ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΗΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΧΝ ΤΓΔΗΑ

Transcript

1 ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΗΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΧΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Θέκα: Δθηίκεζε ηνπ θόζηνπο ζεξαπείαο ηωλ αζζελώλ πνπ ππνβάιινληαη ζε αηκνθάζαξζε: ε πεξίπηωζε ηεο ηδηωηηθήο θιηληθήο «ΚΤΑΝΟΤ ΣΑΤΡΟ» Δπηβιέπνπζα Καζεγήηξηα: Μαξία Γείηνλα πνπδάζηξηα: Παξαζθεπή Θενθίινπ ΑΘΖΝΑ 2007

2 ΠΔΡΗΛΖΦΖ Έλα απφ ηα ζεκαληηθφηεξα πξνβιήκαηα αλαθνξηθά κε ηελ πνιηηηθή πγείαο ηα ηειεπηαία ρξφληα είλαη ην ζπλερψο απμαλφκελν θφζηνο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο ιφγσ ηεο ηαρχηαηεο αλάπηπμεο θαη δηάρπζεο ησλ λέσλ ηερλνινγηψλ πγείαο. Σν θφζηνο ζεξαπείαο κίαο αζζέλεηαο, γηα παξάδεηγκα, απμάλεηαη ξαγδαία φηαλ αληηθαζίζηαηαη κία παιαηφηεξε θαη θζελφηεξε ηερλνινγία απφ κία θαηλνχξγηα, θαιχηεξε θαη πην ζχλζεηε. ηελ πεξίπησζε ηνπ ηειηθνχ ζηαδίνπ Υξφληαο Νεθξηθήο Αλεπάξθεηαο, ε αηκνθάζαξζε απνηειεί κία πνιχ δηαδεδνκέλε κέζνδν αληηκεηψπηζεο. Χζηφζν, παξά ην γεγνλφο φηη ε ίδηα εμαθνινπζεί λα παξακέλεη ε θπξίαξρε κέζνδνο ζεξαπείαο, ππνζηεξίδεηαη φηη ζπλδέεηαη κε ηδηαίηεξα πςειφ θφζηνο θαζψο θαη κε αξλεηηθή επίπησζε ζηελ πνηφηεηα δσήο ησλ αζζελψλ, ιφγσ ηεο ηαθηηθήο εηζαγσγήο ηνπο ζην λνζνθνκείν πξνθεηκέλνπ λα ππνβιεζνχλ ζε αηκνθάζαξζε (ζπλήζσο γηα 4 ψξεο, 3 θνξέο ηελ εβδνκάδα). θνπφο ηεο ζπγθεθξηκέλεο εξγαζίαο είλαη ε εθηίκεζε ηνπ θφζηνπο ηεο αηκνθάζαξζεο ζε Μνλάδα Σερλεηνχ Νεθξνχ ηδησηηθήο θιηληθήο, έηζη ψζηε λα εληνπηζηνχλ νη παξάγνληεο εθείλνη, νη νπνίνη δηακνξθψλνπλ ην ηδηαίηεξα πςειφ θφζηνο, θαη θαη επέθηαζε λα κπνξέζνπλ λα ιεθζνχλ κέηξα γηα ηνλ πεξηνξηζκφ ηνπ. Γηα ηελ θαηαγξαθή ηνπ θφζηνπο ρξεζηκνπνηήζεθε ε κέζνδνο ηεο αλάιπζεο θφζηνπο θαη γηα ηνπο δχν ηχπνπο αηκνθάζαξζεο πνπ εθαξκφδνληαη ζηε ζπγθεθξηκέλε θιηληθή, δειαδή ηελ αηκνθάζαξζε κε θχζηγγα θαη δηάιπκα δηηηαλζξαθηθψλ θαη ηελ αηκνθάζαξζε κε ηε κέζνδν ηεο αηκνδηαδηήζεζεο. Οπνηαδήπνηε φκσο νηθνλνκηθή αμηνιφγεζε ηεο ζεξαπείαο ηεο αηκνθάζαξζεο δε ζα πξέπεη λα εζηηάδεη ην ελδηαθέξνλ κφλν ζε νηθνλνκηθά απνηειέζκαηα αιιά λα ιακβάλεη ππφςε θαη ηηο επηπηψζεηο πνπ έρεη ε εθαξκνγή ηεο ζηελ πνηφηεηα δσήο ησλ αζζελψλ. Λέμεηο θιεηδηά: νηθνλνκηθή αλάιπζε, αλάιπζε θόζηνπο, ρξόληα λεθξηθή αλεπάξθεηα, αηκνθάζαξζε, ηερλεηόο λεθξόο, πνηόηεηα δωήο. 2

3 ABSTRACT During the last years, one of the most important problems referring to the health policy concerns the continuously increasing cost of health services due to the rapid development and diffusion of the new health technologies. The cost of illness, for example, is rapidly increasing when an older and cheaper technology is replaced by one with higher quality. In the case of end-stage renal disease, haemodialysis is a commonly used method of therapy. However, in spite of the fact that haemodialysis keeps prevailing as a treatment of chronic renal failure, it has been reported that this treatment is related to high cost as well as to the negative consequences in the patients quality of life, due to the high frequency of received in-center therapy (usually for 4 hours, 3 times a week). In this research, we examined the cost of haemodialysis in a unit of artificial kidney of a private hospital with the purpose to find the factors that contribute to the high cost, by comparing two treatments, so that we can limit the costs. In order to record the costs, a cost analysis method was used for both types of treatment of haemodialysis that the specific hospital is using, that is bicarbonate dialysis and haemodiafiltration. However, we cannot focus only on the economic aspect of the evaluation of haemodialysis. We have to keep in consideration the consequences of the use of such methods in patients quality of life. Words keys: economic evaluation, cost of analysis, chronic renal failure, haemodialysis, artificial kidney, quality of life. 3

4 ΔΤΥΑΡΗΣΗΔ Απφ ηε ζέζε απηή, ζα ήζεια λα επραξηζηήζσ ζεξκά ηελ Δπίθνπξν Καζεγήηξηα Γηνίθεζεο θαη Οηθνλνκίαο ηεο Κνηλσληθήο Πνιηηηθήο ηνπ Οηθνλνκηθνχ Σκήκαηνο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Θεζζαιίαο θα Μαξία Γείηνλα γηα ηελ αλάζεζε ηεο µειέηεο απηήο θαη ηε ζπλερή θαζνδήγεζή ηεο ζε φια ηα ζηάδηα πξαγµαηνπνίεζήο ηεο. Δπίζεο, επραξηζηψ ηε δηνίθεζε ηεο θιηληθήο «ΚΤΑΝΟΤ ΣΑΤΡΟ», θαη ηδηαίηεξα ηνλ δηνηθεηηθφ δηεπζπληή θν Κψζηα Παπαιαδάξνπ γηα ηελ πνιχηηκε βνήζεηά ηνπ ζηε ζπιινγή ησλ νηθνλνκηθψλ ζηνηρείσλ. 4

5 ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ ειίδα 1. ΔΗΑΓΧΓΖ 7 2. ΥΡΟΝΗΑ ΝΔΦΡΗΚΖ ΑΝΔΠΑΡΚΔΗΑ (ΥΝΑ): ΟΡΗΜΟ ΣΟΤ ΝΟΖΜΑΣΟ & ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΓΔΓΟΜΔΝΑ Οη λεθξνί θαη ε κνξθνινγία ηνπο Λεηηνπξγίεο ησλ λεθξψλ Αζζέλεηεο ησλ λεθξψλ θαη ζπκπηψκαηα Ση ζεκαίλεη λεθξηθή αλεπάξθεηα Ση πξνθαιεί ηε λεθξηθή αλεπάξθεηα Πνηνο πξνζβάιιεηαη απφ ηε λεθξηθή αλεπάξθεηα Πνηα είλαη ηα ζπκπηψκαηα ηεο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο Πνξεία - Φπζηθή εμέιημε ηεο ΥΝΑ Μπνξεί λα θαζπζηεξήζεη ν ξπζκφο ηεο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο; ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΣΖ ΥΡΟΝΗΑ ΝΔΦΡΗΚΖ ΑΝΔΠΑΡΚΔΗΑ Μέζνδνη ζεξαπείαο ππνθαηάζηαζεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο Κξηηήξηα επηινγήο έληαμεο ζε Αηκνθάζαξζε ή Πεξηηνλατθή Κάζαξζε ΠΟΗΟΣΖΣΑ ΕΧΖ KAI ΥΡΟΝΗΑ ΝΔΦΡΗΚΖ ΑΝΔΠΑΡΚΔΗΑ Οξηζκφο ηεο Πνηφηεηαο Εσήο Γείθηεο κέηξεζεο ηεο πνηφηεηαο δσήο Πνηφηεηα Εσήο ησλ αζζελψλ ζε ρξφληα πεξηνδηθή αηκνθάζαξζε ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΑΠΟΣΗΜΖΖ ΣΟΤ ΚΟΣΟΤ ΑΗΜΟΚΑΘΑΡΖ: Ζ ΓΗΔΘΝΖ ΔΜΠΔΗΡΗΑ Υξεζηκφηεηα ησλ κειεηψλ θνζηνιφγεζεο αζζελεηψλ Πξνζδηνξηζκφο ησλ εηδψλ θφζηνπο Κπξηφηεξνη ηχπνη νηθνλνκηθήο αλάιπζεο Οηθνλνκηθή απνηίκεζε ηνπ θφζηνπο ηεο ελδνλνζνθνκεηαθήο αηκνθάζαξζεο ΓΗΑΥΔΗΡΗΖ ΣΖ ΥΡΟΝΗΑ ΝΔΦΡΗΚΖ ΑΝΔΠΑΡΚΔΗΑ ΣΖΝ ΔΛΛΑΓΑ ΔΡΔΤΝΑ ΠΔΓΗΟΤ Μεζνδνινγία ηεο έξεπλαο Απνηειέζκαηα 63 5

6 1. Κφζηνο κηζζνδνζίαο αλά ζπλεδξία αηκνθάζαξζεο Κφζηνο θαξκάθσλ Κφζηνο εμνπιηζκνχ (αγνξά - απφζβεζε - ζπληήξεζε) Κφζηνο θηηξηαθψλ εγθαηαζηάζεσλ Κφζηνο εξγαζηεξηαθψλ εμεηάζεσλ Κφζηνο πγεηνλνκηθνχ πιηθνχ αλά ηχπν αηκνθάζαξζεο Κφζηνο ππνζηεξηθηηθψλ ππεξεζηψλ θαη ινηπψλ αλαισζίκσλ 70 8 πγθξηηηθή απνηίκεζε ησλ δχν ηχπσλ αηκνθάζαξζεο πδήηεζε - πξνηάζεηο ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ 81 ΠΑΡΑΡΣΖΜΑ 92 6

7 1. ΔΗΑΓΧΓΖ ηελ Ηαηξηθή, ζηηο δπηηθέο θπξίσο θνηλσλίεο, νη ηειεπηαίεο δεθαεηίεο ραξαθηεξίδνληαη απφ κεγάια επηηεχγκαηα ζηελ αληηκεηψπηζε ησλ δηαθφξσλ λνζεκάησλ. Ζ ζχγρξνλε ηερλνινγία θαη ηδηαίηεξα ν θιάδνο ηεο βηνηερλνινγίαο, πνπ έρεη επεθηαζεί ζεκαληηθά ζηα πεδία ηεο αληηκεηψπηζεο πνιιψλ παζνινγηθψλ θαηαζηάζεσλ θαζψο θαη ηεο ηαηξηθήο θξνληίδαο αζζελψλ, πξνζθέξεη πιένλ απμεκέλεο δπλαηφηεηεο δηαηήξεζεο θαη επηκήθπλζεο ηεο δσήο γηα κεγάιεο θαηεγνξίεο αξξψζησλ, πνπ θάπνηε αθήλνληαλ ζηελ ηχρε ηνπο (Απνζηφινπ, 2000). Έηζη, πέξαλ πιένλ ηεο επηβίσζεο, ν ηξφπνο πνπ θαλείο επηβηψλεη, ε δπλαηφηεηα πιήξνπο ή κεξηθήο απνθαηάζηαζεο, θαζψο θαη ε αμηνιφγεζή ηεο, έγηλαλ πξφζζεηνη ηαηξηθνί ζηφρνη. Ζ ζεκεξηλή θνηλσλία ηνπ δπηηθνχ θφζκνπ είλαη κία θνηλσλία πνπ γεξλά πεξηζζφηεξν απ φηη παιηά, κε ζπλέπεηα ηελ αχμεζε θαη επηθξάηεζε ησλ ρξφλησλ λνζεκάησλ. Δμ νξηζκνχ, κία ζεξαπεία πνπ απεπζχλεηαη ζε ρξφληνπο αζζελείο δελ απνζθνπεί ζηελ ίαζε αιιά θπξίσο ζηελ αχμεζε ηνπ πξνζδφθηκνπ επηβίσζεο θαη ηε δηαηήξεζε κίαο αμηνπξεπνχο πνηφηεηαο ηεο ππφινηπεο δσήο ηνπο. Δίλαη γεγνλφο φηη απφ ην ηέινο ηεο δεθαεηίαο ηνπ 70, γίλεηαη κία ζπλερήο πξνζπάζεηα γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο Υξόληαο Νεθξηθήο Αλεπάξθεηαο (ΥΝΑ) κε απνηέιεζκα ηελ εκθάληζε φιν θαη πην θαηλνχξγησλ κεραλεκάησλ αηκνθάζαξζεο, ιηγφηεξν δαπαλεξψλ θαη ιηγφηεξν θνπξαζηηθψλ γηα ηνλ ίδην ηνλ αζζελή. Γχξσ απφ απηά ηα δεηήκαηα άξρηζε λα αλαπηχζζεηαη έληνλνο πξνβιεκαηηζκφο αλάκεζα ζηνπο νηθνλνκνιφγνπο ηεο πγείαο κε αληηθείκελν ηελ επίηεπμε ηνπ ρακειφηεξνπ δπλαηνχ θνηλσληθνχ θαη νηθνλνκηθνχ θφζηνπο ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ απνηειεζκαηηθφηεξε κέζνδν ζεξαπείαο, έηζη ψζηε λα πξνζθέξεηαη ζην λεθξνπαζή ε θαιχηεξε δπλαηή πνηφηεηα δσήο. ια ηα παξαπάλσ, ζηηο αλεπηπγκέλεο ρψξεο, ιήθζεθαλ ζνβαξά ππ φςε ζηε ράξαμε ηεο πνιηηηθήο πγείαο ζηνλ ηνκέα ησλ αζζελψλ κε ρξφληα λεθξηθή αλεπάξθεηα, κε απνηέιεζκα ηελ πηνζέηεζε ηεο κεηακφζρεπζεο λεθξνχ ζαλ θπξίαξρεο κνξθήο ζεξαπείαο. ηε ρψξα καο, νχηε ε πνιηηεία νχηε νη αζθαιηζηηθνί θνξείο δελ έρνπλ αζρνιεζεί κε ηε ζχγθξηζε θφζηνπο-νθέινπο κεηαμχ ησλ ελαιιαθηηθψλ κνξθψλ ζεξαπείαο, παξ φηη μνδεχνληαη κεγάια πνζά γηα ηε ζπγθεθξηκέλε νκάδα αζζελψλ, κε απνηέιεζκα λα παξακέλεη ζα βαζηθή κνξθή ζεξαπείαο ε αηκνθάζαξζε ζην λνζνθνκείν. 7

