ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ. Δ/ντής: Καθ. Δημήτριος Αλεξόπουλος

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Δ/ντής: Καθ. Δημήτριος Αλεξόπουλος Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών στις Κλινικές Κλινικοεργαστηριακές Ειδικότητες Επιβλέπων Καθηγητής Δημήτριος Αλεξόπουλος Καθηγητής Καρδιολογίας «Η εκτίμηση με Οπτική Συνεκτική Τομογραφία των ένοχων βλαβών φλεβικών μοσχευμάτων ασθενών με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και προηγηθείσα αορτοστεφανιαία παράκαμψη» ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Αναστασία Δαμέλου Καρδιολόγος ΠΑΤΡΑ 2012

2 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Δ/ντής: Καθ. Δημήτριος Αλεξόπουλος Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών στις Κλινικές Κλινικοεργαστηριακές Ειδικότητες Επιβλέπων Καθηγητής Δημήτριος Αλεξόπουλος Καθηγητής Καρδιολογίας «Η εκτίμηση με Οπτική Συνεκτική Τομογραφία των ένοχων βλαβών φλεβικών μοσχευμάτων ασθενών με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και προηγηθείσα αορτοστεφανιαία παράκαμψη» ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Αναστασία Δαμέλου Καρδιολόγος ΠΑΤΡΑ 2012

3 ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΣ Καθηγητής Καρδιολογίας, Επιβλέπων Καθηγητής ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΧΑΧΑΛΗΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΕΙΛΑΔΑΚΗΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας, Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΟΥΓΕΝΗΣ Καθηγητής Καρδιοχειρουργικής, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΣΙΑΜΠΛΗΣ Καθηγητής Ακτινολογίας, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΡΝΑΠΑΤΙΔΗΣ Επίκουρος Καθηγητής Ακτινολογίας, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής ΠΕΡΙΚΛΗΣ ΝΤΑΒΛΟΥΡΟΣ Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας, Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής

4 Ευχαριστίες Για την εκπόνηση της διατριβής αυτής θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον επιβλέποντα Καθηγητή μου κο Δημήτριο Αλεξόπουλο, στον οποίο αφενός οφείλεται η ιδέα και η υλοποίηση του συγκεκριμένου πρωτοκόλλου, αλλά και γιατί αποτελεί πρότυπο ισορροπίας εξαιρετικού κλινικού Ιατρού και αφοσιωμένου και ανήσυχου Ερευνητή, με αποτέλεσμα να έχει εμπνεύσει στα μέλη του Τμήματός μας παρόμοια θέληση για διαρκή μάθηση και βελτίωση. Επίσης, θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου τόσο στην Τριμελή Συμβουλευτική Επιτροπή (Καθ. Δημ. Αλεξόπουλος, Αναπλ. Καθ. Ι. Χειλαδάκης, Αναπλ. Καθ. Γ. Χάχαλης) για την καθοδήγηση και τη συμμετοχή τους κατά τη διάρκεια του ερευνητικού πρωτοκόλλου, όσο και στην Επταμελή Εξεταστική Επιτροπή (Καθ. Δημ. Δουγένης, Καθ. Δημ. Σιαμπλής, Επικ. Καθ. Περικλής Νταβλούρος, Επικ. Καθηγητής Δημ. Καρναπατίδης) για τα ιδιαιτέρως χρήσιμα σχόλια και παρατηρήσεις τους κατά τη φάση συγγραφής και παρουσίασης της τελικής μορφής της Διατριβής. Ξεχωριστά θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Επικ. Καθηγητή κο Περικλή Νταβλούρο για την ιδιαίτερα σημαντική συμμετοχή του στην ολοκλήρωση του πρωτοκόλλου, στην συγγραφή της δημοσίευσης των αποτελεσμάτων του, αλλά και γιατί αποτελεί τον πολύτιμο σύμβουλο και φίλο μου από την πρώτη μέρα της ενασχόλησής μου με την Καρδιολογία μέχρι σήμερα. Τέλος, θα ήθελα να αφιερώσω τη Διατριβή στους ασθενείς που συμμετείχαν στο πρωτόκολλο, αλλά και στην οικογένειά μου για την απόλυτη στήριξη και αγάπη τους. Αναστασία Δαμέλου Επιμ. Β Καρδιολογικής Κλινικής Πανεπ. Νοσοκομείου Πατρών

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α Η ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ 1.1. Εισαγωγή Η ιστολογία του φυσιολογικού φλεβικού μοσχεύματος Παθοφυσιολογικές διαδικασίες της νόσου των φλεβικών μοσχευμάτων Προδιαθεσικοί παράγοντες της νόσου των φλεβικών μοσχευμάτων Πρόληψη της νόσου των φλεβικών μοσχευμάτων Επεμβατική αντιμετώπιση της νόσου των φλεβικών μοσχευμάτων Απεικόνιση των φλεβικών μοσχευμάτων ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Β Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ΤΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΣΥΝΕΚΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ 2.1. Εισαγωγή Η Τεχνολογία της OCT Η παραγωγή των εικόνων στην OCT Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της OCT Ποσοτικές ενδαγγειακές μετρήσεις της OCT Απεικόνιση της φυσιολογικής μορφολογίας των στεφανιαίων αγγείων με την OCT Ποιοτική περιγραφή των αθηροσκληρωτικών αλλοιώσεων με την OCT Εκτίμηση των ενδοστεφανιαίων προθέσεων (stent) με την OCT Πλασματικά ευρήματα (artifacts) στην απεικόνιση με OCT Διαφορές μεταξύ της απεικόνισης με OCT και IVUS Κλινικές εφαρμογές της OCT Μειονεκτήματα της απεικόνισης με OCT 50 1

6 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ - Η ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΜΕ ΟΠΤΙΚΗ ΣΥΝΕΚΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΤΩΝ ΕΝΟΧΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΙ ΠΡΟΗΓΗΘΕΙΣΑ ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ 3.1. Περίληψη Περίληψη στα Αγγλικά Εισαγωγή Μεθοδολογία 55 Α. Πληθυσμός ασθενών και αγγειογραφικά δεδομένα 55 Β. Πρωτόκολλο απεικόνισης OCT 57 Γ. Ανάλυση εικόνων OCT 57 Δ. Στατιστική ανάλυση Αποτελέσματα 59 Α. Κλινικά ευρήματα 59 Β. Αγγειογραφικά ευρήματα ευρήματα απεικόνισης με OCT Συζήτηση 62 Α. Απεικονιστικά ευρήματα της OCT των ενόχων βλαβών παρόμοια μεταξύ φλεβικών μοσχευμάτων και γηγενών στεφανιαίων αρτηριών 62 Β. Απεικονιστικά ευρήματα της OCT που εμφανίζονται αποκλειστικά στην αθηροσκληρωτική νόσο των φλεβικών μοσχευμάτων Περιορισμοί της μελέτης και μελλοντικές προοπτικές Συμπεράσματα Εικόνες Πίνακες 81 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 85 ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ 95 2

7 Γενικό Μέρος Α Η νόσος των φλεβικών μοσχευμάτων 1.1. Εισαγωγή Η πρώτη επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με τη χρησιμοποίηση φλεβικών μοσχευμάτων σε άνθρωπο πραγματοποιήθηκε το 1967 από τους Garrett και συν. (1), ενώ η πρωτοποριακή εργασία του Favaloro (2) έδωσε σαφή ώθηση στη συγκεκριμένη μέθοδο επαναγγείωσης. Στις μέρες μας, η αορτοστεφανιαία παράκαμψη αποτελεί έναν πολύ αποτελεσματικό τρόπο αντιμετώπισης των συμπτωμάτων και των σημείων της πολυαγγειακής κυρίως στεφανιαίας νόσου, ενώ έχει ως αποτέλεσμα βελτίωση της επιβίωσης σε συγκεκριμένες ομάδες πληθυσμού στις οποίες εφαρμόζεται (3). Παγκοσμίως, περίπου ασθενείς ετησίως υποβάλλονται σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Η αποτελεσματικότητα όμως της επέμβασης περιορίζεται λόγω της περιορισμένης βιωσιμότητας των φλεβικών μοσχευμάτων που χρησιμοποιούνται ευρύτατα. Συγκεκριμένα, κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά το χειρουργείο 15% των μοσχευμάτων εμφανίζουν απόφραξη, μεταξύ δεύτερου και έκτου έτους αποφράσσονται 1% - 2% ανά έτος και μεταξύ έβδομου και δέκατου έτους το ποσοστό αυξάνεται σε 4% ανά έτος. Τελικά, δέκα έτη μετά την επέμβαση, μόνο το 60% των μοσχευμάτων αναμένεται να είναι βατά και μόνο 50% αυτών δεν θα εμφανίζουν σημαντική στένωση (4-7). Οι αριθμοί αυτοί αποκτούν ιδιαίτερη σημασία, αφού η αποτυχία των φλεβικών μοσχευμάτων έχει συσχετισθεί με αυξημένα κλινικά συμβάματα, όπως θνητότητα και έμφραγμα μυοκαρδίου (8), ενώ και οι επεμβάσεις επαναγγείωσης (αγγειοπλαστική και νέα αορτοστεφανιαία παράκαμψη) ενέχουν αυξημένους κινδύνους και περιορισμένη αποτελεσματικότητα και κλινικό όφελος (7). Παρά το γεγονός ότι τα αρτηριακά μοσχεύματα (έσω μαστική, κερκιδική, επιγαστρική αρτηρία) υπερέχουν ως αγγειακά μοσχεύματα, τα φλεβικά μοσχεύματα χρησιμοποιούνται και θα εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται στο εγγύς τουλάχιστον μέλλον, λόγω της 3

8 τεχνικής ευκολίας παρασκευής και μετεμφύτευσής τους και της ανάγκης πολλαπλών παρακάμψεων για τις οποίες δεν αρκούν τα αρτηριακά μοσχεύματα. Στην παθογένεια της νόσου των φλεβικών μοσχευμάτων συμμετέχουν τρεις διάκριτες χρονικά και παθοφυσιολογικά διαδικασίες (7): Α. Τον πρώτο μήνα μετά την επέμβαση: η διαδικασία της θρόμβωσης Β. Εντός του πρώτου έτους: η διαδικασία της υπερπλασίας του έσω-μέσου χιτώνα Γ. Μετά το πρώτο έτος: η διαδικασία της αθηροσκλήρωσης Στη συνέχεια, θα παρατεθεί συνοπτικά η ιστολογία των φλεβικών μοσχευμάτων, θα αναλυθούν οι παθοφυσιολογικές διαδικασίες της νόσου τους καθώς και οι προδιαθεσικοί παράγοντες αυτής, οι απεικονιστικές μέθοδοι προσέγγισής της και τα μέσα αντιμετώπισής της. 4

9 1.2. Η ιστολογία του φυσιολογικού φλεβικού μοσχεύματος Το τοίχωμα των φλεβικών αγγείων αποτελείται από τρεις χιτώνες: (9) 1. Ο έσω χιτώνας συνίσταται από μια συνεχή στοιβάδα ενδοθηλιακών κυττάρων που επικάθονται σε πορώδη βασική μεμβράνη που είναι ενσωματωμένη σε έναν μη συνεχή έσω ελαστικό υμένα. 2. Ο μέσος χιτώνας συνίσταται από τρεις στοιβάδες λείων μυϊκών ινών που χωρίζονται μεταξύ τους με χαλαρό συνδετικό ιστό και ελαστικές ίνες. Η μεσαία μυϊκή στοιβάδα που εκτείνεται κυκλοτερώς, αφορά κυρίως τις βαλβίδες και τις γλωχίνες τους. 3. Ο έξω χιτώνας συνίσταται από επιμήκως εκτεινόμενες λείες μυϊκές ίνες, ίνες κολλαγόνου και ελαστίνης, καθώς επίσης και αγγειακές και νευρικές δομές που παρέχουν τροφοδοσία και λειτουργικότητα στο αγγείο. Ειδικά οι σαφηνείς φλέβες έχουν πιο ανεπτυγμένο μυϊκό χιτώνα και περισσότερες ίνες ελαστίνης από τις υπόλοιπες φλέβες. Μοσχεύματα πριν την παρασκευή τους είναι δυνατόν να εμφανίζουν ήπια ίνωση του έσω ή μέσου χιτώνα, ενώ μελέτες έχουν δείξει ότι περίπου το 1% αυτών παρουσιάζουν >50% στένωση πριν την μετεμφύτευσή τους (7). 5

10 1.3. Παθοφυσιολογικές διαδικασίες της νόσου των φλεβικών μοσχευμάτων Α. Οξεία αποτυχία του μοσχεύματος θρόμβωση Τον πρώτο μήνα μετά την παράκαμψη, η απόφραξη των μοσχευμάτων οφείλεται κυρίως σε τεχνικά θέματα που έχουν να κάνουν με το χειρουργείο, κυρίως σε σχέση με την παρασκευή και την αναστόμωση του αγγείου, την παραμονή άθικτων φλεβικών βαλβίδων, την επανεμφύτευσή τους εγγύς μιας αθηρωματικής αλλοίωσης ή ακόμα και την προβληματική τους απορροή και αφορά ποσοστό 15% - 18% των μοσχευμάτων (9). Η διαδικασία της θρόμβωσης αποτελεί τον κύριο παθοφυσιολογικό μηχανισμό οι οποία φαίνεται να προκαλείται από μεταβολές του τοιχώματος του αγγείου και αλλαγές στη ροή του αίματος και τις υδροδυναμικές συνθήκες εντός του αγγείου (7). Πιο συγκεκριμένα: Ακόμα και υπό άριστες συνθήκες παρασκευής του μοσχεύματος, μοιραία επέρχεται τραυματισμός και λύση της συνέχειας της ενδοθηλιακής στοιβάδας, κυρίως λόγω της υψηλής πίεσης διάτασης που χρησιμοποιείται για να αντιμετωπισθεί ο φλεβικός σπασμός. Η απώλεια του ενδοθηλίου συνεπάγεται συγκέντρωση ινώδους στην επιφάνεια του αυλού, προσκόλληση αιμοπεταλίων και ουδετερόφιλων, καθώς και μείωση της παραγωγής του ενεργοποιητή ιστικού πλασμινογόνου (tpa) (7). Ταυτόχρονα, ενεργοποιείται ο εξωγενής καταρράκτης της πήξης μέσω της έκφρασης του ιστικού παράγοντα από το εκτεθειμένο υπενδοθήλιο (7). Εν τω μεταξύ, οι ενδογενείς αντιθρομβωτικές ιδιότητες των φλεβών είναι σχετικά ήπιες. Η θειική ηπαράνη, μια πρωτεογλυκάνη με αντιπηκτικές ιδιότητες δεν εκφράζεται στις φλέβες τόσο όσο στις αρτηρίες, ενώ η παραγωγή του οξείδιου του αζώτου (ΝΟ) και της προστακυκλίνης, μορίων με ισχυρές αντιαιμοπεταλιακές δράσεις, είναι ήδη μειωμένη στις φλέβες αλλά μειώνεται και περαιτέρω λόγω του ενδοθηλιακού τραυματισμού (7). 6

11 Τα απογυμνωμένα από ενδοθήλιο φλεβικά μοσχεύματα είναι πολύ ευαίσθητα σε κυκλοφορούσες αγγειοσυσπαστικές ουσίες, όπως η ενδοθηλίνη-1 της οποίας η παραγωγή αυξάνεται σημαντικά κατά τη διάρκεια του χειρουργείου (10). Β. Υποξεία αποτυχία του μοσχεύματος: υπερπλασία του έσω-μέσου χιτώνα Ως υπερπλασία του έσω-μέσου χιτώνα ορίζεται η συγκέντρωση λείων μυϊκών κυττάρων και εξωκυττάριας ουσίας εντός του έσω και μέσου χιτώνα η οποία αποτελεί την κύρια διαδικασία προόδου της νόσου των φλεβικών μοσχευμάτων μεταξύ του τέλους του πρώτου μήνα και του πρώτου χρόνου μετά την επέμβαση (7). Μεταξύ της 4ης και της 6ης εβδομάδας, σχεδόν όλα τα φλεβικά μοσχεύματα εμφανίζουν πάχυνση του έσω χιτώνα, η οποία μπορεί να προκαλέσει στένωση του αυλού περίπου 25%, αλλά σπανίως σημαντική στένωση. Παρόλα αυτά η υπερπλασία του έσω χιτώνα αποτελεί το υπόστρωμα για την εν συνεχεία ανάπτυξη αθηρωμάτωσης. Συγκεκριμένα σημειώνονται οι εξής διαδικασίες: Αρχικά, λεία μυϊκά κύτταρα από το μέσο χιτώνα μεταναστεύουν στον έσω χιτώνα, ως απάντηση σε μια σειρά αυξητικών παραγόντων και κυτοκινών που απελευθερώνονται από τα αιμοπετάλια, τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα ενεργοποιημένα μακροφάγα. Μετά τη μετανάστευση, τα λεία μυϊκά κύτταρα υπόκεινται σε πολλαπλασιασμό. Στη συνέχεια, τα ενεργοποιημένα λεία μυϊκά κύτταρα παράγουν και εναποθέτουν στον έσω χιτώνα μεγάλες ποσότητες εξωκυττάριας ουσίας, που έχει ως αποτέλεσμα ίνωση του χιτώνα και περιορισμό της κυτταροβρίθειάς του. Ο τραυματισμός του ενδοθηλίου και η απώλεια των ενδοθηλιακών κυττάρων με το σημαντικό τους ρόλο στη διατήρηση της ισορροπίας μεταξύ αυξητικών και ανασταλτικών μηχανισμών, έχουν σαν αποτέλεσμα ανατροπή της ισορροπίας υπέρ των πρώτων (7). Η δημιουργία του νεοενδοθηλίου συμβαίνει πάνω από ένα στρώμα αιμοπεταλίων και ινώδους που έχει εναποτεθεί στη θρομβογόνο εκτεθειμένη βασική μεμβράνη. 7

12 Αυτός ο θρόμβος δεν προκαλεί αρχικά απόφραξη, αλλά στη συνέχεια οργανώνεται εντός του ινώδους ιστού σαν αποτέλεσμα στο ερέθισμα των αυξητικών και φλεγμονωδών παραγόντων που απεκκρίνονται από τα αιμοπετάλια (11). Η αναγκαστική ισχαιμία και στη συνέχεια επαναιμάτωση που υφίστανται τα μοσχεύματα κατά την παρασκευή και επανεμφύτευσή τους συνεπάγεται εκτός από μείωση της παραγωγής ΝΟ, προστακυκλίνης και αδενοσίνης και τη δημιουργία ελευθέρων ριζών οξυγόνου οι οποίες άμεσα προάγουν τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών ινών (12). Η απώλεια των αγγείων που τροφοδοτούν τις φλέβες (vasa vasorum), στα οποία βασίζονται περισσότερο οι φλέβες συγκριτικά με τις αρτηρίες, μπορεί να έχει ως συνέπεια ισχαιμία και στη συνέχεια ίνωση (7). Η οξεία έκθεση του τοιχώματος της φλέβας σε αρτηριακές πιέσεις έως και δεκαπλάσιες από εκείνες στις οποίες ήταν προσαρμοσμένο αποτελεί ένα ακόμα ερέθισμα πολλαπλασιασμού των λείων μυϊκών κυττάρων. Το αυξημένο τοιχωματικό stress προκαλεί αύξηση των υποδοχέων του ενδοθηλίου για τον βασικό ινοβλαστικό αυξητικό παράγοντα (bfgf), ένα ισχυρό μιτογονικό ερέθισμα των λείων μυϊκών κυττάρων (7, 9). Γ. Χρόνια αποτυχία του μοσχεύματος: αθηροσκλήρωση Μετά τον πρώτο χρόνο μετά την επέμβαση η αθηροσκλήρωση αποτελεί τον κύριο μηχανισμό προόδου της νόσου των μοσχευμάτων. Αν και η πρόοδος της νόσου των γηγενών αγγείων μπορεί να προκαλέσει υποτροπή στηθάγχης ή οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, μελέτες έχουν δείξει ότι στην πλειονότητα των ασθενών που έχουν στο παρελθόν υποβληθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη (70% - 85%) η ένοχη βλάβη εντοπίζεται σε ένα αθηροσκληρωτικό στενωτικό φλεβικό μόσχευμα με την ταυτόχρονη συχνή παρουσία θρόμβου (7, 13). 8

13 Η διαδικασία της αθηροσκλήρωσης ξεκινάει νωρίς, εντός του πρώτου έτους από την επέμβαση, αλλά αιμοδυναμικά σημαντικές στενώσεις παρατηρούνται συνήθως μετά την τριετία ή συνηθέστερα μετά την πενταετία (14). Παθοφυσιολογικά έχουν περιγραφεί οι εξής διαδικασίες: Η αθηροσκλήρωση των φλεβικών μοσχευμάτων συγκριτικά με τις αρτηρίες έχει επιταχυνόμενη πρόοδο. Η χρόνια ενδοθηλιακή βλάβη και δυσλειτουργία καθώς και μια σειρά φλεγμονωδών και ανοσολογικών μηχανισμών έχουν ενοχοποιηθεί (9). Οι ίδιοι μηχανισμοί φαίνονται να εμπλέκονται σε ανοσολογικής αρχής αθηροσκλήρωση, πχ στην αγγειακή νόσο της μεταμοσχευμένης καρδιάς (15). Ιστολογικά, παρατηρείται συγκέντρωση φλεγμονωδών κυττάρων, μακροφάγων, Τ- λεμφοκυττάρων, CD4+ κυττάρων τόσο στον έσω όσο και στον έξω χιτώνα του μοσχεύματος (9). Η αθηροσκλήρωση του φλεβικού μοσχεύματος διαφέρει από την αντίστοιχη της γηγενούς αρτηρίας: στο μόσχευμα αυτή τείνει να είναι διάχυτη, συγκεντρική, να εμφανίζει ευθρυπτότητα, ενώ η ινώδης κάψα που περιβάλλει τις πλάκες είναι λεπτή ή και τελείως απούσα με ελάχιστη εναπόθεση ασβεστίου. Τα στοιχεία αυτά καθιστούν την πλάκα ευάλωτη σε ρήξη (16). Από την άλλη, η αθηρωμάτωση των γηγενών αρτηριών εμφανίζεται εστιακή, έκκεντρη, χωρίς ιδιαίτερη ευθρυπτότητα, με παρουσία πλακών με καλά ανεπτυγμένη ινώδη κάψα και συνήθως σημαντική εναπόθεση κρυστάλλων ασβεστίου. Επιπλέον η αντιρροπιστική αύξηση της διαμέτρου του αγγείου κατά τα αρχικά τουλάχιστον στάδια της αθηρωμάτωσης (θετικό remodeling μοντέλο Glagov) δεν φαίνεται να υφίσταται στα φλεβικά πάσχοντα μοσχεύματα (7, 9, 17). Οι σαφηνείς φλέβες παρουσιάζουν ελαττωματικό μεταβολισμό των λιπιδίων, με αργή λιπόλυση, ταχεία και ενεργό λιποσύνθεση καθώς και πρόσληψη λιπιδίων, με αποτέλεσμα τη δημιουργία μιας προαθηρωματικής κατάστασης. 9

