ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ QRS ΕΠΑΡΜΑΤΟΣ, ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ, ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΟΣ : ΠΟΣΟ ΠΟΛΥ ΕΠΗΡΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗΝ

Transcript

1 ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ QRS ΕΠΑΡΜΑΤΟΣ, ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ, ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΟΣ : ΠΟΣΟ ΠΟΛΥ ΕΠΗΡΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΗΝ ΑΜΦΙΚΟΙΛΙΑΚΗ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ; E. Χατζηνικολάου-Κοτσάκου Επεμβατική Καρδιολόγος-Ηλεκτροφυσιολόγος Κλινική ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ

2 CONFLICT OF INTEREST No one

3 Kλασική περίπτωση. 72 ετών γυναίκα με ιστορικό διατατικής μη ισαχιμικής μυοκαρδιοπάθειας από 5ετίας Συμπτωματική Καρδιακή ανεπάρκεια από 3ετίας Το τελευταίο 6μηνο 4 νοσηλείες για απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας, παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή ΗΚΓ:ΦΡ, 85 σφύξεις, QRS 200ms, PR 180ms ECHO:Aκινησία προσθίου τοιχώματος, διάχυτη υποκινησία των υπολοίπων τοιχωμάτων, LVEDD 74mm, EDV 195ml, ESV 165ml, EF 15%

4 Χρειαζόμαστε επί πλέον πληροφορίες πριν αποφασίσουμε για τη θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού (CRT) με στόχο την απάντηση στη θεραπεία( responder /superesponder or non responder patient) και ποιές;;;;;; 1. QRS μορφολογία, LBBB, RBBB, IVCD, 2. Παρουσία ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδος και του βαθμού βαρύτητας της; 3.Δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας;;..

5 Η ΔΙAΡΚΕΙΑ ΤΟΥ QRS Η /ΚΑΙ Η ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΕΧΟΥΝ ΤΕΚΜΗΡΙΩΘΕΙ ΩΣ ΣΠΟΥΔΑΙΟΤΕΡΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ;;;;;;;; Ποιά Μορφολογία του QRS συνδέεται με τη μεγαλύτερη πιθανότητα θετικής απάντησης στη θεραπεία με CRT; 1. Oποιαδήποτε μορφολογία QRS>120ms 2,Oποιαδήποτε μορφολογία QRS>150ms 3. Κάθε LBBB 4. pure LBBB>180ms 5.ΙVCD>150ms

6 Η ΔΙAΡΚΕΙΑ ΤΟΥ QRS Η /ΚΑΙ Η ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΕΧΟΥΝ ΤΕΚΜΗΡΙΩΘΕΙ ΩΣ ΣΠΟΥΔΑΙΟΤΕΡΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ;;;;;;;; Recent studies have suggested that only patients with Left Bundle Branch Block (LBBB) benefit from CRT, and not patients with Right Bundle Branch Block (RBBB) or QRS>150ms LBBB Nonspecific intraventricular conduction delay (IVCD)

7 Η ΔΙAΡΚΕΙΑ ΤΟΥ QRS Η /ΚΑΙ Η ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΕΧΟΥΝ ΤΕΚΜΗΡΙΩΘΕΙ ΩΣ ΣΠΟΥΔΑΙΟΤΕΡΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ;;;;;;;; MADIT-CRT Hazards ratio

8 QRS Morphology

9 Η ΔΙAΡΚΕΙΑ ΤΟΥ QRS Η /ΚΑΙ Η ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΕΧΟΥΝ ΤΕΚΜΗΡΙΩΘΕΙ ΩΣ ΣΠΟΥΔΑΙΟΤΕΡΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ;;;;;;;;

10 Η ΔΙAΡΚΕΙΑ ΤΟΥ QRS Η /ΚΑΙ Η ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΕΧΟΥΝ ΤΕΚΜΗΡΙΩΘΕΙ ΩΣ ΣΠΟΥΔΑΙΟΤΕΡΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ;;;;;;;;

11 LBBB ΑΛΛΑ ΠΟΙΟΣ LBBB ;;;;;

12 Example of complete LBBB as defined in US and European Guidelines Example of an ECG complying with the Strauss criteria for LBBB Example of an ECG complying only with criteria for LBBB used in MADIT-CRT and REVERSE Trials Further studies are needed to reinvestigate the electrocardiographic criteria for complete LBBB and the implications of these criteria for selecting patients for CRT.