8 Ζ αλαγθαηφηεηα ινηπφλ γηα ηνλ πεξηνξηζκφ ηνπ θφζηνπο ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ χπαξμε ησλ επηινγψλ ζε θάζε πξάμε ή ιεηηνπξγία πνπ απαηηεί νηθνλνκηθέο ζπζίεο θαζηζηνχλ ηελ νηθνλνκηθή αμηνιόγεζε σο έλα απαξαίηεην κεζνδνινγηθφ εξγαιείν, ην νπνίν ζπκβάιιεη ζηε ιήςε νξζνινγηθψλ απνθάζεσλ (Κπξηφπνπινο, Νηάθαο, 1994). Απφ ηελ άιιε πιεπξά, ζηελ πεξίπησζε ησλ ηδησηηθψλ επελδχζεσλ, ε εθαξκνγή ηεο νηθνλνκηθήο αμηνιφγεζεο ζηνλ ηδησηηθφ ηνκέα έρεη σο ζηφρν ην λα δηθαηνινγήζεη ηελ επηινγή ζπγθξηκέλσλ απνθάζεσλ, κε θξηηήξηα θαζαξά νηθνλνκηθά θαη κε ζηφρν ην ηειηθφ θέξδνο. Κξίλεηαη επνκέλσο επηηαθηηθή ε δηελέξγεηα νηθνλνκηθψλ κειεηψλ κε ζθνπφ ηελ θαηαγξαθή ησλ παξαγφλησλ πνπ επεξεάδνπλ άκεζα ή έκκεζα ηo θφζηνο, έηζη ψζηε ε έξεπλα λα ζηξαθεί πξνο ζπγθεθξηκέλα κέηξα κε ζηφρν ηελ ειαρηζηνπνίεζή ηνπ. Ζ ζπγθεθξηκέλε εξγαζία κέζα απφ ηελ νηθνλνκηθή αμηνιφγεζε κίαο απφ ηηο δχν κεζφδνπο εμσλεθξηθήο θάζαξζεο, ηεο αηκνθάζαξζεο, θηινδνμεί λα ζπκβάιιεη ή ηνπιάρηζηνλ λα θεληξίζεη ην ελδηαθέξνλ, κέζα απφ ηε κειέηε ηνπ θφζηνπο ηεο ζπγθεθξηκέλεο ζεξαπείαο, γηα ηελ αλάπηπμε πεξαηηέξσ πξνβιεκαηηζκνχ θαη κειέηεο κίαο ελαιιαθηηθήο κνξθήο ρξεκαηνδφηεζεο. Ζ εξγαζία ρσξίδεηαη ζε δχν κέξε: ην γεληθό κέξνο, φπνπ αξρηθά γίλεηαη πεξηγξαθή ηεο αζζέλεηαο ηεο Υξφληαο Νεθξηθήο Αλεπάξθεηαο θαη ησλ κεζφδσλ αληηκεηψπηζήο ηεο θαζψο θαη ησλ θξηηεξίσλ επηινγήο έληαμεο ζε πξφγξακκα αηκνθάζαξζεο ή πεξηηνλατθήο θάζαξζεο. Δπίζεο, παξνπζηάδεηαη ε θαηάζηαζε, ε νπνία επηθξαηεί ζηε ρψξα καο, αλαθνξηθά κε ζηαηηζηηθά ζηνηρεία θαη επηδεκηνινγηθά δεδνκέλα ησλ ζεξαπεηψλ ππνθαηάζηαζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο, φπνπ θαη θαηαγξάθεηαη ε επξεία εθαξκνγή ηνπ ηερλεηνχ λεθξνχ έλαληη ησλ άιισλ δχν κεζφδσλ, ηεο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο θαζψο θαη ηεο κεηακφζρεπζεο λεθξνχ. Σέινο, νξίδεηαη ε έλλνηα ηεο πνηφηεηαο δσήο (ΠΕ) θαζψο θαη νη δείθηεο κέηξεζήο ηεο θαη πεξηγξάθεηαη ε ΠΕ ηεο ζπγθεθξηκέλεο νκάδαο αζζελψλ, ιφγσ ηνπ ρξφληνπ πξνβιήκαηνο κε ηελ πγεία ηνπο, κέζα απφ ηελ παξάζεζε ζρεηηθψλ εξεπλψλ. ην εηδηθό κέξνο, φπνπ αλαθέξεηαη ε κεζνδνινγία ηεο κειέηεο ζρεηηθά κε ηνλ ππνινγηζκφ ηνπ θφζηνπο ηεο αηκνθάζαξζεο θαζψο θαη ηνπο παξάγνληεο πνπ ην δηακνξθψλνπλ, ε κέζνδνο αλάιπζεο πνπ εθαξκφζηεθε θαη ν ππφ κειέηε 8

9 πιεζπζκφο. ηα απνηειέζκαηα θαηαγξάθνληαη αλαιπηηθά ην ζπλνιηθφ θφζηνο κίαο ζπλεδξίαο αηκνθάζαξζεο (ηφζν ηεο αηκνθάζαξζεο κε θχζηγγα θαη δηηηαλζξαθηθφ δηάιπκα φζν θαη ηεο κεζφδνπ ηεο αηκνδηαδηήζεζεο), νη παξάγνληεο, νη νπνίνη δηακνξθψλνπλ ην ηειηθφ θφζηνο, θαζψο θαη ην ζπλνιηθφ θφζηνο αλά αζζελή αλάινγα κε ηνλ ηχπν αηκνθάζαξζεο πνπ αθνινπζεί. Σέινο, αλαιχνληαη ηα απνηειέζκαηα ηεο εξγαζίαο, φπνπ θαη πξνηείλνληαη ιχζεηο γηα ηνλ πεξηνξηζκφ ηνπ πςεινχ θφζηνπο, ην νπνίν απνθέξεη ε εθαξκνγή ηεο κεζφδνπ ηεο αηκνθάζαξζεο ζε κία Μνλάδα Σερλεηνχ Νεθξνχ. 9

10 2. ΥΡΟΝΗΑ ΝΔΦΡΗΚΖ ΑΝΔΠΑΡΚΔΗΑ: ΟΡΗΜΟ ΣΟΤ ΝΟΖΜΑΣΟ ΚΑΗ ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΓΔΓΟΜΔΝΑ 2.1 Οη λεθξνί θαη ε κνξθνινγία ηνπο Οη λεθξνί είλαη δχν φξγαλα πνπ έρνπλ ην ζρήκα θαζνιηνχ θαη βξίζθνληαη ζην πίζσ κέξνο ηνπ ζψκαηνο, θνληά ζηε ζπνλδπιηθή ζηήιε θαη πεξίπνπ κεηαμχ ηνπ 12νπ ζσξαθηθνχ θαη 3νπ νζθπτθνχ ζπνλδχινπ. πλήζσο, ην αξηζηεξφ λεθξφ βξίζθεηαη πεξίπνπ 2.5 εθαηνζηά πην πάλσ απφ ην δεμί λεθξφ. Κάζε λεθξφο έρεη πεξίπνπ 10 κε 13 εθαηνζηά κήθνο ελψ δπγίδεη πεξίπνπ 160 γξακκάξηα (βι. εηθφλα 1). Δμαηηίαο ηεο χπαξμεο πνιιψλ αηκνθφξσλ αγγείσλ, νη λεθξνί έρνπλ ρξψκα ζθνχξν θφθθηλν-θαθέ (Ησαλλίδεο, 2005, Αλησλνπνχινπ, 1994). Σν λεθξφ έρεη έλα εμσηεξηθφ ζηξψκα πνπ νλνκάδεηαη κεκβξάλε, ε νπνία θαιχπηεη ην εζσηεξηθφ πεξίβιεκα ηνπ νξγάλνπ. ε θάζε λεθξφ ππάξρεη κία ζρηζκή, πνπ νλνκάδεηαη hilus θαη ε νπνία επηηξέπεη ηελ είζνδν ζην λεθξφ ηεο λεθξηθήο αξηεξίαο, ηεο λεθξηθήο θιέβαο, ησλ λεχξσλ θαζψο θαη ηνπ νπξεηήξα. Μέζα ζην λεθξφ βξίζθεηαη ε λεθξηθή θνηιφηεηα, φπνπ ζην εζσηεξηθφ ηεο ππάξρνπλ νη λεθξψλεο, δειαδή νη ιεηηνπξγηθέο κνλάδεο πνπ επζχλνληαη γηα ην θηιηξάξηζκα ηνπ αίκαηνο. Τπάξρνπλ, ζε θάζε λεθξφ, πάλσ απφ έλα εθαηνκκχξην λεθξψλεο. Σέινο, πάλσ απφ ην λεθξφ βξίζθνληαη ηα επηλεθξίδηα (Ησαλλίδεο, 2005). ε γεληθέο γξακκέο, ην αίκα πνπ εηζέξρεηαη ζηνπο λεθξνχο κεηαθέξεη ζηνπο λεθξψλεο ηηο δηαιπηέο θαη άρξεζηεο νπζίεο, νη νπνίεο αθνχ θηιηξαξηζηνχλ θαη αθαηξεζνχλ απφ ην αίκα, σζνχληαη κε ηε κνξθή ησλ νχξσλ, κέζσ ηνπ νπξεηήξα, ζηελ νπξνδφρν θχζηε απφ φπνπ θαη απνβάιινληαη. Δηθόλα 1: Ζ κνξθνινγία ηωλ λεθξώλ 10

