Προσυμπτωματικός έλεγχος για Tb σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για ψωρίαση. Δερματολόγος - Αφροδισιολόγος, Αθήνα. Λανθάνουσα ΤΒ λοίμωξη

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Προσυμπτωματικός έλεγχος για Tb σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για ψωρίαση. Δερματολόγος - Αφροδισιολόγος, Αθήνα. Λανθάνουσα ΤΒ λοίμωξη"

Αταλάντη Παπαδάκης
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Προσυμπτωματικός έλεγχος για Tb σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για ψωρίαση ΑΘΗΝΑ Ν. ΚΑΤΣΑΒΟΥ Δερματολόγος - Αφροδισιολόγος, Αθήνα 1 4 Βιολογικοί παράγοντες στην ψωρίαση Ο TNF-α στο κοκκίωμα Infliximab Etanercept Adalimumab Ustekinumab Ψωρίαση Ψωριασική αρθρίτιδα Παιδιατρική ψωρίαση Ρευματοειδής αρθρίτιδα Χρ. Ιδιοπαθής αρθρίτιδα Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα Παιδιατρική Ν. Crohn Ν. Crohn Ελκώδης κολίτιδα 2 Φυματίωση (TB) Ehlers S, Ann Rheum Dis 2003; 62: Ρόλος TNF α στην παθογένεια TB: Λανθάνουσα ΤΒ λοίμωξη (Latent Tuberculosis Infection-LTBI) Σε ποντικούς με ανεπάρκεια ή αναστολή του TNF-α: καθυστερεί η ενεργοποίηση των μακροφάγων καθυστερεί η μετανάστευση φλεγμονωδών κυττάρων αποτυγχάνει ο σχηματισμός καλά οργανωμένων κοκκιωμάτων υποστροφή των κοκκιωμάτων Kauffman SHE et al Ann Rheum Dis Αναζωπύρωση Κίνδυνος εμφάνισης ενεργού νόσου μεγαλύτερος μέσα στα 2 έτη μετά τη λοίμωξη. Μετά: χαμηλός κίνδυνος, εκτός εάν: - Συνυπάρχοντα νοσήματα όπως: HIV (προχωρημένη νόσος) Παλαιά ΤΒ 5.2 ΧΝΑ 2.4 ΣΔ (μη ρυθμισμένος) 1.7 Πνευμονοκονίαση Χαμηλό ΣΒ (<10%) 1.6 Γαστρεκτομή Flynn JL et al. Annu Rev Immunol 2001; 19: Smith S et al. Infect Immun 2002; 70: Garcia I et al. Eur J Immunol 1997; 27: Flynn JL et al. Immunity 1995; 2: Φυματίωση: Αντι-TNF-α - Λήψη ανοσοκατασταλτικών Αντι-TNF αγωγή 4-10 Horshburgh Jr, CR NEJM, 2004 ΣΕΛΙΔΑ 4

2 7 Φυματίωση (TB) 10 Εντόπιση φυματίωσης Αντι TNF-α 8 Αναζωπύρωση ΤΒ: ένα παλιό πρόβλημα ΜΤΧ Brassard P, Kezouh A, Suissa S. Clin Infect Dis 2006; 43:717:-22. Smith JD, Knox JM. Br J Dermatol 1971; 84: Di Girolamo C et al. Br J Rheumatol 1998; 37: Binymin K, Cooper RG. Rheumatology 2001; 40: Κυκλοσπορίνη Lebwohl M et al. J Am Acad Dermatol 2008; 58: ΣΤΟΧΟΣ Ανίχνευση θεραπεία Λανθάνουσα ΤΒ λοίμωξη (Latent Tuberculosis Infection-LTBI) Kaufmann SHE et al. Ann Rheum Dis, Ανοσοεπαρκείς Υπό αντι-tnf Εξωπνευμονική 15% Infliximab % Etanercept % Adalimumab % Διάσπαρτη 1% 15-25% FDA Advisory Meeting, March 2003 BSRBR 2008 Bieber J, Κavanaugh A. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: FDA Advisory Meeting March 2003* * Κλινικές δοκιμές Χρόνος από την έναρξη του αντι TNF-α Etanercept Infliximab Adalimumab 1-22 μήνες, 75%: <1.5 μήνες, <8 μήνες Διάμεσος t = %: <7 μήνες μήνες Φυματίωση: Υπάρχει διαφορά ανάμεσα στους αντι TNF-α παράγοντες; Κορτικοστεροειδή Tam LS, Li EK, Wong SM et al. Risk factors and clinical features for TB among patients with SLE in Hong Kong. Scand J Rheumatol 2002; 31: Aberra FN, Stettler N, Brensinger C et al. Risk for active tuberculosis in IBD. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: Αναστολείς ενεργοποίησης Τ-λεμφοκυττάρων Παράγοντες που αναστέλλουν την ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων χωρίς την αναστολή του TNF-α π.χ. alefacept, efalizumab Δεν έχουν αναφερθεί περιστατικά Άλλα Τοπικές θεραπείες για την ψωρίαση Φωτοθεραπεία 9 Κίνδυνος ενεργού φυματίωσης: Αντι TNF-α - ΡΑ Enbrel FDA label, Accessed April Keane J Rheumatol Φυματίωση: Υπάρχει διαφορά ανάμεσα στους αντι TNF-α παράγοντες; New ΤB cases/1000 patient-years ΣΕΛΙΔΑ 6