13 Η ΔΙAΡΚΕΙΑ ΤΟΥ QRS Η /ΚΑΙ Η ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΕΧΟΥΝ ΤΕΚΜΗΡΙΩΘΕΙ ΩΣ ΣΠΟΥΔΑΙΟΤΕΡΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ;;;;;;;; ECG της ασθενούς μας.

14 2 η Έπιπρόσθετη πληροφορία για την ασθενή μας.. Είναι αναγκαία η εκτίμηση της παρουσίας και της βαρύτητας λειτουργικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας;;;;; Θα επηρρεάσει την έκβαση της θεραπείας καρδιακού επανασυγχρονισμού;;;;;;;;;;

15 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ MR KAI CRT.. Συνεπεία συστολικής δυσλειτουργίας της ΑΚ Ή ως άμεσο αποτέλεσμα της δισυγχρονία ς Σοβαρού βαθμού FMR είναι συνήθης σε ασθενείς με ΚΑ, περιλαμβανομένων περίπου των 1/3 εκείνων που είναι κατάλληλοι για CRT Τρέχουσες απόψεις και ερωτήματα στη βιβλιογραφία.. H θεραπεία CRT μειώνει την FMR ;;;;;; O αρχικός βαθμός ανεπάρκειας, η γρήγορη βελτίωση της ή η παραμονή της καθορίζουν την έκβαση της θεραπείας;;;;;; Στο ποσοστό ασθενών που παραμένει η FMR επηρρεάζεται σημαντικά ή έκβαση ;;;;; (20-25% ) Και επιπρόσθετα η θεραπεία με CRT είναι δυνατόν να επιδεινώσει την FMR ;;;; ( 10-15%...) ;;;;;;;;;;;;;; Αμφίδρομη σχέση μεταξύ FMR και CRT ;;;;;;;;;;;;;;;

16 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ MR KAI CRT..

17

18

19 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ MR KAI CRT.. 86% 35% 46% 63% P <0.01improved

20 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ MR KAI CRT.. The presence of MR and its relative degree are both independent predictors of all cause mortality(56%) and CV mortality (88%) Gasparini et al JACC 2009 Event free survival did not differ during mid-term follow-up betweeen pts with and without perimplantation MR of at least moderate degree. The presence and degree of MR should not limit the indication for CRT-D in HF pts with LV dysfunction and wide QRS Boriani et al PACE 2012 CRT reduces the severity of MR at 60 month follow-up in HF pts with moderate severe functional MR who are at high risk for Mitral valve surgery Applying CRT in this specific group may yield a new therapeutic option for MR Van Bommel et al Circulation 2011

21 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ MR KAI CRT.. ΔΙΚΗ ΜΑΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ( 134 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟ ΤΟΥ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ 2006 ΜΕΧΡΙ ΤΟΝ ΑΥΓΟΥΣΤΟ ΤΟΥ O βαθμός ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας είναι δυνατόν να σταθεροποιηθεί ή και να βελτιωθεί με τη θεραπεία CRT Μπορεί να παίζει σημαντικό ρόλο στην επιλογή ασθενούς για CRT Η γρήγορη βελτίωση της μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν ισχυρός προγνωστικός παράγοντας θετικής απάντησης στη θεραπεία μακροχρόνια ( >18μήνες ) Οι μη απαντητές δεν σταθεροποίησαν το βαθμό ανεπάρκειας

22 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ MR KAI CRT.. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ Η παρουσία MR φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στα αρχικά στάδια της ΚΑ με δυσλειτουργία της ΑΚ και ευρύ QRS. Η μείωση της αποτελεί ίσως μια από τις επόμενες θεραπευτικές στρατηγικές μας Η θεραπεία με CRT φαίνεται να αποτελεί δυναμική θεραπευτική προσέγγιση σε ασθενείς με ΚΑ και μετρίου /σοβαρού βαθμού ΜR που έχουν υψηλό κίνδυνο χειρουργικής διόρθωσης της βαλβίδας