11 2.2 Λεηηνπξγίεο ηωλ λεθξώλ Κάζε κέξα, νη λεθξνί απνβάιινπλ πεξίπνπ 1.5 κε 2.5 ιίηξα νχξα. Οη ιεηηνπξγίεο ησλ λεθξψλ είλαη δσηηθήο ζεκαζίαο, αθνχ αθαηξνχλ ηνμίλεο, λεξφ θαη άιια απφβιεηα επηβιαβή γηα ηνλ νξγαληζκφ. Δπηπιένλ, νη λεθξνί είλαη ππεχζπλνη γηα ηελ ηζνξξνπία ηνπ ζψκαηνο, θαζψο ξπζκίδνπλ ζε επηζπκεηά επίπεδα ηα δηάθνξα κεηαιιηθά ζηνηρεία, φπσο ην θάιην, ην λάηξην, ην αζβέζηην θαη ηνλ θψζθνξν (Αλησλνπνχινπ, 1994). Μία εμίζνπ ζεκαληηθή ιεηηνπξγία ησλ λεθξψλ είλαη ε παξαγσγή δηαθφξσλ νξκνλψλ, φπσο ηελ εξπζξνπνηεηίλε, ε νπνία επζχλεηαη γηα ηε δηέγεξζε ηεο παξαγσγήο εξπζξψλ αηκνζθαηξίσλ ζην λσηηαίν κπειφ. Σέινο, νη λεθξνί κεηαβνιίδνπλ ηε βηηακίλε D πνπ ρξεζηκεχεη γηα ηελ αλάπηπμε θαη ελίζρπζε ησλ νζηψλ. 2.3 Αζζέλεηεο ηωλ λεθξώλ θαη ζπκπηώκαηα Οη αζζέλεηεο ησλ λεθξψλ αιιάδνπλ ηε δνκή θαη ηε ιεηηνπξγία ησλ νξγάλσλ απηψλ, ελψ παξάιιεια κπνξεί λα νδεγήζνπλ ζε λεθξηθή αλεπάξθεηα. Τπάξρνπλ πνιιέο αζζέλεηεο ησλ λεθξψλ, φπσο είλαη ε ππεινλεθξίηηδα, ε πνιπθπζηηθή λφζνο, ε ζπεηξακαηνλεθξίηηδα, ν ιχθνο ησλ λεθξψλ θαζψο θαη νη δηάθνξεο θιεγκνλέο θαη ινηκψμεηο ηνπ νπξνπνηεηηθνχ ζπζηήκαηoο. Ζ ζεξαπεία θαη νη πηζαλφηεηεο αλάξξσζεο εμαξηψληαη απφ ηνλ ηχπν ηεο αζζέλεηαο. Χζηφζν, απηέο νη αζζέλεηεο εκθαλίδνπλ νξηζκέλα ζπγθεθξηκέλα ζπκπηψκαηα πνπ κπνξνχλ λα δείμνπλ (κε ηηο θαηάιιειεο εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο) ηελ χπαξμε ηεο λφζνπ. Βέβαηα, πθίζηαηαη θαη ε πεξίπησζε, φπνπ δελ ππάξρνπλ εκθαλή ζπκπηψκαηα θαη ην κνλαδηθφ πεηζηήξην γηα ηελ χπαξμε αζζέλεηαο ησλ λεθξψλ απνηεινχλ ηα κε θπζηνινγηθά επξήκαηα ζηα νχξα. Παξαθάησ, αλαθέξνπκε ηα βαζηθφηεξα ζπκπηψκαηα πνπ ππνδεηθλχνπλ ηελ χπαξμε αζζέλεηαο ησλ λεθξψλ (Εεξνγηάλλεο, Λάκληζνπ, Γέιηαο, 2005): Αίζζεκα θαχζνπ θαηά ηε δηάξθεηα ηεο νχξεζεο πρλή νχξεζε θαηά ηε δηάξθεηα ηεο λχρηαο Οχξα κε αίκα (αηκαηνπξία) Μηθξφ πξήμηκν γχξσ απφ ηα κάηηα, πξήμηκν ζηα ρέξηα θαη ηα πφδηα Πφλνο ζηελ πίζσ θαη θάησ πεξηνρή ηνπ θνξκνχ, θάησ απφ ηα ηνηρψκαηα ηεο ζσξαθηθήο θνηιφηεηαο Απμεκέλε αξηεξηαθή πίεζε 11

12 2.4 Ση ζεκαίλεη λεθξηθή αλεπάξθεηα Ζ λεθξηθή αλεπάξθεηα είλαη λνζνινγηθή νληφηεηα, ε νπνία έρεη εμειηθηηθή πνξεία. Αξρίδεη φηαλ έλαο αξηζµφο λεθξψλσλ παχεη λα ιεηηνπξγεί θαη ηειεηψλεη φηαλ ν αξηζµφο ησλ ελαπνκεηλάλησλ θαη ιεηηνπξγψλ λεθξψλσλ δελ επαξθεί γηα λα δηαηεξήζεη ηε δσή (Mujais, Sabatini, Kurtzam, 1986). Δπνκέλσο, ε λεθξηθή αλεπάξθεηα απνηειεί κία θαηάζηαζε, ζηελ νπνία ηα λεθξά είλαη αλίθαλα λα εθηεινχλ ηηο θπζηνινγηθέο ηνπο ιεηηνπξγίεο. Δηδηθφηεξα, ηνμηθέο νπζίεο, φπσο είλαη ε νπξία θαη ε θξεαηηλίλε, ζπζζσξεχνληαη ζην ζψκα ελψ ζε θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο ζα έπξεπε λα απνβάιινληαη απφ ηα λεθξά. Δάλ ηα επίπεδα ησλ νπζηψλ απηψλ είλαη αξθεηά πςειά, ηφηε πξνθαινχλ ζηνλ νξγαληζκφ θνχξαζε, αδπλακία, αλνξεμία θαη εκεηνχο. Ζ θξεαηηλίλε απνηειεί κία νπζία πνπ εθιχεηαη απφ ηνπο κχεο θαη απνηειεί γηα ηνπο γηαηξνχο κέηξν ηεο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο. Έηζη, αλ ην επίπεδφ ηεο ζην αίκα θηάζεη ηα 10/DL, ηφηε ν αζζελήο πξέπεη λα μεθηλήζεη αηκνθάζαξζε ή πεξηηνλαϊθή θάζαξζε (βι. αλαιπηηθά ζηελ θιηληθή αληηκεηψπηζε ηεο ρξφληαο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο). Οξίδνληαο επνκέλσο ηε Υξόληα Νεθξηθή Αλεπάξθεηα (ΥΝΑ), ζα ιέγακε φηη είλαη ε κε αλαζηξέςηκε, βαζκηαία θαη πξννδεπηηθή κείσζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο, ε νπνία είλαη δπλαηφ λα αλαπηπρζεί ζηαδηαθά ζε πεξίνδν εηψλ ή κπνξεί λα είλαη επαθφινπζν νμείαο θαη κφληκεο επηδείλσζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ζε πεξίνδν κελψλ (Μαπξνκάηεο, 2005). Ζ ΥΝΑ δηαθξίλεηαη ζε πέληε (5) ζηάδηα (Μαπξνκάηεο, 2005): 1) πξψτκν ζηάδην, 2) ζηάδην αληηξξφπεζεο, 3) ζηάδην πξννπξαηκίαο, 4) ζηάδην νπξαηκίαο (νπξαηκηθφ ζχλδξνκν), 5) ηειηθφ ζηάδην. Ζ ζπρλφηεηα ηεο ρξφληαο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο παξακέλεη ζε πςειά επίπεδα παξά ηηο ζεκαληηθέο εμειίμεηο ζηελ θαηαλφεζε θαη ηελ αληηκεηψπηζε ηεο εμέιημεο ηεο λεθξηθήο βιάβεο (ΔΝΒ). Ζ πξφιεςή ηεο ζπλεπψο απνηειεί κία απφ ηηο βαζηθέο πξνθιήζεηο γηα ην Νεθξνιφγν ηνπ 21 νπ αηψλα. Βαζηθφ θιηληθφ ζηνηρείν ηεο ΔΝΒ είλαη ν δηαθνξεηηθφο ξπζκφο απψιεηαο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο πνπ παξαηεξείηαη ζε θάζε αζζελή (Εεξνγηάλλεο, Λάκληζνπ, Γέιηαο, 2005). 2.5 Ση πξνθαιεί ηε λεθξηθή αλεπάξθεηα Οη πην θνηλέο αηηίεο, πνπ πξνθαινχλ ηε λεθξηθή αλεπάξθεηα είλαη ν δηαβήηεο θαη ε ππέξηαζε, νη νπνίεο επζχλνληαη γηα ην 67.2% ησλ πεξηπηψζεσλ, ζχκθσλα κε έξεπλα πνπ πξαγκαηνπνίεζε ην «Third National Health and Nutrition Surλey» ζε ακεξηθαλνχο. Πην αλαιπηηθά, ν δηαβήηεο επζχλεηαη θαηά 41.8% ελψ ε ππέξηαζε θαηά 12

13 25.4%. Δθηηκάηαη φηη απφ ηα 10 εθαηνκκχξηα ακεξηθαλψλ κε λεθξηθή δπζιεηηνπξγία ζην αξρηθφ ζηάδην, ηα δχν ηξίηα απφ απηνχο (πεξίπνπ 7 εθαηνκκχξηα!) ζα απνθηήζνπλ λεθξηθή αλεπάξθεηα ηειηθνχ ζηαδίνπ, εμαηηίαο ησλ δχν απηψλ αζζελεηψλ. Άιιεο αηηίεο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο είλαη νη πέηξεο ζηα λεθξά, νη δηάθνξεο θιεγκovέο ησλ λεθξψλ θαζψο θαη ηα λαξθσηηθά (Αλησλνπνχινπ, 1994). χκθσλα κε ηνλ Μπνκπνηά (1996), ηα αίηηα ηειηθνχ ζηαδίνπ ΥΝΑ ζε αζζελείο πνπ εηζάγνληαη ζε πξφγξαµµα ρξφληαο πεξηνδηθήο αηµνθάζαξζεο είλαη: α) ζπεηξαµαηνλεθξίηηδα 30.7%, β) ππεινλεθξίηηδα - δηάµεζε λεθξίηηδα 21.1%, γ) ΥΝΑ άγλσζηεο αηηηνινγίαο 11.1%, δ) δηάθνξα ζπζηεµαηηθά λνζήµαηα 10.8%, ε) θπζηηθή λεθξηθή λφζνο 9.2%, ζη) λεθξαγγεηαθή λφζνο 7.6%, δ) λεθξνπάζεηα απφ θάξµαθα 3.5%, ε) θιεξνλνµηθέο παζήζεηο λεθξψλ 3.5%, ζ) άιια αίηηα 2.4%. Παξαθάησ, δίλεηαη ε θαηαλνκή (%) αλά αηηία ΥΝΑ ησλ λέσλ αζζελψλ ησλ εηψλ ζηηο ΖΠΑ (γξάθεκα 1), νη αζζελείο αλά εθαη. πιεζπζκνχ (ΑΔΠ) αλά αηηία ΥΝΑ ησλ εηψλ 1990 θαη 1999 ζπγθξηηηθά ζηελ Δπξψπε (γξάθεκα 2) θαζψο θαη νη αζζελείο έηνπο 1999 αλά αηηία ΥΝΑ ζε ρψξεο ηεο Δπξψπεο (πίλαθαο 1) (Ησαλλίδεο, 2005). Πεγή: Ησαλλίδεο (2005). 13

14 Πεγή: Ησαλλίδεο (2005). Πεγή: Ησαλλίδεο (2005). 2.6 Πνηνο πξνζβάιιεηαη από ηε λεθξηθή αλεπάξθεηα χκθσλα κε ηελ έξεπλα ηνπ «Third National Health and Nutrition Surλey», αλάινγα κε ηελ ειηθία, ην θχιν θαη ηελ εζλνινγηθή νκάδα ζηηο ΖΠΑ, δηαπηζηψζεθε φηη ν 14

15 κέζνο φξνο ηνπ νξνχ ηεο θξεαηηλίλεο είλαη 0.96 mg/dl γηα ηηο γπλαίθεο θαη 1.17 mg/dl γηα ηνπο άλδξεο. Δπίζεο, δηαπηζηψζεθε φηη ν νξφο ηεο θξεαηηλίλεο απμάλεηαη κε ηελ πάξνδν ηεο ειηθίαο. Αθφκα, ε έξεπλα θαλέξσζε φηη ην 9.74% ησλ αλδξψλ θαη ην 1.78% ησλ γπλαηθψλ έρνπλ θξεαηηλίλε κεγαιχηεξε απφ 1.5 mg/dl. Τπνινγίδεηαη φηη 11 εθαηνκκχξηα άλζξσπνη έρνπλ θξεαηηλίλε κεγαιχηεξε απφ 1.5 mg/dl ελψ άλζξσπνη έρνπλ θξεαηηλίλε κεγαιχηεξε απφ 2.0 mg/dl. Σν 1997, άηνκα ζηηο Ζ.Π.Α. εθδήισζαλ λεθξηθή αλεπάξθεηα ηειηθνχ ζηαδίoπ. Ζ έθπησζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο είλαη πην θνηλή ζηνπο ειηθησκέλνπο δηφηη δηαπηζηψζεθε φηη φζν ηα άηνκα πνπ είλαη απφ 55 εηψλ θαη άλσ, κεγαιψλνπλ, ηφζν απμάλνληαη θαη νη πεξηπηψζεηο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο. πλεπψο, νη νκάδεο πςειoχ θηλδχλνπ, φζov αθνξά ζηελ εθδήισζε λεθξηθήο αλεπάξθεηαο, είλαη θπξίσο νη καχξνη, νη δηαβεηηθνί, νη ππεξηαζηθνί θαη νη ειηθησκέλνη. ζνλ αθνξά ζην θχιν, πεξηζζφηεξν θηλδπλεχνπλ νη άλδξεο (Αλησλνπνχινπ, 1994). Δίλαη ζεκαληηθφ λα αλαθεξζεί φηη αλαθνξηθά κε ηνλ επηπνιαζκφ αζζελψλ πνπ βξίζθνληαη ζε ζεξαπεία ππνθαηάζηαζεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο (ΘΤΝΛ), απφ ηελ αλάιπζε ησλ κέρξη ζήκεξα δεδνκέλσλ φισλ ησλ δηεζλψλ θαη εζληθψλ αξρείσλ, θαηαδεηθλχεηαη πξννδεπηηθή αχμεζε ηνπ αξηζκνχ ησλ λέσλ αζζελψλ θαη έηνο πνπ εληάζζνληαη ζε ΘΤΝΛ θαη παξάιιεια ε χπαξμε ζεκαληηθψλ δηαθνξψλ ηνπ αξηζκνχ απηνχ αλά εθαη. πιεζπζκνχ (ΑΔΠ) απφ ρψξα ζε ρψξα (US Renal Data System, 2001, Jager, 2001, ERA-EDTA, 2001, Ησαλλίδεο, Παπαδάθε, Σζαθίξεο, 2002). Ο πςειφηεξνο αξηζκφο λέσλ αζζελψλ θαη έηνο ΑΔΠ παγθνζκίσο ζπλερίδεη λα εκθαλίδεηαη ζηηο ΖΠΑ κε 317 αζζελείο θαηά ην έηνο 1999 θαη αθνινπζεί ε Ηαπσλία κε 249 αζζελείο. Καηά ην έηνο 1989, νη αληίζηνηρνη αξηζκνί ήηαλ 181 ζηηο ΖΠΑ θαη 142 ζηελ Ηαπσλία. Οη αξηζκνί ησλ λέσλ αζζελψλ ΑΔΠ γηα ην έηνο 1999 ζηηο ρψξεο ηεο Δπξψπεο πνπ ζπλαπνηεινχλ ην λέν ERA-EDTA Registry (10 εζληθά ή επξέσλ πεξηνρψλ αξρεία, κεηαμχ ησλ νπνίσλ θαη ηεο ρψξαο καο) θπκαίλνληαη απφ 89 έσο 165 (Ησαλλίδεο, 2005). Ζ δηαθχκαλζε ηνπ αξηζκνχ απηνχ απφ ρψξα ζε ρψξα θαηά ην έηνο 1999 θαη ε εμέιημή ηνπ θαηά ηε δεθαεηία ηνπ 90 παγθνζκίσο, ζηελ Δπξψπε θαη ηε ρψξα καο, παξαηίζεηαη ζηα γξαθήκαηα 3 θαη 4 (Ησαλλίδεο, 2005). 15