3 14 Διάγνωση λανθάνουσας ΤΒ 19 Φαινόμενο ενδυνάμωσης (Booster effect) Γενικά ο προσυμπτωματικός έλεγχος περιλαμβάνει τα παρακάτω: 1) Ιστορικό: Aνεύρεση παραγόντων κινδύνου για λανθάνουσα λοίμωξη Ένα άτομο που δεν έχει εκτεθεί δεν θα θετικοποηθεί με τη δοκιμασία, αλλά αν έχει εκτεθεί μπορεί να παραμείνει αρνητικό Ενίσχυση της : επανάληψη της δοκιμασίας 7-10 ημέρες μετά Άτομα >60 ετών - Η ανοσολογική απάντηση μειώνεται με το χρόνο 2) Α/α θώρακος (CXR): Σημεία παρούσας, παρελθούσας λοίμωξης 20 Δοκιμασία : Κριτήρια θετικότητας 3) Δοκιμασία φυματίνης π.χ. test 15 Δοκιμασία Προσοχή: ic ΟΧΙ sc! Μέγεθος διήθησης Άτομα που η αντίδραση θεωρείται (+) 5mm - HIV (+) - Άτομα σε στενή επαφή με ασθενείς με ενεργό ΤΒ - Άτομα με α/α θώρακα ενδεικτική παλαιάς ΤΒ (ινώδεις αλλοιώσεις >2cm 2 στους άνω λοβούς) - Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς (> 15mg πρεδνιζολόνης/ημέρα x >1 μήνα) Αντι-TNF αγωγή 10mm - Μετανάστες από χώρες (< 5χρ.) με υψηλό επιπολασμό ΤΒ - Συνοδές παθήσεις (ΣΔ, ΧΝΑ, λευχαιμία/λεμφώματα, καρκίνος τραχήλου/πνεύμονα, γαστρεκτομή, απώλεια ΣΒ >10%) - Χρήστες ενδοφλεβίων ουσιών - Εργαζόμενοι σε: νοσοκομεία, γηροκομεία, φυλακές - Άστεγοι - Παιδιά <4 χρ. - Άτομα με μετατροπή PPD ( 10mm σε 2χρ.) 15mm - Άτομα χωρίς παράγοντες κινδύνου για ΤΒ Τροποποιημένο από: Jasmer RM et al, NEJM CDC/ATC. MMWR Recomm Rep 2000; 49: Δοκιμασία 17 PPD/: Περιορισμοί Ψευδώς (+) Προηγούμενος εμβολιασμός (BCG) Έκθεση σε περιβαλλοντικά μυκοβακτηρίδια 21 British Thoracic Society (BTS) Investigations confirm active TB? Symptoms suggest active TB/previous history of TB/abnormal chest radiograph? Οn immunosuppressant treatment? Ψευδώς (-) Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς Kunst H. Respir Med 2006; 100: Richeldi L. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: months treatment start TNFa after at least 2 months Monitor and reassess if symptoms develop Adequate chemotherapy in past? Tuberculin test Hold BCG? Tuberculin test 18 BCG? Exclude activity Heaf 0-2 <15mm Heaf 0-1 <5mm BCG σε ενηλίκους: Μέση διάμετρος μετά από εμβολιασμό <10mm Μείωση της επίδρασης του BCG με το χρόνο - Περίπου 8% PPD (+) στην εφηβεία, αν ο εμβολιασμός έγινε στη βρεφική ηλικία - Μετά από 5-8 χρόνια δεν παρατηρείται αντίδραση >5mm Η θα πρέπει να εκτιμάται ανεξάρτητα από ιστορικό εμβολιασμού Active disease Inactive; delay anti-tnfa until completed chemoprophylaxis Tuberculin test unreliable αction Stratify for TB risk (see tables 3-5) αction Menzies R et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: Ormerod et al. Thorax 2005; 60: ΣΕΛΙΔΑ 8