14 Σημαντικό ρόλο φαίνεται να παίζει και η διαδικασία της απόπτωσης των λείων μυϊκών κυττάρων που βρίσκονται εγκλωβισμένα στη θεμέλια εξωκυττάρια ουσία ως αποτέλεσμα της διαδικασίας της ίνωσης που περιγράφηκε παραπάνω. Η απώλεια των μυϊκών κυττάρων ως αποτέλεσμα της δράσης φλεγμονωδών κυττάρων και κυρίως των αφρωδών κυττάρων και των παραγόντων που αυτά εκκρίνουν έχει ως συνέπεια μεγαλύτερη ευαλωτότητα της πλάκας και ρήξη της (7, 9) Προδιαθεσικοί παράγοντες της νόσου των φλεβικών μοσχευμάτων Α. Μορφολογικοί παράγοντες: Η διάμετρος του παρακαμπτόμενου γηγενούς αγγείου: η μικρή διάμετρος περιορίζει την μελλοντική βατότητα του αντιστοίχου μοσχεύματος. Οι Roth και συν. κατέγραψαν 90% βατότητα στο ένα έτος αν η διάμετρος του γηγενούς αγγείου ήταν >1.5mm ενώ μόνο 65% βατότητα αν αυτή ήταν <1.5mm (18). Το συγκεκριμένο παρακαμπτόμενο γηγενές αγγείο: όταν παρακάμπτεται ο πρόσθιος κατιών κλάδος (LAD) η βατότητα του φλεβικού μοσχεύματος είναι σημαντικά υψηλότερη σε σχέση με την παράκαμψη της περισπώμενης (LCX) ή της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (RCA) (19). Η σοβαρότητα της στένωσης πριν την παράκαμψη: οι Roth και συν. συμπέραναν ότι η βατότητα στο ένα έτος μετά αορτοστεφανιαία παράκαμψη είναι 90% στα φλεβικά μοσχεύματα που αναστομώθηκαν με αρτηρίες που εγγύτερα εμφάνιζαν στένωση >70%, ενώ η βατότητα των μοσχευμάτων που είχαν τοποθετηθεί σε αρτηρίες με εγγύς στένωση <70% ήταν μόνο 80% στο ένα έτος (18). Είναι πιθανό να αναπτύσσεται ανταγωνιστική ροή του χωρίς σημαντική στένωση γηγενούς αγγείου και του φλεβικού μοσχεύματος με αποτέλεσμα απόφραξη του δευτέρου (7). Η ηλικία του μοσχεύματος: υπό συζήτηση είναι το ερώτημα αν μεγάλης ηλικίας φλέβες με ήπια αγγειογραφικά νόσο μπορούν να χρησιμοποιηθούν με 10

15 αναμενόμενη παρόμοια προβλεπόμενη αποτελεσματικότητα, με αντιφατικά μέχρι στιγμής συμπεράσματα (7). Β. Κάπνισμα: Το κάπνισμα φαίνεται να αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου τόσο για την ανάπτυξη αθηρώματος, όσο και για την πρώιμη αλλά και καθυστερημένη θρόμβωση του μοσχεύματος (7). Η μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών με αορτοστεφανιαία παράκαμψη στη μελέτη Coronary Artery Surgery Study (CASS) ανέδειξε τα εξής ενδιαφέροντα στοιχεία σε σχέση με το κάπνισμα: η δεκαετής επιβίωση μετά το χειρουργείο ήταν 77% μεταξύ των καπνιστών και 82% μεταξύ των μη καπνιζόντων, παρά τη νεότερη ηλικία του πληθυσμού των καπνιστών, ενώ το κάπνισμα αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση υποτροπιάζουσας στηθάγχης (20, 21). Η ίδια μελέτη τονίζει και τα οφέλη από τη διακοπή του καπνίσματος. Γ. Υπερλιπιδαιμία: η υπερλιπιδαιμία είναι εξίσου ισχυρός παράγοντας προόδου της αθηρωμάτωσης των μοσχευμάτων, όπως και στη νόσο των γηγενών αρτηριών (7). Οι Campeau και συν. μελέτησαν αγγειογραφικά αθηρωματικές αλλοιώσεις μοσχευμάτων δέκα έτη μετά το χειρουργείο και συσχέτισαν την έκταση, την εμφάνιση και την πρόοδό τους με τα υψηλά επίπεδα LDL-χοληστερόλης και τα χαμηλά επίπεδα HDLχοληστερόλης (4). Από την άλλη πλευρά, η υπερτριγλυκεριδαιμία που αποτελεί μάλλον ασθενή παράγοντα κινδύνου για την πρόοδο της νόσου των στεφανιαίων αρτηριών, φαίνεται να αποτελεί σημαντικό προδιαθεσικό παράγοντα για την πρόοδο της νόσο των μοσχευμάτων (4, 7). Έτσι, οι ασθενείς με υπερλιπιδαιμία υπόκεινται σε μεγαλύτερο κίνδυνο καθυστερημένων κλινικών συμβαμάτων μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη, όπως έμφραγμα μυοκαρδίου και ανάγκη επαναγγείωσης (7). Παρόλα αυτά, η υπερλιπιδαιμία δεν φαίνεται να αποτελεί παράγοντα που επηρεάζει τη βατότητα των μοσχευμάτων κατά τον πρώτο χρόνο μετά την επέμβαση, πιθανώς λόγω του ότι οι πρώιμες αποφράξεις των μοσχευμάτων οφείλονται κυρίως σε θρομβωτικές παρά σε αθηρωματικές επιπλοκές, όπως αναλύθηκε παραπάνω (19). 11

16 Δ. Αρτηριακή Υπέρταση: στο CASS registry η αρτηριακή υπέρταση ανεξάρτητα προέβλεπε την ολική θνητότητα το πρώτο έτος μετά αορτοστεφανιαία παράκαμψη (22). Το πάχος των φλεβών των υπερτασικών ασθενών, ακόμα και πριν τη χρησιμοποίησή τους ως μοσχεύματα, είναι σαφώς αυξημένο σε σχέση με τους νορμοτασικούς ασθενείς, οπότε τουλάχιστον εμμέσως η αρτηριακή υπέρταση παρέχει το υπόστρωμα για την ανάπτυξη και πρόοδο της αθηροσκλήρωσης (23). Ε. Σακχαρώδης Διαβήτης: ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί σημαντικό παράγοντα αυξημένης θνητότητας μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Στο CASS registry ο σακχαρώδης διαβήτης ήταν προβλεπτικός παράγοντας υποτροπής στηθάγχης αλλά και προόδου της νόσου των μοσχευμάτων (21). Αποδεδειγμένα, η σαφηνής φλέβα του διαβητικού ασθενούς είναι προβληματική όταν χρησιμοποιείται ως μόσχευμα, κυρίως λόγω ελαττωματικής παραγωγής προστακυκλίνης, που είναι ισχυρή αγγειοδιασταλτική ουσία (24). ΣΤ. Φύλο: το γυναικείο φύλο έχει συσχετισθεί με σημαντικά μεγαλύτερη περιεπεμβατική θνητότητα και θνησιμότητα μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη (7). Επίσης, οι γυναίκες υπόκεινται σε μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης υποτροπιάζουσας στηθάγχης (21). Οι Loop και συν. παρατήρησαν ότι η διετής βατότητα των μοσχευμάτων ήταν σημαντικά χαμηλότερη στις γυναίκες: 76.4% έναντι 82.1% της αντίστοιχης των ανδρών (25). Το φαινόμενο αυτό μάλλον αποδίδεται στη μικρότερη διάμετρο των στεφανιαίων αγγείων των γυναικών. Οι γυναίκες εξακολουθούν να έχουν μικρότερα αγγεία, ακόμα και όταν γίνει προσαρμογή σε σχέση με τους σωματικούς δείκτες (ύψος, βάρος, επιφάνεια σώματος, δείκτης μάζας σώματος) (7). Παρόλα αυτά, η επιβίωση στα 5, 10 και 15 έτη μετά το χειρουργείο είναι παρόμοια σε άνδρες και γυναίκες (7). Ζ. Νεότεροι παράγοντες κινδύνου Λιποπρωτεΐνη (α): τα αυξημένα επίπεδα λιποπρωτεΐνης (α) [Lp(a)] αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης πρώιμης στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης. Τα μετρούμενα επίπεδά της στο πλάσμα επηρεάζονται από το χειρουργείο, με αρχική μείωσή τους την τρίτη ημέρα και σημαντική αύξησή τους 12

17 τη δέκατη ημέρα, πιθανώς στα πλαίσια γενικευμένης αντίδρασης οξείας φάσης. Μετά την 4 η -6 η εβδομάδα αποκαθίστανται στις αρχικές τους τιμές και τότε πρέπει να μετρώνται (7). Παρά το γεγονός ότι στις σαφηνείς φλέβες δεν ανευρίσκεται Lp(a), αυτή τείνει να συγκεντρώνεται σε μεγάλες ποσότητες τόσο στα φλεβικά μοσχεύματα, όσο και στα γηγενή αγγεία ασθενών που έχουν υποβληθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη (7). Οι Hoff και συν. (26) παρατήρησαν ότι αυξανομένης της Lp(a), αυξάνεται και η επίπτωση της αγγειογραφικής στένωσης των φλεβικών μοσχευμάτων, ώστε 92% των ασθενών με μετρούμενη Lp(a) ορού τουλάχιστον 31.6mgr/dl εμφάνιζαν αθηρωματική στένωση των μοσχευμάτων τους. Ομοκυστεΐνη: η υπερομοκυστεϊναιμία ως αποτέλεσμα γενετικών ή διαιτητικών παραγόντων αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου στεφανιαίας νόσου. Η ομοκυστεΐνη φαίνεται να κινητοποιεί μια σειρά προθρομβωτικών και αθηρογενετικών διαδικασιών, μέσω επιδράσεών της στο ενδοθήλιο, τα αιμοπετάλια και τον πηκτικό καταρράκτη (7). Η επίδρασή της στη βατότητα των φλεβικών μοσχευμάτων είναι υπό διερεύνηση. Ινωδογόνο: υψηλά επίπεδα ινωδογόνου πλάσματος έχουν συσχετισθεί με την ανάπτυξη και την πρόοδο της στεφανιαίας νόσου, μέσω μηχανισμών αυξημένης γλοιότητας του αίματος και συσσώρευσης αιμοπεταλίων (7). Το ινωδογόνο του πλάσματος αυξάνει μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη και η αύξηση αυτή είναι πιο σημαντική σε ασθενείς που εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά απόφραξης των φλεβικών τους μοσχευμάτων τρεις μήνες μετά (27). 13

18 1.5. Πρόληψη της νόσου των φλεβικών μοσχευμάτων Α. Διακοπή καπνίσματος: Στο CASS registry (20), οι ασθενείς που συνέχιζαν να καπνίζουν μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη εμφάνιζαν δεκαετή επιβίωση 68%, ενώ εκείνοι που διέκοψαν το κάπνισμα επιβίωση 84%. Αντίθετα, σε ασθενείς που δεν χειρουργήθηκαν και τυχαιοποιήθηκαν σε συντηρητική αντιμετώπιση με φαρμακευτική αγωγή της στεφανιαίας νόσου τους, η διαφορά στην επιβίωση μεταξύ αυτών που διέκοψαν και εκείνων που συνέχιζαν να καπνίζουν δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Συνεπώς, η διαφορά επιβίωσης μεταξύ των χειρουργημένων ασθενών που εξακολουθούν να καπνίζουν οφείλεται σχεδόν αποκλειστικά στη νόσο που προκαλεί το κάπνισμα στα μοσχεύματα, παρά στην πρόοδο της νόσου των γηγενών αγγείων (7). Στο ίδιο registry, όσοι εξακολουθούσαν να καπνίζουν, εμφάνιζαν στατιστικά μεγαλύτερο κίνδυνο εμφράγματος μυοκαρδίου, υποτροπιάζουσας στηθάγχης και ανάγκης επανεπέμβασης (7). Β. Αντιθρομβωτική αγωγή: ασπιρίνη: στη μελέτη Veterans Administration (VA) Cooperative Studies η ασπιρίνη σε δόση 325mgr ημερησίως βελτίωσε τη βατότητα των μοσχευμάτων στις 60 ημέρες (28) και στο ένα έτος (29) συγκρινόμενη με το placebo. Στην ίδια μελέτη, αποδεικνύεται ότι η ευεργετική δράση της ασπιρίνης στη βατότητα των φλεβικών μοσχευμάτων υφίσταται μόνο όταν η έναρξη χορήγησής της γίνεται εντός του πρώτου 24ώρου από το χειρουργείο (28, 29, 7). Η έναρξή της πριν την επέμβαση, δεν προσφέρει μεγαλύτερο όφελος σε σχέση με τη μελλοντική βατότητα των μοσχευμάτων, ενώ φαίνεται να αυξάνει τις αιμορραγίες (30). κλοπιδογρέλη: παρά τον αποδεδειγμένα σημαντικό ρόλο της κλοπιδογρέλης στη διαχείριση των ασθενών με σταθερή στεφανιαία νόσο και οξέα στεφανιαία σύνδρομα, η χορήγησή της μετά αορτοστεφανιαία παράκαμψη δεν στηρίζεται ακόμα σε ισχυρά δεδομένα. Οι Ibrahim και συν. δεν κατόρθωσαν να καταγράψουν στατιστική σημαντικότητα στη βατότητα των μοσχευμάτων όταν 14

19 στην αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη των ασθενών τους πρόσθεταν κλοπιδογρέλη (31). ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ: η χορήγησή της δεν έχει επιφέρει επιπλέον όφελος σε σχέση με τη βατότητα των μοσχευμάτων στις περισσότερες μελέτες (32). Η ισχύουσα σύσταση για την αντιθρομβωτική αγωγή μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη, όπως αυτή διατυπώθηκε στο Seventh American College of Chest Physicians (ACCP) Conference on Antithrombotic Therapy (33) είναι: ασπιρίνη σε δόση 75 έως 325mgr με έναρξη 6 ώρες μετά την επέμβαση. Η κλοπιδογρέλη συστήνεται σε ασθενείς που παρουσιάζουν αλλεργία στην ασπιρίνη ή υποβάλλονται σε χειρουργείο λόγω οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ δεν ενδείκνυνται αν δεν συνυπάρχει συγκεκριμένη ένδειξη χορήγησής τους (πχ κολπική μαρμαρυγή, προσθετική βαλβίδα, κα). Γ. Αντιλιπιδαιμική αγωγή Η αναστολή της προόδου της νόσου των φλεβικών μοσχευμάτων μέσω της επιθετικής αντιλιπιδαιμικής αγωγής φαίνεται να ακολουθεί τους ίδιους νόμους όπως και στη στεφανιαία νόσο. Στις μελέτες Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study (CLAS) I και ΙΙ (34, 35), ομάδα ασθενών μετά αορτοστεφανιαία παράκαμψη υποβλήθηκε σε φαρμακευτική (μέσω χορήγησης κολεστιπόλης 30gr και νιασίνης 3 έως 12gr ημερησίως) μείωση της LDL-C (κατά 43%) και αύξηση της HDL-C (κατά 37%). Παρατηρήθηκε στους ασθενείς αυτούς σαφής επιβράδυνση της προόδου της νόσου των μοσχευμάτων, ενώ υπήρξε και ανάλογη συσχέτιση με κλινικά συμβάματα, όπως η ανάγκη επαναγγείωσης, το μη θανατηφόρο έμφραγμα μυοκαρδίου και η καρδιαγγειακή θνητότητα (32). Η επιθετική έναντι της συμβατικής αντιλιπιδαιμικής αγωγής εξετάσθηκε στη μελέτη Post Coronary Artery Graft Trial (Post-CABG) (36, 37). Και τα δύο group ασθενών λάμβαναν λοβαστατίνη με την πιθανή προσθήκη χολεστυραμίνης ώστε στη μεν ομάδα 15

20 της επιθετικής προσέγγισης ο στόχος της LDL-C να είναι 60 80mgr/dl, στη δε ομάδα της συμβατικής αντιμετώπισης mgr/dl. Η πρόοδος της νόσου των μοσχευμάτων ήταν σημαντικά μειωμένη στην ομάδα της επιθετικής αντιλιπιδαιμικής αγωγής, όπως επίσης και τα κλινικά συμβάματα (θνητότητα από κάθε αιτία, έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ανάγκη επαναγγείωσης). Παρόμοια ήταν και τα αποτελέσματα της πιο πρόσφατης μελέτης CASCADE που έδειξε αγγειογραφικά αποδεδειγμένη μεγαλύτερη βατότητα των μοσχευμάτων 12 μήνες μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη σε ασθενείς που θεραπεύονταν επιθετικά με στατίνη και στόχο LDL < 100mgr/dl (38). Δ. Χρησιμοποίηση αρτηριακών μοσχευμάτων Η μόνη ασφαλής στρατηγική αποφυγής της αποτυχίας των φλεβικών μοσχευμάτων είναι η αντικατάστασή τους από αρτηριακά μοσχεύματα (7). Οι αρτηρίες που χρησιμοποιούνται είναι οι έσω μαστικές (αριστερή και δεξιά), η δεξιά γαστροεπιπλοϊκή αρτηρία, οι κερκιδικές αρτηρίες και η κάτω επιγαστρική αρτηρία. Παρακάτω θα εξετάσουμε την χρήση της μαστικής αρτηρίας λόγω της αποδεδειγμένα μεγαλύτερης αποτελεσματικότητάς της καθώς και τις ανατομικές και φυσιολογικές της διαφορές από τις αντίστοιχες των φλεβικών μοσχευμάτων που την καθιστούν μοναδική στις επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. έσω μαστική αρτηρία: οι μοναδικές ανατομικές και φυσιολογικές ιδιότητες της συγκεκριμένης αρτηρίας, την έχουν αναγάγει στο ιδανικό αγγειακό μόσχευμα. Συγκεκριμένα, η έσω μαστική αρτηρία (7): εμφανίζει συνεχές στρώμα ενδοθηλίου, χωρίς πόρους, όπως η σαφηνής φλέβα ο έσω ελαστικός υμένας είναι καλά ανεπτυγμένος τα αντιθρομβωτικά της συστήματα και κυρίως το σύστημα θειικής ηπαράνης είναι καλώς λειτουργούντα δεν υπάρχουν βαλβίδες η εξάρτηση της τροφοδότησης από τα vasa vasorum είναι μικρή 16

21 υπάρχει καλή συσχέτιση μεγέθους με το παρακαμπτόμενο στεφανιαίο αγγείο είναι ανθεκτική στο τραύμα και τις επίπονες μεθόδους παρασκευής της η παραγωγή αγγειοδιασταλτικών ουσιών (ΝΟ, προστακυκλίνη) είναι πλούσια η αντιδραστικότητα σε αγγειοσυσπαστικές ουσίες είναι χαμηλή η αντιδραστικότητα σε αγγειοδιασταλτικές ουσίες είναι υψηλή υπάρχουν λίγοι υποδοχείς του βασικού αυξητικού παράγοντα ινοβλαστών ο μεταβολισμός των λιπιδίων είναι ευνοϊκός (ταχεία λιπόλυση, ασθενής λιποσύνθεση, αργή πρόσληψη λιπιδίων) Η χρησιμοποίηση μαστικών αρτηριών κατά τη διάρκεια αορτοστεφανιαίας παράκαμψης επιφέρει σαφή οφέλη στη θνησιμότητα και τη θνητότητα, ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο ή τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας των χειρουργημένων ασθενών, ειδικά αν το παρακαμπτόμενο αγγείο είναι ο LAD με την εκτεταμένη εξαρτώμενη από αυτόν μυοκαρδιακή περιοχή (39). Τα μοσχεύματα της έσω μαστικής αρτηρίας επιδεικνύουν μια αξιοθαύμαστη αντίσταση στην αθηρωμάτωση, με αποτέλεσμα τα ποσοστά βατότητάς τους μετά τη δεκαετία να είναι αρκετά πάνω από 90% (7). Ε. Νεότερες χειρουργικές τεχνικές Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, κατά τη διαδικασία παρασκευής των φλεβικών μοσχευμάτων, αυτά απογυμνώνονται από τον έξω χιτώνα και διατείνονται με φυσιολογικό ορό για να αντιμετωπισθεί ο αγγειόσπασμος. Ο τραυματισμός του ενδοθηλίου που προκύπτει από αυτήν τη διαδικασία έχει εν μέρει ενοχοποιηθεί για τη νόσο των μοσχευμάτων. Μια νεότερη μέθοδος παρασκευής των φλεβικών μοσχευμάτων, η τεχνική «no-touch», κατά την οποία το μόσχευμα δεν αποχωρίζεται τον περιβάλλοντα ιστό και η διάταση αποφεύγεται, έχει χρησιμοποιηθεί με καλά αποτελέσματα. Οι Tsui και συν. (40) εφάρμοσαν σε 10 ασθενείς κατά τη διάρκεια αορτοστεφανιαίας παράκαμψης τη συμβατική τεχνική στο άπω τμήμα του 17

22 μοσχεύματος και τη «no-touch» τεχνική στο εγγύς τμήμα και απέδειξαν με ανοσοϊστοχημικές μεθόδους ότι στο εγγύς τμήμα το ενδοθήλιο ήταν σχεδόν ανέπαφο και τα επίπεδα της συνθετάσης του ΝΟ πολύ υψηλότερα σε σχέση με το κατεστραμμένο ενδοθήλιο και τα χαμηλά επίπεδα του ενζύμου στο άπω τμήμα. Αγγειογραφικές μελέτες επίσης αποδεικνύουν μεγαλύτερη βατότητα των μοσχευμάτων που υποβάλλονται σε παρασκευή με τη «no-touch» τεχνική (32). Η χειρουργική τεχνική «off-pump» σε σύγκριση με την «on-pump» έχει δείξει να μειώνει τη μετεγχειρητική θνητότητα, τα νευρολογικά συμβάματα, τη νεφρική και τη μυοκαρδιακή βλάβη. Το συγκριτικό πλεονέκτημα της «on-pump» τεχνικής είναι ότι παρέχει βέλτιστες συνθήκες στον χειρουργό για τις αγγειακές αναστομώσεις λόγω της απουσίας κυκλοφορίας και κίνησης της καρδιάς. Ο αρχικός προβληματισμός για μειωμένη βατότητα των μοσχευμάτων στην «off-pump» τεχνική λόγω της δυσκολίας των αναστομώσεων, περιορίστηκε λόγω της αυξανόμενης εμπειρίας των χειρουργών και των μελετών που επιβεβαίωσαν την απουσία επίδρασης της τεχνικής στη βατότητα των φλεβικών μοσχευμάτων (32). Αλλά και η ενδοσκοπική τεχνική παρασκευής των μοσχευμάτων που αποδεδειγμένα συσχετίζεται με μειωμένες επιπλοκές από το σημείο του τραύματος και πρώιμη μετεπεμβατική κινητοποίηση δεν φαίνεται να επηρεάζει αρνητικά την αναμενόμενη βατότητα των μοσχευμάτων (32). ΣΤ. Τοποθέτηση εξωτερικού stent Η αναγνώριση της αυξημένης τοιχωματικής τάσης που αναπτύσσεται αμέσως μετά την μετεμφύτευσή του στο φλεβικό μόσχευμα ως ερέθισμα για τον πολλαπλασιασμό λείων μυϊκών κυττάρων και την επακόλουθη αποτυχία του μοσχεύματος γέννησε την ιδέα της τοποθέτησης εξωτερικού stent γύρω από αυτό (7). Αρχικά αποτελέσματα μελετών σε ζωικά μοντέλα έδειξαν υποσχόμενα αποτελέσματα που δεν έχουν όμως ακόμα επιβεβαιωθεί με τον ίδιο ενθουσιασμό σε μελέτες σε ανθρώπους (32). Ζ. Γονιδιακές θεραπείες κυτταροστατικοί παράγοντες 18