16 Πεγή: Ησαλλίδεο (2005). Πεγή: Ησαλλίδεο (2005). 2.7 Πνηα είλαη ηα ζπκπηώκαηα ηεο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο ε ήπηα λεθξηθή αλεπάξθεηα δελ εκθαλίδνληαη ζπκπηψκαηα. ηαλ φκσο ε λεθξηθή αλεπάξθεηα επηδεηλψλεηαη, ν αζζελήο έρεη ηα αθφινπζα ζπκπηψκαηα (Παπαζσκά, Εεξνγηάλλεο, 2005): 16

17 Υισκή θαη γθξηδνθίηξηλε απφρξσζε ζην πξφζσπν Γξήγνξε θφπσζε Λαράληαζκα Φαγνχξα Λίγε φξεμε, κεξηθέο θνξέο αθνινπζνχκελε απφ λαπηία θαη εκεηφ Πξήμηκν ζην πξφζσπν θαη ζηα πφδηα πρλή νχξεζε ηα βξάδηα Λίγα νχξα 2.8 Πνξεία - Φπζηθή εμέιημε ηεο ΥΝΑ Ζ θπζηθή εμέιημε θαη πνξεία ηεο ΥΝΑ είλαη ζπλερψο επηδεηλνχµελε. Ο ρξφλνο, ζηνλ νπνίν ζα εµθαληζηεί ην ηειηθφ ζηάδην ηεο ΥΝΑ πνηθίιεη θαη εμαξηάηαη απφ ηελ αξρηθή αηηία, ε νπνία πξνθάιεζε ηελ έλαξμε ηεο λφζνπ θαη απφ παξάγνληεο πνπ επηδεηλψλνπλ ηε λεθξηθή ιεηηνπξγία, φπσο ππέξηαζε, ινηµψμεηο, θαξδηαθή αλεπάξθεηα, ρεηξνπξγηθέο επεµβάζεηο θ.ιπ. Ζ απ' επζείαο µέηξεζε ηεο ζπεηξαµαηηθήο δηήζεζεο είλαη ε πεξηζζφηεξν αζθαιήο εξγαζηεξηαθή εμέηαζε γηα ηελ εθηίµεζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ζε νπνηνδήπνηε ρξφλν ελψ ζπγρξφλσο παξέρεη πιεξνθνξίεο γηα ηνλ θαζνξηζµφ ηεο πξφγλσζεο ηεο πνξείαο ηεο ΥΝΑ. Ζ ζπεηξαµαηηθή δηήζεζε ρξεζηµνπνηείηαη επεηδή ε θξεαηηλίλε είλαη νπζία, ε νπνία αθελφο µελ απεθθξίλεηαη απφ ην ζπείξαµα ρσξίο λα επαλαξξνθάηαη απφ ηα ζσιελάξηα, αθεηέξνπ δε ε µέηξεζή ηεο ζην αίµα θαη ηα νχξα είλαη εχθνιε. Ζ θξεαηηλίλε ζηνλ νξφ απμάλεηαη παξάιιεια µε ηελ ειάηησζε ηεο δηήζεζήο ηεο απφ ηα ζπεηξάµαηα. Έηζη, ε πνζνηηθή αχμεζή ηεο ζηνλ νξφ αληαλαθιά ηνλ αξηζµφ ησλ µε ιεηηνπξγνχλησλ ζπεηξαµάησλ, ν δε ξπζµφο µε ηνλ νπνίν απμάλεηαη αληαλαθιά ην ξπζµφ θαηαζηξνθήο απηψλ (Mitch, Walser, Buffington, Lemann, 1976). Παξά ην γεγνλφο φηη ππάξρεη απνηειεζµαηηθή ζεξαπεπηηθή αληηµεηψπηζε ησλ αζζελψλ µε ηειηθφ ζηάδην ΥΝΑ είηε µε αηµνθάζαξζε είηε µε µεηαµφζρεπζε, ε επηβίσζή ηνπο ππνιείπεηαη εθείλεο ηνπ γεληθνχ πιεζπζµνχ. Ο θίλδπλνο ζαλάηνπ είλαη δηπιάζηνο απφ εθείλνλ ηνπ θπζηνινγηθνχ πιεζπζµνχ ηεο ίδηαο ειηθίαο παξά ηε ζεµαληηθή πξφνδν ζηελ ηερληθή ησλ µεραλεµάησλ θαη ησλ µεµβξαλψλ αηµνθάζαξζεο, ηνλ θαζαξηζµφ ηνπ λεξνχ θαη ηελ εµπεηξία ηνπ λνζειεπηηθνχ πξνζσπηθνχ. Αθφµα θαη ε µεηαµφζρεπζε απφ δψληα δφηε δελ έρεη ειαηηψζεη ζεµαληηθά ηε ζλεζηµφηεηα (Μπνκπνηάο, 1996). 17

18 2.9 Μπνξεί λα θαζπζηεξήζεη ν ξπζκόο ηεο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο; Πξαγκαηηθά ππάξρνπλ ηξφπνη γηα ηελ επηβξάδπλζε ηεο εμέιημεο ηεο λφζνπ. Αξθεί λα δηαπηζησζεί εγθαίξσο θαη ζε αξρηθφ ζηάδην ε λεθξηθή αλεπάξθεηα. Έηζη, ν αζζελήο ζε ζπλεξγαζία κε ηνλ ζεξάπνληα ηαηξφ ζα πξέπεη αξρηθά λα ξπζκίζεη ηελ αξηεξηαθή ηνπ πίεζε γηαηί ε πςειή πίεζε θαηαζηξέθεη ην λεθξφ. Γηα ηε δηαηήξεζε ηεο πίεζεο ζε ρακειά επίπεδα, ρξεηάδεηαη πεξηνξηζκφο ηεο θαηαλάισζεο αιαηηνχ κέζσ ηεο δηαηξνθήο θαζψο θαη ε ρξήζε αληηππεξηαζηθψλ θαξκάθσλ (Αλησλνπνχινπ, 1994). Ο δεχηεξνο ηξφπνο γηα ηελ επηβξάδπλζε ηεο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο είλαη ε εθαξκνγή δίαηηαο πνπ πεξηνξίδεη ηελ θαηαλάισζε πξσηετλψλ. Οη πξσηεΐλεο βξίζθνληαη θπξίσο ζην θξέαο, ηα ζαιαζζηλά θαζψο θαη ζηα πξντφληα κε βάζε ηε ζφγηα. Ο πεξηνξηζκφο ζηε ιήςε πξσηετλψλ απφ ηε δηαηξνθή ηνπ αζζελνχο βνεζά ζεκαληηθά ζηε κείσζε ηεο πίεζεο κέζα ζηνπο λεθξνχο, κε απνηέιεζκα λα πξνζηαηεχνληαη ηα φξγαλα απηά. Χζηφζν, πξέπεη νη γηαηξνί λα είλαη πνιχ πξνζεθηηθνί κε ηνλ πεξηνξηζκφ ησλ πξσηετλψλ, δηφηη αλ κεησζεί ε θαηαλάισζε θξέαηνο πεξηζζφηεξν απφ φζν πξέπεη, κπνξεί ν αζζελήο λα εκθαλίζεη ππνζηηηζκφ. Γη απηφ θαη ν δηαηηνιφγνο ζα πξέπεη λα ιακβάλεη απηφ ππφςε θαη λα ζπκβνπιεχεη ηνλ αζζελή ζρεηηθά κε ηηο αλαινγίεο ησλ θαγεηψλ πνπ ζα πξέπεη λα θαηαλαιψλεη (Εεξνγηάλλεο, Λάκληζνπ, Γέιηαο, 2005). Σέινο, ζεκαληηθφ ξφιν παίδεη θαη ε θαξκαθεπηηθή αγσγή πνπ είλαη επηηαθηηθφ λα αθνινπζεζεί αλάινγα κε ηελ αηηία ηεο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο. Ζ θαξκαθεπηηθή αγσγή ζπληαγνγξαθείηαη απφ ηνλ ζεξάπoληα ηαηξφ θαη πεξηιακβάλεη θάξκαθα, ηα νπνία κπνξνχλ λα βνεζήζνπλ ζηελ επηβξάδπλζε ηεο αζζέλεηαο. 18

19 3. ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΣΖ ΥΡΟΝΗΑ ΝΔΦΡΗΚΖ ΑΝΔΠΑΡΚΔΗΑ 3.1 Μέζνδνη ζεξαπείαο ππνθαηάζηαζεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο Ζ θαηάζηαζε ησλ λεθξνπαζψλ πνπ βξίζθνληαη ζε ηειηθφ ζηάδην Υξφληαο Νεθξηθήο Αλεπάξθεηαο (ΥΝΑ) αληηκεησπίδεηαη κε δύν κεζόδνπο εμσλεθξηθήο θάζαξζεο, φπσο έρεη ήδε αλαθεξζεί: 1. Αηκνθάζαξζε (ΑΚ) κε ηερλεηφ λεθξφ (ΣΝ) θαη 2. Πεξηηνλατθή Κάζαξζε (ΠΚ) Δηδηθφηεξα, ε αιμοκάθαπση είλαη ε εμσζσκαηηθή δηαδηθαζία, θαηά ηελ νπνία ν λεθξνπαζήο πξνζέξρεηαη, κέξα παξά κέξα, ζε νξγαλσκέλε Μνλάδα Σερλεηνχ Νεθξνχ (ΜΣΝ) θαη ζπλδέεηαη, ηνπιάρηζηνλ γηα 4 ψξεο, κε ην εηδηθφ κεράλεκα ΣΝ, πξνθεηκέλνπ λα θαζαξίζεη ην αίκα ηνπ απφ ηηο άρξεζηεο θαη βιαβεξέο γηα ηνλ νξγαληζκφ νπζίεο (Αλησλνπνχινπ, 1994). Χζηφζν, απηή ε δηαδηθαζία κπνξεί λα πξαγκαηνπνηεζεί θαη ζην ζπίηη ηνπ αζζελή κε ηελ επζχλε ηνπ πξνζσπηθνχ κίαο κνλάδαο. Ο αζζελήο αγνξάδεη ή ηνπ δίλεη ε πνιηηεία έλα κεράλεκα ηερλεηνχ λεθξνχ θαη ν ίδηνο ή θάπνηνο απφ ην νηθνγελεηαθφ ηνπ πεξηβάιινλ εθπαηδεχεηαη ζηνλ ηξφπν, κε ηνλ νπνίν απηφ ιεηηνπξγεί (Σξηάληε, 1991). Δίλαη γλσζηφ φηη ε πιένλ δηαδεδνκέλε κέζνδνο ζεξαπείαο ππνθαηάζηαζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο είλαη ε θιαζηθή αηκνθάζαξζε, κε ηελ νπνία επηηπγράλεηαη θάζαξζε ησλ νπξαηκηθψλ ηνμηλψλ κε δηάρπζε (diffusion). Παξαιιαγή ηεο κεζφδνπ απηήο απνηειεί ε αηκνθάζαξζε κε δηηηαλζξαθηθά, φπνπ ζην δηάιπκα αηκνθάζαξζεο ρξεζηκνπνηείηαη δηηηαλζξαθηθφ λάηξην αληί νμηθνχ λαηξίνπ (αθειιαξίνπ, 1987). Δθηφο απφ ηελ θιαζηθή αηκνθάζαξζε, ππάξρεη θαη ε κέζνδνο ηεο αηκνδηαδηήζεζεο, κία ζρεηηθά λέα κέζνδνο αηκνθάζαξζεο, ε νπνία βαζίδεηαη ζηε δηαπήδεζε κέζσ ηεο δηήζεζεο (δηαδηθαζία απνβνιήο ηνμηθψλ νπζηψλ απφ ην αίκα) (Κνληνχιε, 2004). Βαζηθφ θξηηήξην έληαμεο ζε πξφγξακκα αηκνθάζαξζεο κε δηηηαλζξαθηθά ή αηκνδηαδηήζεζε απνηειεί ε βαξχηεηα ηεο ΥΝΑ. ζν πην βεβαξεκέλε είλαη ε θαηάζηαζε ηεο πγείαο ηνπ αζζελή, ηφζν απμάλνπλ νη πηζαλφηεηεο ππνβνιήο ηνπ ζε αηκνθάζαξζε κε ηε κέζνδν ηεο αηκνδηαδηήζεζεο (Κνληνχιε, 2004). Απφ ηελ άιιε κεξηά, ε πεπιτοναϊκή κάθαπση είλαη γλσζηή απφ πνιιά ρξφληα, άξρηζε φµσο λα εθαξµφδεηαη ζηαδηαθά ζηε ζεξαπεία ηεο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο θχξηα θαηά ηε δεθαεηία ηνπ 60. ηελ αξρή απνηεινχζε ελαιιαθηηθή ιχζε φηαλ ε θαηαζθεπή αγγεηαθήο πξνζπέιαζεο δελ ήηαλ εθηθηή αιιά ζηε ζπλέρεηα πξνσζήζεθε ζαλ 19