23 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ MR KAI CRT.. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ. PERMIT-CARE, is an investigator-led study evaluating the safety and efficacy of MitraClip treatment in 51 patients with clinically significant functional mitral regurgitation (FMR) at seven European centers. All patients had unchanged symptoms and unchanged left ventricular volumes after at least six months of CRT. Nearly all patients enrolled in the study were considered ineligible for mitral valve surgery due to a high estimated mortality risk. METHODS: Fifty-one severely symptomatic CRT nonresponders with significant FMR (grade 2, 100%) underwent MitraClip treatment. Changes in New York Heart Association functional class, degree of FMR, LV ejection fraction (EF), and LV end-diastolic/endsystolic volumes (EDV/ESV) before and after (3, 6, and 12 months) MitraClip implantation were recorded. Mortality data, including cause of death, were collected.

24 RESULTS: MC treatment was feasible in all patients (49% 1 clip, 46% 2 clips). There were 2 periprocedural deaths. Median follow-up was 14 months (25th to 75th percentile: 8 to 17 months). New York Heart Association functional class improved acutely at discharge (73%) and continued to improve progressively during follow-up (regression model, p < 0.001). The proportion of patients with significant residual FMR (grade 2) progressively decreased during follow-up (regression model, p < 0.001). Reverse LV remodeling and improved LVEF were detected at 6 months, with further improvement at 12 months (regression model, p = 0.001, p = 0.008, and p = for ESV, EDV, and LVEF, respectively). Overall 30-day mortality was 4.2%. Overall mortality during follow-up was 19.9 per 100 person-years (95% confidence interval: 10.3 to 38.3). Nonsurvivors had more compromised clinical baseline conditions, longer QRS duration, and a more dilated heart. CONCLUSIONS: FMR treatment with the MitraClip in CRT nonresponders was feasible, safe, and demonstrated improved functional class, increased LVEF, and reduced ventricular volumes in about 70% of these study patients. Results of this study suggest that MitraClip treatment could offer, for the first time, a solution for heart failure patients who have severe MR and are unresponsive to CRT

25 3 Η ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ... Είναι και πόσο αναγκαία η εκτίμηση της παρουσίας δυσλειτουργίας της Δεξιάς Κοιλίας ;;;;; Δεν υπάρχουν τελείως καθορισμένα δεδομένα Υπάρχει η φωτεινή..πλευρά της σχέσης που αφορά την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με CRT στη δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας Αλλά και η σκοτεινή. πλευρά αυτής της σχέσης που αφορά την επίδραση της δυσλειτουργίας της Δεξιάς Κοιλίας στην έκβαση της θεραπείας με CRT

26 EFFECTS OF CRT ON RV FUNCTION USING MYOCARDIAL STRAIN ANALYSIS BLEEKER ET AL. ARCHIVES OF CARDIOVASCULAR DISEASE (2008) After three months, CRT improved RV function significantly in CHF patients before any significant change in RV dimensions.

27 CAN CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY CAUSE REVERSE REMODELLING OF THE RIGHT VENTRICLE? E. Hatzinikolaou-Kotsakou, G. Bobotis, G. Moschos,Th. Beleveslis, E. Reppas. Saint Luce s Hospital-Thessaloniki-Greece Abstract in Europace 2009 We included Fifteen consecutive patients with end-stage heart failure, 10 male, mean age 63±15 with cardiomyopathy underwent first-time CRT-D implantation based on the classical criteria. For assessing RV chamber size we measured the following parameters in the apical four chamber view ) RV long axis : from tricuspid annulus to RV apex RVLA 2) RV short axis: from ventricular septum to RV free wall at the middle of the RV RVSA and 3) tricuspid annulus diameter TVAN CRT can cause significant reverse remodelling of the left and of the right ventricle after 8 months of therapy. For RV remodelling most benefit was observed in patients with heart failure due to Idiopathic dilated cardiomyopathy.