23 Το γεγονός ότι τα φλεβικά μοσχεύματα παραμένουν εκτός σώματος για τουλάχιστον μία ώρα μεταξύ της παρασκευής και της μετεμφύτευσής τους τα καθιστούν ιδεώδη για μεταφορά γονιδίων ή αγωγές που θα μπορούσαν να αναστείλουν την υπερπλασία του έσω χιτώνα (32). Σε ζωικά μοντέλα αρχικά μεταφέρθηκαν γονίδια έκφρασης ενζύμων (πχ συνθετάσης ΝΟ) που φαίνεται να εμπλέκονται στη διαδικασία της νόσου των μοσχευμάτων με θετικά αποτελέσματα (32). Η μελέτη PREVENT IV (41), δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι η μεταφορά ενός ολιγονουκλεοτιδίου (edifoligide) που παρεμβαίνει ανασταλτικά στον κυτταρικό κύκλο και εμποδίζει έτσι την υπερπλασία του έσω χιτώνα, βελτίωσε αγγειογραφικά ή κλινικά τους υπό μελέτη ασθενείς. Υπό διερεύνηση βρίσκονται και κυτταροστατικοί παράγοντες (πακλιταξέλη, ραπαμυκίνη) όταν εφαρμόζονται απευθείας στα μοσχεύματα ή σε μακροχρόνια χορήγηση από το στόμα σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη (32). Η. Άλλοι υπό μελέτη παράγοντες (7) Δότες νιτρικών ριζών: η ελαττωματική παραγωγή του ΝΟ από το τραυματισμένο ενδοθήλιο και οι διαδικασίες (πχ ενεργοποίηση αιμοπεταλίων) που προκύπτουν από αυτήν και μπορούν να προκαλέσουν θρομβωτικές επιπλοκές μπορεί να αναστραφούν από τη χορήγηση παραγόντων (πχ S- nitrosoglutathione) που απελευθερώνουν ΝΟ. Τροποποιητές αυξητικών παραγόντων: οι αναστολείς αυξητικών παραγόντων εξετάζεται αν μπορούν να περιορίσουν την υπερπλασία του έσω χιτώνα. Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου, ανταγωνιστές της ενδοθηλίνης, αντιοξειδωτικά, αγγειοδιασταλτικά (iloprost, αναστολείς φωσφοδιεστεράσης, κα) μελετώνται προς αυτήν την κατεύθυνση. 19

24 1.6. Επεμβατική αντιμετώπιση της νόσου των φλεβικών μοσχευμάτων Η διαδερμική επεμβατική αντιμετώπιση της νόσου των μοσχευμάτων προτιμάται έναντι της διενέργειας νέας αορτοστεφανιαίας παράκαμψης λόγω της υψηλής θνητότητας και θνησιμότητας της δεύτερης. Περίπου το 5% - 10% όλων των αγγειοπλαστικών αφορούν φλεβικά μοσχεύματα (42). Σε σχέση πάντως με την αγγειοπλαστική των γηγενών αγγείων, οι διαδερμικές επεμβάσεις των μοσχευμάτων ενέχουν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο επαναστένωσης εντός του stent, ανάγκης επαναγγείωσης και περιεπεμβατικού εμφράγματος, με αποτέλεσμα επηρεασμένη κλινική έκβαση και σαφώς αυξημένη θνητότητα (42, 43). Παθοφυσιολογικά, το αθηρωματικό φορτίο των νοσούντων μοσχευμάτων είναι εύθρυπτο και εκφυλισμένο, ενώ συνυπάρχει συνήθως και ποσότητα θρόμβου. Συνεπώς, η αγγειοπλαστική μπορεί να προκαλέσει περιφερική εμβολή των αθηροεμβολικών συγκριμμάτων και νευροορμονική ενεργοποίηση (έκλυση ουσιών όπως η σεροτονίνη και η θρομβοξάνη), με αποτέλεσμα την απόφραξη και την αγγειοσύσπαση του τριχοειδικού δικτύου που βρίσκεται περιφερικότερα της στένωσης (42). Οι περιφερικές εμβολές είναι κυρίως υπεύθυνες για το φαινόμενο slow ή no-reflow που περιγράφεται σε ένα ποσοστό 10% - 15% των επεμβάσεων και συσχετίζεται με την εμφάνιση περιεπεμβατικής στηθάγχης και ισχαιμικών ΗΚΓικών αλλοιώσεων (44). Συνέπεια του συγκεκριμένου φαινομένου είναι ο επιπολασμός του περιεπεμβατικού εμφράγματος σε ποσοστό περίπου 30% των περιπτώσεων με δεκαπλάσια ενδονοσοκομειακή θνητότητα (45). Οι παράγοντες που έχουν συσχετισθεί με κακή αγγειογραφική και κλινική έκβαση είναι το μήκος της αθηρωματικής βλάβης, ο βαθμός της αγγειογραφικής εκφύλισης του μοσχεύματος και ο εκτιμώμενος όγκος της αθηρωματικής πλάκας όσο μεγαλύτερο το αθηρωματικό φορτίο τόσο μεγαλύτερος και ο κίνδυνος περιφερικής εμβολής υλικού. Οι γυναίκες εμφανίζουν μεγαλύτερη θνητότητα και επιπλοκές μετά από επέμβαση μοσχευμάτων, ενώ η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αποτελεί σημαντικότατο παράγοντα 20

25 κινδύνου σε ασθενείς που υποβάλλονται σε διαδερμική αντιμετώπιση της νόσου των μοσχευμάτων (42). Α. Επεμβατική προσέγγιση της νόσου των μοσχευμάτων Η απόφαση διενέργειας αγγειοπλαστικής προκύπτει από τη συνεκτίμηση της βαρύτητας των συμπτωμάτων του ασθενούς, την αγγειογραφική απόδειξη σημαντικής στένωσης του μοσχεύματος και την απόδειξη πρόκλησης ισχαιμίας σε λειτουργικό έλεγχο (42). Η μελέτη με ενδαγγειακό υπερηχογράφημα (IVUS) και εφεδρεία ροής (FFR) διέπεται από τους ίδιους κανόνες όπως και στα γηγενή αγγεία. Η διάνοιξη χρόνιων ολικών αποφράξεων δεν συστήνεται, λόγω πτωχών βραχυχρόνιων και μακροχρόνιων αποτελεσμάτων, σε αντίθεση με τις οξείες αποφράξεις κατά τη διάρκεια οξέων στεφανιαίων συνδρόμων (42). Λόγω της ταχείας εξέλιξης της αθηρωμάτωσης των φλεβικών μοσχευμάτων, η επεμβατική αντιμετώπιση των ενδιάμεσων στενώσεων προτείνεται από μερικούς (42). Β. Επιλογή του τύπου του stent Η μελέτη SAVED (Saphenous Vein de Novo) (46) συνέκρινε απλή αγγειοπλαστική με μπαλόνι με αγγειοπλαστική με τοποθέτηση απλών μεταλλικών stents (BMS) και απέδειξε μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της επέμβασης με τη χρήση stents. Αργότερα, μελετήθηκαν stents επικαλυμμένα με πλέγμα (συνηθέστερα πολυτετραφλουορεθυλενίου) τα οποία είχαν τον θεωρητικό πλεονέκτημα αφενός της παγίδευσης των αθηρωματικών εμβόλων και πρόληψης των περιφερικών εμβολών, αφετέρου της λειτουργίας τους ως φράγμα εμπόδιο στη μετανάστευση των λείων μυϊκών κυττάρων με πιθανό αποτέλεσμα τον περιορισμό της επαναστένωσης. Παρόλα αυτά τα μάλλον ουδέτερα αποτελέσματα των μελετών αυτών δεν υποστήριξαν την ευρεία χρήση των συγκεκριμένων stents (42). Η τοποθέτηση drug eluting stents (DES) πιθανώς υπερτερεί σε σχέση με τα BMS σε σχέση με την ανάγκη επαναγγείωσης, χωρίς όμως ιδιαίτερο όφελος επιβίωσης (47). 21

26 Γ. Επεμβατική τεχνική Η απευθείας έκπτυξη του stent, χωρίς προδιαστολή με μπαλόνι φαίνεται να συμβάλλει στην παγίδευση του αθηρωματικού υλικού και την πρόληψη των περιφερικών εμβολών και να συσχετίζεται με καλύτερη κλινική έκβαση (42), ενώ η τοποθέτηση μικρότερης διαμέτρου από το αγγείο stent ίσως δεν ερεθίζει τόσο την αθηρωματική πλάκα, παρότι μπορεί μελλοντικά να αυξάνει τον κίνδυνο επαναστένωσης και θρόμβωσης (42). Οι συσκευές προστασίας εμβολών πρέπει να χρησιμοποιούνται, σύμφωνα και με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικανικού Κολλεγίου καρδιολογίας, με ένδειξη Ι (48). Διαφόρων τύπων συσκευές κυκλοφορούν με συγκεκριμένα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα και σχεδόν παρόμοια αποτελεσματικότητα: Συσκευές στις οποίες προκαλείται απόφραξη της περιοχής περιφερικά της στένωσης και στη συνέχεια τα συγκρίμματα συγκεντρώνονται με καθετήρα αναρρόφησης ή αναμιγνύονται με φυσιολογικό ορό και αναρροφώνται μέσω του οδηγού καθετήρα Συσκευές που στο άκρο τους φέρουν φίλτρο παγίδευσης των συγκριμμάτων που τοποθετείται περιφερικά της βλάβης Συσκευές που φέρουν ένα μπαλόνι εγγύς και ένα περιφερικά της βλάβης, ώστε το υλικό να συγκεντρώνεται μεταξύ των δύο μπαλονιών και στη συνέχεια να αναρροφάται Δ. Φαρμακευτική αγωγή Η περιεπεμβατική χορήγηση ανταγωνιστών των IIb/IIIa υποδοχέων των αιμοπεταλίων δεν έχουν αποδείξει την αξία τους (42), ενώ η μπιβαλιρουδίνη φαίνεται να υπερέχει των υπόλοιπων αντιθρομβωτικών αγωγών χάρη στο ευνοϊκό της προφίλ σε σχέση με την πρόληψη των ισχαιμικών αλλά και των αιμορραγικών συμβαμάτων στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική φλεβικών μοσχευμάτων (49). Η φαρμακευτική αντιμετώπιση του φαινομένου slow no reflow περιλαμβάνει αγγειοδιασταλτικές ουσίες, όπως η αδενοσίνη, το νιτροπρωσσικό νάτριο, η βεραπαμίλη και η νικαρδιπίνη (42). 22

27 1.7. Απεικόνιση των φλεβικών μοσχευμάτων Α. αγγειογραφία: το gold standard για την απεικόνιση των φλεβικών μοσχευμάτων είναι η φλεβική αγγειογραφία στα πλαίσια της στεφανιαίας αγγειογραφίας. Μεγάλες μελέτες από τη δεκαετία του 1970 έχουν δώσει στοιχεία τόσο σε σχέση με τα ποσοστά βατότητας των μοσχευμάτων διαχρονικά, όσο και σε σχέση με τον εντοπισμό, τα χαρακτηριστικά και τους προδιαθεσικούς παράγοντες της νόσου των μοσχευμάτων. Οι Fitzgibbon και συν. (50) έλεγξαν αγγειογραφικά 222 ασθενείς, συνολικά 741 μοσχεύματα στον 1 ο, στα 5 και στα 10 έτη μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη και κατέγραψαν τα εξής ποσοστά απόφραξης και νόσου: 8%, 20% και 45% απόφραξη μοσχευμάτων αντίστοιχα τον 1 ο, 5 ο και 10 ο χρόνο, ενώ τα νοσούντα μοσχεύματα εμφανίζονταν σε ποσοστά 8%, 38% και 75% αντίστοιχα. Τα μοσχεύματα στον LAD είχαν σημαντικά καλύτερη βατότητα σε σύγκριση με εκείνα στην RCA και την LCX. Οι Goldman και συν. (51) μελέτησαν 1074 ασθενείς την πρώτη εβδομάδα, στο τέλος του 1 ου, 3 ου, 6 ου και 10 ου έτους μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη και σύγκριναν τα ποσοστά βατότητας των φλεβικών και των αρτηριακών μοσχευμάτων. Στη 10ετία η βατότητα των φλεβικών μοσχευμάτων ήταν 61%, σημαντικά μικρότερη από τη βατότητα της έσω μαστικής αρτηρίας (85%). Αν ένα φλεβικό μόσχευμα ήταν βατό την πρώτη εβδομάδα είχε πιθανότητα 68% να είναι βατό 10 χρόνια μετά. Άλλο ένα συμπέρασμα που προέκυψε από τη μελέτη, σε συμφωνία με τα αποτελέσματα της προηγούμενης μελέτης του Fitzgibbon, ήταν ότι τα μοσχεύματα στον LAD παρουσίαζαν σημαντικά μεγαλύτερα ποσοστά βατότητας (69%) σε σχέση με τα μοσχεύματα στην RCA (56%) και στην LCX (58%). Ταυτόχρονα, καλύτερη συμπεριφορά εμφάνιζαν τα μοσχεύματα σε μεγαλύτερης διαμέτρου αγγεία: όταν η διάμετρος του παρακαμπτόμενου αγγείου ήταν >2mm, τότε τα ποσοστά βατότητας άγγιζαν το 88%, ενώ όταν η διάμετρος ήταν μικρότερη τα ποσοστά ήταν περίπου 55%. Η χρήση της ασπιρίνης, η μεγαλύτερη ηλικία των ασθενών που υποβάλλονταν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη, τα χαμηλά επίπεδα LDL χοληστερόλης και η απουσία κλινικά εκδηλωμένης καρδιακής ανεπάρκειας φαίνεται 23

28 να αποτελούν παράγοντες θετικής συσχέτισης της συμπεριφοράς των φλεβικών μοσχευμάτων διαχρονικά. Η αγγειογραφία δεν μας δίνει μόνο στοιχεία για τη βατότητα των μοσχευμάτων. Οι Chen και συν. (13) σύγκριναν αγγειογραφικά χαρακτηριστικά βλαβών σε φλεβικά μοσχεύματα και σε γηγενή στεφανιαία αγγεία ασθενών που είχαν υποβληθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη. 95 ασθενείς που νοσηλεύονταν λόγω οξέων στεφανιαίων συμβαμάτων, υποβλήθηκαν σε αγγειογραφία αφού είχαν λάβει αντιθρομβωτική αγωγή. Στενώσεις των φλεβικών μοσχευμάτων αποτελούσαν συχνότερα τις ένοχες βλάβες (66%), ενώ όσο μεγαλύτερης ηλικίας ήταν τα μοσχεύματα τόσο πιθανότερο να ευθύνονται για τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, ώστε μετά τη 10ετία σχεδόν όλα τα συμβάματα (92%) οφείλονταν σε νόσο των μοσχευμάτων παρά των γηγενών αγγείων. Οι ολικές αποφράξεις ήταν συχνότερες στα μοσχεύματα (49% έναντι 24%). Τα σημεία απόφραξης των μοσχευμάτων παρατηρήθηκαν στην έκφυση του μοσχεύματος σε ποσοστό 25%, στο σώμα 56% και στην κατάφυση σε ποσοστό 19%. Ταυτόχρονα, μελετήθηκε και η παρουσία ενδαγγειακού θρόμβου η οποία ήταν πολύ συχνότερη στα μοσχεύματα συγκριτικά με τα γηγενή αγγεία (37% έναντι 12%), παρά την εφαρμογή αντιθρομβωτικής αγωγής. Η αγγειογραφία εξακολουθεί να αποτελεί την εξέταση εκλογής για την ανάδειξη της νόσου των φλεβικών μοσχευμάτων, ειδικά σε ασθενείς που παρουσιάζουν υποτροπή στηθάγχης μετά το χειρουργείο. Αποτελεί όμως μια επεμβατική διαγνωστική εξέταση, με μικρούς αλλά υπαρκτούς κινδύνους, ενώ υπολείπεται στην ανάδειξη αθηρωματικών αλλοιώσεων και παθολογίας πέραν της απλής απεικόνισης του αυλού. Β. αγγειοσκόπηση: περισσότερα στοιχεία σε σχέση με την ποιότητα των αθηρωματικών αλλοιώσεων έχουν προκύψει από την εφαρμογή της απεικόνισης με τη μέθοδο της αγγειοσκόπησης. Οι White και συν. (52) υπέβαλλαν σε αγγειοσκόπηση 21 ασθενείς με βλάβη σε μόσχευμα που επρόκειτο να αντιμετωπισθεί με αγγειοπλαστική και συνέκριναν τις πληροφορίες που προέκυψαν από αυτήν με τα στοιχεία από την αγγειογραφία σχετικά με 24

29 την ανάδειξη ενδαγγειακού θρόμβου, διαχωρισμών και εύθρυπτης πλάκας. Η αγγειοσκόπηση αποδείχθηκε ότι δίνει σημαντικά περισσότερα στοιχεία για τα προαναφερθέντα στοιχεία ενδαγγειακής παθολογίας. Παρόμοια αποτελέσματα περιγράφηκαν και στη μελέτη των Kaplan και συν. (53), στην οποία περιελήφθησαν 16 ασθενείς. Μελετήθηκαν συνολικά 20 μοσχεύματα πριν από επέμβαση αγγειοπλαστικής σε σχέση με την παρουσία θρόμβων, αθηρωματικών πλακών και διαχωρισμών, στοιχεία τα οποία φάνηκε να αναδεικνύονται με μεγάλη ευαισθησία με την αγγειοσκόπηση. Τα βασικά μειονεκτήματα της μεθόδου είναι η ανάγκη πλήρους έκπλυσης του αίματος από τον αυλό του αγγείου για να είναι ερμηνεύσιμες οι εικόνες, αλλά και η πλήρης απόφραξη του αγγείου που απαιτείται για την εξέταση και μπορεί να αποβεί επικίνδυνη κατά τη διάρκεια οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Γ. ενδαγγειακό υπερηχογράφημα (intravascular ultrasound - IVUS): ενώ η αγγειογραφία συστηματικά υποεκτιμά τη σοβαρότητα του remodeling και της αθηρωματικής πλάκας του μοσχεύματος λόγω της δισδιάστατης απεικόνισης του αυλού, το IVUS μας επιτρέπει τόσο την ανάδειξη ολόκληρης της περιφέρειας του αγγειακού τοιχώματος όσο και τον προσδιορισμό μετρήσεων του πάχους του τοιχώματος, του τύπου του remodeling και των διαστάσεων και της σύστασης της πλάκας (54). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ανίχνευση διάχυτης αθηρωμάτωσης καθώς και της αντιρροπιστικής αύξησης του αυλού του αγγείου με ταυτόχρονη διατήρηση της διαμέτρου του, σε αγγεία που φαίνονται αγγειογραφικά φυσιολογικά. Από τις πρώτες ήδη μελέτες με IVUS σε μοσχεύματα (55) φάνηκε η άριστη συσχέτιση των ευρημάτων με ιστοπαθολογικά ευρήματα σε σχέση με την παρουσία υπερπλασίας του έσω-μέσου χιτώνα, της ίνωσης του τοιχώματος και της αθηρωματικής πλάκας. Η αύξηση του πάχους του τοιχώματος του μοσχεύματος ένα έτος μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη σε σχέση με τις baseline τιμές φάνηκε στη μελέτη των Hozumi και συν. (56). Οι Higuchi και συν. (57) έδειξαν ότι στους 6 μήνες μετά το χειρουργείο παρατηρείται σημαντική πάχυνση του τοιχώματος του μοσχεύματος με 25

30 ταυτόχρονη αντιρροπιστική αύξηση του αυλού, η οποία φτάνει στη συγκεκριμένη χρονική περίοδο σε plateau και έχει ως αποτέλεσμα διατήρηση της επιφάνειας του αυλού. Αθηρωματικές πλάκες ανιχνεύονται με IVUS μετά τους 8 έως 10 μήνες μετά το χειρουργείο και μάλιστα έχουν συχνότερα έκκεντρους χαρακτήρες (58, 59). Αντιφατικά είναι τα αποτελέσματα σε σχέση με τον τύπο του remodeling των φλεβικών μοσχευμάτων. Κάποιες μελέτες υποστηρίζουν την παρουσία θετικού (εκτατικού) remodeling (58, 59), ενώ άλλες όχι. Η μεγαλύτερη σε πληθυσμό μελέτη με απεικόνιση IVUS σε φλεβικά μοσχεύματα ήταν των Hong και συν. (60), στην οποία συμμετείχαν 93 ασθενείς και μελετήθηκαν 104 μοσχεύματα. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, τα νοσούντα μοσχεύματα υπόκεινται σε θετικό και σε αρνητικό remodeling με τρόπο παρόμοιο με τις γηγενείς στεφανιαίες αρτηρίες. Οι Nishioka και συν. (17) απεικόνισαν 43 μοσχεύματα και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι δεν υφίσταται θετικό remodeling και ειδικά τα σημεία της αθηρωματικής πλάκας χαρακτηρίζονται από αρνητικό remodeling και μείωση της επιφάνειας του αυλού του αγγείου. Σε παρόμοια αποτελέσματα κατέληξαν και οι ερευνητές μιας πιο πρόσφατης μελέτης (61), στην οποία αποδείχθηκε ότι όσο αύξαναν οι διαστάσεις της αθηρωματικής πλάκας, τόσο μειωνόταν η επιφάνεια του αυλού του μοσχεύματος και οι συγκεκριμένες παράμετροι συσχετίζονταν τόσο με τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης του ορού, όσο και με τη λήψη στατινών. Η ίδια ομάδα ερευνητών (62) συσχέτισε την παρουσία θετικού remodeling με την ύπαρξη ευάλωτης πλάκας και τον κίνδυνο φαινομένου no-reflow μετά από επέμβαση αγγειοπλαστικής. Επίσης με IVUS απεικόνιση έχει μελετηθεί και η παρουσία ασβεστίου στα μοσχεύματα. Σύμφωνα με τους Castagna και συν. (63), εναποθέσεις ασβεστίου παρατηρούνται κυρίως στο τοίχωμα των μοσχευμάτων παρά στις αθηρωματικές πλάκες, στοιχείο που συσχετίζεται παθοφυσιολογικά με τις διαδικασίες προσαρμογής των φλεβικών μοσχευμάτων σε περιβάλλον αρτηριακών πιέσεων που έχουν σαν αποτέλεσμα διαταραχές της αρχιτεκτονικής συνολικά του τοιχώματος και όχι μεμονωμένα των περιοχών της πλάκας. 26