20 παξαπιήζηαο απνηειεζµαηηθφηεηαο µε ηε Υξφληα Αηκνθάζαξζε (ΥΑ) µέζνδνο µε έµθαζε ζε νξηζµέλεο θαηεγνξίεο αζζελψλ, φπσο νη δηαβεηηθνί, ηα παηδηά ή ηα άηνµα µε θαξδηαθή αλεπάξθεηα (Nolph, 1986, Oreopoulos, 1977). Ζ Πεξηηνλατθή Κάζαξζε απνηειεί εθείλε ηε δηαδηθαζία, θαηά ηελ νπνία ν λεθξνπαζήο είλαη ππνρξεσκέλνο λα ρξεζηκνπνηεί γηα θίιηξν ην πεξηηφλαην (πκέλαο πνπ θαιχπηεη ηα ζπιάρλα) θαη δηα κέζνπ κφληκνπ θαζεηήξα, κε θαηάιιεια πγξά, λα θάλεη ηηο πεξηηνλατθέο πιχζεηο γηα ηελ απνβνιή ησλ βιαβεξψλ νπζηψλ 3-4 θνξέο ηελ εκέξα (πλερήο Φνξεηή Πεξηηνλατθή Κάζαξζε - ΦΠΚ) (Αλησλνπνχινπ, 1994, Nolph, 1986, Oreopoulos, 1977, Griva, Newman, 2007). Ζ ζπγθεθξηκέλε δηαδηθαζία κπνξεί λα εθηειεζηεί θαη απηφκαηα ζηε δηάξθεηα ηεο λχρηαο κε ηε βνήζεηα κεραλήκαηνο (Απηνκαηνπνηεκέλε Πεξηηνλατθή Κάζαξζε - ΑΠΚ) (Griva, Newman, 2007) ζε κία πξνζπάζεηα βειηίσζεο ηεο απηνλνκίαο, ηεο άλεζεο θαη ηεο πνηφηεηαο δσήο ησλ αζζελψλ ππφ ΦΠΚ (Αλάζεο, 1995). Με ηελ αχμεζε ηνπ αξηζκνχ ησλ κεηακνζρεχζεσλ ζπκπαγψλ νξγάλσλ ζηε δηάξθεηα ηεο δεθαεηίαο ηνπ 80, ηελ αλάπηπμε ησλ ππεξεζηψλ ζπληνληζκνχ θαη ειέγρνπ ησλ κεηακνζρεχζεσλ, ε μεταμόσσεςση νευπού απνηέιεζε ηελ ελαιιαθηηθή ηεο αηκνθάζαξζεο, θπξίσο, ζεξαπεπηηθή κέζνδν (αξξήο, 2001). Ζ βειηίσζε ησλ απνηειεζκάησλ επηβίσζεο ηνπ λεθξηθνχ κνζρεχκαηνο, ην νπνίν ζηα πεξηζζφηεξα κεηακνζρεπηηθά θέληξα ππεξβαίλεη ην 80% γηα ηνλ πξψην ρξφλν, φηαλ ην κφζρεπκα πξνέξρεηαη απφ κεηαζαλάηην δφηε θαη ην 90% φηαλ πξνέξρεηαη απφ δψληα ζπγγελή δφηε, ζπλέβαιιε ζηελ θαζηέξσζε ηεο λεθξηθήο κεηακφζρεπζεο (ηαπξνπνχινπ, αξξήο, 1993). Ζ λεθξηθή κεηακφζρεπζε σο ζεξαπεπηηθή κέζνδνο αληηκεηψπηζεο ηεο ΥΝΑ ηειηθνχ ζηαδίνπ αλαπιεξψλεη, θαηά ηνλ θαιχηεξν δπλαηφ ηξφπν, ζπγθξηηηθά κε ηελ αηκνθάζαξζε, ηε λεθξηθή ιεηηνπξγία κε ηε ρεηξνπξγηθή εκθχηεπζε ηνπ λένπ λεθξηθνχ κνζρεχκαηνο. Ζ βειηίσζε ησλ ρεηξνπξγηθψλ ηερληθψλ, ε αλαθάιπςε λέσλ αλνζνθαηαζηαιηηθψλ θαξκάθσλ θαη ε ζπζζψξεπζε γλψζεσλ πνπ αθνξνχλ ηελ εξκελεία ησλ κεραληζκψλ αλαγλψξηζεο θαη απνδνρήο ηνπ «μέλνπ» θαζηέξσζαλ ηε κεηακφζρεπζε λεθξνχ σο θιαζηθή ζεξαπεπηηθή κέζνδν αληηκεηψπηζεο ηεο ΥΝΑ (αξξήο, ηαπξνπνχινπ, 1999). 3.2 Κξηηήξηα επηινγήο έληαμεο ζε Αηκνθάζαξζε ή Πεξηηνλαϊθή Κάζαξζε Έλα ζεκαληηθφ ζέκα πνπ θαζνξίδεη πνιιέο θνξέο ηελ πξφγλσζε ησλ αζζελψλ θαη ηελ πνηφηεηα δσήο ηνπο είλαη θαη ε επηινγή ηεο κεζφδνπ λεθξηθήο ππνθαηάζηαζεο. Ζ 20

21 επηινγή ηεο κεζφδνπ θάζαξζεο έρεη ζεκαληηθέο επηπηψζεηο ζηνλ ηξφπν δσήο, ηελ απαζρφιεζε θαη ηηο επαγγεικαηηθέο δξαζηεξηφηεηεο ησλ αζζελψλ. Δίλαη γλσζηφ πσο ππάξρνπλ ηεξάζηηεο δηαθνξέο κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ ζπζηεκάησλ πγείαο δηαθφξσλ θξαηψλ φζνλ αθνξά ζηνλ ηξφπν ηεο εμσλεθξηθήο ππνζηήξημεο αζζελψλ κε ηειηθφ ζηάδην λεθξηθήο αλεπάξθεηαο. Ζ Πεξηηνλατθή Κάζαξζε (ΠΚ) ζε πνιιά θξάηε δελ μεπεξλά ην 15% ηνπ ζπλφινπ απηψλ ησλ αζζελψλ (Απνζηφινπ, 2005). Δίλαη ζεκαληηθφ λα αλαθεξζεί φηη ε επηινγή ηνπ αζζελνχο γηα ηελ έληαμε ζε κία απφ ηηο δχν κεζφδνπο ζεξαπείαο εμαξηάηαη απφ ηα πιενλεθηήκαηα θαη ηα κεηνλεθηήκαηα ηεο θαζεκίαο, ηα ζπλππάξρνληα ηαηξηθά πξνβιήκαηα ηνπ αζζελνχο αιιά θαη απφ θνηλσληθέο παξακέηξνπο. Γηα παξάδεηγκα, γηα ηνπο εξγαδφκελνπο αζζελείο, ε ΠΚ παξέρεη ειαζηηθφ πξφγξακκα γηα επαγγεικαηηθέο θαη θνηλσληθέο δξαζηεξηφηεηεο (Θενδσξίδνπ, 1995, Μαξγέιινο, 1996). Δπηπξφζζεηα, ε κεγάιε ειηθία ησλ αζζελψλ δελ απνηειεί αληέλδεημε έληαμεο ζε ΠΚ, κε ηελ πξνυπφζεζε λα ππάξρεη άηνκν ζην άκεζν ζπγγεληθφ πεξηβάιινλ, πξφζπκν θαη ηθαλφ λα εθπαηδεπζεί ζηε κέζνδν θαη λα επσκηζζεί ηε θξνληίδα απηψλ ησλ αξξψζησλ. Απηφ θξίλεηαη ηδηαίηεξα αλαγθαίν ζηνπο αζζελείο κε δηαλνεηηθή έθπησζε ή αδπλακία εθηέιεζεο θηλήζεσλ γηα ηηο αιιαγέο ηεο ΠΚ. Γίλεηαη επνκέλσο αληηιεπηφ φηη δίλεηαη πξνηεξαηφηεηα ζηα δξαζηήξηα άηνκα, εθείλα πνπ είλαη ππνρξεσκέλα λα ηαμηδεχνπλ, πνπ επηζπκνχλ «ειαζηηθφ» δηαηηνιφγην αιιά θαη ζηνπο δηαβεηηθνχο θαη ηνπο πάζρνληεο απφ θαξδηαθά λνζήκαηα. Άιιεο ελδείμεηο απνηεινχλ (Evans, Manninen, Garrison, 1985): - ηα παηδηά µέρξη λα µεηαµνζρεπζνχλ - ε ζνβαξή αλαηµία - ε δπζαλεμία ζηνλ ηερλεηφ λεθξφ θαη ηέινο - ε απνηπρία δεµηνπξγίαο αγγεηαθήο πξνζπέιαζεο. Οη αληελδείμεηο γηα ηελ εθαξµνγή ηεο Πεξηηνλατθήο Κάζαξζεο είλαη ζρεηηθέο, φπσο ζπµβαίλεη θαη µε ηε Υξφληα Αηκνθάζαξζε. Ο µεγαιχηεξνο πεξηνξηζµφο είλαη ε µε ζπλεξγαζηµφηεηα ηνπ αξξψζηνπ µε νπνηαδήπνηε µνξθή (π.ρ. ηπθιφο, δηαλνεηηθή θαζπζηέξεζε θ.ιπ.), φπσο αλαθέξζεθε θαη πξσηχηεξα. Άιιεο θαηαζηάζεηο πνπ ζπληζηνχλ πεξηνξηζµνχο γηα ηελ εθαξµνγή ηεο µεζφδνπ είλαη (Oreopoulos, 1983): - εθηεηαµέλεο επεµβάζεηο ζηελ θνηιηά - δηάθνξεο θήιεο ηνπ θνηιηαθνχ ηνηρψµαηνο - εθθνιπσµάησζε ή εθθνιπσµαηίηηδα ηνπ εληέξνπ - βαξηά αγγεηνπάζεηα ησλ θάησ άθξσλ θαη - µεγάινπ µεγέζνπο πνιπθπζηηθνί λεθξνί. 21

22 Ώζηε ηειηθά λα απνθιείνληαη απφ ηε κέζνδν ηεο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο θαη λα ππνβάιινληαη ζε αηκνθάζαξζε κφλν πεξηπηψζεηο κε ηζραηκία ή θιεγκνλή ηνπ εληέξνπ, θνηιηαθά απνζηήκαηα, ζνβαξή ςπρηθή πάζεζε θαζψο θαη ζεκαληηθή δηαλνεηηθή θαζπζηέξεζε ρσξίο θνηλσληθή ζηήξημε (Αλησλνπνχινπ, 1994). Δπηπξφζζεηα, αλαθνξηθά κε ηελ ηαπηφηεηα ησλ λεθξνπαζψλ πνπ θαηαιήγνπλ ζηνλ ηερλεηφ λεθξφ, ν µέζνο φξνο ειηθίαο έλαξμεο ηεο Υξφληαο Αηκνθάζαξζεο απμάλεηαη ζηαζεξά µε ηελ πάξνδν ησλ εηψλ. Ζ αχμεζε απηή νθείιεηαη ζηα εμήο: Οινέλα θαη πεξηζζφηεξνη ειηθησµέλνη λεθξνπαζείο εληάζζνληαη ζε πξφγξαµµα αηκνθάζαξζεο, θάηη πνπ γηλφηαλ δπζθνιφηεξα ηηο πεξαζµέλεο δεθαεηίεο. Σν φξην ειηθίαο έρεη εμαζζελήζεη ζαλ θξηηήξην ζηελ απφθαζε έληαμεο ησλ λεθξνπαζψλ. Ο αξηζµφο ησλ λεαξψλ αζζελψλ πνπ θαηαιήγνπλ ζε ηειηθφ ζηάδην ΥΝΑ θαη θαη επέθηαζε ζηε ζεξαπεία ηεο αηµνθάζαξζεο πεξηνξίδεηαη, επεηδή ε πξφγλσζε θαη ε παξαθνινχζεζε ησλ λεθξνπαζψλ έρεη βειηησζεί. Έηζη, ε επέιεπζε ηνπ ηειηθνχ ζηαδίνπ ηεο ΥΝΑ θαζπζηεξεί ζεµαληηθά. ζνλ αθνξά ζην θχιν, δελ ππάξρνπλ νπζηψδεηο δηαθνξέο αλάµεζα ζηνπο άλδξεο θαη ηηο γπλαίθεο λεθξνπαζείο (Sargent, 1983). ρεηηθά κε ηηο ελδείμεηο έληαμεο ζε πξφγξακκα Υξφληαο Αηκνθάζαξζεο (ΥΑ), ζα ιέγακε φηη παξάµεηξνη, φπσο ε ειηθία, ε θπιή θαη ε νηθνλνµηθή θαηάζηαζε δελ επεξεάδνπλ ηελ απφθαζε έληαμεο. Τπάξρνπλ πνιχ ιίγεο ηαηξηθέο αληελδείμεηο γηα ηνλ απνθιεηζµφ ελφο αζζελνχο απφ ηε ΥΑ. Σν αλεπηπγµέλν µεηαζηαηηθφ θαξθίλσµα, ηα εθηεηαµέλα αγγεηαθά εγθεθαιηθά επεηζφδηα θαη ην επαηνλεθξηθφ ζχλδξνµν απνηεινχλ ηηο ζρεηηθά ζνβαξφηεξεο αληελδείμεηο. Ζ απφθαζε γηα ηελ έλαξμε ηεο ρξφληαο πεξηνδηθήο αηκνθάζαξζεο ελαπφθεηηαη ζην ζεξάπνληα ηαηξφ, ν νπνίνο ζα ζπλεθηηµήζεη ηε γεληθφηεξε θαηάζηαζε ηνπ λεθξνπαζνχο. Ζ εθηίµεζε απηή ζα ζπµπεξηιάβεη θιηληθά θαη εξγαζηεξηαθά δεδνµέλα. Γίλεηαη γεληθά παξαδεθηφ φηη έληαμε ζε πξφγξαµµα ΥΑ ζα πξέπεη λα γίλεηαη φηαλ (Kjellstrand, 1978, Cestero, Jacobs, Freeman, 1980): 1) Τπάξρνπλ λαπηία, έµεηνη, αλνξεμία θαη ζα ζπλέπεηα απηψλ θαθή δηαηξνθή (νπξαηµηθφ ζχλδξνµν). 2) Οη βηνρεµηθνί δείθηεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ππεξβνχλ νξηζµέλα φξηα, π.ρ. ηηµή θξεαηηλίλεο αίµαηνο πάλσ απφ 10mg% ή θάζαξζε ελδνγελνχο θξεαηηλίλεο µηθξφηεξε απφ 5 ml/min, έζησ θη αλ ε θιηληθή θαηάζηαζε ηνπ 22