4 22 24 Ακτινογραφία θώρακος Παθολογική σε 10-20% των ασθενών με λανθάνουσα λοίμωξη Βιολογικοί παράγοντες Φυματίωση: Αλγόριθμος Dasgupta K et al. Eur Respir J 2005; 25: Διάγνωση λανθάνουσας ΤΒ λοίμωξης Δεν υπάρχει εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της λανθάνουσας ΤΒ 23 Οδηγίες - Συστάσεις Οδηγία Ιστορικό + Κλινική εξέταση CXR TST Θεραπεία λανθάνουσας λοίμωξης ή αποφυγή αντι-tnf BTS Μόνο αν η CRX φυσιολογική + όχι ανοσοκατασταλτικά Παθολογική CXR Ιστορικό ανεπαρκώς θεραπευθείσας TB Εκτίμηση κινδύνου αν TST 5 χωρίς BCG, 15mm με BCG Εκτίμηση κινδύνου αν CXR φυσιολογική + ανοσοκατασταλτικά CDC+ATS TST 5mm EMEA Σύμφωνα με τις τοπικές οδηγίες 25 Θεραπεία λανθάνουσας ΤΒ λοίμωξης Φάρμακο Δόση Διάρκεια Παρενέργειες Ισονιαζίδη (ΙΝΗ) + Πυριδοξίνη (Βesix) Ριφαμπικίνη 5mg/kg/d (max. 300mg/d) mg/d 10mg/kg/d (max. 600mg/d) 9 μήνες ΑST/ALT (10-20%) Περιφερική νευροπάθεια ΓΣΝ 4 μήνες ΑST/ALT (1%) Δερματικό Σύνδρομο, Πορτοκαλόχρους χρώση των υγρών Ηπατοτοξικότητα της προφύλαξης Αποτελεσματικότητα προσυμπτωματικού ελέγχου Η ηπατοτοξικότητα από INH εμφανίζεται: 60% στο 1ο τρίμηνο, 80% έως 6 μήνες. Μέσος χρόνος: 16 εβδ. Έλεγχος - Κλινική εξέταση για συμπτώματα ηπατίτιδας - Εργαστηριακός έλεγχος >35 ετών, μηνιαία, κάθε 2ο μήνα ή τον 1ο, 3ο και 6ο μήνα Διακόπτω την ΙΝΗ αν - ALT > 3 x Upper limit normal συν συμπτώματα - ALT > 5 x ULN Am J Respir Crit Care Med (2006); 174: *Δεδομένα από κλινικές μελέτες έως 15/04/ Πότε αρχίζω το βιολογικό παράγοντα; 29 Ισπανική Εμπειρία μετά την υιοθέτηση των οδηγιών Gardam et al 1.: Μετά από 1-2 μήνες Γαλλία 2 : τουλάχιστον 3 εβδ. μετά Ισπανία 3 : 1 μήνα μετά BTS 4 : ταυτόχρονα Συνάντηση ειδικών 5 : 2-4 εβδoμάδες μετά σε ασθενείς με θετική και κ.φ. CXR CDC: χωρίς ειδική σύσταση 1 Gardam MA et al. Lancet Infect Dis 2003; 3: Mariette X et al. Ann Rheum Dis 2003; 62: Carmona L et al. Arthritis Rheum 2005; 52: BTS Thorax 2005; 60: Menter et al. Conversations with the experts in Psoriatic Disease 2008; 1:3-11. Έναρξη θεραπείας Αρ. περιστατικών Incidence rate ανά 100,000 pt-yrs IRR vs γενικού πληθυσμού (95%CI) IRR vs RA που δεν έλαβαν anti-tnf (95%CI) Πριν Μάρτιο (11-32) 5.8 ( ) Μετά Μάρτιο (3-13) 2.4 ( ) 2002 Ιαν % συμμόρφωση <100% συμμόρφωση ( ) Undetermined, as no cases occurred in this cohort (6-25) 4.8 ( ) Gomez-Reino et al. Arthritis Care Res 2007; 57: ΣΕΛΙΔΑ 10