31 Πληροφορίες όμως για την ανάπτυξη και τα χαρακτηριστικά της νόσου των μοσχευμάτων προκύπτουν και από το συνδυασμό IVUS απεικόνισης με την έγχρωμη virtual histology (VH). Οι Jim και συν. (64) μελέτησαν 38 συμπτωματικούς ασθενείς προς αγγειοπλαστική (54 βλάβες μοσχευμάτων συνολικά) και κατέληξαν στα εξής συμπεράσματα: οι αθηρωματικές πλάκες αποτελούνται κυρίως από ινώδη ιστό, όσο σοβαρότερες οι στενώσεις τόσο πιο συχνό το θετικό remodeling και το ποσοστό του ινο-λιπώδους ιστού και τελικά οι ευάλωτες πλάκες στα φλεβικά μοσχεύματα αναδεικνύουν παρόμοια χαρακτηριστικά (θετικό remodeling, αθήρωμα πλούσιο σε λίπος, μικρότερη εναπόθεση ασβεστίου) με τις ευάλωτες πλάκες των γηγενών στεφανιαίων αρτηριών. Δ. αξονική και μαγνητική αγγειογραφία: η αξονική αγγειογραφία έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως για την απεικόνιση των φλεβικών μοσχευμάτων. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της εξέτασης ήταν ήδη ικανοποιητικές από την εποχή των τομογράφων 16 τομών. Οι Anders και συν. (65) ανέφεραν ευαισθησία 100% και ειδικότητα 98% στην ανίχνευση της απόφραξης των φλεβικών μοσχευμάτων και σημαντική αρνητική προβλεπτική αξία της εξέτασης (94%). Ένα βέβαια ποσοστό των μοσχευμάτων κρίθηκαν ακατάλληλα για εκτίμηση, λόγω κυρίως των αναπνευστικών artifacts και της περιορισμένης χρονικής και χωρικής ανάλυσης του τομογράφου 16 τομών. Τα μειονεκτήματα αυτά φαίνεται να ξεπερνιούνται με την εφαρμογή του τομογράφου 64 τομών. Σε σχετικά πρόσφατες μελέτες (66, 67) η ευαισθησία στον προσδιορισμό απόφραξης ή στένωσης των μοσχευμάτων είναι 97%, η ειδικότητα 97%, η θετική προγνωστική αξία 93% και η αρνητική προγνωστική αξία 99%. Τα ποσοστά αυτά επηρεάζονταν αρνητικά από την παρουσία αρρυθμίας ή ταχυκαρδίας στους ασθενείς. Η απεικόνιση των φλεβικών σε σχέση με τα αρτηριακά μοσχεύματα είναι καλύτερη λόγω περιορισμένης κίνησης των πρώτων, αλλά τα artifacts που οφείλονται σε μεταλλικά clips στα σημεία κατάφυσης των μοσχευμάτων εξακολουθούν να προκαλούν προβλήματα στην απεικόνιση. Σε συνδυασμό με IVUS η αξονική αγγειογραφία μπορεί να δώσει πληροφορίες για τον τύπο του remodeling στα μοσχεύματα. Οι Lau και συν. (68) υποστήριξαν ότι η απώλεια 27

32 του αυλού του μοσχεύματος το πρώτο έτος μετά το χειρουργείο οφείλεται κύρια σε αρνητικό remodeling παρά σε αύξηση του πάχους του τοιχώματος. Η αξονική αγγειογραφία είναι δυνατόν να μας δώσει κι άλλα στοιχεία σε σχέση με την απεικόνιση των μοσχευμάτων (69). Κακή τεχνική τοποθέτησης, προβληματική σύνδεση με την αορτή, εναπομείναντα clips σε ακατάλληλα σημεία μπορεί να αποτελούν αίτια πρώιμης αποτυχίας των μοσχευμάτων και να απεικονιστούν με αξονική αγγειογραφία, ενώ και άλλες επιπλοκές του χειρουργείου (πλευριτικές και περικαρδιακές συλλογές, λοιμώξεις του στέρνου, πνευμονικές εμβολές) αποκαλύπτονται ταυτοχρόνως. Εντός του πρώτου 6μήνου, αλλά σπανιότερα και πολύ αργότερα, είναι δυνατόν να δημιουργηθούν και να απεικονιστούν ανευρύσματα στα μοσχεύματα που είναι πιθανό να επιπλακούν με θρομβοεμβολικά φαινόμενα, δημιουργία επικοινωνιών με ενδοκαρδιακές δομές, ρήξη και οξέα στεφανιαία συμβάματα. Αλλά και σε προγραμματισμένο νέο χειρουργείο, η αξονική τομογραφία μπορεί να μας δώσει πληροφορίες σχετικά με τις δομές και τα στοιχεία του θώρακα και τις μεταξύ τους σχέσεις καθώς επίσης και για τη θέση και την κατάσταση των μεγάλων αγγείων και των μοσχευμάτων (πχ. έσω μαστική αρτηρία) που πρόκειται να χρησιμοποιηθούν. Συγκεκριμένα μειονεκτήματα της αξονικής αγγειογραφίας, η ύπαρξη ιονίζουσας ακτινοβολίας και οι περισσότερες ανεπιθύμητες δράσεις των σκιαγραφικών παραγόντων, που περιορίζουν την εφαρμογή της σε σχέση με τους ασυμπτωματικούς ασθενείς φαίνεται να αντιμετωπίζονται με την χρησιμοποίηση της μαγνητικής αγγειογραφίας. Σε σύγκριση των δύο απεικονιστικών μεθόδων (70) η ευαισθησία και η θετική προγνωστική αξία της δεύτερης μόνο ελάχιστα υπολείπονται σε σχέση με την πρώτη, καθιστώντας έτσι τη μαγνητική αγγειογραφία μια ελκυστική επιλογή για την παρακολούθηση των ασυμπτωματικών ασθενών μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη διαχρονικά. Άλλο ένα πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η δυνατότητα ταυτόχρονης καταγραφής και υπολογισμού λειτουργικών παραμέτρων, όπως η ροή μέσα στα μοσχεύματα και η απεικόνιση της μυοκαρδιακής αιμάτωσης. Βέβαια, η μαγνητική 28

33 αγγειογραφία δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς με βηματοδοτικά συστήματα, βαρέως πάσχοντες και κλειστοφοβικούς, ενώ ο χρόνος διενέργειας της εξέτασης είναι σαφώς μεγαλύτερος από τον αντίστοιχο της αξονικής αγγειογραφίας. Ανάλογα με το προφίλ του ασθενούς, τη διαθεσιμότητα των μεθόδων στο κάθε κέντρο και την εμπειρία του εξεταστή, οι δύο απεικονιστικές μέθοδοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικά με αξιόπιστα αποτελέσματα. 29

34 30

35 Γενικό Μέρος Β - Η απεικονιστική μέθοδος της Οπτικής Συνεκτικής Τομογραφίας (OCΤ) 2.1. Εισαγωγή Η Οπτική Συνεκτική Τομογραφία είναι μια απεικονιστική τεχνολογία ανάλογη με την ενδαγγειακή υπερηχογραφία (IVUS) που χρησιμοποιεί φωτεινή ακτινοβολία αντί για υπερήχους (71). Περιγράφηκε αρχικώς από τον Huang και συν. (72) το 1991 και η πρώτη εφαρμογή της ήταν στην απεικόνιση του αμφιβληστροειδούς χιτώνα του οφθαλμού. Σήμερα χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική Οφθαλμολογία, αλλά έχει επεκτείνει τις εφαρμογές της στην απεικόνιση του γαστρεντερικού, του δέρματος και των αγγείων (71) Η τεχνολογία της OCT Η φωτεινή ακτινοβολία που χρησιμοποιείται είναι μήκους κύματος περίπου 1,300nm, κοντά δηλαδή στην κλίμακα της υπέρυθρης ακτινοβολίας. Οι εικόνες παράγονται από τη μέτρηση του μεγέθους και της καθυστέρησης της αντανάκλασης του ανακλώμενου φωτός που έχει υποστεί οπισθοσκέδαση, με τρόπο παρόμοιο με το IVUS. Επειδή όμως η ταχύτητα του φωτός είναι πολύ μεγαλύτερη από αυτήν του ήχου, είναι απαραίτητη η χρησιμοποίηση ενός μορφομετατροπέα για την καταγραφή των εικόνων. Ο μορφομετατροπέας διαιρεί την εκπεμπόμενη ακτινοβολία σε ένα σκέλος αναφοράς και ένα δείγματος. Το σκέλος αναφοράς κατευθύνεται σε ένα κάτοπτρο αναφοράς γνωστής απόστασης, ενώ το σκέλος του δείγματος στις δομές υπό μελέτη. Στη συνέχεια, το σκέλος δείγματος επιστρέφει πίσω σε έναν ανιχνευτή, όπου συνυπολογίζεται και το σκέλος αναφοράς και παράγεται έτσι ένα άθροισμα που μετατρέπεται σε εικόνα. Ευρέως χρησιμοποιούμενο είναι το προπεριγραφόμενο σύστημα Time Domain (TD) OCT, ενώ πρόσφατα έχει επεκταθεί και η χρησιμοποίηση του Fourier Domain (FD) 31

36 OCT. Το FD-OCT έχει το πλεονέκτημα ότι λαμβάνει και καταγράφει ταυτόχρονα (και όχι διαδοχικά όπως τα TD-OCT) αντανακλάσεις της ακτινοβολίας από διαφορετικού βάθους σημεία και με την ανάλυση Fourier ανακατασκευάζει την εικόνα με αποτέλεσμα δραματική βελτίωση της ευαισθησίας και δεκαπλάσιες ταχύτητες σε σχέση με το TD- OCT (71). Εικόνα 2.1: Κονσόλα Συστήματος TD-OCT LightLab 32

37 2.3. Η παραγωγή των εικόνων στην OCT Το αίμα προκαλεί σκέδαση της φωτεινής ακτινοβολίας, οπότε είναι αναγκαίο να απομακρυνθεί κατά τη διάρκεια της απεικόνισης. Υπάρχουν δύο τρόποι γι αυτό: A. η τεχνική χωρίς απόφραξη του αγγείου: δεν απαιτείται απόφραξη του αγγείου παρά ταχεία, συνεχής χορήγηση ισότονου διαλύματος σε συνδυασμό με σκιαγραφικό. Ένα συνηθισμένο οδηγό σύρμα αγγειοπλαστικής προωθείται έως περιφερικά της βλάβης και στη συνέχεια αντικαθίσταται από τον καθετήρα της OCT. B. η τεχνική με απόφραξη του αγγείου: η στεφανιαία ροή διακόπτεται μέσω της διάτασης ενός μπαλονιού και την πρόκληση απόφραξης του αγγείου, ενώ ταυτόχρονα χορηγείται ποσότητα κρυσταλλοειδούς ισότονου διαλύματος από την τελική οπή του καθετήρα με ρυθμό ml/s (73). Ο χρόνος απόφραξης προσαρμόζεται ανάλογα και με τα συμπτώματα και το βαθμό σοβαρότητας των ΗΚΓικών αλλοιώσεων, ενώ δεν ξεπερνά τα 35s, προς αποφυγή πρόκλησης αιμοδυναμικής επιβάρυνσης ή αρρυθμιών. Οι περιορισμοί της συγκεκριμένης μεθόδου είναι οι εξής: α. μικρότερο μέγεθος μπαλονιού που δεν προκαλεί πλήρη απόφραξη του αγγείου ή η ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα την ανεπαρκή έκπλυση του αίματος από το αγγείο με επακόλουθο κακή ποιότητα παραγόμενης εικόνας, β. όταν μήκος της υπό μελέτη περιοχής είναι μεγάλο (>30mm), ο χρόνος σάρωσης είναι ανεπαρκής και γ. δεν είναι δυνατή η απεικόνιση πολύ κεντρικών ή πολύ περιφερικών βλαβών. Στην FD-OCT δεν απαιτείται εγγύς απόφραξη του αγγείου με μπαλόνι, ενώ η χορήγηση μικρής ποσότητας σκιαγραφικού, ισότονου ή άλλου διαλύματος είναι αρκετή (73). 33

38 2.4. Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της OCT Η εφαρμοζόμενη ενέργεια στην ενδαγγειακή OCT είναι χαμηλής έντασης, οπότε δεν υπάρχει κίνδυνος πρόκλησης βλάβης των ιστών. Έτσι, η ασφάλεια της μεθόδου εξαρτάται κυρίως από τα μηχανικά χαρακτηριστικά του καθετήρα, το βαθμό ισχαιμίας που μπορεί να προκληθεί κατά την τεχνική με απόφραξη του αγγείου και από την ποσότητα του χορηγούμενου σκιαγραφικού (73). Σε μια καταγραφή των Prati και συν. (74) η μέθοδος θεωρείται ιδιαίτερα ασφαλής. Συγκεκριμένα, ισχαιμικές ΗΚΓικές αλλοιώσεις παρατηρήθηκαν στο 35% των ασθενών και ήταν παροδικές, ενώ ανάσπαση του ST διαστήματος εμφανίσθηκε στο 6.7% μόνο των ασθενών. 11.7% των ασθενών παρουσίασαν στηθάγχη, ενώ μεμονωμένες έκτακτες κοιλιακές συστολές σε 10% των ασθενών. Άλλες ενδείξεις σοβαρότερης αρρυθμικής δραστηριότητας δεν παρατηρήθηκαν. Όλα τα συμπτώματα και οι ΗΚΓικές αλλοιώσεις απέδραμαν με το πέρας της εξέτασης. Στην ίδια καταγραφή η εφαρμογή της τεχνικής χωρίς απόφραξη του αγγείου ήταν δυνατή στο 93.7% των ασθενών, η μέση ποσότητα χορηγούμενου σκιαγραφικού ήταν 30.5±3.3ml, ενώ και η αναπαραγωγιμότητα της μεθόδου κυμαινόταν σε εξαιρετικά υψηλά επίπεδα (74). 34

39 2.5. Ποσοτικές ενδαγγειακές μετρήσεις της OCT (73) Α. σημαντική στένωση: βλάβη που προκαλεί μείωση της επιφάνειας του αυλού του αγγείου τουλάχιστον κατά 50% κατά την εγκάρσια τομή του, σε σχέση με ένα προκαθορισμένο τμήμα του αγγείου που θεωρείται χωρίς νόσο. Β. στένωση επιφάνειας αυλού: η % μείωση της επιφάνειας του αυλού, σε σχέση με ένα προκαθορισμένο τμήμα αναφοράς του αγγείου στην ίδια αγγειακή περιοχή. Γ. ελάχιστη επιφάνεια αυλού (minimal lumen area MLΑ): η μικρότερη επιφάνεια του αυλού κατά μήκος της βλάβης. Δ. μέγιστη διάμετρος αυλού (maximum lumen diameter): η μεγαλύτερη διάμετρος του αυλού από το ένα ενδοθηλιακό όριο στο απέναντι κατά μήκος οποιασδήποτε γραμμής που διασχίζει το κέντρο του αυλού. Ε. ελάχιστη διάμετρος αυλού (minimum lumen diameter): η μικρότερη διάμετρος του αυλού από το ένα ενδοθηλιακό όριο στο απέναντι κατά μήκος οποιασδήποτε γραμμής που διασχίζει το κέντρο του αυλού. ΣΤ. μήκος μέτρησης (length of measurements): τα μήκη (πχ της βλάβης) υπολογίζονται από τη διάρκεια και την ταχύτητα της απόσυρσης του καθετήρα απεικόνισης. Ζ. εγγύς και περιφερική επιφάνεια αναφοράς αυλού (proximal and distal reference lumen area): τα σημεία με τη μεγαλύτερη επιφάνεια αυλού εγγύς ή περιφερικότερα της στένωσης, αλλά στην ίδια αγγειακή περιοχή (συνήθως εντός 10mm από τη στένωση χωρίς να παρεμβάλλονται μείζονες κλάδοι του αγγείου). Η. βαθμός εκκεντρότητας του αυλού: η διαφορά της μέγιστης από την ελάχιστη διάμετρο του αυλού διαιρεμένη με τη μέγιστη διάμετρο του αυλού. Θ. μέγεθος αθηρώματος: η διαφορά της επιφάνειας της εσωτερικής ελαστικής μεμβράνης με την επιφάνεια του αυλού. Ι. μέγιστο πάχος αθηρώματος: η μεγαλύτερη απόσταση από το όριο της ενδοθηλιακής στοιβάδας και της έσω ελαστικής μεμβράνης κατά μήκος κάθε γραμμής που διέρχεται από το κέντρο της μάζας εντός του αυλού. 35

40 ΙΑ. ελάχιστο πάχος αθηρώματος: η μικρότερη απόσταση από το όριο της ενδοθηλιακής στοιβάδας και της έσω ελαστικής μεμβράνης κατά μήκος κάθε γραμμής που διέρχεται από το κέντρο της μάζας εντός του αυλού. ΙΒ. βαθμός εκκεντρότητας του αθηρώματος: η διαφορά του μέγιστου από το ελάχιστο πάχος αθηρώματος διαιρεμένη με το μέγιστο πάχος αθηρώματος. ΙΓ. αθηρωματικό φορτίο: η επιφάνεια του αθηρώματος διαιρεμένη με την επιφάνεια της έσω ελαστικής μεμβράνης Απεικόνιση της φυσιολογικής μορφολογίας των στεφανιαίων αγγείων με την OCT (73) Το τοίχωμα της φυσιολογικής στεφανιαίας αρτηρίας απεικονίζεται ως μια δομή με τρεις στοιβάδες και δύο μεμβράνες μεταξύ τους: Α. ο μέσος χιτώνας απεικονίζεται ως μια μαύρη λωρίδα η οποία αφορίζεται από την έσω ελαστική μεμβράνη και από την έξω ελαστική μεμβράνη. Το πλάτος του είναι μεταξύ μm, οπότε απεικονίζεται εύκολα με την OCT. Σε περιπτώσεις αθηροσκλήρωσης, εμφανίζεται πεπαχυσμένος ειδικά στις περιοχές της ανάπτυξης πλάκας, ως αποτέλεσμα της ασύμμετρης διάτασης του αγγείου. Β. η έσω ελαστική μεμβράνη ιστολογικά αποτελείται από έναν λεπτό χιτώνα ελαστικών ινών. Παρά το μικρό της πλάτος (περίπου 20μm) παράγει μια ζώνη έντονου σήματος, τόσο λόγω της κατασκευής της, όσο και λόγω της διαφοράς σύστασης μεταξύ του μέσου χιτώνα και του ενδοθηλίου. Γ. η έξω ελαστική μεμβράνη ιστολογικά αποτελείται από λίγες, συχνά μη συνεχόμενες στοιβάδες μικρών ελαστικών ινών, συνολικού πλάτους 3 6μm και προκαλεί σήμα σχετικά χαμηλής έντασης μεταξύ του μέσου και του έξω χιτώνα. Δ ο έξω χιτώνας παρουσιάζεται ως μια έντονου σήματος, ετερογενής εξωτερική στοιβάδα. Ε. η ενδοθηλιακή στοιβάδα ιστολογικά αποτελείται από μια λεπτή ζώνη υπενδοθηλιακών ινών κολλαγόνου και από έναν μονήρη χιτώνα ενδοθηλιακών κυττάρων, οπότε λόγω του 36

41 μικρού της πλάτους (4μm) δεν μπορεί να απεικονιστεί φυσιολογικά με την OCT. Η πάχυνση του ενδοθηλίου, μια διαδικασία ξεχωριστή από την αθηροσκλήρωση, η οποία επέρχεται φυσιολογικά με την πρόοδο της ηλικίας, μπορεί να απεικονιστεί με την OCT ως μια φωτεινή, ομοιογενής ζώνη ιστού με χαρακτήρες που μοιάζουν στον ινώδη ιστό. Εικόνα 2.2: τοίχωμα φυσιολογικής στεφανιαίας αρτηρίας (προσαρμογή από τη βιβλ. αναφ. (75) κατόπιν αδείας των συγγραφέων) 37

42 2.7. Ποιοτική περιγραφή αθηροσκληρωτικών αλλοιώσεων με την OCT (75) Οι πιο κάτω αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις μπορούν να απεικονιστούν με την OCT: α. αθηρωματική πλάκα: απεικονίζεται ως μια μάζα, εστιακή πάχυνση ή διαταραχή της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής του τοιχώματος του αγγείου. Σε κάποιες περιπτώσεις, είναι δυνατή η ανάδειξη του έξω χιτώνα, της έξω και έσω ελαστικής μεμβράνης, αλλά και του πεπαχυσμένου ενδοθηλίου. β. ινώδης ιστός: ιστολογικά αποτελείται από κολλαγόνο ή λεία μυϊκά κύτταρα και απεικονίζεται ως σχετικά ομοιογενής σχηματισμός που προκαλεί σημαντική οπισθοσκέδαση (backscattering). Συχνά είναι δυνατή η απεικόνιση της έσω και έξω ελαστικής μεμβράνης. γ. ασβεστώσεις εντός της πλάκας: απεικονίζονται ως καλά περιγεγραμμένες, ετερογενείς, χαμηλής οπισθοσκέδασης περιοχές. Οι επιφανειακές μικροασβεστώσεις, που φαίνεται να συνδέονται με ευαλωτότητα της πλάκας εμφανίζονται ως στικτές εναποθέσεις ασβεστίου στην επιφάνεια της πλάκας. δ. οζίδιο ασβεστίου: είναι μια μονήρης ή πολλαπλές περιοχές συγκέντρωσης ασβεστίου που προβάλλουν εντός του αυλού, συχνά χαρακτηριζόμενες από σαφώς αφοριζόμενες προεξέχουσες γωνίες. ε. ασβεστοϊνώδης ιστός: απεικονίζεται ως ομοιογενής σχηματισμός που παράγει έντονο σήμα και εντός του παρατηρούνται περιοχές στικτών ανομοιογενών και χαμηλού σήματος σχηματισμών. στ. νεκρωτικός πυρήνας: απεικονίζεται ως μια περιοχή χαμηλού σήματος εντός της αθηροσκληρωτικής πλάκας, με ασαφώς περιγεγραμμένα όρια, όπου τα σήμα απεικόνισης εμφανίζει αιφνίδια μείωση ή απόλυτη απουσία οπισθοσκέδασης, η οποία περιβάλλεται από μια ινώδη κάψα. Είναι δυνατόν να υπάρχουν ενδείξεις ύπαρξης κρυστάλλων χοληστερίνης όπως επίσης και μακροφάγων. Σε αντίθεση με τις περιοχές εναποθέσεων ασβεστίου (χαμηλού σήματος) που διακρίνονται για τα σαφώς περιγεγραμμένα τους όρια, ο νεκρωτικός πυρήνας χαρακτηρίζεται από ασαφή ή ακόμα και ανύπαρκτα όρια. 38

43 Νεκρωτικοί πυρήνες ανιχνεύονται συχνότερα ως βλάβες σε αγγειακές περιοχές που ευθύνονται για την πρόκληση οξέων στεφανιαίων συμβαμάτων. ζ. ινώδης κάψα: αποτελείται από μια ιστική στοιβάδα και απεικονίζεται συχνά ως μια περιοχή υψηλού σήματος που υπέρκειται μιας μάζας χαμηλού σήματος. η. ινοαθήρωμα: αποτελείται από νεκρωτικό πυρήνα που περιβάλλεται από ινώδη κάψα. θ. ινοαθήρωμα με λεπτή κάψα: αποτελείται από νεκρωτικό πυρήνα που περιβάλλεται από ινώδη κάψα πάχους κάτω από ένα προκαθορισμένο όριο. Στις περισσότερες μελέτες έχει χρησιμοποιηθεί το όριο των 65μm. Το ινοαθήρωμα με λεπτή κάψα έχει συσχετισθεί με ευαλωτότητα της πλάκας, με επακόλουθη συχνή ρήξη αυτής και πρόκληση θρόμβωσης σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία συμβάματα συχνότερα απ ό,τι στη σταθερή στηθάγχη. ι. συναθροίσεις μακροφάγων: απεικονίζονται ως διάκριτες, στικτές συρρέουσες περιοχές υψηλού σήματος που υπερκαλύπτει το παραγόμενο σήμα από την περιοχή του υποστρώματος. Η ύπαρξη των μακροφάγων αξιολογείται στο πλαίσιο ινοαθηρωματώδους αλλοίωσης, με δεδομένο το ότι στα φυσιολογικά αγγεία και στην υπερπλασία του έσω χιτώνα δεν έχει περιγραφεί συγκέντρωσή τους. Επίσης, μακροφάγα μπορούν να ανιχνευτούν στα όρια μεταξύ της ινώδους κάψας και του νεκρωτικού πυρήνα. Προκαλούν σημαντική εξασθένηση της φωτεινής ακτινοβολίας και ως συνέπεια επισκιάζουν τους υποκείμενους ιστούς, δίνοντάς τους την εμφάνιση νεκρωτικού πυρήνα. Οι συναθροίσεις των μακροφάγων μπορεί να θεωρηθούν λανθασμένα μικροασβεστώσεις, κρύσταλλοι χοληστερίνης ή δομή ελαστικής μεμβράνης. ια. αγγεία εντός της ενδοθηλιακής στοιβάδας: απεικονίζονται ως κενά χαμηλού σήματος, σαφώς περιγεγραμμένα που ανευρίσκονται σε συνεχόμενες διαδοχικές εικόνες. Δεν είναι γνωστό αν αυτά τα αγγεία επικοινωνούν με την επιφάνεια του αυλού ή προέρχονται από τα vasa vasorum. ιβ. κρύσταλλοι χοληστερίνης: απεικονίζονται ως λεπτές, γραμμικές περιοχές υψηλής έντασης σήματος, που συχνά σχετίζονται με την ινώδη κάψα ή το νεκρωτικό πυρήνα. Όταν οι κρύσταλλοι είναι ευμεγέθεις, μπορεί να προκαλούν δύο αντανακλάσεις, μπροστά 39