23 αξξψζηνπ είλαη θαιή. 3) Τπάξρεη θαθνπρία, πνιιαπιά θιηληθά πξνβιήµαηα θαη γεληθά απηφ πνπ απνθαιείηαη θαθή πνηφηεηα δσήο. 4) Τπάξρεη µεησµέλε αλάπηπμε ζηα παηδηά θαη 5) Δµθαληζζεί ζπµπησµαηηθή πεξηθεξηθή λεπξνπάζεηα. Οξηζµέλεο θαηαζηάζεηο απαηηνχλ επείγνπζα έλαξμε αηµνθάζαξζεο ή επηηαρχλνπλ ηελ έληαμε αζζελψλ πνπ πξνζεγγίδνπλ ην ηειηθφ ζηάδην ηεο ΥΝΑ. Δπείγνπζα έλαξμε αηµνθάζαξζεο απαηηείηαη φηαλ ππάξρεη (Kjellstrand, 1978, Cestero, Jacobs, Freeman, 1980): - Τπεξθφξησζε ηεο θπθινθνξίαο µε ή ρσξίο πλεπµνληθφ νίδεµα - νβαξή ππεξθαιηαηµία - Οπξαηµηθφ θψµα - Πεξηθαξδίηηδα µε ή ρσξίο θιηληθέο εθδειψζεηο - Καθνήζεο ππέξηαζε πγθξίλνληαο ηηο δχν κεζφδνπο εμσλεθξηθήο θάζαξζεο, ηα πιενλεθηήµαηα ηεο ΠΚ ζε ζρέζε µε ηε ΥΑ ζπλνςίδνληαη ζηα εμήο (Ibels, Alfrey, Huffer, Craswell, Weil, 1981): ζηαζεξή θάζαξζε φιν ην 24σξν (πην θπζηνινγηθφο ηξφπνο θάζαξζεο) αλεμαξηεζία ηνπ αζζελνχο απφ ην λνζνθνµείν µηθξφηεξν θφζηνο (λνζειεία ζην ζπίηη) Αλαθνξηθά κε ηηο επηπινθέο ηεο ΠΚ, ηελ θπξηφηεξε επηπινθή απνηειεί ε πεξηηνλίηηδα πνπ επζχλεηαη ζε µεγάιν πνζνζηφ γηα ηηο παξαηεξνχµελεο απνηπρίεο ηεο µεζφδνπ. Απφθξαμε ή γσλίσζε ηνπ πεξηηνλατθνχ θαζεηήξα, δηαξξνή πεξηηνλατθνχ δηαιχµαηνο, ινίµσμε ηεο ππνδφξηαο ζήξαγγαο, απψιεηα ηεο ππεξδηήζεζεο θαηά ηελ νπνία ε πεξηηνλατθή µεµβξάλε ράλεη βαζµηαία ηε δηεζεηηθή ηεο ηθαλφηεηα, δηάθνξεο θήιεο πνπ δεµηνπξγνχληαη µεηά ηελ εθαξµνγή ηεο µεζφδνπ, ε νζθπαιγία θαη ε ρξφληα δπζθνηιηφηεηα απνηεινχλ ηηο ζπλεζέζηεξεο µεηά ηελ πεξηηνλίηηδα επηπινθέο (Danovitch, Bourgoignie, Bricker, 1977). Ζ πεξηηνλίηηδα ηεο ΠΚ απνηειεί ζρεηηθά ζπρλφ ζχµβαµα. Δθδειψλεηαη µε πφλν θαη θνηιηαθή ζχζπαζε, ζφισζε ηνπ δηαιχµαηνο, εµέηνπο, ππξεηφ θ.ά. Ζ αληηµεηψπηζή ηεο ζπλίζηαηαη ζηελ θαιιηέξγεηα ηνπ πεξηηνλατθνχ δηαιχµαηνο γηα λα εληνπηζζεί ν ππεχζπλνο µηθξννξγαληζµφο, ζε αχμεζε ηνπ αξηζµνχ ησλ αιιαγψλ (έθπιπζε ηνπ πεξηηνλαίνπ) θαη ζε ρνξήγεζε αληηβηνηηθψλ. 23

24 Ζ εμέιημε ηεο πεξηηνλίηηδαο είλαη ζπλήζσο επλντθή θαη ε ΠΚ δηαηεξείηαη, είλαη φµσο δπλαηφ λα παξαηεξεζνχλ ππνηξνπέο µεηά απφ πξνζσξηλή βειηίσζε. ε πεξίπησζε ζνβαξψλ πξνζβνιψλ γίλεηαη δηαθνπή ηεο ΠΚ θαη έμνδνο ηνπ αζζελή απφ ηε µέζνδν (Mitoh, Walsen, 1986). Χζηφζν, πέξαλ ησλ φζσλ αλαθέξζεθαλ, νη παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηελ επηινγή κεζφδνπ εμσλεθξηθήο θάζαξζεο γηα θάζε αζζελή δελ είλαη πιήξσο γλσζηνί. ε κειέηε ησλ Thamer θαη ζπλ. (2000) απφ ηηο ΖΠΑ, εξσηήζεθαλ 271 λεθξνιφγνη γηα ηνπο παξάγνληεο πνπ ζα επεξέαδαλ ηελ απφθαζή ηνπο λα εληάμνπλ έλαλ αζζελή ζε θάπνηα κέζνδν λεθξηθήο ππνθαηάζηαζεο. Φάλεθε φηη ε πεξηηνλατθή θάζαξζε ζα απνηεινχζε γηα απηνχο κέζνδν επηινγήο γηα ηνπο άλδξεο, γηα αζζελείο κε θαιή ζπλεξγαζηκφηεηα, κε βάξνο κηθξφηεξν ησλ 100Kg, κε ππνιεηπφκελε λεθξηθή ιεηηνπξγία θαη κε νηθνγελεηαθφ πεξηβάιινλ. Νεθξνιφγνη πνπ είραλ ηελ εηδηθφηεηα πάλσ απφ 11 ρξφληα πξνηηκνχζαλ σο πξψηε επηινγή ηελ αηκνθάζαξζε. Με δεδνκέλν ην γεγνλφο φηη ε παρπζαξθία, ε θνηλσληθή κνλαμηά θαη ε ππνζξεςία ηα επφκελα ρξφληα ζηηο δπηηθέο θνηλσλίεο ζα απνθηήζνπλ κεγαιχηεξε ζπρλφηεηα εκθάληζεο, ηφηε ε κέζνδνο ηεο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο ζα απνηειεί πηζαλά κφλν ιχζε αλάγθεο γηα ιίγνπο αζζελείο, παξφιν πνπ ε εθαξκνγή ηεο έρεη αλακθηζβήηεηε ζέζε ζηε θαξέηξα ησλ ζεξαπεπηηθψλ επηινγψλ γηα ηνπο αζζελείο κε ηειηθφ ζηάδην ΥΝΑ. Παξαθάησ, δίλεηαη ε θαηαλνκή ησλ αζζελψλ έηνπο 1999 ζε ρψξεο ηεο Δπξψπεο αλά κέζνδν ζεξαπείαο (πίλαθαο 2), φπνπ θαη θαηαγξάθεηαη ε επξεία εθαξκνγή ηνπ ηερλεηνχ λεθξνχ έλαληη ησλ άιισλ δχν κεζφδσλ ζεξαπείαο, ηεο πεξηηνλατθήο θάζαξζεο θαη ηεο κεηακφζρεπζεο λεθξνχ. 24

25 Πεγή: Ησαλλίδεο (2005). πκπεξαζκαηηθά, είλαη πιένλ παξαδεθηφ φηη, γηα ηελ θαιχηεξε πξφγλσζε ησλ αζζελψλ κε ΥΝΑ, ε αληηκεηψπηζή ηνπο δελ πξέπεη λα αθήλεηαη ζηελ ηχρε αιιά πξέπεη λα ζπγθξνηεζνχλ ζπγθεθξηκέλα ζρέδηα θαη πξαθηηθέο πνπ ζα βαζίδνληαη ζηε ζσζηή εθπαίδεπζε ησλ ίδησλ ησλ ζεξαπεπηψλ θαη ησλ αζζελψλ. Έηζη, ζηα πεξηζζφηεξα ζπζηήκαηα πγείαο αλαδχεηαη έληνλε πιένλ ε αλάγθε ζπγθξφηεζεο ελφο ζρεδίνπ ζεξαπεπηηθήο αληηκεηψπηζεο θαη ε εθαξκνγή ηνπ ζε φια ηα θέληξα κεηά απφ επηθνηλσλία, ζπλελλφεζε θαη θαιή ζπλεξγαζία. Με απηφλ ηνλ ηξφπν, αλαπηχζζεηαη ε ηδέα ηεο δεκηνπξγίαο κίαο νκάδαο πνιιαπιψλ εηδηθνηήησλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε απηψλ ησλ αζζελψλ. πσο φκσο ζρεδφλ φιεο νη ζεξαπεπηηθέο κέζνδνη παξνπζηάδνπλ ζπγθεθξηκέλεο παξελέξγεηεο γηα ηνλ αζζελή, έηζη θαη ε δηαδηθαζία ηεο αηκνθάζαξζεο επηδξά ζηε ζσκαηηθή, ςπρηθή θαη θνηλσληθή πγεία ηνπ λεθξνπαζνχο. Παξαθάησ, αλαιχεηαη ε πνηφηεηα δσήο ζηε ρξφληα λεθξηθή αλεπάξθεηα ηειηθνχ ζηαδίνπ. 25

