλαηξηαηκία - ηζνηνληθή ή ππεξηνληθή ππννα ηηο πεξηζζόηεξεο πεξηπηώζεηο ππννα ην αίκα έρεη ρακειή σζκσηηθή πίεζε αιιά ππάξρνπλ δύν πεξηπηώζεηο ζηηο νπνίεο ην εμσθπηηάξην πγξό δελ είλαη ππν-σζκσηηθό νύηε ππνηνληθό ςεπδν-ππνλαηξηαηκία ππννα κε ππνηνληθόηεηα

7 πκπηώκαηα Σρεηίδνληαη κε Βαξύηεηα ππνλαηξηαηκίαο Σαρύηεηα εγθαηάζηαζεο

8 πκπηώκαηα πρλά είλαη αζπκπησκαηηθή - όηαλ δελ είλαη βαξεηά - ρξόληα, ζηελ αλάπηπμή ηεο είλαη ζπκπησκαηηθή, - ε νμείαο εκθάληζεο, ζνβαξή ππνλαηξηαηκία - αλαπηύζζεηαη ζε 24 ή ιηγόηεξεο ώξεο κπνξεί λα είλαη απεηιεηηθή γηα ηε δσή

9 πκπηώκαηα λαπηία, έκεηνη θόπσζε κπτθή αδπλακία, θξάκπεο θεθαιαιγία επαηξεζηζηόηεηα ζπγρεηηθή θαηάζηαζε ζπαζκνί απώιεηα ζπλείδεζεο θώκα ζπκπηώκαηα πνπ είλαη απνηέιεζκαηα εγθεθαιηθνύ νηδήκαηνο

10 Αηηηνπαζνγέλεηα ζπκπησκάησλ ππνλαηξηαηκία ρακειή Posm είζνδνο H2O ζηα θύηηαξα νίδεκα θπηηάξσλ

11 Αηηία ππνλαηξηαηκίαο πκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα Κίξξσζε Νεθξηθή αλεπάξθεηα Γηνπξεηηθά Απώιεηεο πγξώλ - έκεηνη - δηάξξνηεο SIADH Λήςε άθζνλσλ πγξώλ Μεηεγρεηξεηηθή Φπρνγελήο Δλδνθξηλνπάζεηα -ππνζπξενεηδηζκόο -επηλεθξηδηθή αλεπάξθεηα

12 Πξνβιεκαηηζκόο (1) εκαληηθή εξώηεζε ζηνλ εαπηό καο: Ο αζζελήο έρεη πξόβιεκα? κε ην λάηξην? κε ην ύδσξ? κε ην λάηξην θαη κε ην ύδσξ

13 Τπνλαηξηαηκία Πνιύ ζπρλά νη θιηληθνί αληηκεησπίδνπκε ηελ ππνλαηξηαηκία σο δηαηαξαρή ηνπ λαηξίνπ Θεσξνύκε ζεκαληηθό λα επηζεκάλνπκε όηη: - ε ππννα απνηειεί δηαηαξαρή θπξίσο ηνπ ηζνδπγίνπ ηνπ Η2Ο (ππεξβνιηθή πξόζιεςε ή θαηαθξάηεζε) - κπνξεί σζηόζν λα ζπκβεί, ζε ππεξβνιηθή ζε ζρέζε κε ην Η2Ο, απώιεηα σζκσιίσλ (Να, Κ) από λεθξνύο ή γαζηξεληεξηθό

14 Πξνβιεκαηηζκόο (2) Φεπδν-ππνλαηξηαηκία θαη απνθιεηζκόο ηεο πάληα θαηάζηαζε, κε ρακειό Να (ηερλεηώο) θαη θπζηνινγηθή σζκσηηθόηεηα θαη ηνληθόηεηα Παξαηεξείηαη - ζε ζνβαξή ππεξηξηγιπθεξηδαηκία - ζε ζνβαξή ππεξπξσηετλαηκία (>10g/dl) Φινγνθσηόκεηξν, λέεο ηερληθέο ρσξίο πξόβιεκα Αζζελήο ρσξίο ζπκπηώκαηα, δελ ρξεηάδεηαη ζεξαπεία