44 και πίσω. Οι κρύσταλλοι χοληστερίνης δεν είναι δυνατόν να απεικονιστούν πάντα με την OCT. ιγ. θρόμβος: απεικονίζεται ως μια μάζα που συνδέεται με την επιφάνεια του αυλού ή επιπλέει εντός της επιφάνειας του αυλού. Στην περίπτωση της απεικόνισης χωρίς απόσυρση του καθετήρα, κάποιοι θρόμβοι φαίνονται να κινούνται σε πραγματικό χρόνο. Η OCT είναι δυνατόν να ξεχωρίσει τους δύο βασικούς τύπους θρόμβων: ο ερυθρός θρόμβος, που αποτελείται κυρίως από ερυθρά αιμοσφαίρια, προκαλεί σημαντική οπισθοσκέδαση και εξασθένηση του σήματος, όπως δηλαδή το αίμα. ο λευκός θρόμβος, που αποτελείται κυρίως από αιμοπετάλια, προκαλεί ηπιότερη οπισθοσκέδαση και εξασθένηση του σήματος και είναι ομοιογενής. Ένας μικρός θρόμβος μπορεί να δώσει τη λανθασμένη εντύπωση περιορισμένου διαχωρισμού ή ρήξη της συνέχειας του ενδοθηλίου. Οι θρόμβοι μπορεί να επισκιάζουν τους υποκείμενους ιστικούς σχηματισμούς. Οι ερυθροί θρόμβοι μπορεί να εκληφθούν λανθασμένα ως ινοαθηρωματικές αλλοιώσεις με νεκρωτικό πυρήνα. ιδ. μικτές ή ετερογενείς πλάκες: πολύ συχνά οι απεικονιζόμενες δομές εμφανίζουν χαρακτηριστικά διαφόρων από τους προπεριγραφόμενους τύπους πλακών. ιε. πλάκες που έχουν υποστεί ρήξη: συμβαίνουν συχνά σε περιπτώσεις ινοαθηρώματος με λεπτή ινώδη κάψα και παρουσιάζουν εικόνα λύσης συνεχείας ή ρήξης της ενδοθηλιακής στοιβάδας, όπως επίσης και διαχωρισμού της ινώδους κάψας. Η ρηγμένη πλάκα απεικονίζεται ως κοιλότητα που προκαλεί ελάχιστο ή μηδενικό σήμα. ιστ. έλκος πλάκας: απεικονίζεται ως μια εσοχή της πλάκας στο όριο αυλού ενδοθηλίου. ιζ. διάβρωση πλάκας: απεικονίζεται συνήθως ως ανώμαλη επιφάνεια του αυλού, χωρίς όμως ένδειξη ρήξης της κάψας που απεικονίζεται σε αρκετές συνεχόμενες λήψεις και συνδυάζεται συχνά με παρουσία θρόμβου. 40

45 Εικόνα 2.3: (Α) ινώδης πλάκα (Β) λιπώδης πλάκα (Γ) ασβεστοποιημένη πλάκα (προσαρμογή από βιβλ. αναφ. (71), κατόπιν αδείας των συγγραφέων) 41

46 Εικόνα 2.4: (Α) vasa vasorum (βέλη) (Β) κρύσταλλοι χοληστερόλης (βέλη) (προσαρμογή από βιβλ. αναφ. (75), κατόπιν αδείας των συγγραφέων) Εικόνα 2.5: (Α) ερυθρός θρόμβος (βέλος) (Β) λευκός θρόμβος (βέλος) (προσαρμογή από βιβλ. αναφ. (75), κατόπιν αδείας των συγγραφέων) 42

47 Εικόνα 2.6: (Α) ρήξη πλάκας (κίτρινο βέλος) με αποτέλεσμα δημιουργία κοιλότητας (λευκό βέλος) (Β) διάβρωση πλάκας με δημιουργία λευκού θρόμβου (βέλος) (προσαρμογή από βιβλ. αναφ. (75), κατόπιν αδείας των συγγραφέων 2.8. Εκτίμηση των ενδοστεφανιαίων προθέσεων (stent) με την OCT (75) Τα μεταλλικά stents είναι αδιαπέραστα στη φωτεινή ακτινοβολία, γι αυτό αφενός μεν μόνο η στοιβάδα τους που προβάλλει στον αυλό είναι δυνατόν να απεικονιστεί, αφετέρου δε η σκιά που προκαλούν εμποδίζει την απεικόνιση των υποκείμενων στοιχείων του τοιχώματος του αγγείου. Οι εξής παράμετροι που συσχετίζονται με την τοποθέτηση του stent μπορούν να απεικονιστούν: α. πρόπτωση: περιγράφει την προβολή ιστού μεταξύ των struts του stent εντός του αυλού μετά την εμφύτευση. Είναι συχνότερη όταν το stent τοποθετείται πάνω από ινοαθήρωμα με λεπτή κάψα ή νεκρωτικό πυρήνα, ενώ μπορεί να συγχέεται με θρόμβο, νεοενδοθηλιοποίηση ή διαχωρισμό εντός του stent. β. προβληματική εναπόθεση: περιγράφει την μη πλήρη επαφή των struts του stent με το τοίχωμα του αγγείου και είναι παρούσα όταν η απόσταση μεταξύ της επιφάνειας των struts και του αυλού είναι μεγαλύτερη από το πάχος των struts. Υπάρχουν δύο τύποι προβληματικής εναπόθεσης: τα προεξέχοντα struts, όταν το όριο των ενδοαυλικών struts βρίσκεται πάνω από το επίπεδο της επιφάνειας του αυλού και τα ενσωματωμένα 43

48 struts, όταν το όριο των ενδοαυλικών struts βρίσκεται κάτω από το επίπεδο της επιφάνειας του αυλού. γ. θρόμβος: ανευρίσκεται συχνά στην περιοχή των ένοχων βλαβών σε οξέα στεφανιαία σύνδρομα και μπορεί να προπίπτει μεταξύ των struts του stent. δ. διαχωρισμοί: είναι συχνοί στις άκρες των stents και μπορούν να απεικονιστούν με την OCT. ε. κάλυψη των struts: η υψηλή διακριτική ικανότητα της OCT κάνει δυνατή την απεικόνιση του ιστού που καλύπτει τα struts. Έτσι, τα stents χαρακτηρίζονται ως επικαλυμμένα, όταν αναδεικνύεται ιστός πάνω από τα struts, ενώ χαρακτηρίζονται ακάλυπτα σε απουσία ιστού πάνω από τα struts. Σε λίγες περιπτώσεις, κάλυψη από ιστό μπορεί να παρατηρηθεί μόνο σε τμήμα και όχι σε ολόκληρο το stent. Οι χαρακτήρες του απεικονιζόμενου ιστού (οπισθοσκέδαση, κλπ) μπορούν να δώσουν πληροφορίες για τον ιστολογικό τύπο (ινώδες, ενδοθήλιο, θρόμβος, κλπ). στ. επαναστένωση: μπορεί να απεικονιστεί ως μια στοιβάδα με πτωχή παραγωγή σήματος ή ένα παχύ στρώμα ιστού που καλύπτει τα struts και παράγει έντονο σήμα. ζ. βιοαπορροφήσιμα stents: ο βαθμός της παραγόμενης οπισθοσκέδασης και επομένως η απεικόνισή τους εξαρτάται από τον τύπο του υλικού, την πρόοδο της αποδόμησης των struts και το υποκείμενο τοίχωμα του αγγείου (76). 44

49 Εικόνα 2.7: εκτίμηση μετά την επέμβαση αγγειοπλαστικής (Α) προβληματική εναπόθεση του stent (βέλη) (Β) περιορισμένος διαχωρισμός (βέλος) (Γ) πρόπτωση διαμέσου των struts (βέλος) (Δ) θρόμβος (βέλη) (προσαρμογή από βιβλ. αναφ. (71), κατόπιν αδείας των συγγραφέων) 45

50 2.9. Πλασματικά ευρήματα (artifacts) στην απεικόνιση με OCT (77) Κάποια από τα artifacts μπορούν να παρατηρηθούν τόσο στην απεικόνιση με OCT, όσο και στην απεικόνιση με IVUS, ενώ κάποια άλλα παρατηρούνται αποκλειστικά στην OCT. Τα συχνότερα είναι τα εξής: α. η παραμονή αίματος εντός της περιοχής του αγγείου που μελετάται μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα μείωση της φωτεινότητας του αγγειακού τοιχώματος, ενώ το εναπομείναν αίμα μπορεί να εκληφθεί λανθασμένα ως θρόμβος ή άλλη ενδαγγειακή δομή. β. η εναλλαγή ταχυτήτων περιστροφής λόγω σημαντικής ελίκωσης του αγγείου ή προβληματικής περιστροφής της οπτικής ίνας, έχει ως αποτέλεσμα την παραμόρφωση του σχήματος του αγγείου και των δομών του αλλά και την απώλεια τμήματος της εικόνας. γ. η υπερβολικά γρήγορη κίνηση της αρτηρίας ή του καθετήρα απεικόνισης μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την παραπλανητική μετατόπιση των ορίων του αγγειακού αυλού. δ. επιφάνειες που προκαλούν έντονη αντανάκλαση της φωτεινής ακτινοβολίας, συνήθως τα struts του stent, παράγουν σήματα εντάσεων και πλάτους που ξεπερνούν το εύρος του συστήματος συλλογής δεδομένων ε. στις περιπτώσεις ανάλυσης με μετατροπή Fourier, δομές μπορεί να αντανακλώνται από περιοχή εκτός της περιοχής ενδιαφέροντος. Παραδείγματα αποτελούν οι παράπλευροι κλάδοι και τα μεγάλα αγγεία. στ. το σιλικονούχο λιπαντικό που χρησιμοποιείται για να μειώσει την τριβή μεταξύ του θηκαριού και της οπτικής ίνας μπορεί να αποτελέσει πηγή μικρών φυσαλίδων αέρα, οι οποίες ενδέχεται να προκαλέσουν εξασθένιση του σήματος της μελετούμενης περιοχής. ζ. η έκκεντρη τοποθέτηση της οπτικής ίνας σε σχέση με τον αυλό του αγγείου έχει ως αποτέλεσμα σημαντική έκπτωση της πλευρικής διακριτικής ικανότητας της εξέτασης, όπως επίσης και την ελαττωματική απεικόνιση των struts του stent (απεικόνιση σαν «ηλιοτρόπιο»). 46

51 Εικόνα 2.8: artifacts (Α) ατελής έκπλυση αίματος (βέλη) (Β) φυσαλίδες αέρα (βέλη) (Γ) ως αποτέλεσμα της ταχείας μετακίνησης της ίνας (βέλος) (Δ) ως αποτέλεσμα της έκκεντρης θέσης της ίνας (βέλη) (Ε) ως αποτέλεσμα της αντανάκλασης των struts του stent (βέλη) (προσαρμογή από βιβλ. αναφ. (71), κατόπιν αδείας των συγγραφέων) 47

52 2.10. Διαφορές μεταξύ της απεικόνισης με OCT και IVUS (78) Το βασικό πλεονέκτημα της OCT σε σχέση με το IVUS είναι η σχεδόν δεκαπλάσια διακριτική της ικανότητα: 12 15μm έναντι μm (αξονική διακριτική ικανότητα) και 20-40μm έναντι μm (πλευρική διακριτική ικανότητα). Ταυτόχρονα, η ταχύτητα σάρωσης στην OCT είναι σημαντικά μεγαλύτερη: 100 frames/s έναντι 30 frames/s. Από την άλλη πλευρά, εκεί που υπερτερεί το IVUS σε σχέση με την OCT είναι η μέγιστη διάμετρος της δομής που μπορεί να σαρωθεί: 9.7mm στην OCT έναντι 15mm στο IVUS και η μεγαλύτερη διεισδυτικότητα στους ιστούς: mm για την OCT έναντι 10mm για το IVUS. Σαν αποτέλεσμα των πιο πάνω, μικρότερες δομές είναι πιθανότερο να απεικονιστούν με την OCT με μεγαλύτερη ακρίβεια και ευαισθησία, αλλά δομές πιο εν τω βάθει απεικονίζονται καλύτερα με το IVUS. Οι διαφορές στην απεικόνιση των ιστικών δομών μεταξύ OCT και IVUS, περιγράφονται στον πιο κάτω πίνακα (73): τύπος ιστού OCT IVUS ινώδης ιστός ασβέστιο λιπώδης ιστός ερυθρός θρόμβος λευκός θρόμβος Πίνακας 2.1 ομοιογενής υψηλή αντανακλαστικότητα χαμηλή εξασθένιση σαφή και απότομα όρια χαμηλή αντανακλαστικότητα χαμηλή εξασθένιση ασαφή όρια υψηλή αντανακλαστικότητα υψηλή εξασθένιση μέτρια αντανακλαστικότητα υψηλή εξασθένιση μέτρια αντανακλαστικότητα χαμηλή εξασθένιση ομοιογενής υψηλή αντανακλαστικότητα πολύ υψηλή αντανακλαστικότητα σκίαση χαμηλή οπισθοσκέδαση μέτρια υψηλή αντανακλαστικότητα 48

53 2.11. Κλινικές εφαρμογές της OCT (71) Η υψηλή διακριτική ικανότητα της OCT την καθιστά ένα πολύτιμο εργαλείο σε σχέση με την απεικόνιση των ενδαγγειακών δομών των στεφανιαίων αγγείων. Η αξία της συγκεκριμένης μεθόδου απεικόνισης έχει αποδειχθεί σε ό, τι αφορά τον χαρακτηρισμό των ιστικών στοιχείων και τη σύσταση της αθηρωματικής πλάκας. Τα χαρακτηριστικά μιας ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας είναι δυνατόν να αναδειχθούν με την OCT (λεπτή ινώδης κάψα, νεκρωτικός πυρήνας, διήθηση με μακροφάγα), ενώ και η πρόοδος της νόσου ενός αγγείου μπορεί να παρακολουθηθεί με επαναλαμβανόμενες απεικονίσεις. Σε περιπτώσεις αγγειογραφικά φυσιολογικών στεφανιαίων αγγείων, η OCT μπορεί να αναδείξει αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις με αντίκτυπο την πιο επιθετική πρωτογενή αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου. Επίσης, η εκτίμηση στενώσεων ενδιάμεσης σοβαρότητας διευκολύνεται με την OCT, ενώ αμφίβολες βλάβες (που γειτνιάζουν με ανευρυσματικές διατάσεις, παράπλευρους κλάδους, περιοχές με εστιακό σπασμό) φαίνεται να αξιολογούνται καλύτερα με την OCT. Ταυτόχρονα, η απεικόνιση με OCT μπορεί να μας δώσει σημαντικές πληροφορίες κατά τη διάρκεια ή μετά από τη διενέργεια μιας αγγειοπλαστικής: μετρήσεις σχετικά με τη διάμετρο του αγγείου και συνεπακόλουθα του stent που πρέπει να τοποθετηθεί καθώς και αξιολόγηση του αποτελέσματος της αγγειοπλαστικής (έκπτυξη και εναπόθεση των struts του stent, ύπαρξη μικροδιαχωρισμών, παρουσία θρόμβου). Στην παρακολούθηση των ασθενών μετά από αγγειοπλαστική, η OCT μπορεί να δώσει στοιχεία σε σχέση με την επικάλυψη των struts του stent και την ικανοποιητική εναπόθεση του stent και με αυτόν τον τρόπο να βοηθήσει στην εκτίμηση της πιθανότητας για καθυστερημένη θρόμβωση του stent. Αλλά και σε επίπεδο κλινικών μελετών (εκτίμηση νέων stents, πχ βιοαπορροφήσιμων, αξιολόγηση φαρμάκων με στόχο τη σταθεροποίηση της αθηρωματικής πλάκας) η OCT μπορεί να αποδειχθεί πολύ σημαντική. Επίσης η OCT είναι δυνατόν να αποτελέσει την απεικονιστική μέθοδο εκλογής στην εκτίμηση της νόσου μετά από μεταμόσχευση καρδιάς. Η διάχυτη, συγκεντρική 49

54 υπερτροφία του ενδοθηλίου, η υπερπαραγωγή ινώδους ιστού και η δημιουργία ενδοτοιχωματικών θρόμβων, στοιχεία συχνότατα στη νόσο μετά μεταμόσχευση, τα οποία υποεκτιμώνται με την απλή στεφανιογραφία, μπορούν να αναδειχθούν χάρη στην υψηλή διακριτική ικανότητα της OCT Μειονεκτήματα της απεικόνισης με OCT (71) Η ανάγκη έκπλυσης του αυλού του αγγείου από το αίμα που αποτελούσε σημαντικό μειονέκτημα της μεθόδου λόγω παραγωγής συχνών artifacts και συνεπακόλουθης σημαντικής έκπτωσης της ποιότητας απεικόνισης φαίνεται να ξεπερνιέται με τα νεότερα συστήματα FD-OCT. Ένα ακόμα μειονέκτημα αποτελεί η μικρή διεισδυτικότητα απεικόνισης ( mm) που καθιστούν τη μέθοδο σχετικά προβληματική σε σχέση με την εκτίμηση βλαβών μεγάλων αγγειακών δομών, όπως το στέλεχος, τα φλεβικά μοσχεύματα και αγγεία του περιφερικού δικτύου. Επίσης, ο χαρακτηρισμός των στοιχείων της αθηρωματικής πλάκας εξακολουθεί να εμφανίζει συγκεκριμένα προβλήματα, με σημαντικότερο τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ περιοχών εναπόθεσης ασβεστίου και περιοχών λιπώδους ιστού. Και τα δύο στοιχεία παράγουν σήματα χαμηλής εξασθένισης και παρά το γεγονός ότι ο λιπώδης ιστός χαρακτηρίζεται από πιο ασαφή και ανώμαλα όρια, ιστοπαθολογικές μελέτες σύγκρισης αποδεικνύουν τη δύσκολη διάκριση των δύο ιστών. Τέλος, δεν είναι σπάνια τα artifacts που περιγράφηκαν πιο πάνω, που ενδέχεται να επηρεάσουν την ποιότητα της απεικόνισης. 50

55 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Η εκτίμηση με Οπτική Συνεκτική Τομογραφία των ένοχων βλαβών φλεβικών μοσχευμάτων ασθενών με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και προηγηθείσα αορτοστεφανιαία παράκαμψη 3.1. Περίληψη Στο συγκεκριμένο ερευνητικό πρωτόκολλο μελετήθηκαν οι πιθανές ένοχες βλάβες σε φλεβικά μοσχεύματα ασθενών με οξέα στεφανιαία σύνδρομα με τη μέθοδο της Οπτικής Συνεκτικής Τομογραφίας (OCT). Οι αθηροσκληρωτικές βλάβες των φλεβικών μοσχευμάτων έχουν μελετηθεί in vivo με τη μέθοδο της αγγειοσκόπησης και της ενδαγγειακής υπερηχογραφίας (IVUS). Απεναντίας, η απεικόνιση των μοσχευμάτων με τη μέθοδο της OCT, η οποία χαρακτηρίζεται από σημαντικά μεγαλύτερη διακριτική ικανότητα σε σχέση με το IVUS και βελτιωμένη διεισδυτική ικανότητα συγκρινόμενη με την αγγειοσκόπηση, δεν έχει μελετηθεί συστηματικά. Μέθοδος: Η απεικόνιση των ένοχων βλαβών των μοσχευμάτων πραγματοποιήθηκε, κατόπιν αγγειογραφίας τους, με τη μέθοδο χωρίς απόφραξη της OCT σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη (UA), έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος ST (STEMI) και έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST (non-stemi). Ο ινώδης ιστός, ο λιπώδης ιστός, οι εναποθέσεις ασβεστίου, ο θρόμβος και η ρήξη της πλάκας ορίστηκαν σύμφωνα με τα κριτήρια απεικόνισης στοιχείων για την OCT, όπως περιγράφηκαν και στο γενικό μέρος. Αποτελέσματα: Απεικονίστηκαν 28 φλεβικά μοσχεύματα (μέσης ηλικίας 14.6 ετών) σε 26 ασθενείς. Οι βλάβες χαρακτηρίστηκαν ως σύμπλοκες αγγειογραφικά σε ποσοστό 96.4%, ενώ εμφάνιζαν εξέλκωση σε ποσοστό 32.1% και θρόμβο σε ποσοστό 21.4%. Η OCT αποκάλυψε ινολιπώδη σύσταση σε όλες τις βλάβες, εναπόθεση ασβεστίου στο 32.1% των βλαβών, ρήξη πλάκας σε ποσοστό 60.7% 51

56 και παρουσία θρόμβου σε ποσοστό 46.4%. Η παρουσία του θρόμβου ήταν προοδευτικά συχνότερη ανάμεσα στις ομάδες ανάλογα με το κλινικό τους σύνδρομο (UA έως STEMI, p=0.003, UA έναντι εμφράγματος μυοκαρδίου, p=0.006). Η λεπτή ινώδης κάψα καταγράφηκε οριακά συχνότερα στους ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (UA έναντι εμφράγματος μυοκαρδίου, p=0.06, STEMI 100% έναντι non-stemi 53.3% έναντι UA 20%, p=0.03). Βλάβες με στοιχεία ευθρυπτότητας, όπως απεικονίζονταν στην OCT παρουσιάζονταν σε ποσοστό 67.9%, χωρίς όμως συσχέτιση με την κλινική εικόνα. Συμπέρασμα: Οι ένοχες βλάβες φλεβικών μοσχευμάτων μεγάλης ηλικίας ασθενών με οξέα στεφανιαία σύνδρομα, όπως αυτές απεικονίζονται στην OCT, εμφανίζουν ινολιπώδη σύσταση, σχετικά λεπτή ινώδη κάψα, ρήξη πλάκας και θρόμβο που συσχετίζονται με το κλινικό φάσμα των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Αυτά οδηγούν στο συμπέρασμα ότι οι ίδιοι μηχανισμοί αθηροσκλήρωσης που οδηγούν στην εμφάνιση οξέων στεφανιαίων συνδρόμων στα γηγενή στεφανιαία αγγεία, είναι πιθανόν να ενέχονται και στην πρόκληση οξέων στεφανιαίων συνδρόμων λόγω αποτυχίας των φλεβικών μοσχευμάτων. 52