26 4. ΠΟΗΟΣΖΣΑ ΕΧΖ KAI ΥΡΟΝΗΑ ΝΔΦΡΗΚΖ ΑΝΔΠΑΡΚΔΗΑ Ο άλζξσπνο, σο βηνςπρνθνηλσληθφ νλ, επηρεηξεί, ζηε δηάξθεηα ηεο δσήο ηνπ, λα θαηαζθεπάζεη κία γέθπξα, λα δεκηνπξγήζεη κία δηαζχλδεζε κεηαμχ ελφο βαζχηεξνπ εζσηεξηθνχ θφζκνπ θαη ελφο επξχηεξνπ εμσηεξηθνχ θφζκνπ. Ζ αλζξψπηλε δσή είλαη ιεηηνπξγηθά δνκεκέλε θαη νξγαλσκέλε ζε επίπεδα, ε νπνία, αξρφκελε απφ ηα νξγαληθά κφξηα θαη ηα θχηηαξα, αθνινχζσο κέζσ ηνπ νξγαληζκνχ θαη ηνπ εαπηνχ θαη ελ ζπλερεία κέζσ ησλ ζρέζεσλ ηνπ εαπηνχ κε ηνπο άιινπο (άκεζν θαη επξχηεξν νηθνγελεηαθφ θαη θνηλσληθφ πεξηβάιινλ), νινθιεξψλεηαη ηειηθά ζηε ζρέζε ηεο κε ηνλ θφζκν ζην ζχλνιφ ηνπ (θνηλσλία θαη βηφζθαηξα). Κάζε επίπεδν πξνζδηνξίδεηαη θαη ραξαθηεξίδεηαη απφ έλα ζχλνιν ζπζηαηηθψλ ζηνηρείσλ, πνζνηηθψλ θαη πνηνηηθψλ. Γηα λα εθθξάζεη πιήξσο ε αλζξψπηλε δσή ηελ ππφζηαζή ηεο πξέπεη λα ππάξρεη, ζε θάζε επίπεδν, επαξθήο πνζφηεηα θαη πνηφηεηα ησλ ζπζηαηηθψλ ηεο ζηνηρείσλ. ια ηα επίπεδα ζεσξνχληαη εμ νξηζκνχ φηη έρνπλ ίζε βαξχηεηα θαη ζεκαζία γηα ηε δσή ελφο αλζξψπνπ (ιεηηνπξγηθή αιιειεμάξηεζε) (αξξήο, 2001). ήκεξα, είλαη πιένλ επξέσο απνδεθηφ φηη ε πγεία θαη ε πνηφηεηα δσήο απνηεινχλ έλα πνιπδηάζηαην θνηλσληθφ θαηλφκελν, ηνπ νπνίνπ ε ιεηηνπξγία δηέπεηαη ηφζν απφ ηηο αξρέο ηεο θαζνιηθφηεηαο αιιά θαη ηεο εμαηνκίθεπζεο φζν θαη απφ ηηο αξρέο ηεο πξαγκαηηθφηεηαο αιιά θαη ηεο ηθαλνπνίεζεο ησλ αλαγθψλ ηνπ ζχγρξνλνπ θνηλσληθνχ αηφκνπ. Οη ζεκαληηθφηεξνη πξνζδηνξηζηέο ηεο πγείαο θαη ηεο πνηφηεηαο δσήο αθνξνχλ φρη κφλν ηηο θνηλσληθν-νηθνλνκηθέο ζπλζήθεο αλάπηπμεο θαη επεκεξίαο αιιά θαη ηε ζσκαηηθή θαη ςπρνθνηλσληθή πγεία θαη επεμία ηνπ αλζξψπνπ. Μείδνλνο ζεκαζίαο ζεσξείηαη επίζεο ε ζπζρέηηζε θαη αιιειεμάξηεζε παξαγφλησλ θαη παξακέηξσλ ηεο πξνζσπηθήο θαη θνηλσληθήο δσήο, ε ζπλνιηθή ηθαλνπνίεζε απφ ηε δσή, ε εζηθή, ε απην-εθηίκεζε θαη ε απην-πξαγκάησζε ηνπ θάζε αλζξψπνπ (Andrews, Whitney, 1974, Campell et al., 1976, Rokeach, 1973), ζπληειεζηέο πνπ επεξεάδνπλ ηελ νινθιήξσζε ηεο πξνζσπηθφηεηαο ηνπ αηφκνπ. Ζ πγεία απνηειεί έλαλ απφ ηνπο ζεκαληηθφηεξνπο παξάγνληεο επεκεξίαο, ζπκβάιινληαο νπζηαζηηθά ζηε βειηίσζε ηνπ επηπέδνπ ηεο θνηλσληθν-νηθνλνκηθήο αλάπηπμεο κίαο ρψξαο θαζψο θαη ζηελ πξναγσγή ηνπ θνηλσληθνχ ζπλφινπ γεληθφηεξα. Ζ πγεία θαη ε πνηφηεηα δσήο ελφο αηφκνπ επεξεάδεηαη απφ έλα ζχλνιν πξνζδηνξηζηηθψλ παξαγφλησλ (Θενδψξνπ, αξξήο, νχιεο, 1997), εθ ησλ νπνίσλ νη ζεκαληηθφηεξνη θαίλεηαη λα είλαη ην εηζφδεκα θαη ν ηξφπνο δηαλνκήο ηνπ, νη θιηκαηνινγηθέο ζπλζήθεο, ε δηαηξνθή, ην εθπαηδεπηηθφ, κνξθσηηθφ θαη πνιηηηζηηθφ 26

27 επίπεδν, ν ηξφπνο δσήο, ην επίπεδν θνηλσληθν-νηθνλνκηθήο θαη αλζξψπηλεο αλάπηπμεο, νη θνηλσληθέο ζρέζεηο, ην επίπεδν δηαηαξαρήο ηεο νηθνινγηθήο ηζνξξνπίαο, νη ζπλζήθεο εξγαζίαο, ε πνηφηεηα θαηνηθίαο, ε πνηφηεηα ηαηξνθαξκαθεπηηθήο θαη λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο. ηεξηδφκελνη, ινηπφλ, ζηνπο πξνζδηνξηζηηθνύο παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηελ πγεία θαη ηελ πνηφηεηα δσήο αηφκσλ ή νκάδσλ ηνπ πιεζπζκνχ, είλαη δπλαηή ε θαηεγνξηνπνίεζή ηνπο ζε εθείλνπο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηελ θνηλσληθν-νηθνλνκηθή δνκή θαη ιεηηνπξγία ηεο θνηλσλίαο (π.ρ. ηξφπνο παξαγσγήο, ζρέζεηο παξαγσγήο, θαηακεξηζκφο εξγαζίαο, θνηλσληθή δηαζηξσκάησζε), νηθνλνκηθν-πνιηηηθνί παξάγνληεο (π.ρ. επίπεδν θνηλσληθήο θαη νηθνλνκηθήο αλάπηπμεο θαη επεκεξίαο, ηχπνη δηαλνκήο εηζνδήκαηνο, πξνγξακκαηηζκφο, απνδνηηθφηεηα θαη απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ ηνκέσλ ηεο νηθνλνκίαο), θνηλσληθν-νηθνλνκηθνί παξάγνληεο (ηξφπνο δσήο, πνζνηηθά θαη πνηνηηθά ραξαθηεξηζηηθά θαηνηθίαο, αζηηθή θαη αγξνηηθή δηάξζξσζε, θνηλσληθν-νηθνλνκηθέο αληζφηεηεο), ςπρν-θνηλσληθνί θαη πνιηηηζκηθνί παξάγνληεο (ήζε θαη έζηκα, επίπεδα αιθαβεηηζκνχ, πνηφηεηα εθπαηδεπηηθνχ ζπζηήκαηνο, ζπλήζεηεο, λννηξνπία, ηάζεηο θαη ζηάζεηο, θνηλσληθή ζπκπεξηθνξά θαη άζθεζε θνηλσληθψλ ξφισλ), πεξηβαιινληνινγηθνί παξάγνληεο (επίπεδν κφιπλζεο ηνπ νηθνινγηθνχ πεξηβάιινληνο, βαζκφο πξνζηαζίαο ησλ νηθνζπζηεκάησλ), γεσθπζηθνί παξάγνληεο (θπζηθφο πινχηνο, πξψηεο χιεο, παξαγσγηθφηεηα γεο, θιηκαηνινγηθέο ζπλζήθεο), δεκνγξαθηθνί παξάγνληεο (ξπζκφο εμέιημεο πιεζπζκνχ, αζηηθή θαη αγξνηηθή ππθλφηεηα, εζσηεξηθή θαη εμσηεξηθή κεηαλάζηεπζε, ζχλζεζε ηνπ πιεζπζκνχ θαηά θχιo, ειηθία, επάγγεικα, θιπ.) θαζψο θαη πγεηνλνκηθνί θαη ηαηξηθνί παξάγνληεο (επίπεδν θαη εμέιημε πγεηνλνκηθψλ, επηδεκηνινγηθψλ θαη ηαηξηθψλ γλψζεσλ θαη πξαθηηθψλ) (αξξήο, 2001). 4.1 Οξηζκόο ηεο Πνηόηεηαο Εωήο Καηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο δεθαεηίαο, αλαπηχρζεθε ηδηαίηεξα έληνλν ελδηαθέξνλ κεηαμχ ησλ πνιηηηθψλ, δηνηθεηηθψλ θαη θνηλσληθψλ επηζηεκψλ γηα ηελ έξεπλα ησλ δεηεκάησλ πνπ αθνξνχλ ηελ πνηφηεηα δσήο θαη γηα ηελ αλάπηπμε κεζνδνινγηψλ, νη νπνίεο ζα ζηνρεχνπλ ζηε κέηξεζή ηεο (Yfantopoulos, 2001a). Ζ πνηφηεηα δσήο είλαη έλαο φξνο, ν νπνίνο έρεη ρξεζηκνπνηεζεί εθηελψο απφ φινπο ηνπο θιάδνπο ησλ επηζηεκφλσλ. Δπηζηήκνλεο ζε δηαθνξεηηθά πεδία εθαξκνζκέλσλ εξεπλψλ έρνπλ κεηξήζεη θαη θαηαγξάςεη ηηο επηπηψζεηο ηεο. Δίλαη πνιχ δχζθνιν λα 27

28 δηαηππψζνπκε έλαλ θνηλψο απνδεθηφ νξηζκφ ηεο Πνηφηεηαο Εσήο. Οη θιηληθνί γηαηξνί εμεηάδνπλ ηηο θπζηθέο δηαζηάζεηο ηεο, ζε αληίζεζε κε ηνπο ςπρνιφγνπο, νη νπνίνη δίλνπλ έκθαζε ζηηο ςπρνινγηθέο θαη ζπλαηζζεκαηηθέο δηαζηάζεηο ηεο πγείαο (Τθαληφπνπινο, 2003). Πνηόηεηα δωήο (Quality of life) ή Δπεµεξία (Well being) ή Καιή Εωή (Good Life) είλαη φξνη πνπ βξίζθνληαη ζην επίθεληξν ηνπ δηεζλνχο ελδηαθέξνληνο. Ζ πνηφηεηα δσήο απνηειεί αδηαµθηζβήηεηα µία πνιπδηάζηαηε, επµεηάβιεηε θαη ππνθεηµεληθή έλλνηα. Καηά θαηξνχο έρνπλ πξνηαζεί δηάθνξνη νξηζµνί, αλάινγα µε ηελ νπηηθή γσλία ππφ ηελ νπνία θάζε ζηνραζηήο ή µειεηεηήο αληηµεησπίδεη ην ζέµα. Καηά ηνλ Freud, ε επηπρία πεγάδεη απφ ηηο δηαπξνζσπηθέο ζρέζεηο ηνπ αηφµνπ. χµθσλα µε άιινπο µειεηεηέο, «ε πνηφηεηα δσήο απνηειεί εγγελέο ραξαθηεξηζηηθφ µίαο θνηλσλίαο θαη αθνξά ηηο πξνυπνζέζεηο, ηηο νπνίεο πξέπεη λα πιεξεί θάπνην άηνµν γηα λα είλαη επηπρηζµέλν» (McCall, 1975). Πην πξφζθαηεο ελλνηνινγηθέο πξνζεγγίζεηο ζρεηηθά µε ηελ πνηφηεηα δσήο, ηελ νξίδνπλ σο (Bowling, 1997): «ηε ζσµαηηθή, ςπρηθή θαη θνηλσληθή επεµεξία ηνπ αηφµνπ, θαζψο θαη ηελ ηθαλφηεηά ηνπ λα αληαπνθξίλεηαη ζηηο θαζεµεξηλέο ιεηηνπξγίεο ηεο δσήο ηνπ» δηαρσξίδνληάο ηελ απφ ηηο «ζπλζήθεο δηαβίσζεο» πνπ αλαθέξνληαη, γεληθά, ζηηο ζπλζήθεο ηεο θαζεµεξηλήο δσήο ησλ αλζξψπσλ, έηζη φπσο απηέο αληηθαηνπηξίδνληαη ζην εηζφδεµα θαη ηα θαηαλαισηηθά πξφηππα, ελψ ε έλλνηα πνηφηεηα δσήο είλαη επξχηεξε θαη αλαθέξεηαη ζηε γεληθή επεµεξία ησλ αηφµσλ πνπ δνπλ ζε µία θνηλσλία (Δπξσπατθφ Ίδξπκα γηα ηε Βειηίσζε ησλ πλζεθψλ Γηαβίσζεο θαη Δξγαζίαο, 2003). Γηα ηνλ Παγθφζκην Οξγαληζκφ Τγείαο (ΠΟΤ), ε έλλνηα ηεο πνηφηεηαο δσήο είλαη «ζηελά ζπλδεδεµέλε µε ηελ ππνθεηµεληθή αληίιεςε ησλ αηφµσλ γηα ηε ζέζε ηνπο ζηε δσή, µέζα ζηα πιαίζηα ησλ πνιηηηζµηθψλ ραξαθηεξηζηηθψλ θαη ηνπ ζπζηήµαηνο αμηψλ ηεο θνηλσλίαο, ζηελ νπνία δνπλ θαη ζε ζπλάξηεζε µε ηνπο πξνζσπηθνχο ηνπο ζηφρνπο, ηηο πξνζδνθίεο, ηα πξφηππα θαη ηηο αλεζπρίεο ηνπο» (THE WHOQOL GROUP, 1995). Ζ πνηφηεηα δσήο απφ νξηζµέλνπο ζπγγξαθείο έρεη εξµελεπζεί σο ε δπλαηφηεηα δηάζεζεο πφξσλ πξνο θάιπςε ησλ θνηλσληθψλ αλαγθψλ ζε ζπλδπαζµφ µε φξνπο πνπ ζρεηίδνληαη µε ηελ θνηλσλία θαη ην πεξηβάιινλ: «ε πνηφηεηα δσήο ζπλίζηαηαη ζηελ χπαξμε θαη ηε δπλαηφηεηα πξφζβαζεο πξνο ηηο απαξαίηεηεο εθείλεο ζπλζήθεο πνπ εμαζθαιίδνπλ ηελ επηπρία ζε µία δεδνµέλε θνηλσλία ή πεξηνρή» (McCall, 1975). 28