5 30 Αποτελεσματικότητα προσυμπτωματικού ελέγχου 33 Η θέση των IGRAs Το παρόν screening μειώνει τα ποσοστά της TB έως και 90% ΑΛΛΑ Ασθενείς θετικοί στον προσυμπτωματικό έλεγχο που έλαβαν προφυλακτική αγωγή και αντι-τνφ έχουν ακόμα κίνδυνο για ΤΒ Alimentary Pharmacol Ther 27; USA: Το QFT-G έχει εγκριθεί από το FDA και έχει προταθεί από το CDC ως υποκατάστατο της British Royal College of Physicians: να χρησιμοποιούνται συμπληρωματικά της - για επιβεβαίωση θετικής - σε επιλεγμένες περιπτώσεις όπου υποπτευόμαστε ψευδώς (-) 31 Νέες μέθοδοι διάγνωσης έκθεσης σε MTb: Interferon-γ Release Assays (IGRAs) Μέτρηση παραγωγής IFN-γ από λεμφοκύτταρα μετά από διέγερση με ειδικά αντιγόνα του M. Tuberculosis με τις τεχνικές: ELISA (QuantiFERON TB-Gold, Cellestis, Australia) Elispot (T SPOT-TB, Oxford Immunotec, UK) 32 Ευαισθησία Διάγνωση λανθάνουσας ΤΒ λοίμωξης Ειδικότητα TST QuantiFERON TB-Gold T SPOT-TB Menzies D et al. Ann Intern Med Vassilopoulos D et al. J Rheumatol Bocchino M et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis Κατά τη διάρκεια της αντι-tnf θεραπείας Το National Psoriasis Foundation συνιστά προσυμπτωματικό έλεγχο για TB ετησίως Το American College of Rheumatology συνιστά επανεξέταση για λανθάνουσα TB σε ασθενείς που εκτέθηκαν στο μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης κατά τη διάρκεια λήψης αντί-tnf θεραπείας Doherty SD et al. J Am Acad Dermatol Συμπερασματικά Η χορήγηση κυρίως βιολογικών παραγόντων σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αναζωπύρωσης λανθάνουσας ΤΒ λοίμωξης Μια και η λανθάνουσα φυματίωση είναι ασυμπτωματική, η ανίχνευση των ασθενών αυτών βασίζεται στο σωστό προσυμπτωματικό έλεγχο Ο έλεγχος και η χορήγηση προφυλακτικής αγωγής έχει μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο ενεργού λοίμωξης Συνεχής επαγρύπνηση για νέα έκθεση/αναζωπύρωση υπό αγωγή είναι επιβεβλημένη Lalvani A. Chest 2007 WHO Fact Sheet No 104. Accessed on-line at index.html, April Schiff MH et al. Ann Rheum Dis ; ID

Σχετικά έγγραφα

Διάγνωση λανθάνουσας φυματίωσης. Χαράλαμπος Μόσχος Επιμελητής Α Πνευμονολόγος-Φυματιολογος ΝΝΘΑ Η ΣΩΤΗΡΙΑ

Διάγνωση λανθάνουσας φυματίωσης 1 Χαράλαμπος Μόσχος Επιμελητής Α Πνευμονολόγος-Φυματιολογος ΝΝΘΑ Η ΣΩΤΗΡΙΑ Τι είναι η λανθανουσα φυματική λοίμωξη (ΛΦ)? 2 Υποκλινική νόσος ΛΦ είναι η παρουσία M. tuberculosis