57 3.2. Περίληψη στα Αγγλικά Objectives: This study sought to assess, with optical coherence tomography (OCT), presumably culprit atherosclerotic lesions of saphenous vein grafts (SVGs) in patients with acute coronary syndromes (ACS). Background: Atherosclerotic lesions of SVGs have been studied in vivo with angioscopy and intravascular ultrasound. However, imaging with OCT, which has a higher resolution than intravascular ultrasound and better penetration than angioscopy, has not been conducted systematically. Methods Using a nonocclusive OCT technique, we performed angiography and OCT of culprit SVG lesions in patients with unstable angina (UA), ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), and non-stemi. Fibrous and fatty tissue, calcification, thrombus, and plaque rupture were defined according to OCT objective criteria. Results: Twenty-eight SVGs (average age 14.6 years) in 26 patients were imaged. Lesions on angiography were complex (96.4%), with ulceration in 32.1% and thrombus in 21.4%. OCT disclosed a fibrofatty composition in all lesions, calcification in 32.1%, plaque rupture in 60.7%, and thrombus in 46.4%. Thrombus was progressively more frequent across groups (UA to STEMI, p=0.003; UA vs. myocardial infarction, p=0.006). A thin fibrous cap was marginally more frequent in myocardial infarction patients (UA vs. myocardial infarction, p=0.06; STEMI 100% vs. non-stemi 53.3% vs. UA 20%, p=0.03). OCT features of friability were present in 67.9% of SVGs not correlating with clinical presentation. Conclusions: OCT of culprit lesions of old SVGs in patients with ACS demonstrates fibrofatty composition, relatively thin fibrous cap, plaque rupture, and thrombus, which correlate with the clinical spectrum of ACS. This suggests that similar mechanisms with native vessels atherosclerosis may be involved in SVG-related ACS. 53

58 3.3. Εισαγωγή Η αποτυχία των φλεβικών μοσχευμάτων μετά τον πρώτο μήνα από τη διενέργεια αορτοστεφανιαίας παράκαμψης αποδίδεται, όπως περιγράφηκε λεπτομερώς στο Γενικό Μέρος, σε διαδικασίες αθηρωμάτωσης αντίστοιχες με αυτές που έχουν τεκμηριωθεί στις γηγενείς στεφανιαίες αρτηρίες. Συγκεκριμένα, τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, αποδίδονται σε ποσοστό 70 80% σε στενώσεις των φλεβικών μοσχευμάτων (7). Παθολογοανατομικές μελέτες (79), μελέτες με απεικόνιση με αγγειοσκόπηση (52, 80) και IVUS (81) έχουν δείξει ότι οι βλάβες των φλεβικών μοσχευμάτων χαρακτηρίζονται από ινολιπώδη σύνθεση, εμφανίζουν θετικό remodeling, σύμπλοκη μορφολογία και ρήξη της πλάκας, παρόμοια δηλαδή απεικονιστικά ευρήματα με τις βλάβες των γηγενών στεφανιαίων αρτηριών. Εκτός όμως από τις μορφολογικές ομοιότητες μεταξύ των αθηρωματικών αλλοιώσεων φλεβικών μοσχευμάτων και στεφανιαίων αρτηριών, υπάρχουν ενδείξεις για κοινούς παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της ανάπτυξης της αθηρωμάτωσης. Η OCT, όπως αναπτύχθηκε στο Γενικό Μέρος, χαρακτηρίζεται από σημαντικά υψηλότερη εγκάρσια διακριτική ικανότητα σε σχέση με το ivus, ενώ η διεισδυτική της ικανότητα συγκριτικά με την αγγειοσκόπηση είναι σημαντικά βελτιωμένη (82, 83). Η αποτελεσματικότητα και αναπαραγωγιμότητα της OCT στην απεικόνιση και τον χαρακτηρισμό της αθηρωματικής πλάκας είναι καλά τεκμηριωμένες. Ειδικά σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα υπάρχουν στοιχεία που απεικονίζονται με μεγάλη ακρίβεια στην OCT, όπως η λεπτή ινώδης κάψα, ο νεκρωτικός πυρήνας και η ρήξη της πλάκας. Παρόλα αυτά, δεν υπάρχουν in vivo μελέτες εφαρμογής της OCT για την απεικόνιση της δομής και της μορφολογίας των ένοχων βλαβών σε φλεβικά μοσχεύματα ασθενών με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Στο συγκεκριμένο ερευνητικό πρωτόκολλο, μελετήθηκαν με OCT απεικόνιση οι αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις των πιθανολογούμενων ένοχων βλαβών σε ασθενείς με 54

59 οξέα στεφανιαία σύνδρομα, με σκοπό την ανάδειξη των χαρακτηριστικών τους και τον προσδιορισμό συσχέτισης (αν υπάρχει) με κλινικά και αγγειογραφικά ευρήματα Μεθοδολογία Α. Πληθυσμός ασθενών και αγγειογραφικά δεδομένα Από το Νοέμβριο 2008 έως το Μάιο 2010, όλοι οι ασθενείς με ιστορικό αορτοστεφανιαίας παράκαμψης που προσκομίσθηκαν διαδοχικά στο Κέντρο μας προς στεφανιαία αγγειογραφία λόγω οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, ελέγχθηκαν για πιθανή εισαγωγή στο πρωτόκολο. Τα κριτήρια εισαγωγής ήταν: ασθενής με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο παρουσία ενός τουλάχιστον φλεβικού μοσχεύματος με σοβαρή αγγειογραφικά στένωση (>50%) αλλοιώσεις του διαστήματος ST ή/και του κύματος Τ καταγεγραμμένες σε ΗΚΓ κατά τη διάρκεια του κλινικού συνδρόμου και αντιστοιχούσες σε μυοκαρδιακή περιοχή αρδευόμενη από το φλεβικό μόσχευμα στο οποίο έχει προσδιοριστεί η σοβαρή στένωση και/ή απουσία στενωτικής βλάβης του γηγενούς στεφανιαίου αγγείου περιφερικά της αναστόμωσης με το μόσχευμα, η οποία πιθανώς θα ενοχοποιούνταν για το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο γραπτή συγκατάθεση του ασθενούς για συμμετοχή στη μελέτη Καταγράφονταν παράλληλα τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών, το ιατρικό τους ιστορικό και κλινικά δεδομένα. Υπό τον όρο «οξέα στεφανιαία σύνδρομα» περιελήφθησαν: Α. Η ασταθής στηθάγχη οριζόμενη ως νεοεμφανιζόμενη στηθάγχη, επιδεινούμενη στηθάγχη ή στηθάγχη ηρεμίας. 55

60 Β. Το πρόσφατο (εντός 7 ημερών) μυοκαρδιακό έμφραγμα με απαραίτητη προϋπόθεση καταγραφή αύξησης των καρδιακών ενζύμων νέκρωσης, τουλάχιστον 3 φορές άνω των ανώτερων φυσιολογικών ορίων. Το έμφραγμα μυοκαρδίου διαχωρίζεται σε: έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος ST (STEMI) και έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του διαστήματος ST (NSTEMI) Σε όλους τους ασθενείς η στεφανιαία αγγειογραφία πραγματοποιήθηκε μέσω διαμηριαίας προσέγγισης πριν την απεικόνιση με OCT και τη διαδερμική αγγειοπλαστική. Αγγειογραφικές περιγραφές που έχουν χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν (82) περιλαμβάνουν: εξέλκωση οριζόμενη ως μια διακριτή διεύρυνση του αυλού με ταυτόχρονη διαταραχή της ομαλότητας του τοιχώματος και του αυλού (Εικ ) διαταραχή της ομαλότητας του αυλού χαρακτηριζόμενη από ανώμαλα όρια του αυλού, που δεν αποτελεί όμως εξέλκωση (Εικ. 3.3) ανεύρυσμα οριζόμενο ως διάταση της διαμέτρου του αυλού κατά τουλάχιστον 25% της φυσιολογικής διαμέτρου του συγκεκριμένου τμήματος του αγγείου (Εικ ) ως σύμπλοκες αναφέρονται οι βλάβες που χαρακτηρίζονται από τουλάχιστον 1 από τις παραπάνω μορφολογίες ως απλές αναφέρονται οι βλάβες που δεν χαρακτηρίζονται από καμία από τις παραπάνω μορφολογίες εκφυλισμένα μοσχεύματα ορίζονται εκείνα που εμφανίζουν διαταραχές της ομαλότητας του αυλού ή εκτασίες που αφορούν τουλάχιστον το 50% του μήκους τους (Εικ ) Σε όλους τους ασθενείς, οι στενώσεις των φλεβικών μοσχευμάτων αντιμετωπίσθηκαν με διαδερμική αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent και προστασία περιφερικών εμβολών με σύστημα φίλτρου (Boston Scientific, Natick, Massachusetts). Τα φίλτρα τοποθετούνταν αφού απομακρύνονταν τόσο ο καθετήρας της OCT, όσο και το οδηγό 56

61 σύρμα. Παράλληλα, καταγράφονταν οι μη ικανοποιητικές (Thrombolysis In Myocardial Infarction <3) ροές, αν αυτές παρατηρούνταν σε οποιοδήποτε στάδιο της διαδικασίας. Β. Πρωτόκολλο απεικόνισης OCT Χρησιμοποιήθηκαν οι εφαρμογές Μ2 και C7-XR (στο 40% των περιπτώσεων) του καρδιολογικού συστήματος απεικόνισης OCT (LightLab Imaging, Inc., Westford, Massachusetts). Οι οδηγοί καθετήρες ήταν πλάτους 6 ή 7F, ενώ η τεχνική χωρίς απόφραξη του αγγείου της OCT εφαρμόσθηκε με την έγχυση σκιαγραφικού με ρυθμό 3-4 ml/s και μηχανική απόσυρση με ταχύτητα 3 mm/s (M2) ή 20 mm/s (C7-XR). Οι ασθενείς υποβάλλονταν σε θρομβοαναρρόφηση αν η παρουσία θρομβωτικού υλικού παρεμπόδιζε την περαιτέρω προώθηση του καθετήρα απεικόνισης (Εικ. 3.7). Η απόσυρση του καθετήρα της OCT πραγματοποιούνταν πριν από οποιαδήποτε παρέμβαση, ενώ η συνεχής καταγραφή εικόνων αποθηκεύονταν ψηφιακά για επακόλουθη ανάλυση. Γ. Ανάλυση εικόνων OCT Η ανάλυση των εικόνων της OCT πραγματοποιούνταν ανεξάρτητα από 2 ερευνητές Καρδιολόγους, που δεν γνώριζαν το ιστορικό του ασθενούς ή τα αγγειογραφικά ευρήματα. Οι εικόνες της OCT θεωρούνταν ικανές προς ανάλυση, εφόσον το περίγραμμα του αυλού ήταν καλά ορατό κατά τουλάχιστον τα 3 τέταρτα. Ομοιογενής ιστός με υψηλή αντανακλαστικότητα και μικρή εξασθένηση ταυτοποιήθηκε ως ινώδης. Οι δεξαμενές λίπους εμφανίζονταν ως περιοχές χαμηλού σήματος, με ασαφή όρια και υπερκείμενες ζώνες πολύ υψηλού σήματος που αντιστοιχούσαν στην ινώδη κάψα. Όλες οι απεικονιζόμενες εγκάρσιες διατομές διαιρούνταν σε 4 τεταρτημόρια. Ο λιπώδης ιστός ημιποσοτικοποιούνταν βάσει του αριθμού των τεταρτημορίων που τον περιείχαν στην εγκάρσια απεικονιζόμενη διατομή. Αν λιπώδης ιστός ανευρίσκονταν σε τουλάχιστον 2 τεταρτημόρια σε οποιαδήποτε διατομή απεικόνισης της αθηρωματικής 57

62 πλάκας, τότε αυτή χαρακτηρίζονταν ως πλούσια σε λίπος. Για κάθε ασθενή, η διατομή με τον μεγαλύτερο αριθμό τεταρτημορίων που περιείχαν λίπος χρησιμοποιούνταν για ανάλυση. Η ινώδης κάψα μετρήθηκε στο λεπτότερο σημείο της κατά μήκος όλων των αναλυόμενων τμημάτων. Το κατώφλι των 65μm χρησιμοποιήθηκε για τη διάκριση της πλάκας με λεπτή ινώδη κάψα (TFCA) (Εικ ). Οι εναποθέσεις ασβεστίου εντός των πλακών ταυτοποιούνταν από την παρουσία καλώς αφοριζόμενων, χαμηλής οπισθοσκέδασης ετερογενών περιοχών (Εικ. 3.4). Οι ρήξεις πλακών αναγνωρίζονταν ως κοιλότητες επικοινωνούσες με τον αυλό με τα υπερκείμενα εναπομείναντα θραύσματα ινώδους κάψας (Εικ ). Οι ερυθροί θρόμβοι ορίζονταν ως προπίπτουσες εντός του αυλού μάζες προκαλούσες υψηλού βαθμού οπισθοσκέδαση και σκίαση χωρίς σήμα (Εικ ). Οι λευκοί θρόμβοι ορίζονταν ως προπίπτουσες και πιθανώς κυματίζουσες εντός του αυλού μάζες, υψηλού σήματος και χαμηλής οπισθοσκέδασης. Τόσο οι ερυθροί, όσο και οι λευκοί θρόμβοι αναφέρονται στη συγκεκριμένη μελέτη με τον γενικό όρο «θρόμβοι». Δ. Στατιστική ανάλυση Οι ανεξάρτητες μεταβλητές αναφέρονται περιληπτικά ως συχνότητες και ποσοστά ομάδων, ενώ οι συνεχείς μεταβλητές περιγράφονται ως ± SD. Το student t test και η ανάλυση διακύμανσης 1-way, όπως επίσης το Fisher exact και τα Mcnemar tests χρησιμοποιήθηκαν για τη σύγκριση των συνεχών και των κατηγορικών δεδομένων αντίστοιχα. Όλα τα tests ήταν δικατάληκτα και η παρουσία στατιστικής σημαντικότητας αφορά τιμές p < Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν μέσω του SPSS for Windows (version 16.0, SPSS, Inc., Chicago, Illinois). 58

63 Το συγκεκριμένο ερευνητικό πρωτόκολλο εγκρίθηκε από την Επιστημονική Επιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας του Νοσοκομείου μας Αποτελέσματα Α. Κλινικά ευρήματα Συνολικά, 26 ασθενείς περιελήφθησαν στη μελέτη. Σε έναν ασθενή με UA και σε έναν ασθενή με NSTEMI, τα ΗΚΓικά ευρήματα ήταν ασαφή και η ισχαιμία θα μπορούσε να οφείλεται σε στενώσεις 2 φλεβικών μοσχευμάτων. Οπότε, και στις δύο περιπτώσεις απεικονίσθηκαν και τα 2 μοσχεύματα, αυξάνοντας με αυτόν τον τρόπο τα υπό μελέτη μοσχεύματα στον αριθμό 28. Τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών και ο αριθμός και η ηλικία των μοσχευμάτων σε σχέση με το κλινικό σύνδρομο, συνοψίζονται στον Πίνακα 3.1. Συμμετείχαν 9 ασθενείς με UA, 14 με NSTEMI και 3 με STEMI. Τα δημογραφικά στοιχεία και οι παράγοντες κινδύνου στεφανιαίας νόσου δεν διέφεραν μεταξύ των διαφορετικών κλινικών συνδρόμων οξέων στεφανιαίων συμβαμάτων ή και μεταξύ UA και εμφράγματος μυοκαρδίου (που περιλαμβάνει ασθενείς με STEMI και NSTEMI). Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 68.4 έτη και η μέση ηλικία των φλεβικών μοσχευμάτων 14.6 έτη. Β. Αγγειογραφικά ευρήματα Ευρήματα απεικόνισης OCT Τα αγγειογραφικά ευρήματα καθώς και τα ευρήματα απεικόνισης με OCT σε σχέση με την κλινική εκδήλωση συνοψίζονται στον πίνακα 3.2. Η εντόπιση της πιθανολογούμενης ένοχης βλάβης στο μόσχευμα δεν διέφερε μεταξύ UA, NSTEMI και STEMI. Οι περισσότερες βλάβες χαρακτηρίστηκαν ως σύμπλοκες (96.4%), με ορατή αγγειογραφικά εξέλκωση σε ποσοστό 32.1% και παρουσία θρόμβου σε ποσοστό 21.4% των περιπτώσεων (Εικ ). Συνολικά ποσοστό 46.4% των μοσχευμάτων χαρακτηρίστηκαν ως εκφυλισμένα (Εικ ). 59

64 Σε όλους τους ασθενείς, αναδείχθηκε πλάκα ινολιπώδους σύστασης (Εικ ). Εναποθέσεις ασβεστίου παρατηρήθηκαν σε ποσοστό 32.1% των περιπτώσεων και δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των διαφορετικών κλινικών εκδηλώσεων οξέων στεφανιαίων συνδρόμων (Εικ. 3.4). Οι θρόμβοι ανιχνεύθηκαν συχνότερα με την OCT (Εικ ) σε σχέση με την αγγειογραφία (46.4% έναντι 21.4%, McNemar test p = 0.016). Η συχνότητα της παρουσίας του θρόμβου στην OCT προοδευτικά αυξάνονταν στις ομάδες ασθενών με UA, NSTEMI και STEMI κατά σειρά (p = 0.003). Η ρήξη της πλάκας στην OCT (Εικ ) ακολούθησε την ίδια κατανομή μεταξύ των ομάδων των διαφορετικών κλινικών εκδηλώσεων οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, χωρίς να παρατηρείται στατιστική σημαντικότητα (Πίνακας 3.2). Λεπτή ινώδης κάψα (TFCA) παρατηρήθηκε σε όλους τους ασθενείς με STEMI (100% σε ασθενείς με STEMI, 53.3% σε ασθενείς με NSTEMI και 20% σε ασθενείς με UA, p = 0.03) (Εικ ). Το μέσο πάχος της ινώδους κάψας ήταν 52.5μm για τους ασθενείς με STEMI, 81μm για τους ασθενείς με NSTEMI και 80μm για τους ασθενείς με UA, (p = 0.3). Όταν αναλύσαμε στατιστικά τις συγκεκριμένες παραμέτρους και συγκρίναμε τους ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου με εκείνους με UA, στους πρώτους ανευρίσκονταν σημαντικά συχνότερα θρόμβος (66.7% έναντι 10%, p = 0.006) και οριακά συχνότερα TCFA (61.1% έναντι 20%, p = 0.06), ενώ όλες οι άλλες μεταβλητές δεν εμφάνισαν στατιστική σημαντικότητα. Στα περισσότερα υπό μελέτη μοσχεύματα, αναγνωρίσθηκε μια διακριτή στοιβάδα ιστού σε ασυνέχεια με το τοίχωμα του αγγείου και χαλαρά συνδεδεμένη με αυτό (Εικ ). Οι συγκεκριμένες, κατακερματισμένες και χαλαρά συνδεδεμένες ιστικές ομάδες, που δεν εμφανίζουν διακριτές κοιλότητες ή τμήμα ινώδους κάψας, δεν θεωρήθηκαν ρήξη πλάκας. Αντίθετα, συσχετίσθηκαν με περιοχές σοβαρής αγγειογραφικά εκφύλισης, οπότε πιθανολογήθηκε ότι αντιπροσωπεύουν αθηρώματα που 60

65 έχουν υποστεί εκφύλιση και κατακερματισμό (εύθρυπτος ιστός). Τα συγκεκριμένα χαρακτηριστικά ευθρυπτότητας, όπως αναδεικνύονται στην OCT, παρατηρήθηκαν σε ποσοστό 67.9% των μοσχευμάτων, χωρίς διαφορά μεταξύ των 3 ομάδων οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, ή μεταξύ UA και εμφράγματος μυοκαρδίου. Τέτοιο φάσμα χαρακτηριστικών ευθρυπτότητας ή κατακερματισμού, σπάνια απαντάται σε γηγενείς στεφανιαίες αρτηρίες (Εικ. 3.8). Οι στενώσεις των μοσχευμάτων όλων των ασθενών αντιμετωπίσθηκαν επιτυχώς με διαδερμική αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent. Η συχνότητα παρατηρούμενης ροής TIMI < 3 (17.9%) εμφάνισε προοδευτική αύξηση από την UA έως το STEMI. Παρόλα αυτά, δεν διέφερε στατιστικά σημαντικά στις διάφορες ομάδες διαφορετικού κλινικού συνδρόμου ή μεταξύ UA και εμφράγματος μυοκαρδίου. Όλες οι περιπτώσεις συσχετίζονταν με ενδείξεις εκφύλισης μοσχευμάτων. 61

66 3.6. Συζήτηση Η συγκεκριμένη μελέτη απεικόνισης με OCT αποδεικνύει ότι οι αγγειογραφικά πιθανολογούμενες ένοχες βλάβες που εντοπίζονται σε φλεβικά μοσχεύματα μεγάλης ηλικίας σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα, χαρακτηρίζονται από ινολιπώδη σύσταση και σχετικά λεπτή ινώδη κάψα. Ταυτόχρονα, είναι συχνή η σύμπλοκη μορφολογία της πλάκας (ρήξη και θρόμβος) που συσχετίζεται με την παρουσία λεπτής ινώδους κάψας και παρατηρείται συχνότερα στους ασθενείς με STEMI και NSTEMI σε σύγκριση με τους ασθενείς με UA. Τέλος, το χαρακτηριστικό που σημειώνεται κατά την OCT απεικόνιση και αντιστοιχεί στην αγγειογραφική εμφάνιση ευθρυπτότητας και εκφύλισης των φλεβικών μοσχευμάτων, αναγνωρίζεται ως μια εσωτερική στοιβάδα ιστού, χαλαρά συνδεδεμένη και/ή σε ασυνέχεια με το τοίχωμα του αγγείου (Εικ ). Α. Απεικονιστικά ευρήματα της OCT των ένοχων βλαβών παρόμοια μεταξύ φλεβικών μοσχευμάτων και γηγενών στεφανιαίων αρτηριών Η ινολιπώδης σύσταση και η συμπλοκότητα των ένοχων βλαβών στα φλεβικά μοσχεύματα, που αποτελούν βασικά ευρήματα απεικόνισης με OCT της συγκεκριμένης μελέτης, είναι σε συμφωνία με προηγούμενες αγγειοσκοπικές μελέτες κατά τις οποίες απεικονίζονται κιτρινωπές (πλούσιες δηλαδή σε λίπος) πλάκες στα μοσχεύματα στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ασθενών με UA, όπως επίσης και εξελκώσεις και θρόμβοι σε ένα σημαντικό ποσοστό, ευρήματα δηλαδή παρόμοια με τους ασθενείς με νόσο των γηγενών αγγείων και κλινική παρουσίαση οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (52, 80). Παράλληλα, μελέτες με IVUS (81) έχουν δείξει ότι ρηγμένες πλάκες φλεβικών μοσχευμάτων απεικονίζονται σχεδόν αποκλειστικά σε μεγάλης ηλικίας μοσχεύματα (> 12 έτη), χαρακτηρίζονται από σύμπλοκη αγγειογραφικά εμφάνιση, απαντώνται σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα και ουσιαστικά παρουσιάζουν παρόμοια απεικονιστικά 62