28 ΙNTERPLAY BETWEEN RIGHT VENTRICULAR FUNCTION AND CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY : AN ANALYSIS OF THE CARE-HF TRIAL (CARDIAC RESYNCHRONIZATION HEART FAILURE) Objectives The aim of this study was to investigate the impact of cardiac resynchronization therapy (CRT) on right ventricular (RV) function and the influence of RV dysfunction on the Εchocardiographic and clinical response to CRT among patients enrolled in the CARE-HF (Cardiac Resynchronization-Heart Failure) trial. Background Cardiac resynchronization therapy prolongs survival in appropriately selected patients with heart failure but the benefit might be diminished in patients with RV dysfunction. Conclusions Right ventricular dysfunction is a powerful determinant of prognosis among candidates for CRT, regardless of treatment assigned, but does not diminish the prognostic benefits of CRT among patients enrolled in the CARE-HF trial. These data illustrate the difference between outcome with and response to CRT, urging caution in the interpretation of observational data, and might help clinicians make appropriate clinical choices for their patients.

29 J AM SOC ECHOCARDIOGR JUL;26(7): RIGHT VENTRICULAR FUNCTION IS A DETERMINANT OF LONG-TERM SURVIVAL AFTER CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY. SADE LE, ÖZIN B, ATAR I, DEMIR Ö, DEMIRTAŞ S, MÜDERRISOĞLU H. BACKGROUND: Right ventricular (RV) dysfunction is a marker of poor prognosis in patients with heart failure. The aim of this study was to investigate the impact of RV function on the long-term outcomes of patients undergoing cardiac resynchronization therapy (CRT). RV dysfunction remained independently associated with outcomes, indicating a 5.7-fold increased risk for hard events (P <.0001). CONCLUSIONS: Preserved RV function as assessed by speckletracking strain imaging appears to be an independent predictor of long-term event-free survival after CRT.

30 ΕΙΝΑΙ ΚΑΙ ΠΟΣΟ ΑΝΑΓΚΑΙΑ Η ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ;;;;;

31 ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΚΑΙ ΑΠΟΦΑΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ CRT Πρόσφατες μελέτες κατέδειξαν την ανάστροφη αναδιαμόρφωση και της δεξιάς κοιλίας με CRT ;;;;;;;;;;; Η επίδραση στη λειτουργικότητα της ΔΚ ίσως εξηγεί μέρος της θετικής απάντησης στη θεραπεία αλλά παραμένει ανοιχτό θέμα προς επιβεβαίωση. ΠΡΟΣΟΧΗ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ H λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόγνωση της ΚΑ Επιπλέον φαίνεται ότι η σοβαρού βαθμού δυσλειτουργία της Δεξιάς κοιλίας μειώνει ή επιδεινώνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με CRT. Απαιτείται προσπάθεια αντιμετώπισης της ΔΚΑ face to face και όχι The Right ventricle is a Volume not. A Pressure ventricle And if it decides to sucide it continues doing it.

32 TΡΕΧΟΝΤΕΣ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ CRT.. ΣΥΝΕΧΩΣ ΕΠΑΝΑΠΡΟΣΔΙΟΡΙΖΟΝΤΑΙ ΤΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΚΟΠΟ ΝΑ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΘΟΥΝ ΠΛΗΡΩΣ ΜΕ ΤΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΘΕΤΙΚΗΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ( 17 κριτήρια σε 26 πλέον γνωστές μελέτες) ΤΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΗ ΘΕΤΙΚΗΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗΣ ΠΟΥ ΚΑΘΟΡΙΖΟΥΝ ΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΤΩΝ ΜΗ ΑΠΑΝΤΗΤΩΝ ΣΥΝΕΧΙΖΟΥΝ ΝΑ ΑΠΟΤΕΛΟΥΝ ΠΕΔΙΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΑΧΙΛΛΕΙΟ ΠΤΕΡΝΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

33 ΤΑΚΕ ΗΟΜΕ MESSAGE H Aσθενής μας. GRADE OF MV R. RV Dysfunction

34 CRT RESPONSE CRITERIA.. THANK YOU FOR YOUR ATTENTION