15 Δπηζήκαλζε ηηο πεξηζζόηεξεο πεξηπηώζεηο ππνλαηξηαηκίαο ην αίκα έρεη ρακειή σζκσηηθή πίεζε, δηόηη ην Να ηνπ νξνύ θαζνξίδεη, βαζηθά, ηελ σζκσηηθόηεηά ηνπ Δμαίξεζε: - ςεπδν-ππνλαηξηαηκία, θπζηνινγηθή σζκσηηθή πίεζε θαη ηνληθόηεηα - ππνλαηξηαηκία κε ππεξηνληθόηεηα, παξαηεξείηαη ζε ζνβαξή ππεξγιπθαηκία κε κε ειεγρόκελν δηαβήηε θαη ζε ρνξήγεζε καλληηόιεο

16 Πξνζπάζεηα απνθαηάζηαζεο Μείσζε ηεο σζκσηηθόηεηαο ηνπ νξνύ Μείσζε ηεο έθθξηζεο ηεο ADH Απμεκέλε απώιεηα ύδαηνο Απνθαηάζηαζε ηεο δηαηαξαρήο Η έθθξηζε ηεο ADH παύεη όηαλ ε ΧΠ νξνύ είλαη < 275 mosmol/l, Να <135

17 Πξνβιεκαηηζκόο (3) Τπεξγιπθαηκία θαη Να νξνύ απμεκέλε γιπθόδε αύμεζε Posm - έμνδνο ύδαηνο από ηα θύηηαξα - κείσζε Να ζηνλ εμσθπηηάξην ρώξν Αύμεζε γιπθόδεο θαηά 100 mg/dl πηώζε Na θαηά 1.6 meq /L

18 Τπνλαηξηαηκία κε ππνηνληθόηεηα «Αιεζήο ππνλαηξηαηκία» Η πην θνηλή αηηία ππνλαηξηαηκίαο Πξνθύπηεη από - ζπλερή ιήςε ύδαηνο - αδπλακία ηνπ λεθξνύ λα ην απνβάιεη Η αλεύξεζε ηεο αηηίαο γηα ηελ νπνία ν λεθξόο δελ κπνξεί λα απνβάιιεη ηελ πεξίζζεηα ύδαηνο είλαη ην θιεηδί γηα ηε δηάγλσζε ηεο αηηίαο ηεο ππννα

19 Τπνλαηξηαηκία Τπνηνληθή Με Τπνηνληθή ππεξηνληθή ηζνηνληθή

20 Τπεξηνληθή ππνλαηξηαηκία Δηδηθή πεξίπησζε ππνλαηξηαηκίαο πνπ πξνθαιείηαη από νβαξή ππεξγιπθαηκία ζε κε ειεγρόκελνπο δηαβεηηθνύο Τπέξηνλα δηαιύκαηα (καλληηόιε) Μεραληζκόο: κεηαθίλεζε ύδαηνο από ηνλ ελδνθπηηάξην ρώξν ζηνλ εμσθπηηάξην κε απνηέιεζκα κείσζε ηεο ζπγθέληξσζεο Να (κε ηνληθόηεηα απμεκέλε)

21 Τπνηνληθή ππνλαηξηαηκία Νεθξηθή αλεπάξθεηα Διάηησζε εμσθπηηαξίνπ όγθνπ Οηδεκαηώδεηο θαηαζηάζεηο Θεηαδηδηθά δηνπξεηηθά SIADH Τπνζπξενεηδηζκόο Δπηλεθξηδηθή αλεπάξθεηα Τπεξβνιηθή θαηαλάισζε κπύξαο