67 χαρακτηριστικά στο IVUS με τις ρηγμένες πλάκες των γηγενών αγγείων (πχ θετικό remodeling). Ομοίως, στη συγκεκριμένη μελέτη, στη συντριπτική πλειοψηφία των απεικονιζόμενων με OCT ένοχων βλαβών παρατηρήθηκε σοβαρή αγγειογραφική συμπλοκότητα (96.4%) με ενδείξεις ρήξης σε ποσοστό 60.7% των περιπτώσεων (Εικ ). Τα αθηρώματα των φλεβικών μοσχευμάτων είναι δυνατόν να είναι πιο ευάλωτα σε ρήξη, λόγω της υψηλής περιεκτικότητάς τους σε αφρώδη και φλεγμονώδη κύτταρα και της πτωχής ανάπτυξης ή και απουσίας ινώδους κάψας, όπως αναφέρθηκε και στο Γενικό Μέρος. Στις γηγενείς αρτηρίες, οι ένοχες βλάβες με λεπτή ινώδη κάψα (TCFA), που συσχετίζονται με ρήξη της πλάκας, παρατηρούνται με σειρά συχνότητας σε ασθενείς με σταθερή στηθάγχη, UA, NSTEMI και STEMI (83, 85). Στη συγκεκριμένη μελέτη, ανιχνεύθηκε TCFA (71.4 ± 27.3μm) στην πλειοψηφία των ένοχων βλαβών στα μοσχεύματα, ενώ σημειώθηκε και συσχέτιση της παρουσίας της με την κλινική παρουσίαση (Εικ ). Παρότι η συχνότητα της ρήξης της πλάκας που καταγράφηκε με την OCT στη μελέτη μας ήταν υψηλότερη συγκριτικά με την καταγραφόμενη με την αγγειοσκόπηση και το IVUS (52, 80, 81, 82), οι μηχανισμοί πρόκλησης των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων στις υπόλοιπες περιπτώσεις δεν μπορούν να ερμηνευθούν εύκολα, οπότε δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα ότι περιοχές ρήξης της πλάκας ή διάβρωσης διέφυγαν της διάγνωσης κατά τη διάρκεια της ερμηνείας των απεικονιστικών ευρημάτων της OCT. Οι συγκεκριμένες παρατηρήσεις βρίσκονται σε συμφωνία με την πρόταση ότι οι ίδιοι μηχανισμοί που ενέχονται στη ρήξη της πλάκας στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα που οφείλονται σε βλάβες γηγενών αγγείων, αφορούν και τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα λόγω αποτυχίας των φλεβικών μοσχευμάτων. 63

68 Β. Απεικονιστικά ευρήματα της OCT που εμφανίζονται αποκλειστικά στην αθηροσκληρωτική νόσο των φλεβικών μοσχευμάτων Οι πλάκες των φλεβικών μοσχευμάτων είναι μεγαλύτερου μεγέθους και εμφανίζουν συχνότερα ανευρυσματική διάταση και εύθρυπτο ιστό ενδαγγειακά σε σύγκριση με τις γηγενείς αρτηρίες. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η ανάδειξη μιας μεγάλης κοιλότητας, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων όπου παρατηρείται ρήξη πλάκας, εύρημα που απαντάται σπανιότατα σε νοσούσες γηγενείς αρτηρίες (Εικ ). Υποθέσαμε ότι το μεγαλύτερο μέγεθος τόσο των μοσχευμάτων όσο και των αθηρωματικών πλακών τους σε σχέση με των γηγενών αγγείων, όπως επίσης και η υψηλή περιεκτικότητα των πλακών σε λιπώδη ιστό, μπορεί να ευθύνονται για αυτό το εύρημα. Εκφυλισμένα και κατακερματισμένα αθηρώματα μοσχευμάτων (εύθρυπτη πλάκα) αντιστοιχούν σε χαλαρά ινοαθηρωματικά συγκρίμματα, κείμενα στην εσωτερική επιφάνεια του αγγείου που σπανίως αναδεικνύονται στην απεικόνιση των γηγενών αρτηριών. Αγγειογραφικά, εμφανίζονται ως ανώμαλες ή οδοντωτές παρυφές των ορίων του αυλού του αγγείου. Στην αγγειοσκόπηση, οι εύθρυπτες πλάκες απεικονίζονται ως κατακερματισμένες, χαλαρά συνδεδεμένες με την εσωτερική επιφάνεια του τοιχώματος του μοσχεύματος πλάκες και ανευρίσκονται σε ποσοστό 45% των ασθενών με UA. Με την OCT, απεικονίσθηκαν ζώνες ελεύθερες σήματος, περιμετρικά εντός του τοιχώματος των μοσχευμάτων και πάνω από αυτές, μια διακριτή στοιβάδα ιστού υψηλού σήματος, χαλαρά συνδεδεμένη και/ή σε ασυνέχεια με το φλεβικό τοίχωμα που συσχετίζονταν με περιοχές εκφυλισμένων αγγειογραφικά μοσχευμάτων, οι οποίες πιθανολογούνται να αντιπροσωπεύουν εύθρυπτο ιστό (Εικ ). Σε συμφωνία με προηγούμενες μελέτες, δεν αποκαλύφθηκε συσχετισμός μεταξύ της ευθρυπτότητας της πλάκας και της ηλικίας του φλεβικού μοσχεύματος. Βέβαια, ο αριθμός των ασθενών με μοσχεύματα ηλικίας < 5 έτη, ήταν μικρός. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η παρουσία εύθρυπτου υλικού ή η ηλικία του μοσχεύματος (ηλικίας 3 έτη) συσχετίζονται με συχνότερες περιφερικές εμβολές και αυξημένη περιεπεμβατική 64

69 θνητότητα κατά τη διάρκεια διαδερμικής αγγειοπλαστικής (86). Σε όλες τις 5 περιπτώσεις (17.9%) που καταγράφηκε ΤΙΜΙ ροή < 3 κατά την αγγειοπλαστική, οπότε πιθανός περιφερικός εμβολισμός, τα μοσχεύματα είχαν χαρακτηριστικά εκφύλισης. Επίσης, οι ένοχες βλάβες των μοσχευμάτων που παρουσίαζαν ανευρυσματική διάταση, ανιχνεύονταν αξιόπιστα με την OCT, ειδικά σε απεικονίσεις κατά τον επιμήκη άξονα (Εικ ). Ευρήματα όπως η σοβαρή εκφύλιση του αγγείου, η ανευρυσματική διάταση και η ευθρυπτότητα της πλάκας, απαντώνται πολύ σπάνια στις γηγενείς στεφανιαίες αρτηρίες και αποτελούν κατά συνέπεια μοναδικά αγγειογραφικά και ευρήματα ενδαγγειακής απεικόνισης στα φλεβικά μοσχεύματα. Τα παραπάνω, όπως επίσης και το φάσμα των σπάνιων χαρακτηριστικών της πλάκας, όπως η «ευθρυπτότητα του ιστού» (Εικ. 3.8) απεικονίσθηκαν λεπτομερώς στην παρούσα μελέτη, μέσω της OCT απεικόνισης. Ουσιαστικά, οι ένοχες βλάβες που εντοπίζονται στα μοσχεύματα μπορεί να παρουσιάζουν διαφορές με τις αντίστοιχες των γηγενών αγγείων. 65

70 3.7. Περιορισμοί της μελέτης και μελλοντικές προοπτικές Η συγκεκριμένη, μονοκεντρική μελέτη φέρει σημαντικούς περιορισμούς, όπως το σχετικά μικρό μέγεθος δείγματος και η έλλειψη ομάδας ελέγχου (ασθενείς χωρίς οξύ στεφανιαίο σύνδρομο). Το υλικό που παγιδεύτηκε στις συσκευές φίλτρων δεν συγκεντρώθηκαν, ούτε αναλύθηκαν συστηματικά στερώντας μ αυτόν τον τρόπο τη δυνατότητα της εξέτασης πιθανών συσχετίσεων με τα απεικονιστικά ευρήματα της OCT. Παρά ταύτα, προηγούμενες μελέτες στις οποίες χρησιμοποιήθηκε απεικόνιση με μικροσκόπιο (87, 88), έδειξαν ότι η σύσταση του υλικού από τις συσκευές φίλτρων που χρησιμοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια διαδερμικής αγγειοπλαστικής φλεβικών μοσχευμάτων δεν σχετίζονταν με την κλινική εκδήλωση, την ηλικία των μοσχευμάτων, τη ροή TIMI και τον τύπο, τη διάμετρο και το μέγεθος του stent. Παρόλες τις απαραίτητες προφυλάξεις που πάρθηκαν για να αποφευχθεί τραυματισμός του φλεβικού μοσχεύματος με την τοποθέτηση του φίλτρου μετά την απεικόνιση με OCT, δεν μπορεί να αποκλεισθεί η πιθανότητα ότι κάποια από τα ευρήματα της απεικόνισης μπορεί να επηρεάστηκαν από τη δίοδο των οδηγών συρμάτων ή των καθετήρων της OCT. Παρά το γεγονός ότι η διεισδυτικότητα στους ιστούς παραμένει ουσιαστικά η ίδια (1.5 2mm) μεταξύ των δύο εφαρμοζόμενων συστημάτων της OCT (M2 και C7-XR), το C7- XR χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερο οπτικό πεδίο (10mm έναντι 7mm), επιτρέποντας έτσι την καλύτερη απεικόνιση αγγείων μεγαλύτερης διαμέτρου. Ως εκ τούτου, περισσότερες από μία αποσύρσεις στην περιοχή ενδιαφέροντος ήταν απαραίτητες με το σύστημα Μ2 για την παραγωγή ικανοποιητικών και αναλύσιμων εικόνων. Λόγω της μικρότερης ταχύτητας απόσυρσης, της μικρότερης ταχύτητας απεικόνισης και του μικρότερου οπτικού πεδίου του συστήματος Μ2, μεγαλύτερη ποσότητα σκιαγραφικού ήταν απαραίτητη συγκριτικά με το σύστημα C7-XR (31 ± 9ml έναντι 15 ± 4ml). Παρόλα αυτά, δεν καταγράφηκαν αρρυθμίες ή περιπτώσεις νεφροπάθειας από σκιαγραφικά. Ενώ οι εικόνες από το σύστημα frequency domain ήταν πιο καθαρές, δεν παρατηρήθηκε 66

71 σημαντική διαφορά στον χαρακτηρισμό της μορφολογίας της βλάβης μεταξύ των δύο συστημάτων. Τα αποτελέσματα που προκύπτουν από τη συγκεκριμένη μελέτη είναι προκαταρκτικά. Δεν μελετήθηκαν συσχετίσεις των ευρημάτων της OCT με κλινικά συμβάματα, όπως επίσης δεν συγκρίθηκε η OCT με άλλες απεικονιστικές μεθόδους όπως το IVUS. Συνεπώς, δεν είναι δυνατόν να εξάγουμε συμπέρασμα για την πιθανή κλινική χρησιμότητα της OCT στην απεικόνιση των βλαβών των φλεβικών μοσχευμάτων. Απεναντίας, δείχθηκε ότι η OCT επιτρέπει τη λεπτομερή απεικόνιση και χαρακτηρισμό ( σύμφωνα με τα αντικειμενικά κριτήρια της OCT) των αθηροσκληρωτικών αλλοιώσεων των μοσχευμάτων. Θα ήταν πολύ ενδιαφέρον σε μελλοντικό ερευνητικό επίπεδο, να εξετασθούν συσχετίσεις με τα ευρήματα της OCT, όπως την παρουσία λιπώδους πυρήνα, TCFA, εύθρυπτου υλικού, κλπ, με τη συχνότητα περιφερικών εμβολών κατά τη διάρκεια διαδερμικών παρεμβάσεων στα φλεβικά μοσχεύματα Συμπεράσματα Η απεικόνιση με OCT των ένοχων αθηροσκληρωτικών βλαβών που εντοπίζονται σε μεγάλης ηλικίας φλεβικά μοσχεύματα, σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, αποκαλύπτει χαρακτηριστικά παρόμοια με την αθηροσκλήρωση των γηγενών στεφανιαίων αγγείων, όπως η ινολιπώδης σύσταση, η σχετικά λεπτή ινώδης κάψα και μεγάλη πιθανότητα παρουσίας ρήξης της πλάκας σε συνδυασμό με θρόμβο, που όλα συσχετίζονται με το κλινικό φάσμα των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Τα ευρήματα αυτά προτείνουν παρόμοιους μηχανισμούς αθηροσκλήρωσης των γηγενών αγγείων και των φλεβικών μοσχευμάτων στην πρόκληση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων. Ταυτόχρονα, η OCT κατέδειξε λεπτομερώς, χαρακτηριστικά μοναδικά σε ό, τι αφορά τη νόσο των μοσχευμάτων, όπως μεγάλου μεγέθους κοιλότητες στις περιοχές της ρήξης της πλάκας, ανευρυσματικές διατάσεις και παρουσία εύθρυπτου ιστού. 67

72 68

73 3.10. Εικόνες Εικόνα 3.1: OCT σε βλάβες φλεβικού μοσχεύματος (SVG) σε ασθενή με NSTEMI πλαγίου τοιχώματος. Α. αγγειογραφία του SVG προς τον πρόσθιο κατιόντα (LAD) στην οποία αναδεικνύεται σοβαρή στένωση και θρόμβος (λευκό πλαίσιο). Εξέλκωση πλάκας με συνοδό κρημνό που φαίνεται σε μεγέθυνση (αστερίσκος). Β, C και D: απεικόνιση με OCT της συγκεκριμένης περιοχής Β. ερυθρός θρόμβος (βέλος). 69

74 C. ρήξη του έσω χιτώνα με υποκείμενη ευμεγέθη κοιλότητα (αστερίσκος). C και D: τα βέλη δείχνουν μια στοιβάδα υψηλού σήματος, κάτω από την οποία αναδεικνύεται μια στοιβάδα ελεύθερη σήματος που διαχωρίζει την πρώτη με το τοίχωμα του SVG. Η στοιβάδα υψηλού σήματος πιθανότατα αντιπροσωπεύει εύθρυπτο ιστό που έχει αποχωριστεί από το τοίχωμα του αγγείου. Σε όλες τις εικόνες OCT, αναδεικνύεται η ινολιπώδης σύσταση του έσω χιτώνα. Εικόνα 3.2: OCT σε βλάβες SVG σε ασθενή με ισχαιμία προσθίου τοιχώματος. Α. αγγειογραφία του SVG προς τον LAD, στην οποία αναδεικνύεται ρήξη πλάκας (μεγέθυνση πάνω δεξιά, βέλος). Β. λεπτή ινώδης κάψα (40μm) στο επίπεδο της ρήξης (βέλος) με υποκείμενη ευμεγέθη κοιλότητα (αστερίσκος). C. διαδοχικές OCT απεικονίσεις ρήξης του έσω χιτώνα (βέλος). Σε όλες τις εικόνες OCT, αναδεικνύεται η ινολιπώδης σύσταση του έσω χιτώνα. 70

75 Εικόνα 3.3: OCT σε βλάβες SVGs σε 2 ασθενείς με NSTEMI κατωτέρου και πλαγίου τοιχώματος αντίστοιχα. Α. σοβαρή στένωση του SVG προς τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία (RCA) (βέλος). Β. OCT απεικόνιση στο επίπεδο της στένωσης (της Α) στην οποία αποκαλύπτεται ρήξη του έσω χιτώνα και κρημνός με υποκείμενη ευμεγέθη κοιλότητα (αστερίσκος) που δεν είναι ορατά με την αγγειογραφία. 71

76 Το βέλος στον επιμήκη άξονα (κάτω μέρος) αναδεικνύει την ίδια κοιλότητα. Μια στοιβάδα ελεύθερη σήματος υπό τον πυθμένα αυτής της κοιλότητας διαχωρίζει μια λεπτή στοιβάδα εύθρυπτου ιστού. C. αγγειογραφία του SVG προς τον αμβλύ επιχείλιο κλάδο (ΟΜ). Το βέλος δείχνει περιοχή πολύ σημαντικής στένωσης. D. OCT απεικόνιση στο επίπεδο της στένωσης (της C), στην οποία αποκαλύπτεται περιοχή με λεπτή ινώδη κάψα (50μm) και ρήξη. Σε όλες τις εικόνες OCT, αναδεικνύεται η ινολιπώδης σύσταση του έσω χιτώνα. 72

77 Εικόνα 3.4: OCT σε βλάβες SVG σε ασθενή με NSTEMI κατωτέρου τοιχώματος. Α. αγγειογραφία του SVG στην RCA, στην οποία αναδεικνύεται σοβαρή εκφύλιση και ανευρυσματική διάταση με συνοδό στένωση 90% στο περιφερικό τμήμα. Β έως F: διαδοχικές OCT απεικονίσεις του SVG. Η σημαντική ανευρυσματική διάταση αναδεικνύεται στον επιμήκη άξονα (κάτω μέρος κάθε εικόνας). Β. το βέλος δείχνει έναν λευκό θρόμβο στο σημείο της αγγειογραφικής στένωσης. C. το βέλος δείχνει εναποθέσεις ασβεστίου. D, E. το βέλος δείχνει τον λευκό θρόμβο. F. το βέλος δείχνει δεξαμενές χοληστερόλης. Σε όλες τις εικόνες OCT, αναδεικνύεται η ινολιπώδης σύσταση του έσω χιτώνα. 73

78 Εικόνα 3.5: OCT σε βλάβες SVG σε ασθενή με ισχαιμία του πλαγίου τοιχώματος. Α. αγγειογραφία ενός εκφυλισμένου SVG προς την περισπώμενη αρτηρία (LCX). Το βέλος δείχνει την στενότερη περιοχή. Β έως D: OCT εικόνες κατά μήκος της βλάβης. Στην απεικόνιση κατά τον επιμήκη άξονα, στο κάτω μέρος κάθε εικόνας, αναδεικνύεται τόσο η εκφύλιση, όσο και οι ανευρυσματικές διατάσεις. 74

79 Β. το βέλος δείχνει ρήξη πλάκας εγγύς της στένωσης. Η ινολιπώδης σύσταση του έσω χιτώνα είναι προφανής. C. εγκάρσια τομή του σημείου με τη σοβαρότερη στένωση. D. το βέλος δείχνει ερυθρό θρόμβο εντός του ανευρύσματος περιφερικά της σοβαρότερης στένωσης. 75

80 Εικόνα 3.6: OCT σε βλάβες SVG σε ασθενή με STEMI κατωτέρου τοιχώματος. Α. αγγειογραφία ολικώς αποφραγμένου SVG προς τον LAD. Β. αγγειογραφία μετά θρομβοαναρρόφηση. C έως F: διαδοχικές OCT απεικονίσεις του SVG. C. τμήμα αναφοράς του SVG. Το βέλος δείχνει 2 ζώνες ελεύθερες σήματος με υπερκείμενες στοιβάδες υψηλού σήματος που πιθανότατα αντιστοιχούν σε εύθρυπτο ιστό. Η ινολιπώδης σύσταση του έσω χιτώνα είναι προφανής. D. ρήξη του έσω χιτώνα και υποκείμενη ευμεγέθης κοιλότητα (βέλος). Ε. το βέλος δείχνει λευκό θρόμβο στο επίπεδο της σοβαρότερης στένωσης. F. το βέλος δείχνει ερυθρό θρόμβο 76

81 Εικονα 3.7: OCT σε βλάβες SVG σε ασθενή με STEMI προσθίου τοιχώματος. Α. αγγειογραφία εκφυλισμένου SVG προς την RCA, στην οποία αναδεικνύεται ρήξη πλάκας (βέλος). Β έως F: OCT εικόνες στην περιοχή της βλάβης. B, C. η ινώδης κάψα (Β) και η ρήξη (C) του ινοαθηρώματος με λεπτή ινώδη κάψα (60μm) με υποκείμενη ευμεγέθη κοιλότητα (βέλη). D έως F: αποκαλύπτεται εύθρυπτο υλικό με χαλαρή σύνδεση στο τοίχωμα του SVG, υψηλού σήματος (βέλη). Σε όλες τις εικόνες OCT, αναδεικνύεται η ινολιπώδης σύσταση του έσω χιτώνα. 77

82 Εικόνα 3.8: Ευρήματα OCT απεικόνισης SVGs σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα, τα οποία σπανίως απαντώνται σε νόσο γηγενών στεφανιαίων αρτηριών. Α έως D: τα βέλη δείχνουν ζώνες ελεύθερες σήματος εντός του τοιχώματος των SVGs. Πάνω από αυτές τις ζώνες, ιστός υψηλού σήματος, βρίσκεται χαλαρά συνδεδεμένος με το τοίχωμα του SVG. Οι συγκεκριμένες απεικονίσεις αντιστοιχούν σε περιοχές σοβαρής αγγειογραφικής εκφύλισης και θεωρούνται ενδείξεις εύθρυπτου SVG ιστού. Ε. το βέλος δείχνει μια μικρών διαστάσεων κοιλότητα, ελεύθερη σήματος, η οποία πιθανώς αντιπροσωπεύει νεοαγγείωση ή ρήξη ιστού. 78

83 G1 έως G3: διαδοχικές OCT λήψεις στις οποίες απεικονίζεται ρήξη ιστού με επικοινωνία μέσω μικρών διαστάσεων κοιλότητας με τον αυλό του SVG. Β, F. το τοίχωμα του SVG φαίνεται πολύ λεπτό με σοβαρή εξασθένηση του σήματος περιμετρικά, που πιθανώς σχετίζεται με τη σύσταση του ιστού του. Ονομάσαμε το συγκεκριμένο πρότυπο απεικόνισης: «έκλειψη ηλίου». 79

84 80

85 3.9. Πίνακες Πίνακας 3.1: Δημογραφικά στοιχεία ασθενών σύνολο (n=26) UA (n=9) NSTEMI (n=14) STEMI (n=3) p Value ηλικία (έτη) 68.4 ± ± ± ± δυσλιπιδαιμία 20 (76.9) 7 (77.8) 10 (71.4) 3 (100) 0.8 αρτηριακή υπέρταση 14 (53.8) 6 (66.7) 7 (50) 1 (33.3) 0.6 κάπνισμα 10 (38.5) 3 (33.3) 5 (35.7) 2 (66.7) 0.7 σακχαρώδης διαβήτης 8 (30.8) 1 (11.1) 7 (50) 0 (0) 0.07 οικ. ιστορικό ΣΝ 8 (30.8) 2 (22.2) 4 (28.6) 2 (66.7) 0.4 απεικονιζόμενο SVG/ ασθενή 1.08 ± ± ± ± ηλικία SVG (έτη) 14.6 ± ± ± ± Οι τιμές είναι μέσες ± SD ή n (%). Οι p Values αναφέρονται σε συγκρίσεις μεταξύ ασθενών με UA, NSTEMI και STEMI ΣΝ: Στεφανιαία Νόσος, NSTEMI: έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση ST, STEMI: έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση ST, SVG: φλεβικό μόσχευμα, UA: ασταθής στηθάγχη 81