29 Άιινη ζπγγξαθείο ηνλίδνπλ ηελ ππνθεηµεληθή εθηίµεζε ηνπ αηφµνπ αλαθνξηθά µε ηελ Πνηφηεηα Εσήο θαη ην επ δελ. χµθσλα µε απηνχο, ζα µπνξνχζε λα νξηζηεί σο ην ζχλνιν ησλ εζσηεξηθψλ δηεξγαζηψλ ηνπ αηφκνπ, νη νπνίεο ζρεηίδνληαη κε ην βαζκφ ηθαλνπνίεζήο ηνπ απφ ηηο δηάθνξεο εθθξάζεηο ηεο δσήο ηνπ. Πεξηιακβάλεη ηηο απαξαίηεηεο ζπλζήθεο θαη θαηαζηάζεηο πνπ πξνσζνχλ ηε «ζσκαηηθή, ςπρηθή θαη θνηλσληθή επεκεξία ηνπ αηφκνπ», πνπ είλαη ε πξνζσπηθή πγεία, εξγαζία, εθπαίδεπζε, νηθνγέλεηα, θνηλσληθέο ζπλαλαζηξνθέο, νηθνλνκηθή θαηάζηαζε θ.ά (Αινπκαλήο, 2002). Απφ φια ηα παξαπάλσ, γίλεηαη εχθνια αληηιεπηφ φηη ε έλλνηα «πνηφηεηα δσήο» δελ έρεη θαζνξηζζεί κε έλαλ ζπγθεθξηκέλν θαη νκνηφκνξθν ηξφπν. Ο αθξηβήο πξνζδηνξηζκφο ηεο βξίζθεηαη ζε κία δηαδηθαζία ζπλερνχο εμέιημεο θαη γη απηφ ζπλαληάκε πνιιέο ελλνηνινγηθέο αζάθεηεο γχξσ απφ ηνλ νξηζκφ ηεο (Κάβνπξα, Γείηνλα, Βαλδψξνπ, Κπξηφπνπινο, 2003). Δπηπξφζζεηα, κπνξεί λα νξηζηεί κε δηαθνξεηηθφ ηξφπν απφ δηαθνξεηηθά επηζηεκνληθά πεδία, φπσο ηηο επηζηήκεο πγείαο, ηελ θνηλσληνινγία, ηελ αλζξσπνινγία, ηε ςπρνινγία, ηελ νηθνλνκηθή επηζηήκε θαη άιιεο επηζηήκεο πνπ αζρνινχληαη κε ηνλ άλζξσπν θαη ην πεξηβάιινλ ηνπ. Πην ζπγθεθξηκέλα, πεξηιακβάλεη πξνζσπηθέο πξνηηκήζεηο, εκπεηξίεο, αληηιήςεηο θαη ζηάζεηο ζρεηηθά κε θηινζνθηθέο, πνιηηηζηηθέο, πλεπκαηηθέο, ςπρνινγηθέο, νηθνλνκηθέο, πνιηηηθέο θαη δηαπξνζσπηθέο δηαζηάζεηο ηεο θαζεκεξηλήο δσήο (Yfantopoulos, 2001c). 4.2 Γείθηεο κέηξεζεο ηεο πνηόηεηαο δωήο Οη δείθηεο κέηξεζεο ηεο Πνηφηεηαο Εσήο (ΠΕ) δηαθξίλνληαη ζε πνιιέο θαηεγνξίεο θαη ζε πνιιά είδε. Ζ πξσηαξρηθή δηάθξηζε ησλ δεηθηψλ κέηξεζήο ηεο αλαθέξεηαη πξψηνλ ζε εθείλνπο, νη νπνίνη κεηξνχλ ηελ ηθαλφηεηα ηνπ αηφκνπ λα ιεηηνπξγεί, ηελ αληηθεηκεληθή ιεηηνπξγηθόηεηα (objective functioning), ηελ νπνία ηφζν ν ζεξάπσλ γηαηξφο φζν θαη ν αζζελήο ή ν άκεζνο θνηλσληθφο ηνπ πεξίγπξνο είλαη ζε ζέζε λα κεηξήζνπλ αληηθεηκεληθά (Γείηνλα, Κάβνπξα, Βαλδψξνπ, Κπξηφπνπινο, 2004). Γεχηεξνλ, ζε εθείλνπο, νη νπνίνη κεηξνχλ ηελ ππνθεηκεληθή επεκεξία (subjective wellbeing), ε νπνία αμηνινγείηαη κφλν απφ ηνπο ίδηνπο ηνπο αζζελείο, φπσο είλαη ηα επίπεδα ηνπ πφλνπ ή ηεο έληαζεο πνπ αηζζάλνληαη (Γείηνλα, Κάβνπξα, Βαλδψξνπ, Κπξηφπνπινο, 2004). Δίλαη εμαηξεηηθά ζεκαληηθφ ε κέηξεζε ηεο ΠΕ λα πξνζεγγίδεηαη ακθίπιεπξα. Ζ ρξεζηκνπνίεζε ησλ εξγαιείσλ ππνθεηκεληθήο κέηξεζεο ζηνρεχεη ζηε 29

30 ζπκπιήξσζε ησλ παξαδνζηαθψλ κεηξήζεσλ ηνπ επηπέδνπ πγείαο, δειαδή ησλ δεηθηψλ ζλεζηκφηεηαο θαη ζλεηφηεηαο ή άιισλ θιηληθψλ αμηνινγήζεσλ. Ζ κέηξεζε ηεο ΠΕ, αλάινγα κε ηνπο ζηφρνπο ηεο έξεπλαο, κπνξεί λα πξαγκαηνπνηεζεί κε πνιινχο θαη δηαθνξεηηθνχο ηξφπνπο. Τπάξρνπλ εξγαιεία κέηξεζεο ηεο ζρεηηδφκελεο κε ηελ πγεία ΠΕ, ηα νπνία ζηνρεχνπλ ζηελ εθηίκεζε κίαο κφλν δξαζηεξηφηεηαο, κίαο ηαηξηθήο παξέκβαζεο ή ζηελ έθβαζε λνζειείαο ζπγθεθξηκέλνπ λνζήκαηνο. Οη εηδηθέο κεηξήζεηο λνζήκαηνο (disease-specific measures) έρνπλ ζρεδηαζηεί γηα λα αμηνινγήζνπλ ην επίπεδν πγείαο ζπγθεθξηκέλεο νκάδαο ηνπ πιεζπζκνχ ή δηαγλσζηηθήο θαηεγνξίαο. Μεξηθνί επηιεγκέλνη δείθηεο απφ ηνπο πιένλ γλσζηνχο απνηεινχλ εηδηθνχο δείθηεο κέηξεζεο ηεο ζρεηηδφκελεο κε ηελ Τγεία Πνηφηεηαο Εσήο γηα ςπρνινγηθέο θαη ςπρηαηξηθέο δηαγλψζεηο. Δπηπξφζζεηα, ππάξρνπλ δείθηεο κέηξεζεο γηα ηνλ θαξθίλν, ηνλ πφλν, ην δηαβήηε, ηελ απνθαηάζηαζε, ηελ θαξδηά, άλνηα Alzheimer, νπξνινγηθέο δηαγλψζεηο θαη αξζξίηηδεο. Αλαθνξηθά κε ηε νευπική ανεπάπκεια, ζπλήζσο ρξεζηκνπνηνχληαη νη αθφινπζνη δείθηεο (Γείηνλα, Κάβνπξα, Βαλδψξνπ, Κπξηφπνπινο, 2004): Δξσηεκαηνιφγην πνηφηεηαο δσήο αζζελψλ κε λεθξηθή αλεπάξθεηα (Kidney Disease Quality Of Life Questionnaire) (Hays et al., 1994). Δξσηεκαηνιφγην πνηφηεηαο δσήο αζζελψλ κε λεθξηθή αλεπάξθεηα (Renal Quality of Life Profile instrument - RQLΡ) (Salek, Reakes, 1994, Salek, 1996). Δμαηνκηθεπκέλν εξσηεκαηνιφγην πνηφηεηαο δσήο γηα αζζελείο κε λεθξηθή αλεπάξθεηα (Renal-dependent individualised quality of life questionnaire) (Bradley, 1997, Bradley et al., 1995). 4.3 Πνηόηεηα Εωήο ηωλ αζζελώλ ζε ρξόληα πεξηνδηθή αηκνθάζαξζε Με ηελ πξννδεπηηθή εμέιημε ηεο ρξφληαο λεθξηθήο βιάβεο ζε ηειηθφ ζηάδην ΥΝΑ θαη ηελ έληαμε ησλ αζζελψλ ζε πξφγξακκα ππνθαηάζηαζεο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο, αλαπηχζζνληαη ζπκπηψκαηα θαη θαηαζηάζεηο πνπ επεξεάδνπλ ηηο θαζεκεξηλέο δξαζηεξηφηεηέο ηνπο. Ζ επίπησζε ηεο λφζνπ ζηε ιεηηνπξγηθή ηνπο θαηάζηαζε θαη ηελ πνηφηεηα δσήο ηνπο είλαη ζεκαληηθή. χκθσλα κε ηνλ Απνζηφινπ (2005), ζηε ζεκεξηλή επνρή φιν θαη πεξηζζφηεξνη ειηθησκέλνη θαη επηβαξπκέλνη αζζελείο, κε απμεκέλε ζπλνδφ λνζεξφηεηα θαη πξνβιεκαηηθή πνηφηεηα δσήο, εληάζζνληαη ζε πξνγξάκκαηα εμσλεθξηθήο ππνζηήξημεο. Αθφκε, φιν θαη πεξηζζφηεξνη αζζελείο, πνπ 30

31 ζην παξειζφλ είραλ ππνβιεζεί ζε κεηακφζρεπζε λεθξνχ θαη απέξξηςαλ ην κφζρεπκα, εληάζζνληαη εθ λένπ ζε πξνγξάκκαηα εμσλεθξηθήο θάζαξζεο, κε δηαηαξαγκέλε ηελ πνηφηεηα δσήο ηνπο. Ο ζεκεξηλφο νξηζκφο ηεο επάξθεηαο ηεο θάζαξζεο ηέηνησλ αζζελψλ ζα πξέπεη λα ζπκπεξηιακβάλεη θαη ηελ αμηνιφγεζε ηεο πνηφηεηαο δσήο, φπσο απηή νξίδεηαη απφ ηνλ ίδην ηνλ αζζελή, ελψ ζα πξέπεη λα αλαδεηεζεί θαη έλαο δείθηεο απηήο ηεο αμηνιφγεζεο, πνπ ζα ελζσκαησζεί ζηα θαζεκεξηλά εξγαιεία αληηκεηψπηζήο ηνπο (Apostolou, Gokal, 2000, Valderrabano, Jofre, Lopez-Gomez, 2001). Ζ κέζνδνο ηεο αηκνθάζαξζεο είλαη ρξφληα θαη ηαθηηθά επαλαιακβαλφκελε, ζπλήζσο ηξεηο θνξέο ηελ εβδνκάδα, φπσο έρεη ήδε αλαθεξζεί. Έλαο αζζελήο εληάζζεηαη ζε πξφγξακκα ρξφληαο πεξηνδηθήο αηκνθάζαξζεο, φηαλ ε λεθξηθή ηνπ ιεηηνπξγία είλαη κηθξφηεξε ηνπ 5% θαη ε ζπληεξεηηθή ζεξαπεπηηθή αγσγή (δίαηηα, θάξκαθα), ζηελ νπνία ππνβάιιεηαη, θξίλεηαη αλαπνηειεζκαηηθή ζηελ αληηκεηψπηζε ηεο νπξαηκίαο. Ζ ρξφληα πεξηνδηθή αηκνθάζαξζε, θαηά θχξην ιφγν, πξαγκαηνπνηείηαη ζε Μνλάδεο Σερλεηνχ Νεθξνχ ησλ Ννζνθνκείσλ αιιά είλαη δπλαηή θαη ζην ζπίηη ηνπ αξξψζηνπ, εθφζνλ ν ίδηνο δηαζέηεη ηνλ θαηάιιειν πιηθν-ηερλνινγηθφ εμνπιηζκφ θαη ηελ ηαηξνλνζειεπηηθή ππνζηήξημε πνπ απαηηείηαη. Οη ζπλεζέζηεξεο επηπινθέο θαη ηα ζπκπηψκαηα πνπ εθδειψλνπλ νη λεθξνπαζείο θαηά ηε δηάξθεηα κίαο ζπλεδξίαο αηκνθάζαξζεο είλαη νη αθφινπζεο, θαηά ζεηξά ζπρλφηεηαο (Daugirdas, Todd, 1988, Surman, 1987): ππφηαζε (20-30% ησλ αηκνθαζαηξφκελσλ αζζελψλ), θξάκπεο (5-20%), λαπηία θαη έκεηνη (5-15%), πνλνθέθαινη (5%), θλεζκφο (5%), πξνθάξδηνο πφλνο (ζηεζάγρε) θαη πεξηθαξδίηηδα (2-5%), ππξεηφο θαη ξίγε (<1%) Οη πεξηζζφηεξνη άξξσζηνη παξαπνλνχληαη γηα δάιε, ειαθξχ πνλνθέθαιν, λαπηία φηαλ έρνπλ ππφηαζε. Μεξηθνί παξνπζηάδνπλ θξάκπεο. Άιινη πάιη κπνξεί λα κελ έρνπλ θαλέλα ζχκπησκα κέρξη ε πίεζή ηνπο λα κεησζεί ζε εμαηξεηηθά ρακειά θαη επηθίλδπλα επίπεδα. Ζ λαπηία θαη νη έκεηνη ζπκβαίλνπλ αξθεηά ζπρλά ζηε δηάξθεηα ηεο αηκνθάζαξζεο. Ζ αηηηνινγία ηνπο είλαη πνιππαξαγνληηθή. Ζ θεθαιαιγία απνηειεί έλα θνηλφ ζχκπησκα πνπ εκθαλίδεηαη ζηε δηάξθεηα ηεο αηκνθάζαξζεο κε πνιππαξαγνληηθή αηηηνινγία. Ο θλεζκφο είλαη έλα ζπλεζηζκέλν πξφβιεκα ζηνπο 31