22 Υπότονη υπονατριαιμία Ιαηξνγελήο Δκθαλίδεηαη ζε καδηθή εμσγελή ρνξήγεζε ππόηνλσλ δηαιπκάησλ ( πρ επέκβαζε πξνζηάηε) όπνπ γίλνληαη πιύζεηο κε ηεξάζηηεο πνζόηεηεο πγξώλ πνπ πεξηέρνπλ γιπθίλε, ζνξβηηόιε θαη καλληηόιε. Σα άηνκα απηά έρνπλ απμεκέλν ή θπζηνινγηθό όγθν Απώιεηεο όγθνπ, πρ από ην γαζηξεληεξηθό (δηάξξνηεο, έκεηνη), αηκνξξαγίεο, πνπ θαιύθζεθαλ κόλν κε ππόηνλα δηαιύκαηα Υξόληεο θαηαζηάζεηο όπσο δηάθνξα λεθξηθά ζύλδξνκα κε απώιεηα λαηξίνπ (γέξνληεο), λεθξσηηθά ζύλδξνκα, ρνξήγεζε δηνπξεηηθώλ αγθύιεο νη νπνίεο ΠΑΖΑΪΤΟΥ αληηκεησπίζζεθαλ Κ. κόλν κε δηαιύκαηα δεμηξόδεο

23 Τπνλαηξηαηκία Τπεξ-νγθαηκία Τπννγθαηκία Δπ-νγθαηκία αλάινγα κε ηελ θαηάζηαζε ηνπ όγθνπ ηνπ εμωθπηηαξίνπ ρώξνπ

24 Τπνλαηξηαηκία κε ππν-νγθαηκία Τπν-νγθαηκία, νιηθό Η2Ο, Να -20% Νεθξηθέο απώιεηεο (Να νύξσλ > 20mmol/L) - δηνπξεηηθά, αλεπάξθεηα αιαηνθνξηηθνεηδώλ - λεθξίηηδα κε απώιεηα Να - σζκσηηθή δηνύξεζε (γιπθόδε, νπξία, καλληηόιε Δμσλεθξηθέο απώιεηεο (Να νύξσλ < 10mmol/L) - δηάξξνηεο, έκεηνη, εγθαύκαηα, καξαζσλνδξόκνη -παγθξεαηίηηδα, ξαβδνκπόιπζε NaCl 0.9 % Schrier WR, Current Opin Critica Care 2008

25 Τπνλαηξηαηκία κε θπζηνινγηθό όγθν Δπ-νγθαηκία: - ειαθξά όγθνο νξνύ, ρσξίο νίδεκα - ζρεδόλ θπζηνινγηθό νιηθό Να * αλεπάξθεηα γιπθνθνξηηθνεηδώλ * ππνζπξενεηδηζκόο * πόλνο, ζπλαηζζεκαηηθή θόξηηζε * SIADH * δηνπξεηηθά θαη άιια θάξκαθα Schrier WR, Current Opin Critica Care 2008

26 Τπνλαηξηαηκία κε ππεξ-νγθαηκία Απμεκέλν νιηθό Να -35% Δμσλεθξηθέο δηαηαξαρέο - αληηξξνπνύκελε θαξδηαθή αλεπάξθεηα - θίξξσζε ήπαηνο Νεθξηθέο δηαηαξαρέο - λεθξσζηθό ζύλδξνκν - νμεία θαη ρξόληα λεθξηθή αλεπάξθεηα Schrier WR, Current Opin Critica Care 2008

27 Δξγαζηεξηαθά έιεγρνο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο Κάιιην Γιπθόδε Σξηγιπθεξίδηα Να νύξσλ Χζκσηηθόηεηα (ςεπδν-ππννα, καλληηόιε) - πιάζκαηνο - νύξσλ

28 Κιηληθν - εξγαζηεξηαθά Κιηληθή εμέηαζε Βπζνζθόπεζε CT εγθεθάινπ, όηαλ ε θιηληθή εηθόλα ην επηηξέπεη γηα έιεγρν εγθεθαιηθνύ νηδήκαηνο

29 Πιεξνθνξίεο Φύιν, ειηθία (ειηθησκέλνη, παηδηά) Λήςε πγξώλ από ην ζηόκα ελδνθιεβίσο Καηαλάισζε κπύξαο

30 Τπνλαηξηαηκία ππνζπξενεηδηζκνύ Γίαηηα ρακειή ζε άιαο γηα ηε ιήςε 131Ι Οδεγίεο γηα αιάηη ρσξίο ηώδην