86 Πίνακας 3.2: Αγγειογραφικά και OCT ευρήματα στα υπό μελέτη SVGs Τοποθέτηση SVG Σύνολο (n = 28) UA (n = 10) NSTEMI (n = 15) STEMI (n = 3) p Value LAD 9 (32.1) 5 (50) 3 (20.1) 1 (33.3) 0.3 RCA 7 (25.0) 1 (10) 5 (33.3) 1 (33.3) 0.4 LCX 12 (42.9) 4 (40) 7 (46.7) 1 (33.3) 1.0 Ανωμαλίες αυλού του 26 (92.9) 8 (80) 15 (100) 3 (100) 0.3 Εξέλκωση 9 (32.1) 2 (20) 6 (40) 1 (33.3) 0.7 Θρόμβος 6 (21.4) 0 (0) 5 (33.3) 1 (33.3) 0.08 Σύμπλοκη βλάβη 27 (96.4) 9 (90) 15 (100) 3 (100) 0.5 Ανευρυσματική 8 (28.6) 2 (20) 6 (40) 0 (0) 0.4 διάταση Εκφύλιση 13 (46.4) 5 (50) 7 (46.7) 1 (33.3) 1.0 ΤΙΜΙ ροή <3 5 (17.9) 1 (10) 3 (20) 1 (33.3)

87 Πίνακας 3.3: Αγγειογραφικά και OCT ευρήματα στα υπό μελέτη SVGs (συνέχεια) OCT ευρήματα Σύνολο (n = 28) UA (n = 10) NSTEMI (n = 15) STEMI (n = 3) p Value Ινώδης ιστός (4μόρια) 3.8 ± ± ± ± Λιπώδης ιστός (4μόρια) 3 ± ± ± ± Πάχος ινώδους κάψας (μm) 71.4 ± ± ± ± TCFA 13 (46.4) 2 (20) 8 (53.3) 3 (100) 0.03 Θρόμβος 13 (46.4) 1 (10) 9 (60) 3 (100) Ρήξη πλάκας 17 (60.7) 4 (40) 10 (66.7) 3 (100) 0.1 Ευθρυπτότητα 19 (67.9) 5 (50) 12 (80) 2 (66.7) 0.3 Εναποθέσεις ασβεστίου 9 (32.1) 2 (20) 6 (40) 1 (33.35) 0.7 Νεοαγγείωση 9 (32.1) 3 (30) 5 (33.3) 1 (33.3) 1.0 Οι τιμές είναι μέσες ± SD ή n (%). Οι p Values αναφέρονται σε συγκρίσεις μεταξύ ασθενών με UA, NSTEMI και STEMI LAD: πρόσθιος κατιών, LCX: περισπώμενη αρτηρία, OCT: Οπτική Συνεκτική Τομογραφία, RCA: δεξιά στεφανιαία αρτηρία, TFCA: ινοαθήρωμα με λεπτή ινώδη κάψα, TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction 83

88 84

89 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. Garrett HE, Dennis EW, DeBakey ME. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft: seven-year follow-up. JAMA. 1973;223: Favaloro RG. Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary artery disease: operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 1969;58: Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, Davis K, Killip T, Passman E, Norris R, Morris C, Mathur V, Varnauskas E, Chalmers TC. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival:overview of 10 year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet. 1994;344: Campeau L, Enjalbert M, Lesperance J, Bourassa MG, Kwiterovich P Jr, Wacholder S, Sniderman A. The relation of risk factors to the development of atherosclerosis in saphenous vein bypass grafts and the progression of disease in the native circulation: a study 10 years after aortocoronary bypass surgery. N Engl J Med. 1984;311: Bourassa MG. Fate of venous grafts: the past, the present and the future. J Am Coll Cardiol. 1991;5: Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ, Keon WJ, Hooper D, Burton JR. Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years. J Am Coll Cardiol. 1996;28: Motwani JG, Topol EJ. Aortocoronary saphenous vein graft disease: pathogenesis, predisposition and prevention. Circulation 1998;97: Halabi AR, Alexander JH, Shaw LK, et al. Relation of early saphenous vein graft failure to outcomes following coronary artery bypass surgery. Am J Cardiol 2005;96: Hassantash SA, Bikdeli B, Kalantarian S, Sadeghian M, Afshar H. Pathophysiology of aortocoronary saphenous vein bypass graft disease. Asian Cardiovasc Thorac Ann Aug;16(4):

90 10. te Velthuis H, Jansen PGM, Oudemans-van Straaten HM, Van Kamp GJ, Sturk A, Eijsman L, Wildevuur CRH. Circulating endothelin in cardiac operations: influence of blood pressure and endotoxin. Ann Thorac Surg. 1996;61: Verrier ED, Boyle EM Jr. Endothelial cell injury in cardiovascular surgery. Ann Thorac Surg. 1996;62: Rao GN, Berk BC. Active oxygen species stimulate vascular smooth muscle cell growth and proto-oncogene expression. Circ Res. 1992;70: Chen L, Theroux P, Lesperance J, Shabani F, Thibault B, DeGuise P. Angiographic features of vein grafts versus ungrafted coronary arteries in patients with unstable angina and previous bypass surgery. J Am Coll Cardiol. 1996;28: Neitzel GF, Barboriak JJ, Pintar K, Qureshi I. Atherosclerosis in aortocoronary bypass grafts: morphologic study and risk factor analysis 6 to 12 years after surgery. Arteriosclerosis. 1986;6: Ratliff NB, Myles JL. Rapidly progressive atherosclerosis in aortocoronary saphenous vein grafts. Possible immune-mediated disease. Arch Pathol Lab Med 1989;113: Lie JT, Lawrie GM, Morris GC. Aortocoronary bypass saphenous vein graft atherosclerosis: anatomic study of 99 vein grafts from normal and hyperlipoproteinemic patients up to 75 months postoperatively. Am J Cardiol. 1977;40: Nishioka T, Luo H, Berglund H, Eigler NL, Kim CJ, Tabak SW, Siegel RJ. Absence of focal compensatory enlargement or constriction in diseased human coronary saphenous vein bypass grafts: an intravascular ultrasound study. Circulation. 1996;93: Roth JA, Cukingnan RA, Brown BG, Gocka E, Carey JS. Factors influencing patency of saphenous vein grafts. Ann Thorac Surg. 1979;28: Cataldo G, Braga M, Pirotta N, Lavezzari M, Rovelli F, Marubini E, on behalf of Studio Indobufene nel Bypass Aortocoronarico (SINBA). Factors influencing 1-year patency of coronary artery saphenous vein grafts: Studio Indobufene nel Bypass Aortocoronarico (SINBA). Circulation. 1993;88(suppl II):II-93-II

91 20. Cavender JB, Rogers WJ, Fisher LD, Gersh BJ, Coggin CJ, Myers WO. Effects of smoking on survival and morbidity in patients randomized to medical or surgical therapy in the Coronary Artery Surgery Study (CASS): 10 year follow-up. J Am Coll Cardiol. 1992;20: Cameron AA, Davis KB, Rogers WJ. Recurrence of angina after coronary artery bypass surgery: predictors and prognosis (CASS Registry). J Am Coll Cardiol. 1995;4: Frye RL, Kronmal R, Schaff HV, Myers WO, Gersh BJ. Stroke in coronary artery bypass graft surgery: an analysis of the CASS experience: the participants in the Coronary Artery Surgery Study. Int J Cardiol. 1992;36: Iwinski J, Iwinska A, Ochala A. Haemodynamic properties of the internal mammary artery and saphenous vein in young persons and patients with moderate hypertension. Eur Heart J. 1996;8: Brunkwall JS, Bergqvist D. Prostacyclin release from the human saphenous vein in diabetics is lower than in non-diabetics. World J Surg. 1992;16: Loop FD, Golding LR, MacMillan JP, Cosgrove DM, Lytle BW, Sheldon WC. Coronary artery surgery in women compared with men: analyses of risks and long-term results. J Am Coll Cardiol. 1983;1: Hoff HF, Beck GJ, Skibinski CI, Jurgens G, O Neil J, Kramer J, Lytle B. Serum Lp(a) level as a predictor of vein graft stenosis after coronary artery bypass surgery in patients. Circulation. 1988;77: Mannucci L, Gerometta PS, Mussoni L, Antona C, Parolari A, Salvi L, Biglioli P, Tremoli E. One month follow-up of haemostatic variables in patients undergoing aortocoronary bypass surgery: effect of aprotinin. Thromb Haemost. 1995;73: Goldman S, Copeland J, Moritz T, Henderson W, Zadina K, Ovitt T, Doherty J, Read R, Chesler E, Sako Y, Lancaster L, Emery R, Sharma GVRK, Josa M, Pacold I, Montoya A, Parikh D, Sethi G, Holt J, Kirklin J, Shabetai R, Moores W, Aldridge J, Masud Z, Demots H, Floten S, Haakenson C, Harker LA. Improvement in early saphenous vein graft patency after coronary artery bypass surgery with antiplatelet therapy: results of a Veterans Administration Cooperative Study. Circulation. 1988; 6:

92 29. Goldman S, Copeland J, Moritz T, Henderson W, Zadina K, Ovitt T, Doherty J, Read R, Chesler E, Sako Y, Lancaster L, Emery R, Sharma GVRK, Josa M, Pacold I, Montoya A, Parikh D, Sethi G, Holt J, Kirklin J, Shabetai R, Moores W, Aldridge J, Masud Z, DeMots H, Floten S, Haakenson C, Harker LA. Saphenous vein graft patency 1 year after coronary artery bypass surgery and effects of antiplatelet therapy: results of a Veterans Administration Cooperative Study. Circulation. 1989;80: Goldman S, Copeland J, Moritz T, et al. Starting aspirin therapy after operation. Effects on early graft patency. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. Circulation 1991;84: Ibrahim K, Tjomsland O, Halvorsen D, et al. Effect of clopidogrel on midterm graft patency following off-pump coronary revascularization surgery. Heart Surg Forum 2006;9:E Parang P, Arora R. Coronary vein graft disease: pathogenesis and prevention. Can J Cardiol Feb;25(2):e Stein PD, Schunemann HJ, Dalen JE, Gutterman D. Antithrombotic therapy in patients with saphenous vein and internal mammary artery bypass grafts: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):600S-8S. 34. Blankenhorn DH, Nessim SA, Johnson RL, Sanmarco ME, Azen SP, Cashin-Hemphill L. Beneficial effects of combined colestipol-niacin therapy on coronary atherosclerosis and coronary venous bypass grafts. JAMA 1987;257: Azen SP, Mack WJ, Cashin-Hemphill L, et al. Progression of coronary artery disease predicts clinical coronary events. Longterm follow-up from the Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study. Circulation 1996;93: Post Coronary Artery Graft Trial Investigators. The effect of aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels and low-dose anticoagulation on obstructive changes in saphenous-vein coronary-artery bypass grafts. N Engl J Med 1997;336: Knatterud GL, Rosenberg Y, Campeau L, et al. Long-term effects on clinical outcomes of aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels and low-dose anticoagulation in the post coronary artery bypass graft trial. Post CABG Investigators. Circulation 2000;102:

93 38. Kulik A, Voisine P, Mathieu P, Masters RG, Mesana TG, Le May MR, Ruel M. Statin therapy and saphenous vein graft disease after coronary bypass surgery: analysis from the CASCADE randomized trial. Ann Thorac Surg Oct;92(4): ; discussion Loop FD. Internal-thoracic-artery grafts: biologically better coronary arteries. N Engl J Med. 1996;334: Tsui JC, Souza DS, Filbey D, Karlsson MG, Dashwood MR. Localization of nitric oxide synthase in saphenous vein grafts harvested with a novel no-touch technique: Potential role of nitric oxide contribution to improved early graft patency rates. J Vasc Surg 2002;35: Alexander JH, Hafley G, Harrington RA, Peterson ED, Ferguson TB Jr, Lorenz TJ, Goyal A, Gibson M, Mack MJ, Gennevois D, Califf RM, Kouchoukos NT. Efficacy and safety of edifoligide, an E2F transcription factor decoy, for prevention of vein graft failure following coronary artery bypass graft surgery: PREVENT IV: a randomized controlled trial.; PREVENT IV Investigators. JAMA Nov 16;294(19): Lee MS, Park SJ, Kandzari DE, Kirtane AJ, Fearon WF, Brilakis ES, Vermeersch P, Kim YH, Waksman R, Mehilli J, Mauri L, Stone GW. Saphenous vein graft intervention. JACC Cardiovasc Interv Aug;4(8): Xanthopoulou I, Davlouros P, Tsigkas G, Panagiotou A, Hahalis G, Alexopoulos D. Long-term clinical outcome after percutaneous coronary intervention in grafts vs native vessels in patients with previous coronary artery bypass grafting. Can J Cardiol Nov- Dec;27(6): Sdringola S, Assali AR, Ghani M, et al. Risk assessment of slow or no-reflow phenomenon in aortocoronary vein graft percutaneous intervention. Catheter Cardiovasc Interv 2001;54: Abbo KM, Dooris M, Glazier S, et al. Features and outcomes of noreflow after percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 1995;75: Savage MP, Douglas JS, Fischman DL, et al., for the Saphenous Vein De Novo Trial Investigators. Stent placement compared with balloon angioplasty for obstructed coronary bypass grafts. N Engl J Med 1997;337:

94 47. Hakeem A, Helmy T, Munsif S, et al. Safety and efficacy of drug eluting stents compared with bare metal stents for saphenous vein graft interventions: a comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies comprising 7,994 patients. Catheter Cardiovasc Interv 2011;77: Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, Chambers CE, Ellis SG, Guyton RA, Hollenberg SM, Khot UN, Lange RA, Mauri L, Mehran R, Moussa ID, Mukherjee D, Nallamothu BK, Ting HH; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol Dec 6;58(24):e Rha SW, Kuchulakanti PK, Pakala R, et al. Bivalirudin versus heparin as an antithrombotic agent in patients who undergo percutaneous saphenous vein graft intervention with a distal protection device. Am J Cardiol 2005;96: FitzGibbon GM, Leach AJ, Kafka HP, Keon WJ. Coronary bypass graft fate: long-term angiographic study. J Am Coll Cardiol Apr;17(5): Goldman S, Zadina K, Moritz T, Ovitt T, Sethi G, Copeland JG, Thottapurathu L, Krasnicka B, Ellis N, Anderson RJ, Henderson W. Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. VA Cooperative Study Group #207/297/364. J Am Coll Cardiol Dec 7;44(11): White CJ, Ramee SR, Collins TJ, Mesa JE, Jain A. Percutaneous angioscopy of saphenous vein coronary bypass grafts. J Am Coll Cardiol Apr;21(5): Kaplan BM, Safian RD, Grines CL, Goldstein JA, Marsalese DL, Ajluni S, O'Neill WW. Usefulness of adjunctive angioscopy and extraction atherectomy before stent implantation in high-risk aortocoronary saphenous vein grafts. Am J Cardiol Oct 15;76(11): Murphy GJ, Angelini GD. Insights into the pathogenesis of vein graft disease: lessons from intravascular ultrasound. Cardiovasc Ultrasound Jul 21;2:8. 90

95 55. Willard JE, Netto D, Demian SE, Haagen DR, Brickner ME, Eichhorn EJ, Grayburn PA. Intravascular ultrasound imaging of saphenous vein grafts in vitro: comparison with histologic and quantitative angiographic findings. J Am Coll Cardiol Mar 15;19(4): Hozumi T, Yoshikawa J, Yoshida K, Akasaka T, Takagi T, Honda Y, Okura H. Use of intravascular ultrasound for in vivo assessment of changes in intimal thickness of angiographically normal saphenous vein grafts one year after aortocoronary bypass surgery. Heart Oct;76(4): Higuchi Y, Hirayama A, Shimizu M, Sakakibara T, Kodama K. Postoperative changes in angiographically normal saphenous vein coronary bypass grafts using intravascular ultrasound. Heart Vessels Dec;17(2): Mendelsohn FO, Foster GP, Palacios IF, Weyman AE, Weissman NJ. In vivo assessment by intravascular ultrasound of enlargement in saphenous vein bypass grafts. Am J Cardiol Nov 15;76(14): Ge J, Liu F, Bhate R, Haude M, Görge G, Baumgart D, Sack S, Erbel R. Does remodeling occur in the diseased human saphenous vein bypass grafts? An intravascular ultrasound study. Int J Card Imaging Aug;15(4): Hong MK, Mintz GS, Hong MK, Abizaid AS, Pichard AD, Satler LF, Kent KM, Leon MB. Intravascular ultrasound assessment of the presence of vascular remodeling in diseased human saphenous vein bypass grafts. Am J Cardiol Nov 1;84(9): Hong YJ, Mintz GS, Kim SW, Lee SY, Kim SY, Okabe T, Pichard AD, Satler LF, Waksman R, Kent KM, Suddath WO, Weissman NJ. Disease progression in nonintervened saphenous vein graft segments a serial intravascular ultrasound analysis. J Am Coll Cardiol Apr 14;53(15): Hong YJ, Jeong MH, Ahn Y, Mintz GS, Kim SW, Lee SY, Kim SY, Cho JG, Park JC, Kang JC, Weissman NJ. Intravascular Ultrasound Analysis of Plaque Characteristics and Postpercutaneous Coronary Intervention Catheterization Outcomes According to the Remodeling Pattern in Narrowed Saphenous Vein Grafts. Am J Cardiol Jul 24. [Epub ahead of print] 91

96 63. Castagna MT, Mintz GS, Ohlmann P, Kotani J, Maehara A, Gevorkian N, Cheneau E, Stabile E, Ajani AE, Suddath WO, Kent KM, Satler LF, Pichard AD, Weissman NJ. Incidence, location, magnitude, and clinical correlates of saphenous vein graft calcification: an intravascular ultrasound and angiographic study. Circulation Mar 8;111(9): Jim MH, Hau WK, Ko RL, Siu CW, Ho HH, Yiu KH, Lau CP, Chow WH. Virtual histology by intravascular ultrasound study on degenerative aortocoronary saphenous vein grafts. Heart Vessels May;25(3): Anders K, Baum U, Schmid M, Ropers D, Schmid A, Pohle K, Daniel WG, Bautz W, Achenbach S. Coronary artery bypass graft (CABG) patency: assessment with high-resolution submillimeter 16-slice multidetector-row computed tomography (MDCT) versus coronary angiography. Eur J Radiol Mar;57(3): Meyer TS, Martinoff S, Hadamitzky M, Will A, Kastrati A, Schömig A, Hausleiter J. Improved noninvasive assessment of coronary artery bypass grafts with 64-slice computed tomographic angiography in an unselected patient population. J Am Coll Cardiol Mar 6;49(9): Desbiolles L, Leschka S, Plass A, Scheffel H, Husmann L, Gaemperli O, Garzoli E, Marincek B, Kaufmann PA, Alkadhi H. Evaluation of temporal windows for coronary artery bypass graft imaging with 64-slice CT. Eur Radiol Nov;17(11): Lau GT, Ridley LJ, Bannon PG, Wong LA, Trieu J, Brieger DB, Lowe HC, Freedman BS, Kritharides L. Lumen loss in the first year in saphenous vein grafts is predominantly a result of negative remodeling of the whole vessel rather than a result of changes in wall thickness. Circulation Jul 4;114(1 Suppl):I Frazier AA, Qureshi F, Read KM, Gilkeson RC, Poston RS, White CS. Coronary artery bypass grafts: assessment with multidetector CT in the early and late postoperative settings. Radiographics Jul-Aug;25(4): Engelmann MG, Knez A, von Smekal A, Wintersperger BJ, Huehns TY, Höfling B, Reiser MF, Steinbeck G. Non-invasive coronary bypass graft imaging after multivessel revascularisation. Int J Cardiol Oct;76(1): Lowe HC, Narula J, Fujimoto JG, Jang IK. Intracoronary optical diagnostics current status, limitations, and potential. JACC Cardiovasc Interv Dec;4(12):

97 72. Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al. Optical coherence tomography. Science 1991;254: Prati F, Regar E, Mintz GS, Arbustini E, Di Mario C, Jang IK, Akasaka T, Costa M, Guagliumi G, Grube E, Ozaki Y, Pinto F, Serruys PW; Expert's OCT Review Document. Expert review document on methodology, terminology, and clinical applications of optical coherence tomography: physical principles, methodology of image acquisition, and clinical application for assessment of coronary arteries and atherosclerosis. Eur Heart J Feb;31(4): Prati F, Cera M, Ramazzotti V, Imola F, Giudice R, Albertucci M. Safety and feasibility of a new non-occlusive technique for facilitated intracoronary optical coherence tomography (OCT) acquisition in various clinical and anatomical scenarios. EuroIntervention Nov;3(3): Tearney GJ, Regar E, Akasaka T, Adriaenssens T, Barlis P, Bezerra HG, Bouma B, Bruining N, Cho JM, Chowdhary S, Costa MA, de Silva R, Dijkstra J, Di Mario C, Dudek D, Falk E, Feldman MD, Fitzgerald P et al. International Working Group for Intravascular Optical Coherence Tomography (IWG-IVOCT). Consensus standards for acquisition, measurement, and reporting of intravascular optical coherence tomography studies: a report from the International Working Group for Intravascular Optical Coherence Tomography Standardization and Validation. J Am Coll Cardiol Mar 20;59(12): Erratum in: J Am Coll Cardiol May 1;59(18): Davlouros PA, Mavronasiou E, Xanthopoulou I, Karantalis V, Tsigkas G, Hahalis G, Alexopoulos D. An optical coherence tomography study of two new generation stents with biodegradable polymer carrier, eluting paclitaxel vs. biolimus-a9. Int J Cardiol Jun 14;157(3): Bezerra HG, Costa MA, Guagliumi G, Rollins AM, Simon DI. Intracoronary optical coherence tomography: a comprehensive review clinical and research applications. JACC Cardiovasc Interv Nov;2(11):

98 78. Bezerra HG, Costa MA, Guagliumi G, Rollins AM, Simon DI. The diagnostic value of intracoronary optical coherence tomography. Regar E, Ligthart J, Bruining N, van Soest G. Herz Aug;36(5): Walts AE, Fishbein MC, Matloff JM. Thrombosed, ruptured atheromatous plaques in saphenous vein coronary artery bypass grafts: ten years experience. Am Heart J 1987;114: Silva JA, White CJ, Collins TJ, Ramee SR. Morphologic comparison of atherosclerotic lesions in native coronary arteries and saphenous vein grafts with intracoronary angioscopy in patients with unstable angina. Am Heart J 1998;136: Pregowski J, Tyczynski P, Mintz GS, et al. Incidence and clinical correlates of ruptured plaques in saphenous vein grafts: an intravascularultrasound study. J Am Coll Cardiol 2005;45: Kubo T, Imanishi T, Takarada S, et al. Assessment of culprit lesionmorphology in acute myocardial infarction: ability of optical coherence tomography compared with intravascular ultrasound and coronary angioscopy. J Am Coll Cardiol 2007;50: Regar E, van Soest G, Bruining N, et al. Optical coherence tomography in patients with acute coronary syndrome. EuroIntervention 2010;6 Suppl G:G Maehara A, Mintz GS, Bui AB, et al. Morphologic and angiographic features of coronary plaque rupture detected by intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 2002;40: Jang IK, Tearney GJ, MacNeill B, et al. In vivo characterization of coronary atherosclerotic plaque by use of optical coherence tomography. Circulation 2005;111: Liu MW, Douglas JS Jr., Lembo NJ, King SB 3rd. Angiographic predictors of a rise in serum creatine kinase (distal embolization) after balloon angioplasty of saphenous vein coronary artery bypass grafts. Am J Cardiol 1993;72: van Gaal WJ, Choudhury RP, Porto I, et al. Prediction of distal embolization during percutaneous coronary intervention in saphenous vein grafts. Am J Cardiol 2007;99: Steigen SE, Steigen TK, Gunnes P, Thuesen L, Mannsverk J, Jørgensen L. Histopathology of material captured by embolic protection device after percutaneous coronary interventions in atherosclerotic saphenous vein grafts. EuroIntervention 2006;2:

99 ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ 95