31 Διάγνωση SIADH Τπνλαηξηαηκία Xακειή σζκσηηθόηεηα νξνύ Χζκσηηθόηεηα νύξσλ δπζαλάινγα πςειή (>100 mosmol/kgkg) Απμεκέλε ζπγθέληξσζε λαηξίνπ ζηα νύξα (>40 mmol/l) Φπζηνινγηθή ιεηηνπξγία επηλεθξηδίσλ ζπξενεηδή, λεθξώλ Έιιεηςε θιηληθώλ ελδείμεσλ ειάηησζεο ηνπ εμσθπηηάξηνπ όγθνπ Απνπζία δηαηαξαρώλ ηεο νμενβαζηθήο ηζνξξνπίαο

32 Αληηκεηώπηζε Η άξηζηε ζηξαηεγηθή ζηε ζεξαπεία δελ είλαη επαθξηβώο θαζνξηζκέλε ιόγσ - ηεο πιεζώξα ησλ ππνθεηκέλσλ λόζσλ, πνπ έρνπλ δηαθνξεηηθή αηηηνινγία θαη δηαθνξεηηθνύο παζνθπζηνινγηθνύο κεραληζκνύο - ηεο δηαθνξεηηθήο ζπκπησκαηνινγίαο - ηεο δηαθνξεηηθήο θιηληθήο εμέιημεο αλάινγα κε ηελ ηαρύηεηα εγθαηάζηαζεο ή ηε ρξνληόηεηα ηεο ππννα

33 Αληηκεηώπηζε Βαζηθέο αξρέο - επάλνδνο Να ζηνλ νξό ζε αζθαιή επίπεδα - αληηκεηώπηζε ππνθεηκέλεο αηηίαο - απνθπγή επηπινθώλ από ηε ζεξαπεία Κύξηνη άμνλεο αληηκεηώπηζεο - θαηάζηαζε θπθινθνξνύληνο όγθνπ αίκαηνο - βαξύηεηα ππννα - ρξόλνο εγθαηάζηαζεο - λεπξνινγηθή ζπκπησκαηνινγία

34 Αληηκεηώπηζε Πεξηνξηζκόο ηεο ιήςεο ύδαηνο θαη ππόηνλσλ δηαιπκάησλ ζε όια ηα είδε ππννα ηελ ππν-νγθαηκηθή ππννα: απνθαηάζηαζε όγθνπ κε θπζηνινγηθό NaCl Δπ θαη ππεξ-νγθαηκηθή: πεξηνξηζκόο ύδαηνο

35 Αληηκεηώπηζε Αζζελήο κε ήπηα ζπκπησκαηνινγία ή αζπκπησκαηηθόο πξέπεη λα ζεξαπεπηεί ζηαδηαθά Αζζελήο κε ζνβαξή ζπκπησκαηνινγία από ππννα ρξεηάδεηαη επείγνπζα ζεξαπεία

36 Δπείγνπζα αληηκεηώπηζε - Αιγόξηζκνο Όρη ηαρύηεξε δηόξζσζε από 1 meq/ώξα γηα ην πξώην 6σξν ηε ζπλέρεηα 0.5 meq/ώξα Τπνινγηζκόο ειιεηκκάησλ Μείσζε ή δηαθνπή ηεο έγρπζεο πγξώλ κόιηο βειηησζνύλ ηα ζπκπηώκαηα Sternsetal, 2010, Am J Kidney Dis, 56:774

37 Σαρεία δηόξζσζε Όρη > meq/l/24 ώξεο Μπνξεί λα πξνθαιέζεη ζνβαξέο λεπξνινγηθέο δηαηαξαρέο Μεγάινο θίλδπλνο θεληξηθήο γεθπξηθήο κπειηλόιπζεο - παξαπάξεζε, - ζπαζηηθή ηεηξαπάξεζε, - δπζαξζξία, δπζθαγία, - ζπαζκνί, θώκα

38 Αληηκεηώπηζε ππννα Φεπδν-ππνΝα Με ππεξγιπθαηκία κε ππεξηνληθόηεηα ηίπνηα 0.9% ίζσο 0.45 Νεθξηθή αλεπάξθεηα ηέξεζε ύδαηνο Οηδεκαηώδεηο θαηαζηάζεηο >>> SIADH αλεύξεζε αηηίαο Δπηλεθξηδηθή αλεπάξθεηα Θεξαπεία λόζνπ, 0.9% ππνζπξενεηδηζκόο Θεηαδηδηθά δηνπξεηηθά Θεξαπεία λόζνπ Γηαθνπή, ίζσο Να θαη Κ per os

39 Αληηκεηώπηζε Αληαγσληζηέο ησλ ππνδνρέσλ ηεο βαδνπξεζζίλεο, λέα ηάμε νπζηώλ, πνπ πεξεκπνδίδνπλ ηε δξάζε ηεο ADH ζηα αζξνηζηηθά ζσιελάξηα θαη απνβάιινπλ ύδσξ κε απνηέιεζκα αύμεζε ηνπ Να νξνύ Η έγθξηζε ηεο conivaptan (Vaprisol, mg/εκ iv) από FDA ην 2004 ζεκαδεύεη ηελ αξρή κηαο θαηλνύξγηαο επνρήο ζην ρεηξηζκό ησλ θαηαζηάζεσλ ππννα κε SIADH (ίζσο ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα, θίξξσζε) Tolvaptan (Samsca) per os Verbalis J et al, The Amer J of Medicin 2007

40 Θεξαπεία Nature Review 2011

41 Πεξίπησζε 1 Αζζελήο, 60 εηώλ, παξνπζηάδεη Γιπθόδε 600mg/dl Na 126mEq/L Ση ζπζηήλνπκε ζεξαπεπηηθά

42 Απάληεζε 1 Γιπθόδε 600mg/dl δηόξζσζε Να =500 πάλσ από ην 100 (5 ρ 100) 5 x 1.6= =134 meq/l πξαγκαηηθή ηηκή Να=134 meq/l ε

43 Πεξίπησζε 2 Αζζελήο, από 3εκέξνπ, παξνπζηάδεη λαπηία θαη εκέηνπο, έπηλε λεξό Κιηληθά: ζεκεία αθπδάησζεο Δξγαζηεξηαθά: γιπθόδε=4000mg/dl Na=120, ΧΠ=270 mosm/l 1. πνηά ε αηηία ηεο ππνλαηξηαηκίαο? 2. πνηά ε πξαγκαηηθή ηηκή Να? 3. πσο ζα ζεξαπεύζεηε ηελ ππνλαηξηαηκία?

44 Απάληεζε 2 1. Τπόηνλε ππνλαηξηαηκία κε ππν-νγθαηκία (έκεηνη θαη ζπλερήο ιήςε λεξνύ) 2. 3x1.6= =125 meq/l είλαη ην δηνξζσκέλν Να πνπ αληηζηνηρεί ζε ηηκή γιπθόδεο 100mg/dl 3. Xνξήγεζε iv. 0.9% NaCl

45 Πεξίπησζε 3 Άληξαο, 83 εηώλ, δηαθνκίδεηαη ζηα ΣΔΠ κε κεησκέλν επίπεδν ζπλείδεζεο Α.Π 105/60 mm Hg, ζθίμεηο 74/ιεπηό Να=110 meq/l Δξώηεζε: απαηηείηαη επείγνπζα αληηκεηώπηζε ηεο ππνλαηξηαηκίαο ζηνλ αζζελή?

46 Πεξίπησζε 3 επείγνπζα αληηκεηώπηζε Ναη, αζζελήο κε λεπξνινγηθή ζεκεηνινγία Δλδείθλπηαη ε ζεξαπεία κε ππέξηνλν δηάιπκα NaCl 3%

47 Δπείγνπζα αληηκεηώπηζε - Αιγόξηζκνο i.v. 100 cc 3%NaCl ζε 20 ιεπηά επαλάιεςε xoξήγεζεο ζε 10 min (ρσξίο αληαπόθξηζε) θάζε 100cc πξνθαινύλ αύμεζε ηνπ Να θαηά 2mmol/L Σαρεία ππεξ-δηόξζσζε ππνλαηξηαηκίαο θίλδπλνο ζπλδξόκνπ απνκπειίλσζεο